Iniziare un trattamento di riproduzione assistita può generare molte domande, un viaggio spesso intriso di speranze e incertezze. La procreazione medicalmente assistita (PMA) è finalizzata alla diagnosi e alla terapia dell’infertilità di coppia, un problema che molte coppie affrontano. In questa edizione, affrontiamo questioni chiave sulla qualità embrionale, l'impianto e l'aborto ripetuto, elementi centrali quando si considera la fecondazione in vitro ripetuta. Le tecniche di procreazione assistita (ART) comportano la manipolazione degli spermatozoi e degli ovuli o degli embrioni in laboratorio (in vitro) allo scopo di ottenere la gravidanza. Se il trattamento dell’infertilità solo con farmaci non ha ottenuto la gravidanza o non ha probabilità di ottenerla, si possono prendere in considerazione le tecniche ART, come la fecondazione in vitro. È importante comprendere che rimanere incinta non è semplice come sembra, poiché la specie umana ha una bassa efficienza del sistema riproduttivo: la probabilità di rimanere incinta al primo tentativo per una giovane coppia presumibilmente fertile, dopo un mese di rapporti sessuali mirati e non protetti, non supera infatti il 20%. Le procedure di fecondazione assistita hanno l’obiettivo di superare le difficoltà di concepimento e, più in generale, di creare le condizioni per iniziare e portare a termine la gravidanza con la nascita di un bambino sano. Secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), in caso di mancato concepimento, si può ricorrere alla Procreazione assistita dopo almeno 12/24 mesi di rapporti liberi e non protetti.
Il primo incontro tra il medico e le coppie è fondamentale per pianificare l’intero percorso del programma, comprendere quali sono le sue fasi, esaminare tutta la documentazione, pianificare i tempi e definire la necessità e le modalità di accesso ai trattamenti. È un momento importante: per questo è utile che siano presenti entrambi i partner ed è fondamentale portare con sé tutti gli accertamenti, le cartelle cliniche e se il caso, i documenti relativi ai trattamenti eseguiti in altra sede. La procreazione medica assistita comprende metodiche impegnative per la coppia sia dal punto di vista medico-biologico che psicologico. Le procedure chirurgiche necessarie prevedono interventi minimamente invasivi e poco dolorosi e sono considerate a basso rischio chirurgico; le complicanze gravi sono, infatti, molto rare. Per permettere alla donna di affrontare un ciclo di Procreazione medicalmente assistita in tutta serenità, è sempre consigliato dagli specialisti condurre una vita normale prima, durante e anche dopo il trattamento. Infatti stare a letto giorni e giorni dopo il trattamento non ha alcun valore nell’instaurarsi o meno di una gravidanza.
Comprendere le Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
Le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita ricreano artificialmente le condizioni ideali per l’incontro dei gameti e la formazione dell’embrione. Esistono diverse metodologie, classificate in base al loro livello di complessità e invasività.
Inseminazione Intrauterina (IUI)
L’inseminazione intrauterina è una tecnica definita di I livello. Si applica solo in coppie selezionate per età, che non presentino infertilità maschile grave e/o infertilità tubarica. È una metodica di primo livello nella quale gli spermatozoi del partner vengono selezionati ed inseriti direttamente in cavità uterina, al fine di favorire l’incontro con i gameti femminili (ovociti). L’inseminazione intrauterina consiste nell’inserire gli spermatozoi direttamente all’interno dell’utero materno nei giorni prossimi all’ovulazione. È una procedura totalmente ambulatoriale.
Nell’IUI, il liquido seminale, dopo opportuna raccolta, viene trattato in laboratorio con un procedimento chiamato capacitazione, in modo da selezionare gli spermatozoi più mobili e resistenti. Questi vengono poi inseriti direttamente all’interno della cavità uterina, con l’ausilio di un sottile tubicino di plastica morbido (catetere) e senza procurare alcun dolore, alcune ore prima dell’ovulazione. L’inseminazione intrauterina è indicata per le coppie in cui non viene evidenziato alcun problema apparente (cosiddetto “fattore idiopatico”) e per quei casi in cui l’uomo ha lievi problematiche come oligozoospermia (numero di spermatozoi bassi) e/o astenozoospermia (motilità bassa). Affinché la tecnica sia applicabile, è necessario che la follicologenesi sia regolare e che una o ambedue le tube siano pervie. Il ciclo mestruale viene monitorato attentamente con ecografie e spesso l'ovulazione viene indotta attraverso farmaci. Se il ciclo di inseminazione intrauterina fallisce, la donna avrà la mestruazione circa 14 giorni dopo. Se la donna non ha la mestruazione dovrà effettuare un dosaggio plasmatico quantitativo dell’hCG che, se positivo, viene ripetuto 2 giorni dopo. Se il valore del secondo dosaggio plasmatico dell’hCG è almeno raddoppiato rispetto a quello del primo, si esegue un’ecografia pelvica con sonda vaginale bidimensionale 2-3 settimane dopo la IUI propriamente detta. Con la sonda transvaginale si può visualizzare la camera gestazionale già alla quarta settimana di amenorrea (assenza di mestruazione). La localizzazione del sacco gestazionale all’interno dell’utero è importante per escludere la presenza di una gravidanza ectopica o extrauterina.
