La storia naturale del virus HIV è cambiata enormemente nel tempo, insieme a quella della malattia che provoca: l'AIDS. Agli inizi degli anni '80 essere sieropositivi era quasi sempre vissuta come una condanna a morte. Oggi invece sempre più persone convivono con il virus, hanno un'aspettativa di vita paragonabile a quella di chiunque altro e, soprattutto, possono condurre una vita normale senza timore di contagiare i propri cari, avendo rapporti sessuali e dando alla luce figli perfettamente sani. Un progresso che è stato possibile grazie a terapie antiretrovirali sempre migliori, alle diagnosi precoci ma anche a percorsi dedicati che - ad esempio sul fronte dell'HIV nelle donne in gravidanza - hanno permesso di azzerare i rischi di trasmissione del virus ai neonati.
Comprendere l'HIV: Meccanismo e Trasmissione
L'HIV è un retrovirus che colpisce il sistema immunitario delle persone infette legandosi e distruggendo i linfociti CD4, un tipo di cellula del sistema immunitario che produce anticorpi. L'HIV non è in grado di riprodursi una volta che ha infettato una persona. Per fare questo, prende di mira i linfociti CD4 e usa i suoi macchinari interni per moltiplicarsi. Il numero di copie del virus nel sangue delle persone colpite è il cosiddetto carica virale.
Va notato che l'HIV non è la stessa cosa dell'AIDS (sindrome da immunodeficienza acquisita). In particolare, l'AIDS è lo stadio più grave della malattia da HIV, in cui il sistema immunitario è gravemente indebolito e incapace di difendere il corpo. Di conseguenza, possono verificarsi malattie opportunistiche, infezioni o neoplasie che minacciano seriamente la vita delle persone colpite. Nonostante ciò, una persona sieropositiva non deve sviluppare l'AIDS. Queste persone possono essere in grado di controllare la loro carica virale con farmaci antiretrovirali e condurre una vita completamente normale, anche considerando la possibilità di avere figli.
Le vie di trasmissione dell'infezione da HIV, le più importanti sono le seguenti:
- Sesso non protetto
- Scambio di aghi tra tossicodipendenti
- Contatto con il sangue attraverso le ferite
- Trasmissione verticale: da madre a feto durante la gravidanza o il parto
Percorsi di Riproduzione Assistita per Coppie Sierodiscordanti
Le coppie sierodiscordanti, in cui un solo membro è sieropositivo, possono diventare genitori grazie alle tecniche di riproduzione assistita. Sia l'inseminazione artificiale (IA) che la fecondazione in vitro (FIV) sono tecniche adatte per ottenere una gravidanza senza che l'uomo e la donna abbiano un contatto fisico attraverso il rapporto sessuale.
Il lavaggio seminale maschile
In particolare, l'HIV non si trova nello sperma, ma nel plasma seminale, che è la miscela di fluidi che compongono lo sperma. Pertanto, il modo migliore per ottenere una gravidanza è quello di separare gli spermatozoi dal liquido seminale dove si trovano le particelle virali. Questo si ottiene con un lavaggio seminale che si fa nei laboratori della clinica della fertilità. Dopo questo lavaggio, il campione di sperma viene congelato e una piccola quantità viene analizzata per assicurarsi che l'HIV sia stato completamente eliminato. Questo test, chiamato PCR, consiste nel cercare materiale genetico del virus nel campione lavato. Una volta che il campione di sperma si è dimostrato idoneo e privo di HIV, si esegue un'IA o una FIV a seconda delle caratteristiche di ogni partner. Tuttavia, ci sono specialisti che preferiscono FIVET con ICSI al posto della IA, poiché lo sperma viene introdotto direttamente nell'ovulo e si evita qualsiasi rischio di contagio. Non importa quale sia la carica virale del maschio: il lavaggio seminale è una tecnica molto efficace che riesce a rimuovere tutte le particelle di HIV.
Gestione del caso in cui la donna è sieropositiva
Se la donna è sieropositiva, il trattamento di riproduzione assistita mira ad evitare il rischio di essere infettata dall'uomo. Pertanto, l'inseminazione artificiale è una buona opzione se i requisiti per essa sono soddisfatti: buona riserva ovarica, età della donna inferiore ai 36 anni, tube di Falloppio permeabili e qualità seminale ottimale. Lo sperma del maschio viene introdotto direttamente nell'utero della donna e la fecondazione avviene nelle tube di Falloppio. Le uova non contengono particelle virali e l'impianto avverrà senza problemi. Tuttavia, prima di sottoporsi al trattamento per rimanere incinta, una donna deve sottoporsi ad un esame del sangue per valutare la sua carica virale. Se è molto elevato, si deve seguire il trattamento con antiretrovirali e aspettare che diminuisca per ridurre il rischio di trasmissione al feto.
