Il Doppler Fetale in Gravidanza: Funzionamento, Usi e Importanza nel Monitoraggio del Benessere Fetale

Il viaggio della gravidanza è un percorso straordinario, durante il quale il monitoraggio costante del benessere fetale assume un'importanza fondamentale. Esso consiste nel modo con cui cerchiamo di comprendere, dall'esterno, come sta il nostro piccolo paziente all'interno dell'utero, seguendolo nella sua evoluzione e cioè dalle primissime fasi del suo sviluppo fino a termine, avvalendoci di tecniche e metodiche talora molto sofisticate. L'obiettivo principale del monitoraggio del benessere fetale è quello di prevenire la morte in utero o un danno permanente del feto. Tra le tecniche più diffuse e preziose, il Doppler fetale riveste un ruolo centrale, offrendo una finestra dettagliata sulle condizioni cardiache e circolatorie del bambino non ancora nato. Il miglioramento degli apparecchi ecografici è stato talmente importante che si sono aperte nuove frontiere di conoscenza dello sviluppo e del benessere dei feti in utero.

Principi Fondamentali del Doppler e degli Ultrasuoni

L'ecografia è una tecnica che consente di vedere gli organi del nostro corpo mediante l'utilizzo di onde sonore ad alta frequenza (ultrasuoni, onde sonore non udibili) che attraversano i tessuti formando un'immagine in movimento in bianco, nero e grigio visibile e analizzabile su un monitor televisivo. Nell'ultimo decennio l'elettronica e l’informatica hanno determinato un importante sviluppo dell'ecografia, cosicché il suo utilizzo in ostetricia, cioè di medicina materno-fetale, ha avuto una rapida diffusione. L'apparecchio ad ultrasuoni è basato sull'effetto Doppler per il rilevamento della frequenza cardiaca fetale (FCF). È importante sottolineare che ciò che si sente non è il suono del cuore, ma solo un'amplificazione della differenza della frequenza fra l'ultrasuono che va e l'ultrasuono che torna alla sonda, appunto effetto Doppler. Certo, quel rumore ritmico corrisponde al battito fetale, ma non è il suono vero e proprio.

Esistono due tipi principali di apparecchi Doppler per il monitoraggio fetale: il "Doppler continuo" e il "Doppler pulsato". Entrambi sfruttano lo stesso principio fisico per rilevare il movimento delle strutture interne, ma differiscono per la modalità di emissione e ricezione degli ultrasuoni, consentendo diverse applicazioni diagnostiche. Questi strumenti permettono di valutare non solo la conformazione di alcune strutture e organi fetali, ma anche la possibilità di analizzare i flussi di sangue diretti dalla madre verso il feto, come anche le caratteristiche circolatorie all'interno del corpo fetale tramite l'esplorazione di diversi vasi arteriosi del feto mediante la tecnica ecografica Color-Doppler od HD-Flow.

Oggigiorno disponiamo non solo di sonde ecografiche addominale e vaginali che permettono l'analisi ecografica delle strutture fetali sia in modalità bidimensionale (2D), che è l'usuale tipo di analisi ecografica che siamo abituati a vedere, ma anche di tipo tridimensionale (3D), come anche in tridimensionale-dinamica, detta anche “4D” (3D-real-time), utilizzate al fine di migliorare le nostre capacità diagnostiche di alcune malformazioni fetali. Ovviamente, quando ci troviamo a realizzare un feto che è normale da un punto di vista ecografico, noi oggi lo possiamo asserire con un grado di sicurezza e convinzione decisamente maggiori che non anni fa.

Il Monitoraggio del Battito Cardiaco Fetale: la Cardiotocografia

La cardiotocografia è il rilevamento dell'attività cardiaca fetale e della contrazione uterina mediante trasduttori. È stato il primo esame ad essere impiegato di routine ed è estremamente diffusa. Essa consiste nel rilevamento e nella registrazione del battito cardiaco fetale e delle contrazioni uterine (tramite un tocografo). Mentre l'apparecchio ad ultrasuoni si basa sull'effetto Doppler per la frequenza cardiaca fetale, il tocografo si basa su variazioni di pressione tramite un sistema meccanico e non con ultrasuoni, per il rilevamento delle contrazioni uterine. I segnali elaborati vengono presentati su una striscia di carta come tracciato continuo della FCF e del tono uterino.