Il tasso di successo dell’inseminazione intrauterina è più basso rispetto alle tecniche di II livello, poiché non abbiamo nessun controllo sul processo. Tuttavia, l’inseminazione intrauterina si caratterizza per una minor invasività sia tecnologica (la fecondazione avviene in-vivo) che farmacologica (richiede solo una blanda stimolazione ovarica). L’inseminazione intrauterina da sola è molto meno efficace della fecondazione in vitro, ma viene spesso tentata per prima perché è molto meno invasiva e meno costosa.
Fecondazione in Vitro (FIVET)
Con il termine FIVET (fertilizzazione in vitro con embryo transfer) si indica la fecondazione in vitro, ossia la fusione dell’ovulo con lo spermatozoo effettuata in laboratorio con l’obiettivo di ottenere embrioni già fecondati da trasferire nell’utero materno. La FIVET è una delle tecniche di fecondazione assistita più diffuse e conosciute. È stata introdotta negli anni ’80 ed i bambini nati in tutto il mondo grazie a questa tecnica sono oltre 3 milioni. La fecondazione in vitro (FIVET) prevede di ricreare in vitro tutti i processi che portano all’unione dei gameti. Di conseguenza, è necessario avere in laboratorio sia l’ovocita sia lo spermatozoo ed eseguire la fertilizzazione in provetta. La FIVET si basa sull’incontro dello spermatozoo con l’ovulo al di fuori della loro sede fisiologica (tratto terminale delle tube) e pertanto è una tecnica di fecondazione assistita in grado di offrire una soluzione anche alle donne con alterazioni strutturali delle salpingi ed impervietà tubarica bilaterale. La fecondazione in vitro (FIVET) può essere utilizzata per trattare l’infertilità a prescindere dalla causa, anche quando questa non è identificata.
Il processo FIVET normalmente prevede diverse fasi cruciali.
Procreazione Assistita: E se non riesci ad avere figli? (FIVET e IUI) | #TELOSPIEGO
Stimolazione Ovarica Controllata: Nell’ovaio di una donna, normalmente, un solo ovocita giunge a maturazione in ogni ciclo. Per poter massimizzare le possibilità di gravidanza, invece, è necessario ottenere più di un ovocita, attraverso la stimolazione ovarica. Essa ci consente, attraverso la somministrazione di alcuni farmaci (le gonadotropine), di stimolare la produzione di vari ovociti e garantirne una buona qualità. In genere, vengono somministrati vari tipi di farmaci per stimolare le ovaie della donna a produrre più di un ovulo. Letrozolo, clomifene e/o gonadotropine umane sono utilizzati per stimolare lo sviluppo dei follicoli (sacche all’interno dell’ovaio che contengono gli ovuli). Spesso si somministra un agonista o antagonista dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), in modo da impedire l’ovulazione fino a quando più ovuli non siano arrivati a maturazione. Di conseguenza, maturano in genere molti ovuli. Quindi, si somministra la gonadotropina corionica umana per stimolare l’ovulazione. In alternativa, nelle donne ad alto rischio di sviluppare sindrome da iperstimolazione ovarica si utilizza un agonista del GnRH per stimolare l’ovulazione. In alcuni casi, durante la FIVET si utilizza un ovulo che si sviluppa normalmente durante un ciclo mestruale, ovvero senza l’utilizzo di farmaci per la fertilità. La risposta alla terapia viene monitorata mediante vari prelievi di sangue ed ecografie transvaginali che consentono eventuali variazioni terapeutiche. Prima di individuare il protocollo più adatto, la nostra equipe valuta, con competenza e discrezione, molti fattori femminili, come il profilo ormonale, le caratteristiche fisiche e l'età.
