La Fecondazione in Vitro (FIV), e in particolare la Iniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoi (ICSI), rappresenta una delle tecniche più efficaci per affrontare l'infertilità. Tuttavia, il successo di questi trattamenti è profondamente influenzato dalla risposta ovarica, ovvero dalla capacità delle ovaie di produrre un numero adeguato e di buona qualità di ovociti in seguito a stimolazione ormonale. La complessità della risposta ovarica si manifesta in un ampio spettro di situazioni, che vanno dalla scarsa reattività alla stimolazione, fino all'iper-risposta, ognuna delle quali presenta sfide specifiche che richiedono approcci terapeutici personalizzati e strategie innovative. Comprendere a fondo queste dinamiche è fondamentale per le coppie che intraprendono il percorso della procreazione medicalmente assistita (PMA).
Comprendere la Risposta Ovarica e le Sue Sfide nella Fecondazione In Vitro
La riserva ovarica è la capacità dell'ovaio di rispondere alla stimolazione. In un ciclo spontaneo, l'ovaio dà inizio allo sviluppo di diversi follicoli, che contengono ovuli al loro interno. Uno di questi, il follicolo dominante, crescerà maggiormente e si romperà durante l'ovulazione, rilasciando un ovulo che verrà fecondato da uno spermatozoo. Quando si verifica l'ovulazione, il follicolo che si è rotto diventa il corpo luteo e produce progesterone. Se non c'è una gravidanza, dopo 15 giorni le ovaie rilevano che l'embrione non si è impiantato e smettono di produrre progesterone. Questo accade perché prima della nascita le donne hanno già tutti gli ovuli, e nel corso della vita questi ovuli diminuiscono a causa di un processo di distruzione chiamato apoptosi.
La stimolazione ovarica controllata, che è una delle fasi più importanti in un trattamento di FIV, mira a produrre un numero di ovuli che sia il più elevato possibile per aumentare le probabilità di successo. Per un periodo che varia tra i 7 e i 12 giorni, la paziente dovrà assumere dei farmaci con il fine di produrre vari ovuli che saranno poi fecondati. Il numero degli ovuli ottenuti è ciò che viene chiamato risposta alla stimolazione. Questo processo viene effettuato per ottenere un numero appropriato di ovociti che permetta di avere una previsione favorevole di embrioni. Tuttavia, è possibile che pazienti a cui è somministrata la stessa posologia di farmaci ottengano risposte molto diverse e, a volte, il numero di ovociti ottenuto è così basso che le possibilità di successo si riducono considerevolmente. Altre volte, al contrario, la risposta può essere eccessiva.
Alla nascita, ciascuna donna possiede tutti gli ovuli di cui disporrà nell’arco della vita. Per riserva ovarica si intende la quantità di ovociti vitali contenuti nelle ovaie di una donna in un dato momento; tale riserva influenza il numero di ovuli che saremo in grado di ottenere con un trattamento di Fecondazione In Vitro (FIV). La riserva ovarica diminuisce progressivamente con l’età fino ad esaurirsi; pertanto, l’età costituisce il principale fattore di rischio per una scarsa riserva. Tuttavia, non tutte le donne della stessa età hanno una riserva simile, quest’ultima infatti varia molto da donna a donna: alcune donne hanno una scarsa riserva ovarica anche in giovane età, mentre altre che hanno superato i 40 anni hanno una riserva normale e rispondono bene alla stimolazione ovarica ottenendo un buon numero di ovociti nei trattamenti di FIV. I cambiamenti sociali degli ultimi anni hanno spinto le donne a ritardare la maternità. A partire dai 35 anni, oltre al fatto che la risposta ovarica è più debole, è possibile osservare una notevole e progressiva diminuzione della qualità degli ovociti. La relazione tra età e riserva ovarica fa sì che ci siano sempre più pazienti con una scarsa risposta alla stimolazione e, per questo, scarsi risultati nei trattamenti di fecondazione in vitro.
Il Dilemma della Scarsa Risposta Ovarica: Cause e Diagnosi
Parliamo di bassa risposta quando il numero di ovuli ottenuti in una paziente durante il ciclo di fertilizzazione in vitro è più basso di quanto atteso. Considerando che il numero di ovuli ottenuti in un trattamento è uno dei fattori chiave per un ottimo risultato, in queste pazienti le probabilità di gravidanza possono essere alterate. L’età è un fattore importante, ma esistono patologie che causano la bassa risposta ovarica che minacciano la salute della donna e dei futuri discendenti. La stimolazione FIVET è complicata in donne con ridotta riserva ovarica. Infatti, anche aumentando la quantità di farmaci di stimolazione, il numero di follicoli che crescono e la quantità di uova che si recuperano è basso. Questo determina un basso numero di embrioni ed un risultato complessivamente ridotto della FIVET. Ridotta riserva ovarica e stimolazione FIVET sono quindi correlati.
