FIVET e Ovulazione Spontanea: Un Approccio Personalizzato alla Fertilità

La fecondazione in vitro, comunemente nota come FIVET, rappresenta una delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) più efficaci, offrendo una speranza a innumerevoli coppie che affrontano sfide nel concepimento. Questa metodologia di laboratorio consente di fecondare un ovocita mediante uno spermatozoo all’esterno dell’utero, favorendo l’incontro tra il gamete femminile e quello maschile. A differenza dell’ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), che impiega un singolo spermatozoo inoculato direttamente nell’ovocita, la FIVET tradizionale utilizza un campione ampio di spermatozoi, facilitando un processo di fecondazione meno guidato in provetta.

Tuttavia, il percorso verso la genitorialità tramite FIVET non è univoco. Le tecniche si sono evolute, offrendo diverse strategie per adattarsi alle esigenze e alle preoccupazioni individuali delle pazienti. Mentre la FIVET convenzionale si basa su una stimolazione ovarica intensiva per massimizzare il numero di ovuli, nuovi approcci, come la FIVET su ciclo naturale e quella con lieve stimolazione, mirano a un trattamento più delicato, focalizzandosi sull'ovulazione spontanea o su una minima induzione ormonale. Questi metodi alternativi nascono dal desiderio di molte donne di non "sentire il proprio corpo fuori controllo" e dalla crescente consapevolezza dei potenziali effetti collaterali e rischi associati agli alti dosaggi di farmaci per la fertilità.

La Fecondazione In Vitro Convenzionale: Obiettivi e Considerazioni

La FIVET è una tecnica di fecondazione assistita che prevede una fase iniziale di stimolazione ovarica mediante trattamento ormonale, seguita dal monitoraggio ecografico dell’evoluzione dei follicoli e dall’induzione dell’ovulazione. Gli ovociti vengono poi prelevati e fecondati in vitro tramite l’incontro con il liquido seminale, prevalentemente prelevato e appositamente trattato.

Nella maggior parte dei processi di fecondazione in vitro (FIVET), è quasi sempre indispensabile stimolare l’ovaio per sostenere una crescita follicolare multipla e disporre di più ovociti da utilizzare. Questa strategia è fondata sull'evidenza che non tutti gli ovociti sono di buona qualità e non sempre la fecondazione in vitro dell'ovocita produce un embrione di buona qualità trasferibile in utero. In un ciclo ovarico naturale, le normali concentrazioni dell’ormone follicolo-stimolante (FSH) permettono la crescita di un singolo follicolo ovarico, quello più sensibile all’azione dello stesso ormone. Per questo motivo, la crescita di più follicoli richiede la somministrazione esogena di FSH.

Il Processo di Stimolazione Ovarica Convenzionale

Durante la FIV convenzionale, vengono somministrati farmaci sotto forma di iniezioni giornaliere (o occasionalmente in forma di spray nasali) per un periodo che può arrivare fino a due settimane. Questo serve a bloccare il ciclo mestruale naturale con l’obiettivo di raggiungere una menopausa temporanea, un processo chiamato anche sottoregolazione. L'ormone somministrato con modalità che lo rendano disponibile in circolo a concentrazioni sopra-fisiologiche e per un numero sufficiente di giorni, permette non soltanto la crescita di più follicoli, ma anche che questi raggiungano una dimensione follicolare che consenta la maturazione finale dell’ovocita. A sostegno della funzione follicolare, talvolta viene somministrato anche l’ormone luteinizzante (LH).

Un aspetto critico della stimolazione ovarica consiste nell’evitare che crescenti concentrazioni di estrogeni prodotti dai follicoli in crescita provochino un’ovulazione prematura e spontanea. Per questo, i farmaci GnRH-a (agonisti del GnRH) sono utilizzati secondo due schemi: il protocollo di stimolazione lungo e il protocollo di stimolazione breve. Nel protocollo lungo, l’azione del GnRH viene fatta iniziare nella fase luteale media del ciclo precedente il trattamento, mentre nel protocollo breve il farmaco viene somministrato nel secondo-terzo giorno del ciclo di trattamento. Nel protocollo lungo, la soppressione ipofisaria è ottenuta già al momento della mestruazione, in anticipo rispetto alla somministrazione di FSH che ha inizio al secondo-terzo giorno del ciclo di trattamento. I farmaci GnRH-ant (antagonisti del GnRH) sono usati in maniera differente: essi sono somministrati a partire dal quinto-sesto giorno dall’inizio del ciclo in cui si intende effettuare il trattamento, fino al momento in cui non viene indotta la fase di maturazione dei follicoli con l’ormone human chorionic gonadotropin (hCG).