Prelievo Ovocitario (Pick-up): Quando i follicoli raggiungono una maturità adeguata, il ginecologo procede al loro prelievo con la punzione follicolare. Circa 34 ore dopo la somministrazione della gonadotropina corionica, viene eseguito un intervento per recuperare gli ovuli dalle ovaie. Dopo aver indotto un’ovulazione multipla attraverso la stimolazione delle ovaie, si procede al prelievo degli ovociti (pick-up ovocitario) effettuato in day hospital. Il prelievo ovocitario viene effettuato in anestesia generale senza necessità di intubazione. La procedura dura all’incirca una decina di minuti e il risveglio è immediato. Sotto guida ecografica, un ago viene inserito nell’ovaio attraverso la vagina per prelevare gli ovuli che sono cresciuti e si sono sviluppati. Talvolta gli ovuli vengono prelevati attraverso un sottile tubo (laparoscopio) inserito attraverso una piccola incisione appena sotto l’ombelico. Il numero degli ovociti prelevati non sempre corrisponde al numero dei follicoli e non sempre tutti gli ovociti prelevati sono maturi/idonei per la fecondazione.
Fecondazione e Coltura Embrionale: Il giorno del prelievo ovocitario si procede all’inseminazione. In una clinica della fertilità specializzata, gli ovuli vengono posti in una piastra di coltura assieme agli spermatozoi selezionati come più attivi, in modo che possa avvenire la fecondazione. Non sempre tutti gli ovociti inseminati fecondano. L’avvenuta fecondazione si verifica il giorno dopo. A volte la fecondazione può essere anomala e gli embrioni che ne conseguono vengono scartati. Dopo aver aggiunto gli spermatozoi, gli ovuli sono lasciati crescere per circa 2-5 giorni. È necessario ancora un giorno per verificare la formazione o meno degli embrioni. Dopo la fecondazione, gli embrioni sono tenuti in coltura nel laboratorio di embriologia. Dopo 3-5 giorni in laboratorio gli ovociti fecondati (zigoti) generano dei pre-embrioni successivamente trasferiti nell’utero materno, in attesa del successivo sviluppo in feto.
Trasferimento Embrionale: Il transfer embrionario è forse il momento più importante del percorso di fecondazione assistita: rappresenta infatti l’intervento attraverso il quale l’embrione viene letteralmente trasferito dal laboratorio all’utero della donna. Gli embrioni vengono solitamente impiantati 2-6 giorni dopo la fecondazione. Il transfer viene eseguito senza anestesia. Il ginecologo inserisce lo speculum e deterge l’ambiente vaginale. La procedura prevede che il ginecologo, attraverso un catetere molto sottile, inserisca gli embrioni nella cavità uterina dove vengono rilasciati. Successivamente il biologo verifica che nessun embrione sia rimasto all’interno del catetere impiegato per l’intervento. Se ciò dovesse verificarsi, il transfer viene ripetuto per inserire l’/gli embrione/i rimasto/i. Il transfer embrionario è una procedura molto delicata, ma che non deve destare preoccupazioni nella paziente. Visto lo stress psicologico che comporta a causa della paura di veder fallito il tentativo e quindi il proprio sogno, suggeriamo alle nostre pazienti di fermarsi al CFA dopo l’intervento per rilassarsi all’incirca un’ora e riposarsi un po'. A livello personale, una volta effettuato il trasferimento, non esistono misure specifiche che garantiscano l'impianto dell'embrione. Si raccomanda di mantenere una routine normale e rilassata, seguendo le istruzioni del team medico. Il numero di embrioni impiantati dipende dalla condizione degli embrioni, dalla probabilità di successo del trattamento e dalle preferenze dei futuri genitori. A causa dei miglioramenti nel trattamento dell’infertilità e della preferenza per un solo figlio, spesso viene utilizzato solo un embrione per ogni trasferimento.
Iniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoi (ICSI)
L’ICSI (iniezione intracitoplasmatica) dello spermatozoo, è una terapia evoluta per trattare l’infertilità maschile. La fecondazione FIVET con ICSI consiste nella micro iniezione di un singolo spermatozoo direttamente all’interno della cellula uovo. La FIVET con ICSI è solitamente riservata ai casi in cui si teme che, con la fecondazione in vitro convenzionale, possano esserci problemi nell’ottenere la fecondazione. Con la fecondazione ICSI c’è inoltre un risparmio notevole di spermatozoi, in quanto ne basta solo uno per ogni ovocita. L’ICSI è una tecnica di fecondazione artificiale introdotta nella prima metà degli anni ’90 che permette di trattare casi sino a pochi anni fa intrattabili. L’innovazione sta nel fatto che il singolo spermatozoo viene introdotto direttamente nel citoplasma dell’ovocita mediante un micro-ago sotto visione microscopica. Si tratta di una tecnica comune, utilizzata per fecondare l’ovulo iniettando solamente uno spermatozoo. Se necessario, viene eseguita nell’ambito della fecondazione in vitro. L’Ospedale Santa Maria è stato uno dei primi Centri in Italia ad applicare la tecnica ICSI, effettuando dal 1991 ad oggi oltre 10.000 prelievi ovocitari, da cui sono state ottenute circa 2.500 gravidanze e altrettanti bambini nati. L’ICSI ha una procedura e relativi tempi IVI e dura tra i 10 e i 20 giorni, a seconda del protocollo utilizzato e della risposta di ciascuna paziente.
Inseminazione Intratubarica (ITI)
L'inseminazione intratubarica (ITI) è un'altra tecnica innovativa applicabile alla maggior parte delle coppie infertili, eccetto quando entrambe le salpingi sono ostruite o in casi di severa sub-fertilità maschile. A circa 35/36 ore dall’ovulazione, il seme capacitato con una tecnica particolare viene portato per via vaginale e trans-uterina a livello delle tube con un catetere curvo per via ecoguidata in due frazioni. In pratica, con questa tecnica di procreazione medicalmente assistita viene favorito l’incontro tra spermatozoo ed ovocita a livello delle ampolle tubariche, proprio come succede in natura. Le percentuali di successo connesse alla inseminazione intratubarica sono piuttosto elevate, raggiungendo il 30-40% sotto i 38 anni e il pregnancy rate combinato in 2 tentativi è del 70-72% nella nostra esperienza.
Concepimento Guidato
Il concepimento guidato è talora preferito dalla donna nell’intento di evitare una stimolazione con gonadotropine. Le richieste in tal senso sono anche giustificate da un atteggiamento “prudente” nel caso di anamnesi familiare con presenza di neoplasie ormonodipendenti.
Fattori che Influenzano il Successo della PMA e i Fallimenti Ripetuti
Le tecniche ART hanno esito positivo nelle donne di età inferiore ai 35 anni. Tutto porterebbe ad ottenere tassi di gravidanza anche superiori a quelli naturalmente ottenibili; la FIVET ha una percentuale di successo al primo tentativo del 38,2%, che aumenta fino a quasi l’80% al terzo tentativo, a parità di condizioni, nella specie umana. Mediamente si ottiene il 20-30% di gravidanza dopo il transfer. La possibilità di avere un figlio con la fecondazione in vitro dipende da molti fattori, ma il più importante è l’età della donna. Negli Stati Uniti, la probabilità di avere una gravidanza per ciascun ovulo prelevato è stimata pari a circa il 45% per le donne sotto i 35 anni e leggermente superiore al 9% per le donne di età compresa tra 41 e 42 anni. Nelle donne di età superiore ai 42 anni è raccomandato l’uso di ovuli di un’altra donna (donatrice), perché il tasso di nati vivi con i propri ovuli è molto basso (circa il 3%).
Ci sono però alcuni fattori che influenzano negativamente il tasso di successo della PMA. I principali sono: la qualità/quantità dei gameti (maschili e femminili) prodotti e la recettività endometriale e uterina, che è strettamente correlata alla fisiopatologia della donna.
L'Età della Donna e la Qualità Ovocitaria
L’età della donna è uno dei fattori più rilevanti nell’influenzare il tasso di gravidanza nei trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Dopo i 35 anni, la fertilità femminile subisce infatti un calo significativo e fisiologico, legato alla progressiva riduzione sia del numero sia della qualità degli ovociti disponibili. Questo declino incide direttamente sulle percentuali di successo della fecondazione assistita, rendendo più complesso ottenere una gravidanza, anche con tecniche avanzate come la FIVET o l’ICSI. Per questo motivo, la crioconservazione degli ovociti, nota anche come Time Freeze®, consente di preservare la fertilità nel momento di massima efficienza riproduttiva. Le pazienti accettate nel programma di crioconservazione degli ovuli vengono sottoposte a induzione farmacologica di una ovulazione multipla. L'induzione della ovulazione multipla viene attentamente monitorata con valutazioni ecografiche e ormonali, ed al termine della stimolazione si effettua il prelievo degli ovociti per via transvaginale, una procedura di chirurgia ambulatoriale eseguita in sedoanalgesia. La durata dell'intera procedura, dall'inizio della stimolazione al prelievo degli ovociti, varia a seconda della fase del ciclo in cui la paziente si trova al momento dell'inizio della stimolazione; ma, di massima, non è superiore ai 14 giorni. Al momento del loro utilizzo, che può avvenire anche dopo molti anni, gli ovociti crioconservati potranno essere inseminati mediante la tecnica di iniezione dello spermatozoo nel citoplasma dell'ovocita (ICSI - Intra-Cytoplasmic Sperm Injection).