Parametri di Valutazione del Tracciato Cardiotocografico

L'analisi del tracciato cardiotocografico si concentra su diversi parametri chiave che forniscono informazioni cruciali sul benessere fetale:

• Frequenza Cardiaca di Base (FCF): Si va a vedere la linea di base, cioè la linea ideale che taglia a metà le varie oscillazioni. Essa dà la frequenza cardiaca di base e la si trova fra le due linee che indicano 120 e 160 se si tratta di un feto a termine, ma è maggiore se il feto è prematuro. La frequenza cardiaca fetale non è fissa, ma si adatta in base a stimoli e informazioni provenienti dal sistema nervoso centrale, dai chemocettori e dai barocettori.
• Variabilità: È la differenza fra la frequenza massima e quella minima. Nel feto non c'è una frequenza fissa. La variabilità è l'elemento forse più importante per la valutazione del benessere fetale: un battito non più variabile indica un grave stato di sofferenza neurologica del feto, mentre tanto maggiore è la variabilità, tanto meglio sta il bambino. La variabilità è stata quantificata: è tale se supera 5 battiti al minuto; normalmente oscilla sui 15 battiti al minuto. La differenza fra una rivoluzione cardiaca e la successiva (differenza fra un battito ed il successivo) è detta "variabilità a breve termine". Poiché tutto ciò è sotto controllo centrale (simpatico e parasimpatico), nel momento in cui si viene a perdere il controllo sulla frequenza da parte delle strutture ipotalamiche, è segno che queste sono in sofferenza. La perdita della variabilità è quindi strettamente correlata alla sofferenza ipossica delle strutture centrali superiori, in quanto la frequenza è legata al livello dell'ossigenazione centrale.
• Accelerazioni: Corrispondono di solito ai movimenti fetali e si accompagnano sul tracciato a delle righe, che sono dovute allo schiacciamento di un pulsante da parte della donna quando avverte i movimenti del feto.
• Decelerazioni: Sono variazioni in basso della frequenza, caratteristiche del travaglio e definite in base al rapporto con le contrazioni uterine.
  • Se sono assolutamente speculari alle contrazioni, cioè iniziano e terminano contemporaneamente, sono dovute ad un riflesso vagale per compressione della testa del feto e sono dette "precoci" o "Dip 1".
  • Le decelerazioni sfasate rispetto alla contrazione sono dette "tardive" o "variabili" o "Dip 2" quando iniziano dopo la contrazione. Le decelerazioni tardive sono dovute ad insufficienza placentare, quelle variabili a compressione sul funicolo ombelicale (entrambe sono quindi espressione di ipossia cerebrale).

Le contrazioni uterine riducono l'ossigenazione e, se il bambino è già in uno stato di sofferenza fetale cronica, si vede che, con la contrazione, si scompensa (sofferenza fetale acuta). Su questo principio si basa la prova con ossitocina: si somministra ossitocina, che determina una contrazione uterina e conseguentemente ipossia fetale acuta. Si fa contemporaneamente una registrazione cardiotocografica, che evidenzia una diminuzione della frequenza cardiaca.

L'Interpretazione della Cardiotocografia in Contesti Diversi

L'interpretazione del tracciato cardiotocografico varia a seconda se questo viene effettuato durante il travaglio o durante le ultime 4 settimane di gravidanza. In travaglio si dà più importanza alle decelerazioni e si valuta se sono sfasate rispetto alle contrazioni uterine; fuori travaglio si dà importanza alla variabilità e alle accelerazioni, invece le decelerazioni sono sempre considerate patologiche. Quando la frequenza cardiaca è al di fuori dei valori considerati normali, quindi oltre i 10-15 battiti in più o in meno di cui abbiamo già parlato, è fondamentale valutare se l’evento è transitorio o se si tratta di un’anomalia nel battito fetale. Le aritmie sono tra le più comuni anomalie del battito fetale, e si manifestano principalmente con tachicardia e bradicardia.

