La gravidanza gemellare rappresenta un evento biologico straordinario che si verifica, statisticamente, una volta ogni 80 gravidanze. Dal punto di vista biologico, i gemelli si definiscono come persone nate contemporaneamente. Negli ultimi anni la frequenza delle gravidanze gemellari sta aumentando in relazione al maggiore utilizzo di farmaci per stimolare la fertilità e delle tecniche di fecondazione assistita. Sono invece molto più rare le gravidanze multiple spontanee, cioè quelle con tre-cinque nati contemporaneamente dovute alla poliovulazione, che porta occasionalmente alla nascita di tre gemelli (trizigoti) o di quattro gemelli (tetrazigoti). È dimostrato che l'età delle madri al concepimento influenza la predisposizione a gravidanze gemellari e l'incidenza delle nascite gemellari è influenzata anche da fattori genetici.
Sapere di essere in dolce attesa di due o più bambini può essere una notizia eccitante ma al tempo stesso preoccupante per la futura mamma, il suo partner e la famiglia. Per questo è importante essere ben informati riguardo i cambiamenti che potrebbero verificarsi durante il periodo della gravidanza gemellare e dopo il parto, rivolgendosi ai centri di riferimento in modo da poter essere seguiti da un team multidisciplinare specializzato nella gestione della gravidanza plurima.
Differenze tra Gravidanza Monocoriale e Bicoriale
Il termine "coriale" si riferisce al corion, cioè la membrana più esterna che racchiude l'embrione e, per estensione, alla placenta. La comprensione della placentazione è fondamentale per distinguere i rischi clinici.
Gravidanza Bicoriale (Dizigotica)
La gravidanza bigemina può verificarsi nell’1-2% dei casi. Si parla di gravidanza gemellare dizigotica o bicoriale (la più frequente) quando due ovuli separati sono fecondati da due spermatozoi diversi. In caso di gravidanza dizigote, in genere si hanno due amnios e due corion e anche le circolazioni placentari sono separate. Nella gravidanza gemellare bicoriale biamniotica, i gemelli hanno un diverso patrimonio genetico e hanno due placente separate. Possono nascere due maschi, due femmine o un maschio e una femmina e fisicamente non saranno uguali. Nei gemelli dizigoti il rischio di malformazioni fetali è sovrapponibile a quello delle gravidanze singole ed il rischio di sindrome trasfuso-trasfusore è bassissimo.
Gravidanza Monocoriale (Monozigotica)
I gemelli monozigoti si formano quando un solo ovocita fecondato da un solo spermatozoo, prima di raggiungere l'utero, si separa in due o più parti indipendenti fra di loro, ma in grado ciascuna di formare un individuo completo. Le gravidanze monozigotiche sono diverse a seconda del momento in cui avviene la separazione dell’uovo fecondato:
- Bicoriali biamniotiche (30% delle gravidanze monozigotiche): se la divisione avviene entro i primi 4 giorni.
- Monocoriali biamniotiche (69% delle gravidanze monozigotiche): se la divisione avviene dal quinto al decimo giorno. I gemelli avranno un solo corion, due amnios e una sola placenta.
- Monocoriali monoamniotici (circa il 2%): se la scissione avviene tra il decimo e il quattordicesimo giorno. I gemelli avranno un solo corion, un solo amnios e una sola placenta.
Quando la divisione avviene dopo il 14° giorno aumenta il rischio che i gemelli rimangano congiunti (gemelli siamesi).
Diagnosi di Corionicità e Zigosità
L'elevato potere di risoluzione delle moderne apparecchiature ecografiche consente di conoscere con largo anticipo il tipo di placentazione nelle gravidanze multiple. L'approccio ecografico alla diagnosi prenatale di corionicità raggiunge attualmente un'affidabilità del 95% circa. I medici ricercano indicatori specifici come il numero delle placente, il numero delle membrane amniocoriali, lo spessore del setto interamniotico e la ricerca del segno "lambda", che corrisponde alla duplicazione dei foglietti coriali nel punto di inserzione placentare.