Fattori Maschili nell'Infertilità
L’infertilità maschile è un problema assai più comune di quanto si pensi ed è spesso sottovalutato, poiché di frequente erroneamente confuso con la “potenza sessuale”, ovvero la capacità di avere rapporti. Solo dopo l’analisi del liquido seminale (spermiogramma) l’uomo scopre eventualmente di avere una compromissione della qualità degli spermatozoi: riduzione del numero (Oligozoospermia), riduzione della motilità (Astenozoospermia), morfologia alterata (Teratozoospermia). Talvolta ci si trova di fronte a una situazione di drastica riduzione del numero degli spermatozoi prodotti (Criptozoospermia) o addirittura di totale assenza di produzione spermatica (Azoospermia). Lo stile di vita (alcool, fumo, stress), l’inquinamento ambientale e l’esposizione a fattori di rischio lavorativi hanno sicuramente un peso determinante sulla qualità degli spermatozoi. Vi sono varie situazioni intermedie in cui i valori dell’esame seminale possono essere migliorati con terapie mediche e medicina naturale. La TESE (Estrazione Testicolare Degli Spermatozoi o biopsia testicolare) prevede l’estrazione di spermatozoi testicolari mediante l’ausilio di microscopio. Grazie a questa tecnica si può tentare il recupero di spermatozoi in caso di azoospermia, ovvero quella situazione nella quale non sono presenti spermatozoi nell’eiaculato.
Recettività Endometriale e Qualità Embrionale
Prima di eseguire un trasferimento embrionale, è importante eseguire i test necessari per assicurarsi che la cavità uterina sia corretta. La recettività endometriale e uterina è strettamente correlata alla fisiopatologia della donna. Vi sono altri fattori che svolgono un ruolo importante nell’annidamento corretto o aborto dell’embrione, ad esempio il livello di vitamina D e la determinazione di anomalie in fattori necessari per un corretto annidamento, tra cui polimorfismi p53.
La qualità degli embrioni viene valutata in base a criteri morfologici e genetici. Oggigiorno è possibile conoscere lo status cromosomico dell’embrione prima del trasferimento mediante biopsia embrionale al 5º giorno del suo sviluppo. Inoltre, sono disponibili tecnologie avanzate, come il sistema iDAScore basato sull'intelligenza artificiale, che valuta la qualità degli embrioni con criteri oggettivi. La presenza di attrezzature e tecnologie all’avanguardia nel laboratorio IVF è fondamentale per garantire che gli embrioni si sviluppino e siano selezionati in condizioni ottimali.
La Sfida dei Fallimenti Ripetuti nella PMA e le Strategie Ottimizzanti
Non sempre il trattamento di fecondazione assistita va a buon fine al primo tentativo o al secondo. Questa situazione è abbastanza comune, quindi è fondamentale non perdere le speranze. Sappiamo quanto può essere frustrante veder svanire le proprie speranze di fronte all’ennesimo fallimento, sentendosi, ancora una volta, sul punto di rinunciare per sempre al sogno di diventare mamma o papà. Questo richiede un expertise elevatissimo nel trattamento di coppie con ripetuti fallimenti di Procreazione Medicalmente Assistita.
In generale, sono molteplici le condizioni che durante il percorso terapeutico concorrono a determinare l’esito favorevole della procedura di Procreazione Medicalmente Assistita, ossia l’ottenimento della gravidanza. Tra le più importanti ricordiamo il corretto inquadramento clinico e conseguentemente la scelta della tecnica più appropriata; la personalizzazione della stimolazione ovarica, al fine di massimizzare il recupero ovocitario e/o ottimizzare la preparazione dell’endometrio alla ricezione dell’embrione.