Ottenuta, con agonisti o antagonisti del GnRH, l’inibizione del rilascio di gonadotropine endogene, la stimolazione ovarica è eseguita con gonadotropine esogene. Nella maggioranza dei casi, si utilizzano farmaci basati soltanto sulla molecola dell’FSH, la cui origine può essere umana o derivare da procedimenti biotecnologici. In alcuni casi, è vantaggioso associare alla somministrazione di FSH anche quella di LH, oppure si può utilizzare un farmaco noto come human menopausal gonadotropin (hMG) contenente FSH e hCG (che in parte riproduce l’azione dell’LH). Questi farmaci hanno una breve vita in circolo, pertanto è necessario ripeterne la somministrazione quotidianamente. Solitamente, l’assunzione di FSH viene iniziata al secondo-terzo giorno del ciclo di trattamento, protraendosi per otto-dieci giorni, anche se la durata dell’esposizione può variare significativamente. Anche le dosi giornaliere possono variare a seconda della risposta della paziente al farmaco. Ciò richiede un attento controllo ecografico e un controllo dei livelli ormonali, mediante prelievi ematici, per monitorare numero e dimensione dei follicoli.

Effetti Collaterali e Rischi della Stimolazione Elevata

Alcuni studi hanno evidenziato come gli alti dosaggi di ormoni stimolanti possano causare significativi effetti collaterali a livello fisico ed emotivo. Le pazienti possono manifestare sintomi della menopausa, come vampate, cefalea, nausea, alterazioni della vista, insonnia e irritabilità. Il percorso del trattamento FIV può essere un’esperienza altamente emotiva e stressante, e le pazienti che si sottopongono al trattamento possono subire ripercussioni emotive e fisiche. I loro partner possono trovarsi in difficoltà nell'assistere a un periodo altamente stressante per i propri cari. È importante dare priorità alla propria salute psicologica, poiché questo permette un benessere maggiore del proprio fisico.

Uno dei rischi più noti è la Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (OHSS). Una forma lieve di OHSS può manifestarsi in oltre il 30% delle donne che scelgono la FIV convenzionale con stimolazione elevata, ma la forma grave è rara. Bisogna ricordare che durante la stimolazione ovarica le dimensioni dell’ovaio aumentano, fino a raggiungere valori di 4-5 volte la norma. Per esempio, il rischio di rottura di uno o più follicoli, con conseguente emoperitoneo, piuttosto che di torsione dell’ovaio sul suo peduncolo, con sofferenza ischemica dell’organo stesso, può essere una preoccupazione. Per questo motivo è molto importante che venga precocemente identificata e opportunamente trattata.

Inoltre, nonostante i protocolli relativi alla FIV convenzionale siano ben strutturati e sicuri, sono necessarie ulteriori ricerche per studiare i rischi sul lungo termine per le donne e i bambini collegati all’utilizzo di alti dosaggi di farmaci per la fertilità. Le donne che eseguono il trattamento avendo una storia clinica familiare di tumori estrogeno-dipendenti (ad es. cancro al seno o alle ovaie) o soffrendo di altre malattie, tra le quali l’endometriosi, spesso preferiscono scegliere approcci meno intensivi per evitare l’utilizzo di alti dosaggi di farmaci stimolanti che possono potenzialmente rappresentare un rischio per la loro salute.

L'Alternativa Naturale: FIVET su Ciclo Naturale e con Lieve Stimolazione

Di fronte alle preoccupazioni relative alla stimolazione ovarica convenzionale, si sono sviluppati approcci più "gentili" che lavorano in armonia con la selezione naturale fatta dal corpo.

FIVET su Ciclo Naturale: Armonia con il Corpo

La FIVET su ciclo spontaneo è una forma di fecondazione in vitro che si basa sull'ottenimento di un singolo ovocita di alta qualità. È un trattamento semplice che si realizza, così come indica il nome, durante il ciclo spontaneo della paziente senza terapia ormonale. L’obiettivo della FIV su ciclo naturale è quello di prelevare l’ovulo (o gli ovuli) selezionato naturalmente dal fisico. Questo significa che non vengono somministrati ormoni stimolanti e non viene indotta la sottoregolazione o soppressione ovarica, il processo che crea uno stato di menopausa temporanea.

