Il secondamento rappresenta l'ultima e cruciale fase del parto, un evento che segue la venuta al mondo del bambino e ne sancisce la conclusione fisiologica. Questa fase, non meno importante, consiste nell’espulsione della placenta e di tutti gli annessi fetali, incluse le membrane amniocoriali che per nove mesi hanno protetto e nutrito il feto nel corso della gravidanza. Dopo il parto, l’unico desiderio della neomamma è spesso quello di tornare nella sua stanza con il bebè tra le braccia e di stare finalmente in tranquillità con la sua nuova famiglia, e il secondamento fisiologico permette proprio questo. Pertanto, il parto non si conclude semplicemente con l’uscita del bambino; dopo la nascita, infatti, è imprescindibile che avvenga l'espulsione della placenta dall'utero per garantire la completa risoluzione del processo e prevenire potenziali complicanze.
Il Secondamento Fisiologico: Un Processo Naturale e Fondamentale
Il secondamento, che consiste nell’espulsione della placenta e di tutte le membrane annessiali che per nove mesi hanno protetto e nutrito il feto, è una fase fisiologica e necessaria. Nella stragrande maggioranza dei casi, l’espulsione della placenta e degli annessi fetali avviene spontaneamente entro mezz’ora dal parto, grazie a leggere e fisiologiche contrazioni uterine che fanno facilmente "scivolare via" tutto ciò che è rimasto in utero, come spiega Monica Vitali, ostetrica specialista in disfunzioni e riabilitazione del pavimento pelvico. Questo evento generalmente avviene circa una mezz’ora dopo la nascita del bambino, anche se la terza fase del travaglio dura di solito dai 10 ai 30 minuti. Tuttavia, con la "gestione attiva", una pratica comune in molti ospedali, tale fase può risultare molto più breve.
Le sensazioni percepite dalla neomamma durante il secondamento sono molto diverse da quelle intense delle fasi precedenti. L'espulsione della placenta non è dolorosa, in quanto non sono presenti contrazioni intense come quelle della fase del travaglio e del parto. Inoltre, la placenta che viene espulsa è come una "focaccia morbida" che fuoriesce con facilità, come conferma Monica Vitali. A fine parto, si è talmente adrenaliniche che non si sente più alcun dolore, rendendo questa fase spesso un non-evento dal punto di vista del disagio. La neomamma sentirà semplicemente una sensazione di peso a livello della vagina e il bisogno di assecondare di nuovo una spinta, molto meno intensa rispetto a quelle del parto. L'utero, dopo la nascita del bambino, va incontro ad una nuova serie di contrazioni, significativamente meno forti rispetto a quelle che hanno portato alla luce il bimbo, che servono a eliminare con un’ultima contrazione la placenta e gli annessi fetali. Per alcune donne, tuttavia, le contrazioni durante la terza fase possono essere ancora abbastanza forti da rendere utile l’uso di tecniche di respirazione per il travaglio per affrontare il disagio di queste contrazioni. Subito dopo la nascita del bambino, in genere vi è una pausa di circa 15-20 minuti prima che le contrazioni riprendano per espellere la placenta. Le contrazioni continueranno per un po', ma di solito sono molto meno intense di prima, anche se al secondo parto e ai successivi possono essere più forti.
Il processo avviene di norma in maniera naturale; se non ci sono problemi è sufficiente attendere che si concluda spontaneamente. In questa fase, prima dell’espulsione della placenta, il neonato rimane attaccato al cordone ombelicale, appoggiato alla pancia della mamma, per favorire un migliore adattamento extrauterino; solo quando il cordone smette di pulsare viene clampato. Si può comunque favorire questa fase con un’iniezione di ossitocina intramuscolo, ma senza esercitare manovre o trazioni sul cordone ombelicale. L'allattamento al seno del bambino subito dopo la nascita può aiutare a espellere la placenta più velocemente, poiché provoca contrazioni. Anche la minzione può essere d’aiuto in alcuni casi, dato che una vescica piena può ostacolare l’espulsione. La neomamma può avvertire brividi o freddo intenso: si tratta di reazioni naturali, che scompaiono in poche ore. Da questo momento, l’utero inizia un processo, destinato a durare diversi giorni, per tornare alle sue normali dimensioni.