La Flussimetria Doppler: Studio dell'Emodinamica Fetale

La flussimetria è la determinazione del flusso del sangue in un vaso. La tecnica flussimetrica Doppler è una metodica utile per lo studio dell'emodinamica fetale, feto-placentare ed utero-placentare. Alterazioni dell'emodinamica in questi distretti possono essere in grado di mettere in evidenza una sofferenza fetale cronica. Con la flussimetria si valuta il rapporto fra sistole e diastole e sono stati proposti vari indici, che dovrebbero rispecchiare il grado di distensibilità del vaso e quindi dare un'idea delle resistenze periferiche. Questi indici vanno a diminuire con il passare delle settimane, mentre si mantengono abbastanza costanti nell'aorta.

L’indagine flussimetrica si basa sullo studio dei flussi sanguigni nella madre (arteria uterina) e nel feto (arteria ombelicale, cerebrale, distretto venoso) tramite un apparecchio ecografico dotato appunto di Color Doppler. L’esame non è invasivo e può essere ripetuto più volte a giudizio del ginecologo curante. Lo scopo della flussimetria è quello di individuare precocemente l’alterazione dei flussi sanguigni nel feto che può portare ad una carenza cronica di ossigeno e a danni anche irreversibili.

Un meccanismo fondamentale di difesa del feto in situazioni di ipossia è la cosiddetta "centralizzazione del circolo", cioè la riduzione del circolo nel distretto corporeo "meno nobile" nel tentativo di mantenere un circolo più o meno normale a livello cardiaco e cerebrale. In caso di sofferenza fetale, si deve ricercare questo segno tramite la flussimetria, che evidenzia la riduzione del circolo nell'aorta discendente. La flussimetria doppler è lo strumento migliore oggi a disposizione per la valutazione del benessere fetale e che costituisce la guida fondamentale per individuare il momento migliore per la nascita nei casi a rischio.

Sviluppo del Cuore Fetale e Rilevamento del Battito

Esiste un momento più emozionante e carico di aspettative come quello in cui si sente il battito cardiaco del feto per la prima volta. Per individuare il momento esatto in cui si inizia a sentire il battito fetale dovremmo risalire alla quinta-sesta settimana di gravidanza. In questa fase, il cuore del feto batte a 100-110 battiti al minuto (bpm) ed è possibile rilevarne l’attività attraverso l’ecografia transvaginale. Nelle due settimane successive la frequenza del battito fetale raggiunge valori compresi tra i 130-160 bpm. Intorno alla 10^ settimana, la frequenza aumenta fino ai 150-160 bpm, per diminuire dalla 20^ settimana in poi e stabilizzarsi sui 140 bpm.

Uno studio dell’Università di Leeds pubblicato su «Nature» nel 2017 ci accompagna in un vero e proprio viaggio alla scoperta delle trasformazioni nella struttura del cuore, dalla 12^ alla 20^ settimana, spiegandoci come ciò modifichi anche l’intensità del battito fetale. In questo periodo l’organizzazione del cuore presenta i cambiamenti più evidenti: le cellule si “specializzano”, si organizzano e iniziano a comunicare tra loro. È questo l’evento cruciale che spiega l’aumento della frequenza cardiaca e il battito fetale più vigoroso.

Talvolta può capitare di non riuscire a sentire il battito immediatamente, oppure di osservare per un breve periodo una frequenza di 10-15 battiti in più o in meno. Si tratta di situazioni del tutto normali e transitorie, per cui non c'è da preoccuparsi eccessivamente. A volte, se troppo in anticipo rispetto alla scoperta della gravidanza, un’ecografia può non rilevare immediatamente il battito cardiaco fetale e allo stesso modo può capitare di non sentirlo subito.