È molto importante conoscere precocemente lo stato di gravidanza gemellare ed il tipo di gemellarità per indicare alla gestante quali complicazioni potrà incontrare. In presenza di genitali fetali dello stesso genere bisogna osservare la placenta: se le placente sono due ben separate, la gemellarità è bicoriale biamniotica. Se la placenta sembra unica, si valuta il setto: se il setto interamniotico esiste ed è spesso, si tratta di placente contigue o fuse.
Il Primo Trimestre: l'ecografia a 11-14 settimane - G. Grisolia
Rischi e Complicanze nelle Gravidanze Monocoriali
I gemelli monocoriali presentano spesso una prognosi peggiore rispetto ai gemelli bicoriali, con una morbilità e mortalità perinatale da 3 a 5 volte più elevata. La complicanza più nota è la Sindrome da Trasfusione Feto-Fetale (TTTS).
Sindrome da Trasfusione Feto-Fetale (TTTS)
Sappiamo che i gemelli monocoriali condividono la circolazione placentare attraverso vasi detti anastomosi. Normalmente questo scambio di sangue è bilanciato, ma in circa il 15% dei casi il sangue va in misura maggiore da un gemello verso l'altro. Il gemello "ricevente" ha un sovraccarico di liquidi (polidramnios), mentre il gemello "donatore" produce meno urina (oligoidramnios). La trasfusione feto-fetale rappresenta una condizione clinica molto delicata che deve essere gestita da strutture ultraspecialistiche.
Il Fenomeno del "Vanishing Twin"
L'arresto dello sviluppo e il conseguente riassorbimento di uno o più feti nel primo trimestre è un fenomeno frequente (20-50% delle gravidanze multiple). Il "gemello che scompare" può manifestarsi clinicamente con sanguinamento genitale. Recenti ricerche ipotizzano che sia una forma precocissima di sindrome trasfuso-trasfusore da anastomosi placentari non bilanciate.
Parto e Gestione Ostetrica
La maggior parte delle gravidanze gemellari ha un decorso normale, ma è più frequente l’insorgenza di complicanze rispetto alle gravidanze singole. Le donne hanno una maggiore probabilità di andare incontro a ipertensione della gravidanza (gestosi), diabete gestazionale, anemia, colestasi ed emorragie post-parto.
La complicanza più comune rimane il parto prematuro. Se non ci sono controindicazioni, il parto naturale (vaginale) è indicato nei casi in cui entrambi i feti siano in presentazione cefalica. Dopo la nascita del primo gemello è necessario eseguire un’ecografia per confermare la presentazione cefalica del secondo feto. In assenza di fattori di rischio, nelle gravidanze bicoriali il parto avviene a 38 settimane, mentre in quelle monocoriali o ad alto rischio, l'epoca viene anticipata seguendo protocolli specifici.
Nelle gravidanze monocoriali monoamniotiche, il rischio di nodi tra i funicoli è elevato fin dal primo trimestre, il che giustifica spesso il ricorso a un parto elettivo anticipato, solitamente intorno alla 32esima settimana, sotto stretto monitoraggio ecografico intensivo.
Considerazioni su Genetica e Ambiente
Lo studio di gemelli monozigoti cresciuti in ambienti diversi rappresenta uno strumento efficace per comprendere quanto si eredita e quanto è dovuto all'ambiente. I gemelli monozigoti presentano un maggior rischio di malformazioni. A volte sono segnalate differenze nelle impronte digitali oppure si può manifestare una lateralità speculare: un gemello può essere mancino e l'altro destrimane, oppure i nei che uno ha a destra, l'altro può averli a sinistra. Le differenze nella struttura del DNA nei dizigoti vengono evidenziate attraverso i cosiddetti marcatori polimorfi del DNA (come i microsatelliti), confermando che, pur essendo "fratelli", la loro somiglianza è pari a quella di due fratelli nati in momenti diversi.