La notizia dell’arrivo di due gemelli è un evento che, nella specie umana, rompe gli schemi della quotidianità. “Non ci crederai, aspettano due gemelli!”. Da sempre la notizia viene vissuta dai futuri genitori, dai parenti e dagli amici, come un evento straordinario; e a buon ragione, dal momento che nella specie umana la gravidanza gemellare spontanea è un evento piuttosto raro. Prima di esporre queste note, è importante che la coppia sia a conoscenza del fatto che la gemellarità, a differenza della gravidanza singola, non è una condizione fisiologica; essa è una condizione al di fuori della norma che richiede una capacità di adattamento dell’organismo materno ben al di sopra della media e comporta una serie di complicanze sia sul versante materno che su quello fetale.
Incidenza e dinamiche di concepimento
Si ritiene che la frequenza di gravidanza gemellare o bigemina sia di 1/80 e che tale frequenza si riduca in maniera esponenziale con l’aumentare del numero dei feti. In linea generale, le statistiche indicano che in questi ultimi decenni abbiamo assistito ad un aumento del numero delle gravidanze gemellari, arrivando ad una percentuale di circa il 3%. Questo dato epidemiologico è da correlare all’aumento dell’età media in cui si intraprende una gestazione ed al ricorso sempre più frequente alle metodiche di procreazione medicalmente assistita (PMA).
Tecnicamente, la gravidanza gemellare deriva dalla fecondazione di diversi ovociti da parte di altrettanti spermatozoi (dizigote, trizigote, etc.) oppure dalla divisione del singolo ovocita fecondato da un singolo spermatozoo (monozigote). Circa il 66% sono dizigotiche e il 33% monozigotiche. Le gravidanze dizigotiche sono sempre bicoriali biamniotiche: ci sono cioè due placente e due sacchi amniotici distinti. Le gravidanze monozigotiche possono essere bicoriali biamniotiche (se la divisione avviene entro 3 giorni, stadio di morula), monocoriali biamniotiche (tra il 4° e il 7° giorno, stadio di blastocisti), monocoriali monoamniotiche (tra l’8° e il 10° giorno) o, raramente, gemelli congiunti (dopo il 10° giorno).
Lo sviluppo della pancia e i cambiamenti fisici
Nei primi 4-5 mesi di gestazione spesso non ci sono modificazioni estetiche radicali e quasi non ci si rende conto di avere due feti nella pancia. Tuttavia, dalla 19esima o 20esima settimana, la pancia diventa improvvisamente più grande e l'aumento di peso e di volume è notevole. In donne normopeso con gravidanza gemellare è considerato normale un aumento di peso che varia dai 17 ai 25 Kg.
Questo sviluppo repentino della pancia comporta spesso fastidi fisici, come il mal di schiena, legato ai cambiamenti del centro di gravità del corpo e alla distensione della muscolatura addominale. È fondamentale comprendere che, in una gravidanza gemellare, la donna è maggiormente esposta alle alterazioni del metabolismo dei carboidrati e all’incremento della pressione arteriosa, fattori che richiedono un monitoraggio costante e una corretta alimentazione, poiché un ruolo fondamentale, anche in termini di miglioramento degli esiti materno-fetali, è giocato dall’apporto di macro e micronutrienti.
Diagnosi ecografica e importanza della corionicità
Già dal primo trimestre di gestazione è possibile sapere se la gravidanza è singola o gemellare. L’ecografia del primo trimestre è di fondamentale importanza e permette di stabilire la corionicità (numero di placente) e l’amnioticità (numero di sacchi), elementi che definiscono la stratificazione del rischio. La diagnosi ecografica di corionicità raggiunge, in epoca adeguata, un’affidabilità del 95%.
È importante sottolineare che, in caso di gravidanza gemellare, i valori delle beta-hCG saranno notevolmente più alti rispetto a una gravidanza singola, sebbene il dosaggio ormonale non sia considerato un metodo diagnostico moderno per la verifica dell'evoluzione della gestazione. L'ecografia resta lo strumento d'elezione, da eseguirsi tra l'undicesima e la quattordicesima settimana per definire correttamente la tipologia di gemellarità.
