La capacità di procreare è un aspetto fondamentale dell'esperienza umana, ma fattori legati alla salute, all'età e al contesto sociale possono minacciarne il potenziale. Oggi, preservare la fertilità, sia femminile sia maschile, è diventato possibile grazie a procedure innovative. Nonostante possa sembrare un processo semplice, si tratta in realtà di interventi delicati, gestiti da professionisti estremamente qualificati nell’ambito della medicina della riproduzione. Queste tecniche rappresentano un baluardo contro l'infertilità, offrendo speranza a coloro che desiderano costruire una famiglia, ma si trovano ad affrontare sfide biologiche o circostanze di vita che impongono un rinvio del progetto genitoriale.
La preservazione della fertilità, una procedura medica all'avanguardia, è diventata disponibile grazie alle recenti acquisizioni e ai miglioramenti delle competenze nel campo delle tecniche di crioconservazione di materiale biologico. Grazie a questa tecnologia avanzata, è attualmente possibile crioconservare i gameti, ovvero ovociti e spermatozoi, così come il tessuto gonadico, mantenendone intatta la vitalità e la funzionalità per un utilizzo futuro. Questa possibilità trasforma radicalmente le prospettive di molti individui, permettendo di "mettere in pausa" l'orologio biologico e di affrontare il futuro con maggiore serenità riguardo alla propria potenziale genitorialità.
Le Tecniche Fondamentali di Crioconservazione
La scienza e la medicina moderna offrono strumenti preziosi per aiutare le persone a preservare la loro fertilità. Il principio cardine di queste tecniche risiede nella crioconservazione, un processo che rallenta e poi arresta l'attività biologica delle cellule e dei tessuti portandoli a temperature estremamente basse, solitamente utilizzando azoto liquido. Questo processo sospende l'invecchiamento e il degrado cellulare, consentendo di conservare il materiale biologico per un tempo indefinito.
La possibilità di preservare, tramite congelamento, la struttura e la funzione di cellule e tessuti ha un ruolo fondamentale in molte aree della biologia e della medicina. Nella medicina della riproduzione, questo si traduce nella capacità di conservare i gameti e il tessuto riproduttivo con l'obiettivo di utilizzarli in un momento successivo. Le ultime evidenze scientifiche supportano l'idea che non vi siano differenze sostanziali tra la qualità degli ovociti crioconservati e quelli freschi, garantendo un'elevata efficacia delle procedure quando si decide di procedere con la fecondazione.
Crioconservazione Ovocitaria: Processo e Specificità
Il processo di crioconservazione ovocitaria è articolato in diverse fasi, ciascuna essenziale per il successo della procedura. La paziente inizia con una stimolazione ovarica controllata. Durante questa fase, le vengono prescritti farmaci che stimolano la crescita dei follicoli ovarici, con l'obiettivo di ottenere il maggior numero possibile di ovociti e di controllare il momento dell’ovulazione. La somministrazione dei farmaci avviene giornalmente e la donna viene sottoposta a una serrata valutazione clinica, ecografica e ormonale per monitorare attentamente la risposta ovarica.
Successivamente, si procede con il prelievo degli ovociti, noto come pick-up ovocitario. Tutti i follicoli ovarici cresciuti durante la stimolazione ormonale vengono punti e aspirati con un ago per via trans-vaginale, sotto controllo ecografico. Il liquido prelevato dai follicoli contiene gli ovociti, che vengono poi ricercati e identificati dal biologo al microscopio. Questa fase richiede grande precisione e competenza per recuperare il maggior numero di ovociti maturi.
Infine, si passa alla crioconservazione ovocitaria vera e propria. Prima del congelamento, gli ovociti che si trovano in un’adeguata fase di maturazione vengono identificati tramite decoronazione, ovvero la rimozione della zona pellucida esterna. Essi verranno poi crioconservati mediante la tecnica di vitrificazione con azoto liquido. Questo metodo di congelamento ultrarapido minimizza la formazione di cristalli di ghiaccio all'interno delle cellule, che potrebbero danneggiarle, preservando così l'integrità degli ovociti.