Questo approccio è l’opzione ideale per donne con riserve ovariche limitate o per coloro che non desiderano ricorrere alla donazione di ovociti. Funziona in sintonia con il ciclo mestruale naturale, concentrandosi sugli ovociti selezionati naturalmente dal corpo. Molte donne con riserve ovariche ridotte, che non sono riuscite a concepire un figlio utilizzando la FIV convenzionale, sono invece diventate madri dopo aver scelto di eseguire il trattamento FIV su ciclo naturale (utilizzando i propri ovuli). Il primo bambino nato da un trattamento FIV su ciclo naturale è stato Louise Brown, e da quel momento in poi sono stati fatti molti progressi per migliorare i tassi di successo.

La durata del trattamento FIV su ciclo naturale è più breve e implica un numero ridotto di iniezioni, o addirittura nessuno. Nel ciclo spontaneo, non viene assunto nessun farmaco durante il processo di ovulazione. Si faranno solo dei controlli ecografici e ormonali per seguire lo sviluppo follicolare fino all'ovulazione. Gli ovuli selezionati naturalmente dal corpo hanno maggiori possibilità di essere di ottima qualità rispetto a quelli prodotti da un ciclo FIV con stimolazione ormonale, la cui qualità è solitamente inferiore. Alcune ricerche hanno evidenziato che una stimolazione ormonale elevata può influire negativamente sull’impianto dell’embrione.

FIVET su Ciclo Naturale Modificato: Un Equilibrio Ottimale

La FIV su ciclo naturale modificato offre un compromesso efficace. In questo caso, lo sviluppo follicolare avviene naturalmente con tutti i suoi vantaggi, ma viene introdotto un farmaco a basso dosaggio alla fine del processo per evitare l'ovulazione spontanea. In questo modo, si riesce a controllare il momento dell’ovulazione ottenendo dei risultati migliori. In alcuni casi, i farmaci vengono somministrati per 3-4 giorni prima del prelievo dell’ovulo per bloccare l’ovulazione spontanea e mantenere uno o più follicoli in salute, in modo che l’ovulo (o gli ovuli) possa essere prelevato senza rischio di ovulazione prematura. Durante la FIV su ciclo naturale modificato, vengono prescritte delle pillole o iniezioni, a metà del ciclo, per un periodo che va da tre a quattro giorni. La FIV su ciclo naturale modificato garantisce dei tassi di successo migliori rispetto alla FIV su ciclo naturale puro, mantenendo al contempo gli stessi vantaggi.

FIVET con Lieve Stimolazione: Qualità con Minor Impatto

La FIV con lieve stimolazione è un nuovo approccio al trattamento che è stato sviluppato nell’ultimo decennio con l’obiettivo di prelevare ovuli di ottima qualità riducendo al contempo gli effetti collaterali e i rischi. Durante la FIV con lieve stimolazione non viene indotta la sottoregolazione o soppressione ovarica. L’ormone stimolante somministrato agli ovuli maturi ha l’obiettivo di indurre una lieve stimolazione ovarica. In generale, questo significa la somministrazione di bassi dosaggi di farmaci per un periodo ridotto durante il ciclo naturale. Il trattamento FIV con lieve stimolazione implica una serie di iniezioni per un periodo che va da cinque a nove giorni, questo serve a stimolare il fisico. Questo approccio consente di avvicinarsi il più possibile al ciclo naturale, lavorando in armonia con la selezione naturale fatta dal corpo.

Le donne che hanno avuto tumori sensibili agli ormoni (ad es. tumore della mammella) o che presentano altre patologie in cui una somministrazione di farmaci ormonali potrebbe risultare pericolosa spesso optano per questi protocolli meno aggressivi.

Dalla Raccolta alla Nascita: Il Percorso in Laboratorio e il Trasferimento Embrionale

Indipendentemente dalla tipologia di stimolazione ovarica scelta, la fase successiva del trattamento prevede il prelievo degli ovociti e le procedure di laboratorio per la fecondazione e lo sviluppo embrionale.