L’Unità di Genetica dell’Instituto Bernabeu studia le cause genetiche della bassa risposta ovarica, ad esempio le anomalie nel cariotipo o la Sindrome del Cromosoma X-fragile, evitando la nascita di un bambino con malattie genetiche gravi. Dopo anni di ricerca, l’Instituto Bernabeu ha individuato i geni coinvolti nella risposta ovarica. È possibile prevedere la bassa risposta ovarica quando i marcatori diminuiscono.
Per valutare la riserva ovarica e anticipare la risposta alla stimolazione, vengono impiegati diversi marcatori ormonali ed ecografici:
FSH (Ormone Follicolo Stimolante): L'FSH è un ormone prodotto dalla ghiandola pituitaria che stimola lo sviluppo dei follicoli nelle ovaie. Per valutare la riserva follicolare, i livelli di FSH vengono misurati all'inizio del ciclo (tra il 2° e il 4° giorno del ciclo). Alti livelli di FSH indicano che l'ipofisi deve fare uno sforzo importante per iniziare un ciclo naturale, che di solito è correlato a una bassa riserva ovarica. Durante i cicli naturali i valori di FSH possono oscillare. Anche se alcuni aspettano che i valori di FSH siano bassi per iniziare la stimolazione, il valore prognostico è determinato dal valore più alto. Pertanto, una volta che il valore è alto, aspettare valori più bassi per cercare di ottenere più ovuli non è una buona opzione.
Inibina B: L'inibina B è un ormone prodotto nella prima metà del ciclo dalle cellule dello strato esterno dei piccoli follicoli. L'inibina B provoca una diminuzione dei livelli di FSH che facilita la selezione del follicolo dominante, ovvero il follicolo che ovulerà in quel mese.
Ormone Anti-Mülleriano (AMH): L'AMH è un ormone che viene prodotto nello strato esterno dei piccoli follicoli. Quando il follicolo cresce, smette di produrre AMH. L'ormone antimulleriano agisce in modo simile all'inibina B, regolando l'attività del FSH per reclutare un singolo follicolo, diminuendo il numero di follicoli che possono essere reclutati in un ciclo e diminuendo la sensibilità dei follicoli al FSH.
Conta dei Follicoli Antrali (AFC): Per effettuare lo studio dei follicoli antrali, si esegue un'ecografia all'inizio del ciclo e si valuta il numero di follicoli con dimensioni comprese tra 2 e 8 mm presenti nelle ovaie. Questo valore ci indica indirettamente il numero di follicoli che possono essere reclutati durante la stimolazione ovarica.
La riserva ovarica indica indirettamente le possibilità di gravidanza che si hanno quando si effettua un ciclo di riproduzione assistita con i propri ovuli.
Strategie di Stimolazione Ovarica per la Bassa Risposta
Il trattamento della bassa risposta ovarica pretende aumentare il numero di ovociti ottenuti. Si ritiene che la strategia debba allontanarsi dai protocolli di stimolazione convenzionali e preferire un approccio personalizzato. In alcuni casi, determinate pazienti possono preferire farmaci adiuvanti o protocolli per migliorare la risposta ovarica. Il ruolo della genetica è fondamentale, in quanto dopo anni di ricerca, l’Instituto Bernabeu ha individuato i geni coinvolti nella risposta ovarica. Una strategia che ha migliorato la prognosi di queste pazienti è stata senza dubbio l’accumulo di ovuli provenienti da vari cicli di stimolazione. Questo ci permette di iniziare un ciclo di fecondazione in vitro con un numero di ovuli simile a quello di una paziente con una risposta ovarica nella norma. È comprensibile quindi il motivo per cui è stata fondamentale la tecnica di vitrificazione degli ovociti che permette di preservare gli ovociti in laboratorio con un tasso di sopravvivenza elevato. L’Unità di Bassa Riserva ha elaborato differenti strategie di stimolazione per l’accumulo di ovociti.