Quando la donna decide di utilizzare i propri ovociti per ottenere una gravidanza in un secondo momento, essi verranno scongelati. Dopo lo scongelamento, gli ovociti vengono fecondati in laboratorio con il seme del partner secondo la tecnica di microiniezione dello spermatozoo (ICSI), che prevede l'iniezione diretta di un singolo spermatozoo nell'ovocita. Nel caso in cui tutti i processi precedenti abbiano portato alla creazione di almeno un embrione vitale, è possibile giungere infine al transfer dell’embrione. Questa procedura è ambulatoriale e prevede unicamente un’adeguata preparazione endometriale, che può avvenire in ciclo spontaneo o medicato, per creare un ambiente uterino ottimale per l'impianto.
La probabilità di successo di un ciclo di preservazione della fertilità è essenzialmente collegata alla riserva ovarica e, di conseguenza, all’eventuale risposta alla stimolazione ovarica controllata. In altre parole, maggiore sarà la risposta delle ovaie alla stimolazione con la crescita di follicoli, maggiore sarà il numero di ovociti che verranno potenzialmente crioconservati. Generalmente, si ritiene che il tentativo di preservazione della fertilità sia andato a buon fine se si congelano almeno 10 ovociti, offrendo una buona probabilità di future gravidanze. Presso il Centro Clinico San Carlo di Torino, le donne interessate alla crioconservazione dei propri ovociti vengono sottoposte ad un’accurata visita specialistica ginecologica con ecografia transvaginale, un passo fondamentale per valutare la riserva ovarica e pianificare al meglio la procedura.
Crioconservazione del Tessuto Ovarico
Oltre alla crioconservazione dei singoli ovociti, esiste anche la tecnica di crioconservazione di tessuto ovarico. Questa procedura non è più considerata sperimentale dall’American Society of Reproductive Medicine nell’ambito adulto dal 2019, segnando un importante progresso nella medicina riproduttiva. Il reimpianto di tessuto ovarico può essere eseguito per promuovere la fertilità quando le pazienti sono pronte a concepire. Il reimpianto può essere di due tipi: ortotopico, dove si crea chirurgicamente una piccola tasca per alloggiare il tessuto reimpiantato all’interno dell’ovaio, o eterotopico, più frequentemente a livello dell’avambraccio, sebbene questa opzione sia meno comune per il ripristino della fertilità naturale. Esiste una legittima preoccupazione per quanto riguarda la potenziale reintroduzione di cellule tumorali in seguito a trapianto di tessuto ovarico in pazienti oncologiche, una sfida che la ricerca continua a voler superare con protocolli sempre più sicuri.
Crioconservazione del Seme: Una Pratica Consolidata
La preservazione della fertilità maschile si avvale principalmente della crioconservazione degli spermatozoi. Il congelamento del liquido seminale è oggi ampiamente in uso in tutti i centri di fecondazione assistita, permettendo la nascita di numerosi bambini in tutto il mondo e rivestendo un ruolo importante nelle procedure di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita). Questa tecnica fa sì che non sia necessario che il partner maschile sia presente al momento di un eventuale prelievo ovocitario e permette la conservazione di spermatozoi ottenuti chirurgicamente dalle vie seminali di pazienti azoospermici. Il congelamento consente quindi di minimizzare il rischio di non avere spermatozoi disponibili al momento dell’inseminazione.