La Gravidanza Naturale Controllata
Oggi, una coppia sierodiscordante può avere un figlio in modo naturale e sicuro, senza rischio di infezione da HIV, seguendo un protocollo specifico di cura e monitoraggio della gravidanza naturale controllata. Infatti, più di 120 bambini sono già nati in Spagna da coppie sierodiscordanti che hanno rapporti sessuali non protetti. Inoltre, negli ultimi anni il rischio di trasmissione verticale è stato ridotto dal 30 all'1 per cento grazie al trattamento antiretrovirale.
Per tentare una gravidanza naturale con l'HIV, devono essere soddisfatti i seguenti requisiti:
- La carica virale della persona colpita deve essere molto bassa o non rilevabile (<50 copie/ml).
- Non ci sono altre malattie sessualmente trasmissibili.
- Non avere problemi di fertilità che rendono difficile la gravidanza.
La gestazione inizia con la fecondazione e l'impianto dell'embrione dopo il sesso non protetto nei giorni di fertilità della donna. È meglio monitorare il ciclo mestruale di una donna e utilizzare i test di ovulazione per aumentare le possibilità di gravidanza e ridurre il rischio di infezione. Nei giorni non fertili, è consigliabile continuare ad usare il preservativo.
Monitoraggio e Follow-up della Gravidanza
Una volta raggiunta la gravidanza, la donna dovrà effettuare un follow-up completo e specializzato per tutta la durata della gravidanza, che varierà a seconda che sia la persona sieropositiva o il suo partner. La premessa generale da tenere a mente è che, grazie alle terapie antiretrovirali oggi disponibili, è possibile mantenere prossima allo zero la quantità di virus presente nel sangue di una persona sieropositiva.
Quando la madre è sieronegativa
Quando il partner maschile è sieropositivo, la non rilevabilità del virus nel liquido seminale deve essere confermata prima di tentare una gravidanza. Dopo un test di gravidanza positivo, la donna dovrebbe essere sottoposta al test per l'HIV all'inizio della gravidanza. I controlli sierologici saranno poi ripetuti nel terzo e sesto mese di gestazione. Inizialmente, la gravidanza in una coppia sierodiscordante è sempre considerata ad alto rischio. Tuttavia, se tutti i test sono negativi e la donna non soffre di complicazioni, gli ultimi mesi di gravidanza vengono seguiti normalmente.
Quando la madre è sieropositiva
Il protocollo di follow-up della gravidanza cambia quando la donna è sieropositiva. Anche i controlli sierologici dovrebbero essere effettuati ogni 3 mesi per confermare che la carica virale è ancora non rilevabile. Inoltre, la donna continuerà il trattamento antiretrovirale, purché i farmaci non contengano componenti teratogeni. Attualmente, la terapia combinata altamente efficace nota come TARGA ha permesso di ridurre notevolmente il rischio di trasmissione perinatale. La zidovudina, nota anche come Azidotimidina, AZT o Retrovir, è uno di questi farmaci che viene spesso usato in combinazione con altri antiretrovirali. Oltre a ridurre la carica virale, Zidovudine attraversa la placenta e offre anche una protezione diretta al feto.
Il video informativo sulla primoinfezione HIV.
Parto e Allattamento: Sicurezza per il Neonato
Il parto di una donna sieropositiva avverrà con un cesareo programmato per evitare contrazioni del travaglio e la rottura del sacco amniotico. In questo modo si riduce il più possibile la possibilità di trasmissione dell'HIV al bambino. Tuttavia, un cesareo programmato è l'opzione più sicura per evitare di trasmettere l'HIV dalla madre al bambino durante il parto. Le donne con una carica virale inferiore a 1.000 copie/ml e che sono in terapia farmacologica efficace possono avere un parto vaginale con un tasso di rischio inferiore all'1%.
Dopo il parto, il bambino sarà sottoposto al test per la carica virale dopo la nascita e ai mesi 1, 3, 6, 12 e 18 di età. È anche importante sapere che i nati da madri con HIV devono essere allattati artificialmente al seno, poiché il latte materno può trasmettere l'HIV. L'allattamento al seno, invece, attualmente è controindicato da tutte le linee guida e dovrebbe essere sostituito con il latte artificiale: sia per la possibilità di trasmettere il virus, sia per non esporre il piccolo alle possibili tossicità dei farmaci assunti dalla mamma.
Rischio di Trasmissione Verticale e Fisiopatologia
Il rischio di trasmissione verticale o perinatale (dalla madre al feto) appare durante la gravidanza, poiché il feto si nutre delle sostanze nutritive che gli arrivano dal sangue della madre attraverso la placenta, così come durante il parto e l'allattamento. In generale, se la madre è sieropositiva ma mantiene una buona salute, il rischio di infezione per il feto è minimo perché la placenta funge da barriera protettiva per le particelle di HIV. Tuttavia, la placenta può essere indebolita dalle seguenti cause: malnutrizione, infezioni dell'utero, recente infezione da HIV e AIDS.
