L'incompatibilità materno-fetale rappresenta una complicanza della gravidanza che si verifica quando il gruppo sanguigno del feto non è compatibile con quello della madre. Con questo termine si comprendono tutte le conseguenze derivanti dalla discrepanza tra il gruppo sanguigno della gestante e quello del nascituro. Quando una donna con fattore Rhesus negativo (Rh-) concepisce un feto con fattore Rhesus positivo (ereditato dal padre Rh+), s'instaura una potenziale reazione di alloimmunizzazione eritrocitaria materna. Il sistema immunitario della donna Rh- riconosce gli antigeni eritrocitari del feto come estranei e inizia a produrre anticorpi, "sensibilizzandosi" contro di essi. Nonostante la riduzione dell'incidenza di questa complicanza grazie alle moderne pratiche cliniche, rimane di fondamentale importanza eseguire la tipizzazione del gruppo sanguigno ABO e Rh, estesa anche al partner, oltre allo screening con il test di Coombs per l'individuazione di anticorpi irregolari.
Fisiopatologia dell'alloimmunizzazione Rh
Il sistema Rh è definito da geni che producono diversi antigeni, tra cui il più noto è l'antigene D. In genere, l'85% degli individui è Rh positivo, mentre il 15% è Rh negativo. L'incompatibilità si verifica solo quando la madre è Rh negativa e il bambino è Rh positivo. La gran parte di questa patologia è dovuta proprio all'incompatibilità del fattore Rh. Se il padre è eterozigote per il fattore Rh, ovvero presenta il fattore su un cromosoma ma non sull'altro, il 50% dei figli sarà Rh positivo e il 50% sarà Rh negativo.
I globuli rossi fetali attraversano normalmente la placenta verso la circolazione materna durante tutta la gestazione. Tuttavia, il passaggio è massimo al momento del parto o verso la fine della gravidanza. La movimentazione di grandi volumi (da 10 a 150 mL) è considerata un'emorragia feto-materna significativa e può verificarsi dopo traumi, parto o interruzione di gravidanza. In tali occasioni, i globuli rossi fetali stimolano la produzione materna di anticorpi contro gli antigeni Rh. Più grande è l'emorragia feto-materna, maggiore è la quantità di anticorpi prodotti. Nelle gravidanze successive, questi anticorpi attraversano la placenta e provocano l'emolisi dei globuli rossi fetali, determinando anemia, ipoalbuminemia e possibile insufficienza cardiaca fetale.
La Malattia Emolitica del Feto e del Neonato (MEN)
La malattia emolitica del feto e del neonato, precedentemente nota come eritroblastosi fetale, deriva classicamente dall'incompatibilità dell'antigene Rho(D). Altre incompatibilità possono coinvolgere antigeni come Kell, Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, P, Ee e Cc. È importante sottolineare che, sebbene esistano incompatibilità del sistema AB0, queste solitamente non causano malattie emolitiche gravi come quelle legate al sistema Rh.
L'anemia indotta dall'emolisi spinge il midollo osseo a produrre e rilasciare globuli rossi immaturi (eritroblasti) nella circolazione periferica. L'emolisi causa inoltre nei neonati livelli elevati di bilirubina indiretta, che può portare a ittero nucleare. Un altro segno clinico è l'ingrossamento di fegato e milza, organi che tentano di compensare la distruzione dei globuli rossi attivando una produzione supplementare di emazie.
malattia emolitica
Iter diagnostico: dallo screening al monitoraggio
Alla prima visita prenatale, tutte le donne devono essere sottoposte a screening per il gruppo sanguigno, il fattore Rh e la ricerca di anticorpi irregolari (screening anticorpi reflex). Se la gestante è Rh negativa e risulta positiva per anticorpi anti-Rho(D) o altri anticorpi pericolosi, è necessario determinare il gruppo sanguigno e la zigosità del partner.
Tra la fine del primo e l'inizio del secondo trimestre, è possibile determinare il fenotipo Rh del feto analizzando il DNA libero di origine fetale (cffDNA) presente nel sangue materno tramite il NIPT test. Questo esame è raccomandato in gestanti Rh(D) negativo con partner Rh(D) positivo. Qualora i titoli anticorpali materni superino il valore critico (solitamente tra 1:8 e 1:32), si procede al monitoraggio del flusso sanguigno dell'arteria cerebrale media fetale. Un elevato flusso di sangue indica un alto rischio di anemia, rendendo necessario valutare il prelievo percutaneo di sangue ombelicale o la trasfusione uterina.
Trattamento della patologia emolitica
Se il flusso dell'arteria cerebrale media è normale, la gravidanza può giungere al termine senza interventi invasivi. Tuttavia, se viene confermata un'anemia fetale grave, si ricorre a trasfusioni intravascolari uterine, eseguite da specialisti in centri di riferimento. Le trasfusioni vengono ripetute solitamente ogni 1-2 settimane fino a 32-35 settimane di gestazione.
In previsione di un parto pretermine, si somministrano corticosteroidi per favorire la maturazione polmonare fetale. Dopo la nascita, i neonati affetti da eritroblastosi vengono immediatamente valutati dal pediatra per stabilire l'eventuale necessità di un'exsanguinotrasfusione, procedura volta a rimuovere gli anticorpi materni e sostituire i globuli rossi danneggiati.
Strategie di prevenzione e immunoprofilassi
La prevenzione della sensibilizzazione materna è una pietra miliare dell'ostetricia moderna. La somministrazione di immunoglobuline anti-Rho(D) è il trattamento standard per le donne Rh-negative. Queste immunoglobuline contengono anticorpi anti-Rh che neutralizzano i globuli rossi fetali Rh positivi prima che il sistema immunitario materno possa reagire.
La profilassi viene somministrata di routine a 28 settimane di gestazione (o a 28 e 34 settimane) e, successivamente, entro 72 ore dal parto, se il neonato risulta Rh positivo. Inoltre, la somministrazione è obbligatoria dopo ogni evento che possa causare emorragia feto-materna significativa, tra cui:
- Aborto spontaneo o indotto.
- Gravidanza ectopica.
- Procedure invasive come amniocentesi o villocentesi.
- Trauma addominale.
- Versione cefalica esterna.
In caso di emorragia materno-fetale massiva, si procede con dosi supplementari basate sui risultati di test quantitativi come quello di Kleihauer-Betke. Grazie all'adozione sistematica di questa profilassi, iniziata diffusamente a partire dalla fine degli anni '70, la malattia emolitica da incompatibilità Rh è diventata molto più rara rispetto al passato, trasformando radicalmente la prognosi delle gravidanze in coppie a rischio. L'attenzione clinica continua, tuttavia, a essere indispensabile, poiché la sensibilizzazione può verificarsi precocemente durante la gestazione anche in assenza di episodi traumatici evidenti.
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