Il congelamento del liquido seminale rappresenta una concreta possibilità di preservazione della fertilità nell’uomo e consente di conservare gli spermatozoi per un tempo indefinito, sospendendo in modo reversibile le attività biologiche di queste cellule. In presenza di campioni seminali con parametri normali o lievemente deficitari, si procede con la raccolta del liquido seminale mediante masturbazione. Successivamente, si avviano le procedure di laboratorio di capacitazione e crioconservazione del seme. Se, invece, il campione seminale presenta problematiche estreme, come ad esempio l’azoospermia (assenza di spermatozoi nell’eiaculato), si procede con le indagini del caso per scoprirne le cause. Seguono approfondimenti genetici ed ormonali, e in alcuni casi è possibile crioconservare gli spermatozoi recuperati direttamente dai testicoli attraverso tecniche come la MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) o la TESA (Testicular Sperm Aspiration).
Gli spermatozoi sono cellule molto resistenti; l’unica alterazione che subiscono in seguito al congelamento e allo scongelamento è una riduzione del 15-20% della motilità rispetto a quella che possedevano prima del congelamento, come indicato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, 2021). Tuttavia, la vitalità e la capacità fecondante rimangono inalterate, rendendo questa tecnica estremamente affidabile per la preservazione a lungo termine.
Chi Beneficia della Preservazione della Fertilità?
Le procedure di preservazione della fertilità sono rivolte a diverse categorie di persone, a seconda delle loro esigenze mediche e personali. Due ambiti principali in cui queste tecniche trovano applicazione sono l'oncofertilità e il social freezing.
Oncofertilità: Proteggere la Fertilità dei Pazienti Oncologici
Con il termine oncofertility, si intendono le procedure terapeutiche di preservazione della fertilità specificamente pensate per donne e uomini affetti da patologie oncologiche. I trattamenti antitumorali, in particolare la chemioterapia e la radioterapia, possono avere effetti devastanti sulla funzione riproduttiva. Gli ovociti, ad esempio, sono molto sensibili all’azione di alcuni chemioterapici e possono subirne, in relazione al tipo, alla dose e al tempo di utilizzo, una riduzione o perdita irreversibile. Nei casi più gravi, infatti, quando l’entità del danno è a carico di tutte le cellule dell’ovaio, si può instaurare una condizione di “insufficienza prematura della funzione dell’ovaio”, rendendo impossibile una gravidanza naturale.
Per gli uomini, sebbene possano continuare a produrre spermatozoi per tutta la vita, anche se si osserva una riduzione della qualità del liquido seminale col passare del tempo, i trattamenti oncologici possono compromettere severamente la spermatogenesi. La crioconservazione dei gameti prima dell'inizio delle terapie antitumorali è, in questi casi, un'opzione cruciale per mantenere una speranza di genitorialità futura. L'uso di analoghi dell'ormone di rilascio delle gonadotropine durante la chemioterapia è un altro metodo impiegato per ridurre il rischio di insufficienza ovarica prematura.
Social Freezing: Un Ponte verso la Maternità Posticipata
Quando si parla di “social freezing”, invece, si fa riferimento a una tecnica di “prevenzione dell’infertilità età-correlata”. Questa opzione è nata inizialmente per preservare la fertilità in quelle donne che, a causa di patologie destruenti l’ovaio, predisposizione genetica o chemio/radioterapie antitumorali, rischiavano di andare incontro a un esaurimento ovarico precoce. Tuttavia, la possibilità di crioconservare gli ovociti è stata estesa a quelle donne che per motivi personali non desiderano una gravidanza a breve termine, ma che non vogliono pregiudicarsi la possibilità in futuro, quando, in ragione del fisiologico invecchiamento ovarico, le loro probabilità di ottenerla saranno minori e potrebbe rendersi necessario il ricorso all’inseminazione artificiale.