Attualmente sappiamo che possiamo effettuare la stimolazione in diversi momenti del ciclo mestruale. È possibile effettuare una stimolazione convenzionale all’inizio del ciclo mestruale, ma anche dopo l’ovulazione nella cosiddetta fase luteale. È persino possibile effettuare due stimolazioni all’interno dello stesso ciclo, la doppia stimolazione ovarica.
Il Gruppo Donnamed si interfaccia col problema della ridotta riserva ovarica da molti anni. Indipendentemente dall’età anagrafica, le donne con ridotta riserva ovarica hanno un tasso di gravidanza inferiore rispetto a quelle con normale riserva ovarica. Questo deriva da una bassa efficienza della stimolazione ormonale che si attua per ottenere un buon numero di follicoli e di ovociti. Quando c’è una ridotta riserva ovarica la stimolazione FIVET risulta scadente, e si recuperano pochissimi o anche nessun ovocita. Vengono applicati con successo diversi protocolli in questi casi.
In casi di forte riduzione della riserva ovarica, la stimolazione FIVET diventa piuttosto inutile. Infatti, i farmaci di stimolazione ovarica non farebbero altro che aggiungere inutilmente il principale ormone, l’FSH, ad una condizione dove l’FSH è già a livelli massimali. In questi casi è a volte meglio lasciare che la donna produca follicoli da sola. È bene precisare che i tassi di successo di questo protocollo non sono eccezionali, ma comunque superiori a non far nulla. Nel tempo è stato notato che donne che avevano effettuato cicli di stimolazione FIVET con analoghi del GnRh tendevano a produrre più ovociti nei cicli successivi, a volte.
Protocolli Specifici per la Bassa Riserva Ovarica: L'Approccio Donnamed e Bernabeu
L’Instituto Bernabeu, attraverso l’Unità di Scarsa Risposta Ovarica, è pioniere in questo campo di ricerca. Prodotto di tale impegno nella ricerca, la nostra istituzione è stata premiata nel 2012 dalla Società Americana di Medicina Riproduttiva (ASRM) grazie ad uno studio sul polimorfismo genetico in donne con Scarsa Risposta.
Una strategia che ha migliorato in modo significativo la prognosi di queste pazienti è l’accumulo di embrioni provenienti da diversi cicli di stimolazione. Con questo approccio si cerca di disporre di un numero di embrioni simile a quello di una paziente normo-responder, aumentando così le possibilità di successo. L’accumulo di embrioni presenta vantaggi rilevanti: consente di ridurre la durata complessiva del trattamento, un aspetto fondamentale nelle pazienti con bassa riserva ovarica o età avanzata, e contribuisce a diminuire il carico psicologico durante il percorso.
Protocollo Duostim IVF: a chi è rivolto?
La doppia FIVET consiste nell’effettuare una doppia fecondazione in vitro (FIVET) in un solo ciclo, per poter ottenere un primo prelievo di ovociti nella prima metà del ciclo prima dell’ovulazione e un secondo prelievo successivo, crioconservando gli embrioni ottenuti. In seguito, si inizia una seconda stimolazione in fase luteale (dopo l’ovulazione) con un secondo prelievo e fecondazione in vitro e vitrificazione degli embrioni ottenuti che si sommeranno a quelli precedenti. È importante notare che la tecnica della doppia FIVET viene eseguita solo nelle sedi spagnole dell'Instituto Bernabeu, in quanto la legislazione italiana non la consente per via della generazione di embrioni supplementari.
I risultati delle ricerche iniziate nel 2019 presso l’Instituto Bernabeu per il trattamento di pazienti con bassa riserva ovarica, confermano l’utilità dei protocolli di stimolazione ovarica consecutiva, ottenendo un miglioramento dei risultati globali. Uno studio presentato nel 2023 al Congresso Annuale della Società Americana di Medicina Riproduttiva (ASRM) e pubblicato nel 2024 valuta l’uso della somministrazione settimanale dell’ormone follicolo-stimolante (FSH) in una stimolazione continua, il cosiddetto protocollo di Alicante. Questo approccio, studiato da Castillo JC et al. nel loro lavoro "Continuous ovarian stimulation: a proof-of-concept study exploring the uninterrupted use of corifollitropin α in DuoStim cycles for enhanced efficiency and patient convenience (Alicante protocol)", pubblicato su F S Rep. nel marzo 2024, mira a migliorare l'efficienza e la convenienza per la paziente.