Il Prelievo Ovocitario: Un Passaggio Cruciale

Il prelievo ovocitario avviene 36-38 ore dopo la somministrazione di hCG, nel caso della stimolazione convenzionale. In tale momento, gli ovociti hanno già beneficiato dell’azione di maturazione finale promossa dal follicolo la cui azione è stata precedentemente stimolata dall’hCG, ma non sono stati ancora rilasciati dal follicolo stesso. Nella FIVET su ciclo naturale, il prelievo ovocitario viene programmato nel momento in cui ci si rende conto che l'ovulazione sta per iniziare. Questa procedura viene eseguita presso una clinica specializzata e dura circa 15-20 minuti.

Il prelievo ha un carattere modicamente invasivo. Esso richiede guida ecografica transvaginale e viene effettuato tramite un ago connesso a un sistema di aspirazione. Fatto passare in vagina, l’ago raggiunge i follicoli da aspirare dopo aver attraversato la parete vaginale. La procedura di aspirazione “follicolo per follicolo” è solitamente veloce e i rischi emorragici o infettivi legati a questa procedura, eseguita da medici esperti, sono molto rari (minori di 1 ogni 20.000). Tuttavia, il prelievo ovocitario richiede l’uso di analgesici o di sedazione profonda per evitare inutili stress alla paziente. Durante la procedura, la paziente è solitamente sveglia ma grazie ad un’anestesia locale e alla somministrazione di antidolorifici è leggermente sedata. Alcune donne trovano questa procedura indolore mentre altre provano un leggero fastidio. Successivamente si raccomanda di riposare fino al termine della giornata e di non guidare.

Dall'Ovocita all'Embrione: Il Lavoro in Laboratorio

Il contenuto dei follicoli viene convogliato attraverso un sistema di tubi collegati all’ago di aspirazione e raccolto in una serie di provette mantenute ad una temperatura congeniale per gli ovociti (37°C). Una volta consegnato al laboratorio, il contenuto follicolare viene immediatamente sottoposto ad osservazione per recuperare gli ovociti. Benché siano le più grandi cellule dell’organismo, gli ovociti misurano solo 120 µm (poco più di un decimo di mm), pertanto la loro osservazione e manipolazione richiede l’uso di microscopi.

Gli ovociti appena recuperati dal follicolo sono però inclusi in una massa denominata cumulo ooforo, di dimensioni molto maggiori (da alcuni a parecchi millimetri) e costituita da cellule follicolari (diverse migliaia). Il contenuto follicolare viene trasferito in una piastra “Petri” che viene successivamente posta sotto uno stereomicroscopio per consentire le successive fasi di lavorazione. Una volta individuati nella piastra Petri a occhio nudo o tramite osservazione al microscopio, i cumuli oofori vengono isolati e posti in altro mezzo di coltura adeguato alla successiva fase di fecondazione in vitro.

Oltre alla crescita, maturazione e prelievo degli ovociti, la FIVET richiede la preparazione degli spermatozoi. Infatti gli spermatozoi presenti nel seme appena eiaculato non possiedono capacità fecondante, funzione che viene acquisita in vivo solo dopo alcune ore di permanenza nelle vie genitali femminili. La scoperta di questo fenomeno, noto come capacitazione, ha rappresentato per la PMA un progresso fondamentale. Nel laboratorio di PMA, la capacitazione viene ottenuta separando gli spermatozoi dal resto del campione seminale e esponendoli successivamente a specifiche condizioni colturali.

La tecnica nota come “swim-up” prevede che il seme sia posto sul fondo di una provetta e che su di esso sia stratificato un equivalente volume di mezzo di coltura, facendo attenzione a mantenere ben delineata l’interfaccia tra i due fluidi. Ciò consente che gli spermatozoi mobili, che di norma sono anche i più vitali, migrino dal seme al mezzo di coltura, determinando la propria separazione dalla parte liquida del seme, dagli spermatozoi immobili e da varie altre impurità cellulari o corpuscolate. L’uso del gradiente sortisce anche l’effetto di separare dagli spermatozoi mobili particelle virali e batteri, consentendo così il trattamento anche in coppie costituite da partner siero-discordanti. Una volta migrati nel mezzo di coltura, gli spermatozoi mobili possono essere recuperati, sottoposti a lavaggio e risospesi in altro mezzo di coltura in preparazione per la FIVET. La provetta viene poi centrifugata e gli spermatozoi mobili e morfologicamente normali possono essere rinvenuti nel pellet che si accumula al fondo della provetta, avendo una densità sufficientemente elevata da determinarne la migrazione attraverso l’intero gradiente durante la centrifugazione.