In Italia, come in altri paesi europei ed extra-europei, si tende sempre di più a procrastinare la gravidanza. La ragione è da ricercare in tutta una serie di fattori socio-economici, ma anche psicologici e personali. Da un lato, vi sono radici sociologiche che sempre più hanno portato a ritardare l’età del primo concepimento per motivi correlati a fattori sociali ed economici, come l'instabilità economica, la necessità di studiare e consolidare la carriera, ma anche la precarietà o l'instabilità relazionale. Dall’altra, la fisiologia della riproduzione femminile non ha seguito di pari passo tali mutamenti sociali. Il numero di ovociti a disposizione di ciascuna donna è un “patrimonio” fatto e finito, non rinnovabile, che si riceve alla nascita e che con l’aumentare dell’età va via via riducendosi: le cellule uovo “invecchiano” insieme alla donna, non sempre sono idonee ad essere fecondate e presentano un rischio maggiore di anomalie cromosomiche. Pertanto, non si può fermare l’“orologio biologico”, e portare a termine con successo una gravidanza a ridosso dei 40 anni risulta più difficile.
In tal senso, per quelle donne che intendono posticipare il progetto di una famiglia, ricorrere all’Egg Freezing consente di “congelare” l’evolvere del tempo in termini di gameti che potranno essere utilizzati poi in futuro tramite inseminazione. Il congelamento di ovociti per ragioni sociali non va senz’altro inteso come una certezza, ma come la scelta di aumentare le proprie possibilità di gravidanza in futuro, mitigando gli effetti dell'invecchiamento ovarico.
Preservazione della Fertilità e Tecnologie di Riproduzione Assistita (ART)
Le tecniche di preservazione della fertilità e le tecnologie di riproduzione assistita (ART) sono spesso interconnesse e offrono un ampio spettro di soluzioni per affrontare l'infertilità. Per preservazione della fertilità si intendono i metodi volti a mantenere il potenziale riproduttivo della paziente. Tali metodi includono la stimolazione ovarica (che comporta l’uso di ormoni per facilitare il prelievo di ovociti) per la successiva crioconservazione (congelamento) di ovociti o embrioni; la crioconservazione del tessuto ovarico; l’uso di analoghi dell’ormone di rilascio delle gonadotropine durante la chemioterapia per ridurre il rischio di insufficienza ovarica prematura.
L’ART, invece, comprende varie tecniche per aiutare la paziente a rimanere incinta, come il trasferimento di embrioni crioconservati nell’utero della paziente, la stimolazione ovarica per la fecondazione in vitro, l’inseminazione intrauterina, la donazione di embrioni o ovuli, il trapianto di tessuto ovarico e l’uso di clomifene. Queste tecniche sono messe in atto nel momento in cui si cerca attivamente una gravidanza, utilizzando il materiale genetico precedentemente conservato o stimolando la produzione di gameti freschi.
Nuove Evidenze dallo Studio POSITIVE: Sicurezza e Tassi di Successo
Recenti studi clinici hanno contribuito a fare chiarezza sulla sicurezza e l'efficacia delle tecniche di preservazione della fertilità e delle ART, specialmente in contesti delicati come quello oncologico. L’uso delle tecniche di preservazione della fertilità e/o delle tecnologie di riproduzione assistita non ha avuto un impatto negativo sui tassi di recidiva a tre anni tra le pazienti con tumore della mammella positivo ai recettori ormonali (HR) che hanno interrotto la terapia endocrina per avere una gravidanza, secondo i risultati dello studio POSITIVE presentati al San Antonio Breast Cancer Symposium 2023.
Come ha dichiarato Hatem A. Azim Jr., del Breast Cancer Center del Tecnológico de Monterrey, in Messico, “con l’aumento dell’età fertile, è sempre più probabile che alle donne venga diagnosticato un tumore della mammella prima che possano iniziare o completare il loro progetto di maternità”. Ha inoltre aggiunto che “molte pazienti affette da tumore della mammella possono optare per la conservazione della fertilità prima di iniziare il trattamento oncologico e/o possono ricorrere alla ART per aumentare le possibilità di gravidanza”.