Tecniche Avanzate di Attivazione Ovarica: PRP e OFFA
Recentemente, sono stati instaurati trattamenti di “attivazione ovarica” i cui risultati sono promettenti anche se tuttavia in fase sperimentale. Lo scopo finale consiste nell’ottenere ovociti in pazienti con menopausa precoce o aumentarne il numero in pazienti con bassa risposta ovarica. La riserva ovarica viene determinata alla nascita e ne diminuisce il numero e la qualità con il passare del tempo fino alla menopausa. Purtroppo, non esiste nessun trattamento che ne migliori la qualità, nemmeno le nuove tecniche di ringiovanimento ovarico. Per questo motivo, crediamo che il termine più adeguato per queste procedure è “tecniche di attivazione ovarica”, con cui si incrementa il numero di ovuli, ma non la qualità.
Plasma Ricco di Piastrine (PRP): Alcune pazienti con bassa risposta ovarica potranno ricevere la somministrazione di plasma ricco di piastrine in grado di attivare ovuli che restano inattivi o “addormentati” nelle ovaie della paziente. Questa è una procedura semplice in cui si sottopone un campione di sangue della paziente ad una tecnica che permette di ottenere una porzione ricca di piastrine che verrà poi infiltrata nell’ovaia. Le piastrine rilasciano una grande quantità di fattori di crescita che agiscono sull’organo su cui vengono applicati. È una procedura simile al prelievo di estrazione degli ovuli.
Generalmente, i termini "plasma ricco di piastrine (PRP)" e "plasma ricco di fattori di crescita (P.R.G.F.)" sono diversi ma la sostanza è la stessa. Le piastrine rilasciano fattori di crescita, quindi un aumento del numero di piastrine nel campione utilizzato aumenterebbe la concentrazione di fattori di crescita rilasciati in quel plasma. Tuttavia, sono disponibili diverse tecniche e sistemi per ottenere il campione in laboratorio e il metodo utilizzato può influenzare il numero finale di piastrine contenute nel campione e quindi la concentrazione dei fattori di crescita rilasciati. Si è ritenuto che la concentrazione di 1.000.000 di piastrine per µl sia il valore ideale per garantire un apporto ottimale di fattori di crescita. Alcuni kit in commercio garantiscono una concentrazione di fattori di crescita noti in anticipo, anche se è il laboratorio del Centro che deve convalidare che i suoi campioni contengano la concentrazione appropriata di piastrine da utilizzare negli studi disponibili per il PRP intraovarico.Nel 2023, il lavoro sull’effetto del PRP intraovarico in pazienti con bassa risposta ovarica è stato selezionato per una presentazione orale al congresso della European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). In questo studio, A. Fuentes, J.C. Castillo et al., hanno osservato un miglioramento nella risposta alla stimolazione ovarica dopo l’uso del PRP, in particolare nelle donne di età inferiore ai 40 anni. Tuttavia, non sono emersi cambiamenti nella qualità degli ovociti.Qualunque paziente con bassa riserva può utilizzare il plasma ricco di piastrine (PRP)? Esiste un limite di età? In questo momento, le prove disponibili non consigliano questo trattamento su pazienti già in menopausa. Esistono alcune controindicazioni mediche all’uso di PRP che il medico deve valutare, sebbene non siano stati comunicati effetti secondari del trattamento secondo i dati disponibili. I rischi sono quelli della puntura ovarica, simili a quelli del prelievo degli ovuli. Sono poco frequenti e colpiscono 1 caso su 500. Potrebbe verificarsi una leggera perdita di sangue o dolore e raramente infezioni o forature di zone vicine all’ovaia.
Frammentazione della Corteccia Ovarica e Autotrapianto (OFFA): L'altra tecnica è la Frammentazione della corteccia ovarica e autotrapianto (OFFA) che attiva l’ovaia mediante un “danneggiamento” meccanico della struttura e che ha permesso ad alcune donne con menopausa precoce di avere un figlio. Questo trattamento richiede una laparoscopia, una tecnica chirurgica con cui si inseriscono una videocamera e alcuni strumenti da piccole incisioni nell’addome. In questo modo è possibile osservare l’interno dell’addome ed estrarre una parte dell’ovaia che viene poi frammentata in piccoli cubetti e reinserita nel corpo. La maggior parte dei risultati positivi sono stati ottenuti su pazienti al di sotto dei 36 anni e la tecnica verrà applicata sempre su donne con età inferiore ai 40. Per il momento, questo trattamento non è consigliato a pazienti con bassa riserva ovarica in cui l’ovaio potrebbe ancora reagire alla stimolazione.