Crioconservazione e Trasferimento di Embrioni Congelati
In un ciclo di fecondazione in vitro possono prodursi più embrioni di quelli necessari ad un singolo trasferimento. Questi embrioni in “sovrannumero” vengono crioconservati e sono disponibili per transfer successivi. Con la tecnica ICSI è possibile crioconservare sia gli ovociti che gli embrioni vitali in esubero per un ulteriore tentativo. Gli ovociti maturi che non vengono inseminati possono essere crioconservati per un futuro trattamento se la donna ha scelto tale opzione. Se sono disponibili altri embrioni, possono essere congelati per essere usati successivamente nel caso non si ottenga la gravidanza o per essere utilizzati per gravidanze future.
Al momento non vi sono evidenze scientifiche che concludono se sia più vantaggioso trasferire in utero embrioni freschi o preventivamente crioconservati mediante vitrificazione. Statisticamente, i tassi di successo del transfer di embrioni congelati sono infatti sovrapponibili. Gli elementi di maggior differenziazione nei due casi sono, da una parte, la preparazione ormonale dell’endometrio della donna, e dall’altra, i processi di laboratorio relativi al congelamento e allo scongelamento degli embrioni. Durante una procedura di PMA, la stimolazione per il recupero degli ovociti innalza infatti i livelli di estrogeni e progesterone disturbando la recettività endometriale. Crioconservare gli embrioni e posticipare il trasferimento in un ciclo preparato “ad hoc” al fine di ottimizzare la recettività endometriale può quindi aumentare il tasso di successo della fecondazione assistita. Per contro, un embrione scongelato potrebbe in qualche caso risentire della tecnica di vitrificazione e scongelamento e dare un risultato inferiore. Nelle donne ad alto rischio di iperstimolazione ovarica o con endometrio non idoneo, il trasferimento a fresco è da evitare. La tecnica denominata "freeze all" è emersa come alternativa al trasferimento di embrioni a fresco (ET) durante i cicli di fecondazione in vitro (IVF). Questo procedimento consiste nel congelamento completo di ovociti o di embrioni, senza procedere al transfer. Nel transfer da congelato (KET), gli embrioni ottenuti durante i precedenti cicli di fecondazione in vitro vengono trasferiti in utero e conservati in modo sicuro in uno stato congelato.
Ottimizzazione della Stimolazione Ovarica
Un aspetto critico è la stimolazione ovarica. È stato dimostrato che l’iperstimolazione ovarica ha una ricaduta negativa sullo sviluppo e sull’impianto degli embrioni nonché sulla loro costituzione cromosomica. Infatti, è stato dimostrato in uno studio randomizzato una percentuale maggiore di embrioni ben conformati (euploidi) dopo stimolazione ovarica dolce; tale risultato è legato alle fasi iniziali di selezione che non vengono alterate dai protocolli di stimolazione leggera. In altri termini non conta il numero di ovociti recuperati ma che questi siano un gruppo omogeneo di ovociti di buona qualità biologica. Al contrario nella stimolazione tradizionale gli ovociti e gli embrioni ottenuti in soprannumero sono di qualità inferiore e più spesso anomali dal punto di vista cromosomico. La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) è la complicanza più temibile della fase di stimolazione. Le cause alla base dell’insorgenza della sindrome da iperstimolazione ovarica non sono ancora del tutto conosciute. Si parla di Dual stimolazione o DuoStim quando durante un singolo ciclo mestruale vengono eseguite due stimolazioni e due raccolte di ovociti nelle fasi follicolare e luteale.
Tecniche Avanzate di Selezione Embrionale e Supporto all'Impianto
L’IMSI, iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi morfologicamente selezionati, ci consente di selezionare gli spermatozoi morfologicamente migliori, utilizzando un microscopio ad alto ingrandimento, senza colorazione e in tempo reale. In certi casi di fallimenti ripetuti di fecondazione assistita, il mancato impianto dei pre-embrioni può derivare dalla loro incapacità di fuoriuscire dalla zona pellucida, involucro in cui sono racchiusi nelle prime fasi di sviluppo. Normalmente l’embrione, dopo aver raggiunto lo stadio di blastocisti, deve fuoriuscire dall’involucro che lo circonda, denominato “zona pellucida”, per poi impiantarsi nell’utero e cominciare a ricevere ossigeno e nutrienti dalla madre. Tecnicamente è possibile, tramite il micromanipolatore, sotto visione microscopica, interrompere in vari modi la continuità della zona pellucida facilitando l’impianto dell’embrione nell’endometrio. L’AZH (Assisted Hatching) consente di assottigliare, mediante un laser, la zona pellucida dell’embrione prima del trasferimento in utero.