L'Organo Vitale: La Placenta e il Suo Controllo Post-Parto
La placenta è un organo temporaneo, ma di vitale importanza, che collega il feto alla parete uterina della madre, e di norma durante la gravidanza aderisce alla parete dell’utero, nella parte più alta. Qui si sviluppa fino al momento della nascita per fornire l’ossigeno e l’alimento al bambino tramite il cordone ombelicale. Ha tantissimi compiti: in particolare, attraverso il cordone ombelicale, fornisce ossigeno e sostanze nutritive al feto grazie al continuo apporto di sangue materno ossigenato, e nel contempo depura il sangue fetale dalle tossine e dalle sostanze di scarto. Inoltre, produce gli ormoni che supportano il buon andamento della gravidanza.
Il controllo della placenta dopo un parto fisiologico o cesareo è di responsabilità dell’ostetrica ed è un momento di fondamentale importanza. Valutando le caratteristiche peculiari della placenta in maniera completa ed esaustiva, si possono infatti determinare importanti informazioni sia sulla salute della donna dopo il parto, ma anche sulla salute del neonato non solo dopo la nascita, ma anche durante la vita intrauterina. L’ostetrica, dopo averla presa a piene mani, deve eseguire l’esame macroscopico, cioè semplicemente ad occhio nudo, circa l’integrità e le caratteristiche peculiari della placenta e degli annessi, ovvero il cordone ombelicale e le membrane. Quando la placenta viene espulsa, l'assistente sanitario la esamina attentamente per assicurarsi che sia stata interamente espulsa e che nessuna parte della placenta sia rimasta nell’utero, poiché la placenta trattenuta può causare infezioni ed emorragie, rendendo cruciale una diagnosi rapida. Vengono esaminati anche il cordone ombelicale e le membrane.
In particolare, l’ostetrica deve controllare:
- La morfologia placentare, ovvero la forma, il diametro e lo spessore della placenta sulla faccia fetale, ossia la parte dell’organo rivolta verso il feto in utero. Inoltre, si controlla il colore, tipicamente madreperlaceo, la consistenza e che non abbia un odore sgradevole.
- Il cordone ombelicale, di cui si valuta la dimensione (circa 2 cm di diametro per 50 cm di lunghezza), la sede di inserzione sulla placenta e non sulle membrane, la consistenza, la presenza di 3 vasi sanguigni (2 arterie e una vena) e l’eventuale presenza di nodi.
- Le membrane amniocoriali, che devono essere ricomposte per valutarne la completezza, appoggiando la faccia materna su un piano e inserendo la mano aperta, spostandola verso l’alto, per individuare meglio il punto di rottura.
Quando il Processo non è Spontaneo: La Ritenzione Placentare e le Sue Cause
La ritenzione della placenta è una complicanza del parto che si verifica quando la placenta non esce ma rimane all'interno dell'utero dopo la nascita del bambino. Sebbene sia una condizione relativamente rara, complicando circa l'1-3% dei parti con bambini nati vivi, può avere conseguenze significative. A volte può capitare che le contrazioni si interrompano dopo il parto o che la placenta abbia delle anomalie "di attacco" in utero e per questo non si stacchi, creando quella che viene definita "ritenzione placentare".
Esistono diverse forme di ritenzione placentare. Una di queste è la placenta "incarcerata" o "intrappolata", che si verifica quando la placenta si stacca completamente dalla parete uterina ma non viene espulsa, rimanendo intrappolata nell’utero. Una condizione più complessa e potenzialmente più grave è la placenta accreta, in cui la placenta si attacca troppo profondamente alla parete dell'utero, causando complicanze nel parto e provocando, in molti casi, gravi emorragie.