Inoltre, l'amniocentesi o altre procedure invasive non devono essere eseguite su donne in gravidanza con HIV. Per impedire la trasmissione del virus nel corso della gravidanza, è essenziale che nella donna HIV-sieropositiva i livelli di virus circolante vengano mantenuti a livelli estremamente bassi. A tale scopo, nella donna con infezione cronica già in trattamento e nei casi in cui venga diagnosticata l’infezione, dovrebbe essere stabilita la combinazione terapeutica in grado di mantenere non dosabili i livelli di virus circolante, escludendo i farmaci che possono creare danni allo sviluppo del nascituro.
Epidemiologia e Considerazioni Globali
L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) distrugge i linfociti CD4+ e compromette l'immunità cellulo-mediata, aumentando il rischio di alcune infezioni e tumori. Nel 2016 le persone affette da HIV nel mondo sono state stimate 36,7 milioni. Il virus HIV-1 causa la maggior parte delle infezioni da HIV in tutto il mondo, mentre il virus HIV-2 è la causa di una frazione considerevole d'infezioni in alcune regioni dell'Africa occidentale. Il virus HIV-2 sembra essere meno virulento di HIV-1.
Le statistiche globali sull'HIV sono state stimate dalla World Health Organization (WHO) nel 2022:
- Prevalenza globale dell'HIV: 39 milioni
- Bambini (0-14 anni) con HIV: 1,5 milioni
- Persone con nuova diagnosi di infezione da HIV: 1,3 milioni
L'infezione da HIV è più diffusa in Africa, in particolare in Africa sub-sahariana. Le persone infettate dall'HIV che conoscono il loro stato sono l'86%, con il 76% di coloro che conoscono il loro stato in trattamento e il 71% che ha cariche virali soppresse. Le infezioni a trasmissione sessuale, come gonorrea, clamidia, tricomoniasi, e soprattutto quelle che causano ulcerazioni, aumentano il rischio di varie volte. La circoncisione sembra ridurre nei maschi il rischio di acquisizione dell'infezione da HIV di circa il 50%.
Procedure Cliniche e Igiene in Strutture Specializzate
In caso di problemi di fertilità che implichino l'esecuzione di una FIVET, la clinica di riproduzione assistita eseguirà il processo con le massime condizioni di sicurezza, sia per il personale della clinica che per il resto dei pazienti. Il modo più comune è quello di separare i pazienti sieropositivi spazialmente e temporalmente dal resto: utilizzare sale operatorie diverse e/o in momenti diversi della giornata, utilizzare guanti doppi e smaltire tutto il materiale utilizzato.
Come comportarsi quando nasce un bambino da donna HIV positiva? Il personale medico e paramedico dovrà sempre indossare un camice sterile monouso, guanti, visiera trasparente sugli occhi, mascherina chirurgica sulla bocca e sul naso. Appena nato il bambino dovranno essere rimossi i liquidi biologici materni (sangue, secrezioni cervicovaginali, liquido amniotico), lavando il bambino con clorexidina. Il rischio di trasmissione dell'HIV a seguito di una rottura della barriera cutanea da uno strumento sanitario contaminato da sangue infetto è di circa 1/400 in assenza di profilassi antiretrovirale post-esposizione. Il rischio sembra essere elevato se la ferita è profonda o se del sangue è inoculato. La condivisione di aghi che sono entrati nelle vene di altri è un'attività ad altissimo rischio.
Prospettive sulla Salute Materno-Fetale
I dati del registro italiano per l’infezione da HIV in pediatria mostrano che in Italia tra il 1986 e il 1994 sono nati ogni anno circa 400 bambini da donne sieropositive. Questo numero di parti è sottostimato, in quanto, non sono poche le donne che ignorano la propria sieropositività e che solo l’insorgenza nel proprio figlio di patologie correlabili all’AIDS permette di svelare la condizione materna. Sono riconosciute 2 forme postnatali distinte di infezioni da HIV. La prima, più rara, riscontrata in circa il 15% dei casi di infezione congenita, è ad insorgenza e decorso rapidi, talora associato a un fenotipo dismorfico; la seconda compare in epoca più tardiva.
Il neonato pretermine e il neonato di peso piccolo per l’età gestazionale hanno un rischio maggiore di contrarre l’infezione rispetto ai neonati a termine e con peso normale per l’età, in quanto il loro sistema immunitario è fisiologicamente immaturo e, quindi, più suscettibile a contrarre qualsiasi infezione. La trasmissione dell'HIV è ancora più improbabile nel trapianto di cornea, nell'osso trattato con etanolo e liofilizzazione, e in altri tessuti adeguatamente lavorati. Nonostante le sfide, l'integrazione di protocolli di screening precoci nelle cure prenatali ha trasformato radicalmente il panorama medico, permettendo a molte donne sieropositive di avere gravidanze serene e neonati sani. La continuità terapeutica e l'aderenza rigorosa al piano medico restano i pilastri fondamentali per garantire il successo di questi percorsi di vita. L'educazione continua su questo tema è essenziale per combattere lo stigma e garantire che tutte le donne, indipendentemente dal loro status sierologico, possano accedere ai diritti riproduttivi con pieno supporto scientifico e umano.