Infine, la fecondazione in vitro viene eseguita inoculando un numero sufficiente di spermatozoi (circa 100.000/ml) in ciascuna delle gocce di coltura contenenti i cumuli ovofori precedentemente recuperati. La particolare caratteristica del mezzo in cui avviene la fecondazione è quella di contenere elevate concentrazioni di glucosio, necessario per la mobilità e capacitazione degli spermatozoi.

Lo sviluppo dell’ovocita fecondato in embrione può essere protratto in vitro al massimo per 5-6 giorni. Durante i primi 2-3 giorni di sviluppo, l’ovocita fecondato si divide in cellule approssimativamente sferiche (blastomeri), ben definite e apparentemente tra loro identiche. In condizioni ideali, in un embrione si contano quattro cellule all’inizio della seconda giornata e otto cellule all’inizio della terza. Questo schema può però subire parecchie variazioni. Un numero di cellule inferiore a quello atteso, dimensioni diverse tra le cellule e la presenza di frammenti citoplasmatici sono fenomeni frequenti e talvolta sintomatici di compromessa vitalità embrionale.

A partire dallo stadio di 8 cellule, lo scenario cambia. I blastomeri stabiliscono contatti intercellulari molto stretti (tight junctions), stabilendo una barriera funzionale tra una cavità interna in via di formazione (blastocele) e l’ambiente esterno. L’intera organizzazione e fisiologia embrionale mutano, passando da uno stato in cui le cellule sono essenzialmente sotto il controllo di informazioni genetiche (RNA) di origine materna accumulate durante l’oogenesi, ad una condizione in cui l’embrione è organizzato in una sorta di epitelio le cui cellule esprimono nuove funzioni dirette da RNA di nuova sintesi.

Se fino alla metà degli anni novanta le tecniche di fecondazione in vitro si sono avvalse di sistemi di coltura comportanti l’impiego di un solo mezzo per tutte le fasi di sviluppo, i cambiamenti della fisiologia dell’embrione hanno ispirato il concetto che lo sviluppo nel corso di 5-6 giorni debba essere sostenuto con mezzi di coltura caratterizzati da diverse composizioni chimiche, specificamente più idonee alle diverse fasi. Al quinto giorno di sviluppo, l’embrione è costituito da una sfera cava la cui sottile parete (trofoectoderma) mostra un accumulo di cellule in una singola area (massa cellulare interna). Questo è lo stadio di blastocisti.

Il Trasferimento dell'Embrione: Il Momento dell'Attesa

Gli embrioni ottenuti dopo la fecondazione in vitro possono essere trasferiti in utero in qualsiasi momento dello sviluppo in vitro a partire dalla seconda giornata, ma solitamente il trasferimento viene effettuato in terza o quinta giornata. Il trasferimento dell’embrione è una procedura rapida e indolore, simile a un pap test, che si esegue a vescica piena, sotto guida ecografica mediante un sottile catetere che consente di rilasciare in cavità uterina l’embrione prodotto e non necessita di alcuna anestesia poiché è totalmente indolore.

In taluni casi può essere utile effettuare, prima del trasferimento, il cosiddetto “sgusciamento assistito” dell’embrione o laser assisted hatching. In natura l’embrione si libera da solo della sua membrana protettiva (zona pellucida), ma per facilitare l’attecchimento, in una tecnica di fecondazione assistita, questa procedura può essere fatta meccanicamente con l’ausilio di un laser.

A sostegno della funzione uterina in caso di impianto, alla paziente viene chiesto di seguire una terapia con progesterone almeno per i 15 giorni successivi al trasferimento, momento in cui viene eseguito il primo test di gravidanza. Dopo circa tre settimane, sarebbe meglio effettuare un’ecografia, presso la clinica locale, per valutare lo stato della gravidanza (durante l’ottava settimana di gestazione).