In casi selezionati di pazienti con mancato impianto dopo ripetuti tentativi di fecondazione in vitro, è possibile offrire alla coppia affetta da sterilità la strategia della coltura estensiva a blastocisti in alternativa al transfer tradizionale in seconda o terza giornata. La coltura della blastocisti permette di selezionare gli embrioni biologicamente validi. Talvolta, se il rischio di anomalie genetiche è alto, spesso durante la FIVET è possibile esaminare l’embrione prima dell’impianto nell’utero della donna, con una procedura chiamata diagnosi genetica preimpianto.
Aborto Ripetuto: Cause e Indagini Approfondite
Senza dubbio una delle situazioni più dolorose che deve affrontare una coppia alla ricerca di un figlio è l’aborto. Gli aborti non sono sempre causati da una malattia o anomalia sottostante. Possono essere una risposta della natura che blocca lo sviluppo di un embrione anomalo. Questo significa che dobbiamo rassegnarci? La risposta è NO. Quando una donna ha sofferto due aborti merita uno studio completo che comprende l’analisi dei tre pazienti coinvolti. L’aborto spontaneo è la causa più frequente di perdita di gravidanza. Siamo in presenza di aborti ripetuti quando nella donna si verificano due episodi consecutivi di aborto entro la 20esima settimana di gravidanza. In questo caso è necessario effettuare dei test genetici per capire quali sono le possibili cause. Nella donna si devono studiare le anomalie anatomiche dell’utero, il cariotipo, test immunologici, trombofilie e studi tiroidei.
La Probabilità Cumulativa di Gravidanza e il Supporto Continuo
Nell’approcciarsi ai trattamenti di PMA, è di fondamentale importanza comprendere che le possibilità di ottenere una gravidanza aumentano ad ogni tentativo: è il concetto di probabilità cumulativa di gravidanza. Tutti gli studi effettuati in tal senso mostrano che la probabilità di successo aumenta effettuando più tentativi, ovvero più trasferimenti embrionari. L’obiettivo di una procedura di Procreazione Medicalmente Assistita è quello di generare una gravidanza, ma anche di creare le condizioni per poterla portare a termine con la nascita di un bambino sano. L’ottenimento della gravidanza viene valutato tipicamente a due livelli: un test di gravidanza positivo (beta-hCG +) è il primo segnale di una gravidanza, riflesso del risultato del trattamento, e indica l’avvenuto impianto dell’embrione nell’utero, solitamente 14 giorni dopo il transfer.
Quando si sceglie di intraprendere un percorso di fecondazione assistita entrambi i partner necessitano di sostegno psicologico. Non bisogna infatti sottovalutare l’effetto che lo stress può avere, non solo in presenza di eventuali fallimenti, ma anche durante tutto il periodo di esami e trattamenti a cui ci si sottopone prima del transfer. Il nostro team di esperti di riproduzione assistita vi consiglierà come aumentare le probabilità di gravidanza e vi sarà vicino per tutto il periodo di trattamento, fino alla conferma della gravidanza. Se il tuo tentativo non è andato a buon fine, è necessario sospendere la terapia e con il ciclo mestruale successivo è possibile programmare il trattamento successivo. Se hai effettuato un tentativo fallito in un'altra clinica, un team dedicato può aiutarti a organizzare un facile passaggio.
Prospettive Future e Opzioni Alternative
Non sempre i gameti (ovociti e spermatozoi) sono disponibili in quantità/qualità sufficienti. Questa è la prima condizione di scelta tra una tecnica di fecondazione assistita omologa (con gameti appartenenti ai partner della coppia) o di tipo eterologo (gameti provenienti da donatori esterni alla coppia).
Donazione di Gameti
La fecondazione eterologa è una tecnica di procreazione medicalmente assistita che viene applicata a coppie in cui sia stata diagnosticata la condizione di infertilità permanente di uno dei due partner o di entrambi, che rende insufficiente la fecondazione omologa. Talvolta la valutazione dell’infertilità indica che è improbabile che i trattamenti per l’infertilità abbiano successo oppure i trattamenti non hanno successo dopo svariati cicli. A seconda dei motivi, i potenziali genitori possono scegliere di usare ovuli o spermatozoi donati. Gli ovuli o gli spermatozoi donati possono provenire da un donatore conosciuto dai potenziali genitori o da un donatore anonimo.