Altri Metodi di Valutazione del Benessere Fetale

Oltre alla cardiotocografia e alla flussimetria Doppler, il monitoraggio del benessere fetale si avvale di altre tecniche complementari che forniscono un quadro più completo.

Il Profilo Biofisico e gli Stati Comportamentali del Feto

Un importante parametro da tenere sempre presente è costituito dai cosiddetti "stati comportamentali del feto": esso infatti alterna periodi di attività e di quiete, durante i quali il tracciato è decisamente più basso. Studi condotti su neonati a termine e pretermine hanno consentito di identificare, con l'osservazione prolungata del comportamento neonatale, una serie di parametri che permettono di valutare l'integrità neurologica di un neonato. Questi "stati di comportamento neonatali" vengono definiti in base alla coincidenza di tono muscolare, motilità oculare, tracciato elettroencefalografico, frequenza cardiaca, stato di sonno-veglia, pianto.

Il meccanismo maturativo del feto non viene modificato nella sua evoluzione dal "momento" del parto, ma prosegue nelle sue tappe sia in utero che fuori. Dopo la 36a settimana di gravidanza, il feto presenta una alternanza dei 4 stati comportamentali (tono muscolare, respiro - dato dai movimenti diaframmatici -, movimenti oculari, movimenti fini degli arti), testimonianza della maturazione del sistema nervoso centrale che finisce nel primo anno di vita, con un livello di stabilità e una percentuale di coincidenza elevati. La coincidenza è valutata su periodi di 3 minuti. In condizioni di ipossia cerebrale, il feto perde successivamente, in ordine inverso, questi parametri che aveva acquisito.

Con il profilo biofisico (valutazione di tali parametri di motricità) si hanno delle risposte più immediate, rispetto all'ecografia, sullo stato di benessere del feto. Esistono anche dei parametri accessori, che sono: movimenti di espansione della gabbia toracica (presenti nella veglia), svuotamento della vescica (anche questo può essere presente nel periodo di veglia), suzione (presente nel sonno e non nella veglia). L'osservazione si fa in un tempo di 30 minuti e si dà un punteggio da 0 a 2 per ognuno dei parametri indicati, così che il massimo punteggio raggiungibile è 10.

Il Liquido Amniotico e l'Amnioscopia

Il liquido amniotico, nel feto a termine, è formato in gran parte dalle urine fetali. In caso di centralizzazione del circolo diminuisce la minzione e si ha la riduzione del liquido amniotico. L'amnioscopia serve a valutare il colore del liquido amniotico contenuto nella borsa al davanti della parte presentata: questo esame presuppone un certo grado di dilatazione del collo dell'utero. Tramite l'amnioscopia, si evidenzia l'emissione del meconio, un altro segno di possibile sofferenza fetale. Prima di ipotizzare come procederà la gravidanza in caso di liquido amniotico scarso, bisogna appurare perché è di meno rispetto alla norma.

Il Rilevamento del pH Fetale

Il rilevamento del pH fetale si esegue in travaglio, quando si hanno dei dubbi con la cardiotocografia. Il sangue per la determinazione del pH (che in caso di acidosi è circa 7.15) viene prelevato dalla testa del bambino. L'acidosi può essere sia respiratoria, perché diminuisce la pressione di ossigeno ed aumenta quella di anidride carbonica trattandosi di ipossia respiratoria del feto, sia metabolica, perché il feto attiva la glicolisi anaerobia.

L'Ecografia in Gravidanza: Una Panoramica Completa

L'ecografia è una tecnica di analisi davvero sempre più importante perché, con l'integrazione offerta dalla tecnica Doppler per l'analisi dei flussi sanguigni, consente di capire se il “bambino” si sta sviluppando in condizioni di benessere, con scambi di ossigeno ottimali, oppure se il feto si sta sviluppando in un ambiente sfavorevole con scambi critici, ai livelli minimi di necessari, di ossigeno e di altre sostanze nutritive che gli provengono dalla madre. In Italia, si effettuano numerosi esami ecografici alla quasi totalità della popolazione di donne in stato di gravidanza. È questa ricerca della comprensione e il raggiungimento di un risultato ottimale sono un altro segno positivo del progresso dei tempi.