I risultati dello studio clinico POSITIVE, presentati in precedenza al San Antonio Breast Cancer Symposium 2022, avevano già suggerito che le pazienti con carcinoma mammario HR-positivo possono tranquillamente sospendere la terapia endocrina fino a due anni per avere una gravidanza senza aumentare il rischio di recidiva. Tuttavia, la sicurezza del concepimento dopo la conservazione della fertilità e/o la ART per queste pazienti rimaneva un punto interrogativo. Come osservato da Azim, “la comunità medica teme che l’uso di metodi di conservazione della fertilità o di ART, in particolare quelli che comportano l’uso di ormoni, possa avere effetti dannosi sulle pazienti con tumore al seno HR-positivo”.
Per comprendere l’impatto della preservazione della fertilità e della ART, Azim e colleghi hanno condotto un’analisi secondaria dei risultati dello studio POSITIVE. Tra le 497 partecipanti valutabili che hanno messo in pausa la terapia endocrina per tentare una gravidanza, 368 (74%) sono rimaste incinte, un dato significativo che sottolinea l'efficacia di questi approcci. Tra le pazienti che si sono sottoposte a una qualche forma di conservazione della fertilità, 179 hanno utilizzato la crioconservazione di embrioni o ovociti prima dell’arruolamento nello studio POSITIVE, mentre 215 hanno utilizzato una qualche forma di ART per tentare la gravidanza. L’ART più comunemente utilizzata è stata la stimolazione ovarica per la fecondazione in vitro e il trasferimento di embrioni crioconservati.
Lo studio ha rilevato che l’età più giovane e il trasferimento di embrioni crioconservati sono i fattori maggiormente associati a maggiori probabilità di gravidanza, con l’82,4% delle pazienti sottoposte a trasferimento di embrioni crioconservati che sono rimaste incinte. Questo evidenzia l'importanza di agire tempestivamente nella preservazione della fertilità e l'efficacia del trasferimento di embrioni precedentemente crioconservati.
È cruciale notare che la stimolazione ovarica per la crioconservazione, che precede il trasferimento di embrioni crioconservati, non è stata associata a esiti peggiori della malattia: il 9,7% delle pazienti che si sono sottoposte a questa procedura ha avuto una recidiva di tumore della mammella entro tre anni, rispetto all’8,7% di quelle che non si sono sottoposte alla procedura. Questa piccola differenza non è statisticamente significativa, suggerendo che la stimolazione ormonale, se attentamente gestita, non aumenta il rischio di recidiva del tumore in queste pazienti.
Come ha dichiarato Azim, “le partecipanti che si sono sottoposte al trasferimento di embrioni crioconservati durante lo studio hanno avuto tassi di gravidanza più elevati senza un apparente impatto negativo a breve termine sull’esito del tumore della mammella”. Ulteriori analisi hanno rilevato che i cicli mestruali sono tornati entro sei mesi dall’interruzione della terapia endocrina nella maggior parte delle pazienti che presentavano amenorrea all’ingresso nello studio, e il tipo di terapia endocrina adiuvante ricevuta dalla paziente non ha avuto alcun impatto sui tempi di attesa. Il tipo di terapia endocrina adiuvante ricevuta dalla paziente non ha avuto alcun impatto sul tempo necessario per ottenere una gravidanza, rassicurando ulteriormente sulla gestione del percorso.
Inoltre, i ricercatori hanno riscontrato che le pazienti più giovani sono rimaste incinte in tempi più brevi. Azim ha concluso: “Abbiamo riscontrato che a due anni dall’arruolamento, l’80% delle donne con meno di 35 anni aveva una gravidanza rispetto al 50% di quelle con più di 40 anni”. Questo dato rafforza l'idea che l'età rimane un fattore predittivo significativo per il successo delle gravidanze, anche con l'ausilio delle tecniche di preservazione della fertilità e ART, e sottolinea l'importanza di considerare queste opzioni il prima possibile.
tags: #intendono #preservazione #della #fertilita