Le complicazioni in caso di placenta ritenuta possono essere serie. Questa condizione, infatti, può provocare un'emorragia postpartum particolarmente intensa e pericolosa, che rappresenta una delle principali cause di morbilità materna. Inoltre, quando la placenta è attaccata troppo saldamente, alcuni lembi possono rimanere attaccati all’utero dopo il parto. In tal caso, l’espulsione della placenta viene rimandata, ma aumentano i rischi di sanguinamento e infezione dell’utero, che possono essere potenzialmente letali. L’utilizzo di anestetici in caso di rimozione chirurgica della placenta, laddove necessario, può comportare ulteriori rischi, soprattutto se la madre prevede di allattare immediatamente dopo la nascita. Questa fase del parto, che dovrebbe essere un periodo di riposo e gioia dopo la nascita del bambino se tutto è andato bene fino a quel momento, può invece diventare molto pericolosa per migliaia di donne a causa di tali complicanze.
Placenta (animazione 3D)
Placenta Accreta: Un'Adesione Anomala e i Fattori di Rischio Associati
La Placenta Accreta (PA), o Morbidly Adherent Placenta (MAP) secondo la terminologia anglosassone, è una condizione patologica in cui la placenta aderisce all’utero saldamente e con buon esito funzionale durante la gravidanza, ma non nel modo corretto. Mentre di norma la placenta aderisce alla parete dell’utero, nella parte più alta, e qui si sviluppa per fornire ossigeno e nutrimento al bambino via cordone ombelicale, nella placenta accreta si verifica un difetto della decidua basale. Questo difetto fa sì che la placenta si estenda oltre il limite superficiale dell’endometrio, noto come strato di Nitabuch, fino a invadere il miometrio, lo strato muscolare dell’utero, con i villi coriali.
Il disturbo non compromette la gravidanza in sé, in quanto la funzione placentare rimane normale. Tuttavia, predispone a una massiva emorragia post-partum, dato che la membrana non viene subito espulsa e si stacca dalla cavità uterina con molta difficoltà o solo in parte, aumentando in modo significativo i rischi di sanguinamento e di infezioni, i quali possono essere potenzialmente letali. L’accretismo placentare è responsabile di una quota significativa delle isterectomie post-partum, stimata tra il 50% e il 65%, e nel 66% di questi casi, in anamnesi, si registra almeno un pregresso taglio cesareo.
Esistono specifici fattori di rischio che aumentano la probabilità che si verifichi la placenta accreta. Aver avuto un parto cesareo in una gravidanza pregressa o avere la placenta previa, condizione in cui la placenta ricopre la cervice, nella gravidanza in corso, aumentano fortemente il rischio di placenta accreta. Se sono presenti entrambi questi fattori, il rischio aumenta notevolmente. Altri fattori di rischio includono:
- Età di almeno 35 anni.
- Gravidanze multiple precedenti.
- Fibromi sotto la mucosa uterina (endometrio).
- Pregresso intervento chirurgico uterino diverso dal parto cesareo, compresa l’asportazione di fibromi.
- Disturbi della mucosa uterina, come la sindrome di Asherman, caratterizzata da cicatrizzazione dell’epitelio uterino dovuta a infezione o intervento chirurgico.
Negli Stati Uniti, i tassi di parto cesareo sono aumentati e, di conseguenza, sono aumentati anche i tassi di placenta accreta, evidenziando una chiara correlazione tra questi due fenomeni.
Diagnosi Precoce e Gestione Terapeutica della Placenta Accreta
La diagnosi precoce della placenta accreta è di fondamentale importanza per poter pianificare le strategie di intervento più adeguate e minimizzare i rischi per la madre. Se una donna presenta fattori di rischio di placenta accreta, il medico esegue un’ecografia prima del parto per stimarne l’eventuale presenza. L’ecografia, mediante un dispositivo manuale posizionato sull’addome o all’interno della vagina, può essere eseguita periodicamente a partire da 20-24 settimane di gravidanza. Nel caso in cui l’ecografia non sia chiara o non fornisca informazioni sufficientemente dettagliate, potrebbe essere eseguita una risonanza magnetica per immagini (RMI).