Interazione fetale: i gemelli nel pancione
Gli studiosi hanno indagato l'attività di diverse coppie di feti gemelli con l'ecografia quadrimensionale, individuando tre tipi di movimenti: verso la parete uterina, verso se stessi e verso il fratello. Queste azioni si osservano a partire dalla 14a settimana di gestazione e aumentano di frequenza tra la 14a e la 18a. I feti interagiscono parecchio nella pancia della mamma: si toccano, scalciano, appoggiano la testina uno sulla spalla dell'altro.
Questo rapporto esclusivo inizia nella camera gestazionale e spesso dura per tutta la vita. I primi contatti si osservano, in genere, alla fine del primo trimestre, quando i feti iniziano a sviluppare gli organi di senso e imparano a riconoscere il corpo del gemello che si muove vicino al loro attraverso il tatto. Tale vicinanza è un elemento che tranquillizza i neonati subito dopo il parto, motivo per cui, dove possibile, si consiglia di tenerli nella stessa culla.
Complicazioni specifiche: la sindrome trasfuso-trasfusore
Le gravidanze monocoriali hanno, in linea generale, una prognosi più complessa. Una delle condizioni più gravi è la sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS), che si verifica nel 15-20% delle monocoriali. In questa condizione, la presenza di anastomosi vascolari non bilanciate sulla placenta permette un passaggio di sangue unidirezionale da un gemello (donatore) all'altro (ricevente).
Il feto donatore appare anemico, ipoteso e con oligo-anidramnios; il ricevente è policitemico, iperteso e con polidramnios. Il sovraccarico cardiaco nel ricevente può portare a scompenso e idrope. Grazie alla chirurgia mini-invasiva, oggi è possibile intervenire tramite la coagulazione laser endoscopica, bruciando i vasi che causano lo squilibrio, per salvare una buona parte dei feti. I centri ospedalieri in Italia che si occupano di queste patologie includono strutture a Milano, Brescia, Genova e Palermo.
La FESS: chirurgia endoscopica nasale per sinusiti, polipi nasali, deviazioni setto nasale ecc
Ritardo di crescita selettivo e gestione ostetrica
Definiamo un ritardo di crescita quando la biometria fetale è inferiore al 10° percentile. Nelle gravidanze gemellari questa condizione è molto frequente, con un'incidenza del 25-33%. Se si riscontra un peso stimato inferiore al 10° centile in uno solo dei gemelli con una discordanza del 25% rispetto all'altro, si parla di "ritardo di crescita selettivo".
La gestione di tali gravidanze richiede controlli ecografici rigorosi: mensili per le bicoriali non complicate, e ogni 15 giorni (o secondo calendario dedicato) per le monocoriali. Ad ogni controllo devono essere valutati la biometria fetale, la quantità di liquido amniotico, il doppler dell'arteria ombelicale e la lunghezza della cervice, per prevenire o gestire tempestivamente il rischio di parto pretermine, che sotto le 37 settimane si attesta sul 60% dei casi.
La gestione della morte endouterina di un gemello
La morte intrauterina di un gemello nel II trimestre è un evento raro ma temuto, che si verifica nel 2% delle bigemine e nel 14-17% delle trigemine. Nelle monocoriali, tale rischio è 3-4 volte superiore. La gestione dipende strettamente dalla corionicità e dall'epoca gestazionale. In caso di morte del co-gemello, è necessario un consulto multidisciplinare con il neonatologo, poiché il feto superstite corre rischi di danno neurologico o extraneurologico (infarti d'organo) dovuti a embolizzazioni di materiale trombotico proveniente dal gemello deceduto. In tali casi, l'esecuzione di una RMN fetale può fornire informazioni aggiuntive preziose per la prognosi.
Prospettive scientifiche e gemellologia
Sir Francis Galton fu tra i primi a intuire che i gemelli rappresentassero un modello unico per studiare l'interazione tra genetica e ambiente. Oggi, la gemellologia utilizza questi soggetti per comprendere le modificazioni epigenetiche. Anche il confronto tra soli gemelli monozigoti è utile: ad esempio, se in entrambi si presentano disturbi apparentemente diversi, potrebbe trattarsi di forme cliniche differenti di una singola patologia.
La ricerca moderna ha identificato varianti genetiche materne che influenzano il rilascio di più ovociti, confermando che la predisposizione alla gemellarità dizigotica ha una base ereditaria legata alla madre. Questo sapere scientifico, unito ai progressi della medicina perinatale, permette oggi di gestire gravidanze che un tempo venivano considerate impossibili, offrendo alle famiglie un percorso più sicuro verso il coronamento del sogno di accogliere i propri figli.