Protocollo Duostim IVF: a chi è rivolto?
La frammentazione ovarica comporta qualche rischio? La laparoscopia è una tecnica che i ginecologi utilizzano con frequenza per numerosi problemi, ad esempio l’estirpazione di cisti ovariche, e i rischi sono ben noti e gestibili.
Cosa significa che le strategie di ringiovanimento ovarico sono tecniche sperimentali? Dopo anni di ricerca, queste tecniche hanno dimostrato di essere sicure e ne conosciamo le controindicazioni. Sebbene siamo stati in grado di ottenere gravidanze e migliorare il numero di ovuli ottenuti, sono necessari ulteriori studi e approfondimenti che dimostrino che il trattamento sia realmente il responsabile di questi risultati. Un altro aspetto da tener presente è che le prove degli studi futuri potrebbero cambiare i protocolli di applicazione o i criteri secondo i quali includere o escludere determinate pazienti. Si può applicare su qualsiasi donna? Per il momento, è stato possibile dimostrare un miglioramento solo in determinate pazienti con caratteristiche specifiche.
Gestire l'Iper-Risposta Ovarica: Un'Altra Faccia della Medaglia
Non tutte le sfide legate alla risposta ovarica si manifestano come scarsa produzione di ovociti. Alcune pazienti, pur avendo un quadro ormonale apparentemente buono, come un FSH basso in terza giornata e una struttura ovarica micropolicistica, possono manifestare una risposta eccessiva alla stimolazione. Questo fenomeno, noto come iper-risposta, presenta problematiche diverse ma altrettanto significative. Ad esempio, nel caso di una paziente di 31 anni con queste caratteristiche, dopo una stimolazione con Gonal f 150 per sette/otto giorni e soppressione con Decapeptyl 0,1 dal secondo giorno del ciclo, si è registrato un estradiolo a 7.700 e ben 33 ovociti prelevati. In un altro ciclo, con soppressione al secondo giorno con Suprefact e stimolazione con Puregon solo 50, l'estradiolo ha raggiunto 2.500, portando alla sospensione della stimolazione e al prelievo di 16 ovociti, di cui 14 maturi.
In questi scenari di iper-risposta, i medici a volte suggeriscono che, pur producendo troppi ovociti, questi potrebbero non essere abbastanza buoni, anche se ovociti ed embrioni "sembrano" di ottima qualità. Questa apparente contraddizione deriva dal fatto che una stimolazione eccessiva, pur generando un elevato numero di ovociti, può comprometterne la maturazione finale e la qualità cromosomica, influenzando negativamente il potenziale di sviluppo embrionario e le percentuali di impianto. Inoltre, una risposta eccessiva aumenta il rischio di Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (OHSS), una complicanza che può variare da lieve a grave. Il fatto che otto embrioni congelati siano morti allo scongelamento in uno dei cicli di questa paziente suggerisce anche possibili problemi di qualità o fragilità degli ovociti in situazioni di iper-risposta, oppure una gestione non ottimale del processo di crioconservazione e scongelamento.
La scelta del protocollo di soppressione, ad esempio tra Decapeptyl 3,75 al 21° giorno del ciclo precedente (protocollo lungo) o Decapeptyl 0,1 dal 2° giorno del ciclo (protocollo corto), è cruciale per modulare la risposta ovarica. Il protocollo lungo con Decapeptyl 3,75 tende a sopprimere completamente l'attività ovarica prima di iniziare la stimolazione, permettendo un controllo più preciso sulla crescita follicolare. Il protocollo corto con Decapeptyl 0,1, invece, sfrutta un effetto "flare-up" iniziale (aumento transitorio di FSH e LH) prima della down-regulation, e può essere preferito in alcune pazienti per ottenere una risposta più rapida o per evitare una soppressione eccessiva. In pazienti con tendenza all'iper-risposta, come quelle con ovaio micropolicistico, può essere necessario adottare protocolli di stimolazione molto cauti, con dosi di farmaci estremamente basse e un monitoraggio frequentissimo, per tentare di ottenere un numero ottimale di ovociti senza comprometterne la qualità e senza indurre OHSS.
La menopausa, d'altra parte, rappresenta la cessazione definitiva della funzione ovarica, dove le ovaie non ovulano e smettono di produrre ormoni, indicando un esaurimento della riserva ovarica che rende impossibile la gravidanza con ovociti propri.