Durante il parto, la placenta accreta può essere sospettata in specifici scenari:
- La placenta non viene espulsa entro 30 minuti dalla nascita del bambino.
- I medici non riescono a separare la placenta dall’utero con le mani.
- I tentativi di rimozione della placenta provocano un’emorragia profusa.
Una volta identificata la placenta accreta prima del parto, il trattamento della placenta accreta, nella maggior parte dei casi, prevede un intervento chirurgico maggiore. Di solito si procede con un parto cesareo seguito dall’asportazione dell’utero, una procedura conosciuta come isterectomia cesarea. Per questa procedura, il bambino viene dapprima partorito mediante taglio cesareo, e successivamente si procede all’asportazione dell’utero con tutta la placenta. In genere, questa procedura viene eseguita attorno alle 34 settimane di gestazione, un tempismo che contribuisce a prevenire una perdita di sangue potenzialmente letale che si potrebbe verificare se la placenta dovesse rimanere in sede dopo il parto. Tale approccio è pianificato per affrontare la condizione quando l’emorragia post-partum può essere più controllata, riducendo le complicanze.
Tuttavia, si tratta di una procedura complessa che può causare a sua volta complicazioni, come un’emorragia profusa. Inoltre, se l’intervento dura molto a lungo e/o richiede un lungo riposo a letto successivamente, possono formarsi dei coaguli di sangue. Questi coaguli possono spostarsi nel torrente ematico e bloccare un’arteria nei polmoni, una condizione grave denominata embolia polmonare. Per garantire la massima sicurezza, l’isterectomia cesarea deve essere eseguita da un chirurgo esperto e presso un ospedale dotato delle apparecchiature adatte per gestire le complicanze che possono insorgere.
Placenta (animazione 3D)
Approcci per la Conservazione della Fertilità e Trattamenti Innovativi per i Residui Placentari
Nonostante la gestione standard della placenta accreta preveda spesso l'isterectomia cesarea, se per la donna è importante mantenere la possibilità di avere figli, i medici possono tentare di preservare l’utero con varie tecniche. Queste strategie conservative mirano a rimuovere i residui placentari minimizzando il danno all'utero e consentendo future gravidanze.
I prodotti residui del concepimento (RPOC) possono presentarsi in diverse circostanze: dopo un aborto precoce o tardivo, dopo un'interruzione di gravidanza precoce o tardiva (TOP), o dopo un parto vaginale o un taglio cesareo. Questo evento sembra complicare circa l'1% delle gravidanze a termine, indipendentemente dalla modalità di nascita. Tradizionalmente, il trattamento del RPOC è la dilatazione e il raschiamento della cavità uterina (D&C), una procedura che sebbene efficace, può comportare rischi di aderenze intrauterine. Tuttavia, presso centri specializzati come CLASS Hysteroscopy, è possibile trattare i residui placentari con tecniche innovative.
Innanzitutto, l’isteroscopia permette di esaminare visivamente la cavità uterina e, pertanto, di rimuovere sotto visione la patologia, asportandola completamente in modo sicuro ed efficace. Questo approccio diretto riduce il rischio di lasciare frammenti e di danneggiare il tessuto uterino sano. In casi specifici di RPOC ipervascolarizzati, ovvero residui con un'eccessiva presenza di vasi sanguigni, la paziente verrà dapprima sottoposta ad embolizzazione ultraselettiva del vaso afferente al residuo placentare, utilizzando tecniche di radiologia interventistica ultramoderne. Questa procedura mira a ridurre l'afflusso di sangue al residuo, diminuendo il rischio di emorragia durante la successiva rimozione. La procedura di resezione isteroscopica del RPOC, se ipervascolarizzato, viene effettuata dopo 24 ore dalla procedura di embolizzazione, garantendo un ambiente chirurgico più sicuro.