L’ovodonazione è la donazione di ovociti da parte di una donna a un’altra donna. Questa tecnica di fecondazione assistita avviene nel completo anonimato, per rispettare la privacy sia della donatrice che della ricevente. Scegliere di donare i propri ovociti è un atto di grande sensibilità, poiché permette a tante coppie di realizzare il proprio sogno. Molte donne infatti, a causa di patologie, trattamenti come chemioterapia o radioterapia o età, hanno problemi con i propri ovociti e oggi, per fortuna, possono ricorrere all’ovodonazione. Gli ovociti possono essere donati da donne sane, giovani, a cui non sono state diagnosticate malattie ereditarie in famiglia. Per la donazione di ovuli, la donatrice viene sottoposta alle prime fasi della FIVET. Nella clinica della fertilità, gli ovuli vengono posti in una piastra di coltura assieme agli spermatozoi del potenziale genitore maschio. Gli ovuli fecondati vengono quindi trasferiti nell’utero della futura madre.
La donazione dello sperma è un atto volontario che permette agli uomini di donare il proprio seme in modo che possa essere utilizzato in tecniche di fecondazione assistita, aiutando tante coppie che non riescono ad avere figli. La donazione dello sperma, come quella degli ovociti, avviene in maniera totalmente anonima e non prima che il paziente sia stato sottoposto a una serie di esami genetici per evitare il rischio di malattie ereditarie. Lo sperma di donatori anonimi viene spesso congelato e conservato nelle banche spermatiche. Durante il trattamento per la fertilità, lo sperma del donatore viene posto in una piastra di coltura assieme agli ovuli della futura madre e poi trasferito nell’utero. L’ovodonazione e la donazione di sperma sono azioni completamente anonime che uomini e donne possono fare per donare ad altre coppie la possibilità di procreare.
Portatrice Gestazionale e Maternità Surrogata
Se una donna presenta un’anomalia dell’utero o una patologia medica che rende impossibile la gravidanza, una possibile soluzione è una portatrice gestazionale. La portatrice gestazionale è una donna che porta avanti la gravidanza in utero ma non è il genitore genetico (l’ovulo non proviene dalla portatrice). Gli ovuli fecondati dei futuri genitori vengono trasferiti nell’utero della portatrice gestazionale. Una madre surrogata è diversa da una portatrice gestazionale. Nella maternità surrogata l’ovulo proviene dalla donna che funge da surrogato, che quindi è il genitore genetico. Questa opzione viene utilizzata meno frequentemente, perché può essere più complicata dal punto di vista emotivo e legale rispetto all’uso di una portatrice gestazionale. In molti Paesi le portatrici gestazionali e la maternità surrogata sono illegali.
Rischi e Considerazioni Etiche
Le tecniche ART possono determinare una gestazione multipla (come due o tre gemelli), ma con una probabilità inferiore rispetto al trattamento solo con farmaci per la fertilità. Il rischio più grosso della fecondazione in vitro è avere una gestazione multipla. Una gestazione multipla comporta più rischi per la donna e il feto (e, in definitiva, per i neonati). Le complicanze possono essere correlate alla gravidanza. Ad esempio, la donna può sviluppare ipertensione arteriosa o diabete o sanguinamento eccessivo. Esiste un rischio più elevato di aborto spontaneo, parto pretermine e basso peso alla nascita del neonato. A causa di queste potenziali complicanze, i medici trasferiscono nell’utero solo un embrione o un numero limitato di embrioni.
I difetti congeniti sono lievemente più comuni nei bambini concepiti in provetta, ma gli esperti non sono concordi se il motivo sia dovuto alla tecnica o ai problemi di fertilità che rendono necessaria la FIVET. Inoltre, milioni di bambini sono stati concepiti con la FIVET, la stragrande maggioranza senza difetti congeniti. I difetti congeniti sono più probabili a seguito dell'iniezione intracitoplasmatica di sperma, verosimilmente a causa del fatto che la procedura può danneggiare l’ovulo, gli spermatozoi o l’embrione. Se in questa procedura vengono utilizzati spermatozoi di uomini con anomalie a livello del cromosoma Y (uno dei cromosomi sessuali), possono influire sullo sviluppo degli organi riproduttivi nei feti maschio, con conseguenti problemi di fertilità simili a quelli del padre. La maggior parte dei difetti congeniti riscontrati in bambini concepiti con iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi interessa proprio questi organi.