La Personalizzazione del Trattamento: Dalla Farmacogenetica alla Doppia FIVET
La farmacogenetica ha permesso di creare un trattamento specifico per ogni paziente applicando diverse strategie di stimolazione, come l’accumulo di ovuli in doppia stimolazione o le stimolazioni di diverse fasi del ciclo. Questo approccio personalizzato è fondamentale per affrontare le diverse espressioni della risposta ovarica. Il trattamento da scegliere dipende dai risultati degli esami effettuati, dall'età e dalla storia clinica della coppia.
Un'altra strategia che ha migliorato in modo significativo la prognosi delle pazienti, come già accennato, è l’accumulo di embrioni provenienti da diversi cicli di stimolazione. Con questo approccio si cerca di disporre di un numero di embrioni simile a quello di una paziente normo-responder, aumentando così le possibilità di successo. L’accumulo di embrioni presenta vantaggi rilevanti: consente di ridurre la durata complessiva del trattamento, un aspetto fondamentale nelle pazienti con bassa riserva ovarica o età avanzata, e contribuisce a diminuire il carico psicologico durante il percorso.
I benefici di un approccio personalizzato e delle tecniche di accumulo sono molteplici:
- Emotivo: Questa tecnica permette di incrementare le possibilità di avere un figlio con ovociti propri evitando la donazione di ovuli.
- Economico: Lo scopo principale dell’Instituto Bernabeu è la gravidanza delle proprie pazienti. In caso di diagnosi di bassa riserva ovarica, solitamente si richiedono trattamenti più complessi e quindi più costosi, ma l'ottimizzazione del percorso può migliorare il rapporto costo-efficacia.
- Effettivo: L’efficienza dell’embrione congelato supera notevolmente quella dell’ovocito, rendendo le strategie di accumulo molto valide.
- Trasferimento più naturale: Il trasferimento dell’embrione in differita utilizza protocolli che possono migliorare la risposta ovarica senza preoccuparci se la stimolazione potrebbe alterare la ricettività uterina, permettendo all'utero di prepararsi in un ciclo non stimolato.
Le nuove tecniche di attivazione ovarica sono un tentativo di recuperare il maggior numero possibile di ovuli o persino di ottenere una risposta ovarica in pazienti che non l’avevano precedentemente. L’obiettivo è sempre comunque quello di cercare una gravidanza con gli ovuli della paziente se i trattamenti disponibili lo permettono. Quando si esaurisce definitivamente la riserva ovarica, la probabilità di gravidanza con i propri ovuli è praticamente nulla e il trattamento consigliato è la ovodonazione.
Questioni Cruciali e Prospettive Future
Di fronte a ripetuti fallimenti dell'ICSI, la domanda se valga la pena di continuare è naturale e profonda. La risposta non è semplice e deve essere frutto di un'analisi multidisciplinare e personalizzata. Non, ci sono pazienti con bassa riserva ovarica che rispondono meno alla stimolazione ovarica, ma producono ovociti di buona qualità (questo è tanto più vero quanto più giovane è la paziente). La persistenza può dare frutti, soprattutto con l'applicazione di protocolli avanzati e un'accurata comprensione del profilo di risposta della paziente. La menopausa è la cessazione della funzione ovarica, le ovaie non ovulano e smettono di produrre ormoni.
Le probabilità effettive di successo sono intimamente legate alla specifica situazione di ogni individuo, ai risultati degli esami, all'età e alla storia clinica. È per questo che un'unità multidisciplinare, formata da specialisti di medicina riproduttiva, biologia molecolare, genetica e biologia della riproduzione orientati alla cura delle coppie, è cruciale. In quest’unità, ogni caso viene analizzato e discusso da un gruppo specializzato di professionisti per delineare il percorso più promettente.
Il panorama della medicina riproduttiva è in costante evoluzione, con la ricerca che spinge i confini delle possibilità. L'impegno in studi sull'effetto del PRP intraovarico o l'esplorazione di protocolli di stimolazione continua come il protocollo di Alicante dimostrano una direzione chiara verso trattamenti sempre più efficaci e meno invasivi. Nonostante alcune di queste tecniche siano ancora in fase sperimentale, la loro sicurezza è stata dimostrata e i risultati preliminari sono incoraggianti, offrendo speranza a quelle pazienti per le quali le opzioni tradizionali si sono rivelate insufficienti. Il futuro della PMA è orientato verso una comprensione sempre più profonda della genetica individuale e una personalizzazione estrema dei protocolli, con l'obiettivo ultimo di realizzare il desiderio di genitorialità per il maggior numero possibile di coppie.