Quantità vs. Qualità degli Ovociti e la Risposta Ovarica

Un aspetto fondamentale nel successo di un trattamento di FIVET è la valutazione della risposta ovarica e la qualità degli ovociti ottenuti.

L'Importanza della Qualità

Lo scopo di un processo di fecondazione in vitro è quello di ottenere un bambino sano. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario ottenere embrioni vitali, capaci di impiantarsi nell’utero della madre e che diano luogo a una gestazione in evoluzione. Per questo si può affermare che non è tanto importante la quantità quanto la qualità dell’ovocita (e, ovviamente, degli spermatozoi).

È vero che maggiore è il numero di ovuli, maggiore è la probabilità di creare embrioni vitali e, quindi, di raggiungere il successo riproduttivo. Tuttavia, se gli ovuli ottenuti non sono di buona qualità, sarà più difficile ottenere il concepimento anche se ne sono stati estratti molti nella puntura. D’altra parte, se si hanno meno ovuli ma di alta qualità, è probabile che si ottenga almeno un embrione in grado di impiantarsi nell’utero e dare origine a una gestazione.

Si deve tenere presente che il numero di uova non sempre corrisponde al numero di embrioni. Degli ovociti maturi ottenuti, non tutti si fecondano correttamente e, tra quelli fecondati, alcuni si bloccano durante lo sviluppo embrionale. Per questo motivo, è importante ottenere un buon numero di ovuli di qualità, per avere un maggior numero di embrioni vitali. In questo modo, questi embrioni possono essere vitrificati e trasferiti in cicli successivi, sia perché il primo tentativo non ha avuto successo, sia perché si desidera più prole. In ogni caso, e per concludere, si deve sottolineare che non è solo una questione di quantità, ma anche di qualità degli ovociti.

La Risposta Ovarica al Trattamento

Il processo di stimolazione ovarica applicato nei trattamenti di FIV-ICSI si basa sulla somministrazione di ormoni per controllare esternamente il ciclo ovarico. Questa risposta varia da una donna all’altra a seconda delle qualità di ogni donna, del programma di cura indicato, dello stato di fertilità della donna, ecc. Così, si possono distinguere tre tipi di donne in base alla loro risposta alla stimolazione ovarica:

• Low responders: Secondo la SEF (Società Spagnola di Fertilità), si tratta di donne da cui è stato possibile ottenere solo un massimo di 3 ovuli nella puntura follicolare dopo la stimolazione. Ci sono altre entità che considerano il limite di 5 uova. In questo gruppo troviamo donne con una bassa riserva ovarica, generalmente dovuta all'età, e anche quelle con alcune patologie che impediscono di ottenere un numero maggiore di ovuli. Una donna di 45 anni è normalmente una "low responder".
• Normoresponders: La maggior parte delle donne sono incluse in questo gruppo. Dopo la stimolazione ovarica, è possibile ottenere un buon numero di uova. Generalmente, questo valore è compreso tra 6-7 e 9-10 uova per ciclo.
• Hyperresponders: Questo gruppo corrisponde a donne da cui si possono ottenere in media 20 ovociti per ciclo. Di solito sono giovani donne senza problemi di fertilità. Un esempio di donne hyperresponders si trova nei donatori. Anche se eccezionali, ci sono casi in cui sono state ottenute fino a 50 uova in un unico ciclo.

È molto importante che, durante il periodo di stimolazione ovarica, la donna veda uno specialista per ecografie e controlli analitici. In questo modo, il ginecologo potrà valutare la risposta dell'ovaio al farmaco ormonale somministrato e aggiustare la dose se necessario. Il fatto che una donna sia in un gruppo di risposta ovarica o in un altro non è indicativo di patologia. Per esempio, una donna di 45 anni ottiene pochi ovuli nella puntura perché la sua riserva ovarica è bassa, essendo vicina alla menopausa. D'altra parte, ci si aspetta che una donna sana di 20 anni risponda eccessivamente alla stimolazione, quindi sarà essenziale controllare la dose di farmaci in modo appropriato. Meno comunemente, questa giovane donna mostrava una risposta bassa.