Negli ultimi anni, il morcellamento isteroscopico, una nuova tecnica meccanica già utilizzata per l'asportazione di polipi endometriali e miomi sottomucosi, è stato impiegato anche per i RPOC. Questo nuovo strumento, utilizzato presso il nostro centro, risulta essere molto efficace in termini di riduzione del tasso di aderenze intrauterine e di sicurezza intraoperatoria nella rimozione dei residui placentari. Al termine della procedura, viene controllata l’emostasi, e nella maggior parte dei casi di residui non/scarsamente vascolarizzati, la dimissione avviene dopo sole 3 ore dalla procedura, senza la necessità di ricovero presso un reparto di degenza, permettendo un recupero più rapido della paziente.
La decisione terapeutica attuale dipende da diversi fattori, tra cui le dimensioni del materiale placentare ritenuto, il suo grado di vascolarizzazione e la sintomatologia riportata dalla paziente. Si possono manifestare scarse e continue perdite ematiche, febbre o dolore. Valutando i diversi aspetti presenti nel singolo caso, il ginecologo valuterà se si può semplicemente monitorare il progressivo riassorbimento del residuo, mediante controllo ecografico transvaginale, oppure ricorrere all’asportazione completa in sede di isteroscopia operativa. In alcuni scenari, è possibile optare per una terapia con metotrexato, un farmaco chemioterapico che può essere utilizzato anche per facilitare il riassorbimento del materiale placentare residuo.
Gestione del Secondamento non Fisiologico: Interventi e Prevenzione delle Complicanze
Quando il secondamento non avviene in maniera naturale entro un'ora dalla nascita del bambino, i medici possono procedere ad alcune manovre per facilitarne la fuoriuscita. Raramente è necessario ricorrere a un’estrazione chirurgica in anestesia generale. Nel secondamento fisiologico, l’Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani (AOGOI) suggerisce due approcci principali: una condotta di attesa, che consiste nell’aspettare che le cose facciano il loro corso senza intervenire, o una gestione attiva. Quest'ultima è una procedura preventiva che modifica minimamente la progressione fisiologica dell’evento, ad esempio con una trazione controllata del cordone ombelicale e l’uso di farmaci uterotonici per favorire le contrazioni uterine.
Nella gestione attiva, viene fatta un'iniezione di Syntocinon (o altro farmaco sintetico a base di ossitocina) nella spalla o nel gluteo della madre circa un minuto dopo la nascita del bambino. Successivamente, il cordone ombelicale viene clampato e tagliato un paio di minuti dopo, e si applica una "trazione controllata del cordone ombelicale", attraverso la quale la placenta viene estratta. Secondo i suoi sostenitori, la gestione attiva riduce al minimo l'emorragia postpartum e altre gravi patologie materne. Tuttavia, se l'ospedale o il luogo di nascita non pratica la "gestione attiva" del parto, la terza fase potrebbe durare molto più a lungo. Dopo 30 minuti può essere somministrato un farmaco per favorire l’espulsione della placenta; nel parto in casa spesso viene dato più tempo prima di intervenire.
Se la placenta non viene espulsa entro un’ora, si valuta la possibilità di ricorrere al secondamento manuale, che prevede l'uso di una forma di analgesia oppure una anestesia per il comfort della madre. Se il secondamento non si completa nemmeno con l’aiuto manuale, occorre spostare la donna in sala operatoria, dove, in anestesia generale, si effettuerà un secondamento operativo e strumentale, della durata di pochi minuti. È importante sottolineare che questo tipo di intervento non è doloroso, in quanto la madre è sotto anestesia. Anche in caso di parto cesareo avviene l’espulsione della placenta, che può essere spontanea oppure eseguita dal chirurgo.