Le ragioni più comuni per cui si esegue l’ecografia in campo ostetrico sono: determinare con buona precisione l’epoca della gravidanza, la posizione del feto nell'utero ed accertare che il suo sviluppo sia normale sia in senso morfologico, cioè che gli organi che al momento dell'ecografia è possibile analizzare si stiano sviluppando in modo corretto sia in senso biometrico od accrescitivo, cioè che il feto dimostri di sapersi sviluppare correttamente in utero, seguendo un regolare profilo di crescita che risponda a determinati criteri che lo fanno giudicare come "normale".

I principali esami ecografici durante la gravidanza includono:

• Primo esame (8a-12a settimana): Ha lo scopo principale di ottenere l'epoca gestazionale in base al CRL (Crown-Rump Length), che è la lunghezza fra la testa ed il podice escludendo gli arti. La variabilità delle misure fetali va ad aumentare dall'inizio alla fine della gravidanza e quindi la misura del CRL alla 12a settimana dà, con buona approssimazione, l'epoca gestazionale. Questo serve anche per confronti successivi.
• Valutazione inserzione placentare: Ha senso in genere solo dopo la 20a settimana, perché prima la placenta tende a spostarsi verso l'alto via via che l'utero cresce.
• Terzo esame (32a settimana): Il suo scopo principale è quello di valutare l'accrescimento del feto (ecografia biometrica). L'apparecchio ha un sistema che permette di fissare l'immagine: sullo schermo compaiono delle crocette che sono messe nei punti da misurare e l'apparecchio dà la misura; per misurare la circonferenza si fa il giro con la crocetta e l'apparecchio indica la misura. In base alle misure si vede se un feto si accresce regolarmente oppure se ci sono dei difetti di crescita. La velocità di accrescimento, infatti, è uguale per tutti, in quanto va incontro a deviazioni minime, ma parte da un presupposto genetico diverso da soggetto a soggetto.

L'analisi ecografica tradizionale e l'importantissima integrazione apportata dalla Doppler-flussimetria, specie le più moderne recenti versioni tecnologiche, consentono al giorno d'oggi sia di gestire con notevole sicurezza la gravidanza dei “bambini” che dimostrano di crescere poco, cioè affetti da "ritardo di crescita intra-uterino", sia addirittura di riuscire a comprendere, con largo anticipo, quelle che sono le donne che svilupperanno una gravidanza caratterizzata da "ritardo di crescita" (I. U. G. R. - Intra Uterine Growth Retardation) o "restrizione di crescita intrauterina” (F. G. R. - Fetal Growth Restriction).

L'Accrescimento Intrauterino (IUGR/FGR) e il Ruolo del Doppler

La crescita intrauterina è un processo biologico complesso e continuo che inizia al momento del concepimento e deve proseguire sino al termine della gravidanza. Svariati fattori, di origine materna o fetale, possono interferire in tale processo comportando un ritardo della sua fisiologica evoluzione (ritardo di accrescimento intrauterino o IUGR dalla sua sigla inglese). L’IUGR interessa circa il 7% delle gravidanze e può avere effetti estremamente pericolosi per il feto.

Le cause fetali di IUGR sono generalmente legate a patologie congenite, quali anomalie cromosomiche, genetiche, malformative o a processi infettivi intrauterini. Fra le cause materne la più frequente è l’insufficienza placentare, cioè una riduzione della capacità funzionale della placenta dovuta a svariati fattori e che si manifesta soprattutto nella seconda metà della gravidanza. La placenta è l’organo deputato al trasporto al feto dell’ossigeno e delle sostanze nutritive indispensabili al processo di accrescimento ed al mantenimento del benessere fetale. Nel caso in cui la placenta non funzioni in modo corretto inizia una serie di progressivi adattamenti nell’ambiente intrauterino che portano ad una riduzione dell’accrescimento fetale e possono determinarne anche la morte. Tali modificazioni comportano un'alterazione dei flussi sanguigni nel distretto materno-fetale, che noi possiamo indagare attraverso la Flussimetria Doppler.

