La medicina moderna si avvale di strumenti diagnostici non invasivi per monitorare la salute materno-fetale, permettendo di trasformare in dati numerici processi fisiologici complessi. Tra queste, la flussimetria Doppler rappresenta una pietra miliare per la valutazione della perfusione uterina e dell’ossigenazione fetale. La Domus Mulieris utilizza l’innovativa flussimetria delle arterie uterine, una tecnica ecografica basata sull’effetto Doppler - un fenomeno fisico consistente nel direzionamento di un determinato suono verso un corpo in movimento generando, così, un suono diverso - per studiare le patologie a carico delle arterie uterine.
Il ruolo della flussimetria nella valutazione dell'impianto embrionale
Recentemente, diversi studi hanno dimostrato che l’analisi, attraverso l’effetto Doppler, delle resistenze delle arterie uterine rappresenta una buona metodica per valutare la possibilità di successo dell’impianto embrionale. In particolare, si sostiene che elevate resistenze uterine, verosimilmente indice di una scarsa vascolarizzazione uterina, si correlano a un ridotto tasso di gravidanza, mentre più bassi indici di resistenza, secondari a una migliore perfusione uterina, si associano a maggiori possibilità di gravidanza.
La fisiologia della placenta: invasione trofoblastica e resistenze
Nella pratica clinica, la flussimetria delle arterie uterine viene utilizzata per valutare il corretto sviluppo placentare. Questo tipo di valutazione misura il flusso sanguigno nelle arterie uterine durante il ciclo cardiaco. Durante il proprio sviluppo, la placenta invade la parete delle arterie materne che portano sangue all’utero, trasformandole in vasi più grandi e meno rigidi, in grado di aumentare l’apporto di ossigeno e nutrienti al feto.
Quando questo processo non avviene correttamente, una placenta inadeguata alle necessità del feto determina ritardo di crescita. In una placenta ben sviluppata, le arterie uterine dovrebbero mantenere un flusso adeguato anche durante la diastole. Come ogni onda flussimetrica arteriosa, anche questa presenta una fase di maggiore flusso durante la contrazione ventricolare (flusso sistolico) ed una fase di flusso a velocità ridotta durante il rilasciamento ventricolare (flusso diastolico). Nel caso di una placenta correttamente sviluppata, le arterie uterine presenteranno un flusso adeguato anche durante la diastole, mentre nel caso di insufficienza placentare la differenza tra flusso sistolico e flusso diastolico sarà maggiore e potrà essere presente un’incisura nel flusso all’inizio della diastole, chiamato notch.
Interpretazione dei valori: indici di resistenza e pulsatilità
PI (Pulsatility Index) e RI (Resistive Index) sono degli indici che esprimono numericamente il rapporto tra flusso sistolico e diastolico. I valori di riferimento indicano che un valore medio di PI superiore a 1,45 indica una flussimetria delle arterie uterine “non adeguata”. È fondamentale sottolineare che la presenza di arterie uterine alterate non significa presenza di malattia, solo una maggiore probabilità di sviluppare ritardo di crescita o pre-eclampsia. Più precisamente, la presenza di arterie uterine normali a 24 settimane indica che in meno dell’1% dei casi la gestante svilupperà pre-eclampsia o ritardo di crescita.
Il Ritardo di Crescita Fetale (FGR): definizioni e inquadramento clinico
I feti in cui si ha una vera restrizione della crescita in utero vengono definiti Feti FGR (Fetal Growth Restriction) o IUGR (Intra Uterine Growth Restriction). Si intende per FGR un feto che ha manifestato in utero, in seguito ad osservazioni seriate della crescita in rapporto a curve di accrescimento di riferimento, un rallentamento o un arresto del potenziale di crescita con valori della circonferenza addominale e del peso stimato al di sotto del 10° percentile, associato ad alterazioni del liquido amniotico e delle flussimetrie.
Il concetto fondamentale è che il centile a cui appartiene un feto ha relativa importanza finché la crescita è regolare, cioè procede stabilmente sempre sulla stessa linea. Se prendiamo 100 feti di una certa epoca gestazionale, il feto al 50° centile è quel feto il cui peso è esattamente nella media; al 5° centile, il 95% dei feti è più grande; al 95° centile, solo il 5% dei feti è più grande.
- FGR ad esordio precoce: Identificato prima della 32ª settimana, è associato a una funzione placentare anomala e a un precoce deterioramento delle funzioni fetali.
- FGR ad esordio tardivo: Spesso legato a cause placentari, si manifesta con un asimmetrismo nella crescita, dove la circonferenza addominale subisce una riduzione più marcata rispetto ai diametri cranici.
Meccanismi di compensazione: il "Brain Sparing"
In caso di ritardo di crescita, il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso quegli organi che necessitano maggiormente di ossigeno e nutrienti per svilupparsi correttamente, come il cuore ed il sistema nervoso centrale. Tale processo è chiamato centralizzazione del circolo. Si assiste ad una dilatazione dell’arteria cerebrale media con aumento del flusso diastolico al fine di aumentare l’apporto di ossigeno e nutrienti. La modificazione dell’arteria cerebrale media dimostra che il feto sta cercando di compensare il ridotto apporto di ossigeno.
La circolazione sangue
Parametri di monitoraggio: Arteria Ombelicale e Dotto Venoso
La flussimetria dell’arteria ombelicale rappresenta lo strumento più efficace per individuare tra i feti con ritardo di crescita quelli a maggior rischio di sviluppare ipossia. Il flusso nell’arteria ombelicale è correlato al corretto sviluppo placentare sul versante fetale. Il flusso diastolico invertito (reverse-flow) rappresenta una condizione particolarmente a rischio di morte in utero e come tale deve essere gestita.
Il dotto venoso, invece, porta il sangue ossigenato dalla placenta verso il cuore. In caso di ipossia persistente, il cuore fatica a gestire il carico, portando a un’alterazione dell’onda "a" del dotto venoso. Un dotto venoso alterato è una condizione di altissimo rischio di esito avverso. Fortunatamente, nella maggior parte dei casi, è possibile identificare le situazioni a rischio ben prima di arrivare a questo stadio.
Sfide gestionali e decisioni cliniche
La scelta del momento del parto di un feto affetto da ritardo di crescita rappresenta una delle sfide dell’ostetricia moderna. Da una parte dobbiamo evitare di far nascere un bambino troppo presto aggiungendo al ritardo di crescita i problemi della prematurità, dall’altra non dobbiamo mantenere troppo a lungo un feto piccolo in un ambiente intrauterino che non è più in grado di ossigenarlo e nutrirlo sufficientemente. La scelta dipenderà dall’epoca gestazionale, dalla gravità del ritardo di crescita e dal grado di compenso fetale, monitorando costantemente stima del peso, quantità di liquido amniotico, flussimetria fetale e maturità polmonare.
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