In questa fase del parto si possono verificare diverse complicanze. Il secondamento incompleto si verifica quando la placenta non è riuscita a staccarsi dall’utero in maniera uniforme e completa; tale fenomeno riguarda quindi la "prima parte" del secondamento, ovvero il distacco della placenta dalla cavità uterina. Può succedere che l’espulsione della placenta sia incompleta e che il ginecologo debba rimuovere i frammenti rimasti in utero con una operazione di raschiamento uterino che richiede un’anestesia generale. In caso di membrane "incomplete" all’ispezione della placenta, è necessario eseguire un’accurata pulizia della cavità uterina prima di procedere all’eventuale sutura di lacerazioni spontanee o chirurgiche del piano perineale. Il ginecologo avrà cura di dilatare l’accesso alla cavità uterina (la cervice e l’orifizio uterino interno), nonostante dopo un parto spontaneo questo non sia già particolarmente resistente alla dilatazione poiché ancora in fase di ricostituzione. Un'altra potenziale complicanza, sebbene rara, è l'inversione uterina, quando l’utero si capovolge e fuoriesce del tutto o in parte, una condizione grave che richiede intervento immediato.
Il Percorso Post-Parto e Aspetti Emotivi-Culturali
Dopo l'espulsione della placenta e la conclusione del secondamento, il percorso di recupero della neomamma prosegue con una fase di monitoraggio attento. Nella prima ora dall’espulsione della placenta, l’assistente al parto di solito esegue controlli ad intervalli regolari, ripetuti successivamente per 24 ore e poi di nuovo nelle 6 settimane successive. Questo serve a assicurarsi che l'utero si contragga e ritorni al suo stato originale, un processo noto come involuzione uterina.
Come per l'intero processo del parto, l’espulsione della placenta può avere un forte significato emotivo per alcune donne; altre, invece, lo segnalano come un non-evento, poiché in questa fase la maggior parte dei genitori concentra la propria attenzione sul bambino. Tuttavia, può essere abbastanza significativa se ci sono stati molti traumi alla nascita, o se la madre ha aspettative specifiche o desideri legati a questo momento.
La placenta alla nascita ha un valore significativo in alcune culture e per alcune persone. Non è raro che qualcuno conservi a casa la placenta del proprio bambino, la seppellisca nel giardino di casa e pianti un albero sopra di essa, poiché la placenta contiene molte sostanze nutritive e simboleggia la connessione vitale con il neonato e la terra. Questi rituali riflettono un profondo rispetto e una comprensione culturale del ruolo della placenta nella vita.
Immediatamente dopo la nascita, e anche durante il secondamento, possono presentarsi alcune decisioni rapide da prendere. Per esempio, potrebbe essere necessario decidere se il bambino debba essere sottoposto a iniezioni di vitamina K o per l’epatite B. Può essere d’aiuto essere abbastanza chiari fin dall’inizio su quali decisioni sono state prese e magari preparare le risposte per iscritto. Oppure, è importante assicurarsi che l'accompagnatore del parto, il marito o la persona di supporto conoscano le risposte a queste domande, qualora la neomamma fosse troppo "fuori di testa" o affaticata per prendere tali decisioni autonomamente. Se ci si è già accordati per donare o conservare il sangue del cordone ombelicale del proprio bambino, l'ostetrica agirà rapidamente per drenare il sangue dal cordone ombelicale e trasferirlo nell'apposito deposito, seguendo le direttive predefinite.
Le informazioni contenute in questo articolo non intendono e non devono in alcun modo sostituire il rapporto diretto fra professionisti della salute e l’utente. Ogni terapia va individualizzata e monitorata in ciascuna paziente dal medico specialista esperto nel campo. In contesti in cui si verificano danni occorsi al neonato o alla madre a causa di errori medici, avvocati specializzati in danni da parto possono offrire assistenza legale, avendo un'esperienza pluriennale in tali casi.