Stima del Numero di Ovociti

La puntura ovarica (o follicolare) è la procedura chirurgica in cui si ottengono gli ovuli dopo la stimolazione ovarica. Lo scopo di questa operazione è quello di estrarre le uova quando si trovano in una fase di maturazione ovarica nota come metafase II. Questo è lo stadio ottimale per ottenere un embrione vitale dopo la fecondazione da parte dello spermatozoo. Per poter programmare la puntura follicolare al momento giusto, prima che avvenga l'ovulazione spontanea, e per poter prevedere approssimativamente il numero di ovuli che si otterranno, si analizzano la dimensione follicolare e la concentrazione di estradiolo.

Ogni follicolo sviluppa un ovocita al suo interno, ma è possibile che, al momento della puntura, alcuni follicoli non abbiano un ovocita all'interno o che alcuni ovociti ottenuti siano immaturi e quindi non adatti alla fecondazione. Pertanto, il numero di ovociti recuperati dopo la puntura ovarica può essere inferiore al numero di follicoli visti nei giorni precedenti nelle ecografie o stimato secondo l'estradiolo.

Utilizzando l'ecografia transvaginale, il medico misura la dimensione dei follicoli. Con la maturazione dell'uovo, il follicolo aumenta di dimensione. Quando un follicolo è lungo circa 16-18 mm, si stabilisce che si è sviluppato a sufficienza perché un ovocita maturo possa esistere al suo interno. La puntura sarà programmata circa 24-48 ore dopo aver trovato follicoli di queste dimensioni. Questo è quindi un modo per calcolare il numero approssimativo di uova mature che verranno estratte durante la puntura.

È stato stabilito che ogni follicolo maturo corrisponde a circa 200-300 pg/ml di estradiolo. Tenendo conto di questi dati, si può determinare il numero di follicoli maturi in base alla concentrazione di estradiolo. Una concentrazione di estradiolo di 3000 pg/ml farebbe pensare che il ginecologo potrebbe perforare circa 15 follicoli, cioè estrarre circa 15 uova.

Numero ideale di ovuli e follicoli

Qual è il numero ideale di ovuli per la FIVET? Anche se il successo può essere raggiunto con un solo embrione normale, i risultati sono notevolmente migliorati se il numero di ovociti ottenuti è elevato (normalmente tra 10 e 15 ovociti), anche se è vero che un numero molto eccessivo può finire per diminuire la qualità delle uova. Sul totale delle uova estratte, circa il 60-80% sarà maturo e, di queste, il 70-80% sarà fecondato. Quando si verifica la divisione embrionale, c’è una probabilità del 50-60% di raggiungere lo stadio di blastocisti (5° giorno di sviluppo), che sarebbe lo stato ottimale per l’impianto o per il congelamento.

Quanti follicoli sono necessari per la FIV? Non c’è un numero fisso, anche se da 6 a 8 solitamente è considerato buono. Si deve tener conto del fatto che non tutti i follicoli contati prima della puntura daranno origine alle uova, né tutte le uova ottenute saranno di buona qualità o nel giusto stato di maturazione. Per questo motivo è importante avere un buon numero di follicoli: maggiore è il numero di follicoli, maggiore è la probabilità di ottenere un buon numero di uova.

Il mio ginecologo mi ha detto che si aspettano di ottenere 4 uova mature nel prelievo, va bene? In condizioni normali, 4 uova sono un numero basso. Tuttavia, a seconda della situazione e dell’età, può essere un buon numero prognostico. In ogni caso, l’importante è che queste 4 uova siano di buona qualità. Se almeno uno di essi è di ottima qualità e permette di ottenere un embrione capace di impiantarsi, si otterrà la gravidanza. In questo caso, 4 uova saranno sufficienti per raggiungere l’obiettivo: la gestazione.

Nuovi Progressi per la Bassa Riserva Ovarica

L'Unità di Bassa Risposta Ovarica dell’Instituto Bernabeu, per esempio, considera che la “Stimolazione in fase Luteale” può avere numerosi vantaggi per le pazienti con risposta ovarica bassa. Questo è uno dei nuovi metodi di ottenimento di ovociti. Il fatto di poter iniziare la stimolazione ovarica dopo l’ovulazione permette di effettuare due stimolazioni nello stesso ciclo o persino incatenare diverse stimolazioni, accumulando gli ovociti ottenuti per poi utilizzarli in un secondo momento. La doppia stimolazione rende possibile recuperare più ovociti in pazienti con bassa riserva ovarica.

Considerazioni Pratiche e Scelta del Trattamento

La scelta del protocollo FIVET più adatto è una decisione personale e complessa, che deve tenere conto di molteplici fattori.