Un esame fortemente consigliato soprattutto per quei feti con crescita rapida o atipica è la flussimetria, permettendo ai medici di capire quale problema specifico compare in merito alla circolazione sanguigna. Un esempio significativo di alterazione è il "reverse flow" (flusso diastolico invertito) nell'arteria ombelicale di un feto affetto da "ritardo o restrizione o difetto" (IUGR o FGR) della crescita fetale, che indica una grave compromissione. La flussimetria Doppler si rivela uno strumento diagnostico insostituibile nella gestione di queste condizioni, offrendo una guida fondamentale per individuare il momento migliore per la nascita nei casi a rischio e migliorare significativamente gli esiti per il bambino.

Il Doppler Fetale ad Uso Domestico: Opportunità e Cautele

Negli ultimi anni, non solo la diagnostica prenatale è diventata sempre più sofisticata ma è possibile approfondire meglio le situazioni considerate più a rischio o da tenere sotto controllo. La grande emozione che accompagna i giorni e le settimane in attesa del parto necessita di continue conferme, di quei segnali che vogliono dire “va tutto bene”. Anche per questo hanno avuto un enorme riscontro alcuni strumenti portatili chiamati fetal doppler, che consentono di ascoltare il battito cardiaco fetale sfruttando gli ultrasuoni. Con l’avvento dei rilevatori battito fetale per uso domestico, è ora possibile vivere questa esperienza nel comfort della propria casa. Da Genitore Informato, siamo qui per sostenerti durante tutto il viaggio della gravidanza. Questi dispositivi sono leggeri e portatili, per aiutare le donne a rilevare i suoni dei battiti cardiaci del feto e a seguirne la crescita e lo sviluppo, essendo adatti all’utilizzo a domicilio. Il loro funzionamento è molto semplice e sono spesso dotati di processore che permette la visualizzazione su display del battito cardiaco fetale.

Tuttavia, i fetal doppler, pur essendo strumenti validi, vanno presi con il beneficio del dubbio, consapevoli del fatto che il loro funzionamento dipende da caso a caso: alcune mamme riescono ad ascoltare il battito già intorno alla 12^ settimana, altre no; non esiste una regola precisa, anche perché non parliamo di doppler professionali, come quelli in dotazione ai medici. Posto che non conoscendo le caratteristiche tecniche dell'apparecchio che rileva l'attività cardiaca del feto è impossibile esprimersi sulla sua sicurezza, in linea generale è meglio non utilizzarlo per via dell'ansia che può generare visto che per i non addetti ai lavori è impossibile valutare se la frequenza individuata va bene o no.

Un consiglio importante è quello di lasciare perdere l'uso di questi strumenti per futili motivi per tutta la gravidanza, così come vanno anche evitate ecografie inutili. Non sappiamo neanche quali siano le energie applicate, come invece avviene per gli strumenti ad uso medico. L'uso del Doppler, in particolare, va evitato nel primo trimestre solo per "sentire il battito", in quanto è ampiamente visibile sull'immagine in real time. Se poi vogliamo parlare dell'ansia, credo che in soggetti predisposti possa addirittura essere amplificata, potendo generare comportamenti ossessivi compulsivi. Il monitoraggio del battito fetale è senz’altro molto utile, ma i fetal doppler vanno usati con giudizio, e in caso di dubbi è importante rivolgersi sempre allo specialista. Questo servizio non sostituisce le cure mediche professionali fornite durante una visita specialistica, e il parere dei nostri specialisti ha uno scopo puramente informativo e non può in nessun caso sostituirsi alla visita specialistica o al rapporto diretto con il medico curante.

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