Gestione della Vita Quotidiana e Benessere Emotivo

Portare a termine con successo il trattamento per la fertilità è molto importante, ma è necessario essere certi di poter affrontare la propria vita di tutti i giorni, sia al lavoro che a casa. La durata del trattamento FIV su ciclo naturale e con lieve stimolazione è più breve e implica un numero ridotto di iniezioni. Durante la FIV convenzionale è invece probabile che si debba effettuare ogni giorno un’iniezione per un periodo di circa quattro settimane. Nella FIV su ciclo naturale non si dovranno assumere farmaci, mentre durante la FIV su ciclo naturale modificato verranno prescritte delle pillole o iniezioni, a metà del ciclo, per un periodo che va da tre a quattro giorni. Il trattamento FIV con lieve stimolazione implica una serie di iniezioni per un periodo che va da cinque a nove giorni, questo serve a stimolare il proprio fisico.

Questo impatto sul quotidiano è una delle ragioni per cui alcune donne optano per una ICSI su ciclo spontaneo, ovvero basato sulla loro naturale ovulazione. La procedura dell’ICSI su ciclo spontaneo è la medesima di quella tradizionale, fatta eccezione per la stimolazione ovarica con farmaci. Non sottoporsi a stimolazione ovarica significa evitare disturbi e stress iniziali. Tuttavia, un ciclo naturale o spontaneo libera un unico ovocita al mese, mentre se stimolato se ne possono avere di più. L’augurio è quello di riuscire a ottenere una gravidanza al primo trattamento, ma le statistiche ci dicono che questo non sempre accade. Il resto dell’iter dell’ICSI è il medesimo: se non va in porto la gravidanza al primo tentativo occorrerà attendere una successiva ovulazione e sottoporsi nuovamente al prelievo ovocitario, che di certo non è piacevole. In caso di stimolazione ovarica, invece, possono essere prelevati più ovociti e, alla necessità, si può procedere saltando questo passaggio.

Valutare i Tassi di Successo

Quando si consultano i tassi di successo, è importante verificare che la clinica riporti la dicitura attestante che le cifre sono state verificate da enti regolatori (ad esempio la HFEA). Se si stanno comparando differenti cliniche, è fondamentale assicurarsi di comparare trattamenti analoghi. Ad esempio, verificare se la clinica abbia pubblicato statistiche relazionate ai tassi di successo per ciclo, per paziente, per trasferimento di embrioni o per embrione trasferito. Cercare di capire se la clinica abbia pubblicato informazioni chiare in merito a chi stia effettuando il trattamento, includendo il gruppo di età delle pazienti, e se stia trattando pazienti con riserve ovariche ridotte. Molte donne sono rassicurate dal fatto che alcune cliniche pubblichino tassi di successo superiori alla media, ma è necessario prestare attenzione, infatti la HFEA consiglia di valutare attentamente i dati, cercando di capire le differenze tra i tassi di successo e se queste siano relazionate alle tipologie di pazienti trattate dalle differenti cliniche.

I tassi di successo della FIV su ciclo naturale sono spesso superiori alla media nazionale, specialmente per donne con riserve ovariche ridotte.

Un Percorso Personalizzato

Non esiste una risposta univoca alla domanda su quale trattamento sia migliore. Dipende dallo stato di salute della donna e dal suo rapporto con i farmaci. In caso di controindicazione alla stimolazione ovarica non vi è alternativa ed occorre procedere con una ICSI su ciclo spontaneo. Quando invece è una scelta individuale, è opportuno fare una serie di valutazioni, perché esistono delle differenze, a partire dalle percentuali di successo.

In generale, prima di sottoporsi ad un trattamento di fecondazione assistita è opportuno parlare bene con il proprio medico afferente ad un centro per la fertilità qualificato e dotato di tutte le apparecchiature mediche e di laboratorio necessarie. È importante fare un’accurata diagnosi per individuare un percorso personalizzato di coppia e valutare tutti i pro ed i contro. Il prezzo del trattamento può variare notevolmente a seconda dei test o delle tecniche incluse o meno, come il seminogramma, i farmaci, lo studio della fertilità, le visite mediche, la lunga coltura, la vetrificazione degli embrioni rimanenti, ecc.

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