La diagnosi e il trattamento del cancro rappresentano sfide significative nella vita di una persona, con implicazioni che vanno oltre la cura immediata della malattia. Sebbene l'obiettivo primario sia la guarigione, è cruciale considerare anche la qualità della vita futura, inclusa la possibilità di realizzare i propri progetti di vita, come quello di diventare genitori. Circa il 3 per cento dei casi di tumore viene diagnosticato in persone con meno di 40 anni, un'età in cui il desiderio di avere figli è spesso presente o si manifesterà in futuro.
Oggi, grazie alla diagnosi precoce e ai progressi delle terapie, per molti tumori è possibile ottenere una completa guarigione. Tuttavia, è un dato di fatto che diversi trattamenti antitumorali possono compromettere la funzione riproduttiva, sia temporaneamente che permanentemente. Per questo motivo, la preservazione della fertilità è un aspetto senza dubbio da considerare, soprattutto per i pazienti giovani. È importante che le pazienti, in particolare quelle più giovani, parlino con il proprio oncologo di riferimento della possibilità di sottoporsi a un percorso di preservazione della fertilità, prima di iniziare i trattamenti antineoplastici.
Come i Trattamenti Antitumorali Possono Influire sulla Fertilità
I trattamenti antitumorali possono incidere in maniera temporanea o permanente sulla funzionalità non solo ovarica, ma anche sulla fertilità maschile e su altri organi riproduttivi. A seconda dei casi, le terapie oncologiche possono determinare una riduzione del numero dei follicoli, alterare l'equilibrio ormonale o interferire con il funzionamento delle ovaie, delle tube, dell'utero o della cervice. In alcuni casi, inoltre, è necessaria l'asportazione di uno di questi organi o di una loro parte.
Chemioterapia: Un'Arma Efficace con Rischi per la Riproduzione
La chemioterapia rappresenta una delle armi più efficaci nella lotta contro il cancro. I farmaci chemioterapici agiscono distruggendo le cellule che si dividono rapidamente, una caratteristica tipica delle cellule tumorali. Purtroppo, questa azione non è selettiva solo per le cellule malate, ma colpisce anche altre cellule a rapida replicazione nel corpo, incluse quelle coinvolte nella produzione di spermatozoi e ovociti. Il risultato può essere una riduzione temporanea o permanente della spermatogenesi, cioè della produzione di spermatozoi nell'uomo, e un danno alla funzionalità ovarica nelle donne.
Per gli uomini, oltre alla diminuzione del numero di spermatozoi, può verificarsi un'alterazione della loro motilità e morfologia, con conseguente riduzione della fertilità. Alcuni chemioterapici, in particolare gli alchilanti (come la ciclofosfamide o il cisplatino), sono noti per la loro elevata tossicità gonadica. L'impatto della chemioterapia sulla riserva ovarica e testicolare dipende dal tipo di chemioterapia e dalla dose dei farmaci impiegati, nonché da un grado di sensibilità individuale difficilmente prevedibile. Inoltre, la quantità di ovuli rimasti dopo le cure oncologiche dipende ovviamente anche dalla quantità presente prima di iniziare le cure, che varia molto da donna a donna.
Nelle donne, la chemioterapia può danneggiare la funzionalità ovarica e ridurre il numero di ovociti. È importante considerare che la chemioterapia può ridurre la riserva ovarica: anche nei casi in cui la funzionalità ovarica venga inizialmente preservata, è possibile che si vada incontro a una menopausa precoce. In genere, più ci si avvicina alla menopausa naturale, maggiore è il rischio di infertilità. Anche l'età del paziente, la durata del trattamento e lo stato di salute generale influiscono sulla probabilità di recupero della fertilità dopo la chemioterapia.
Radioterapia: Effetti Locali e Sistemici
La radioterapia comporta la somministrazione di radiazioni per distruggere le cellule tumorali. I suoi effetti sulla fertilità dipendono soprattutto dall'area irradiata. Se somministrata direttamente alle ovaie o all'utero (radioterapia pelvica), può danneggiare in maniera permanente questi organi, compromettendo la fertilità. La radioterapia della regione addomino-pelvica può indurre disfunzioni uterine con conseguente aumento del rischio di aborto spontaneo, parto prematuro, anomalie della placenta e basso peso alla nascita.
Quando la radioterapia è somministrata ad altre aree dell'addome, può danneggiare indirettamente le ovaie o l'utero, ma in questo caso i danni sono spesso temporanei. Se, infine, la radioterapia è somministrata a tutto l'organismo (total body), esiste un alto rischio di perdita permanente della fertilità. Anche la radioterapia encefalica può influenzare la fertilità, danneggiando ghiandole coinvolte nella funzione riproduttiva, come l'ipofisi, che regolano la produzione ormonale.
Chirurgia: Interventi Mirati con Opzioni di Preservazione
Quando il tumore è localizzato all'utero, alle ovaie o alla cervice uterina, la chirurgia può avere un impatto sulla fertilità. Gli effetti dell'intervento dipendono dalla localizzazione del tumore, dalla sua estensione e dalla tecnica chirurgica impiegata. In alcuni casi, è necessaria l'asportazione di uno o più organi riproduttivi, il che rende impossibile una gravidanza naturale.
Da qualche anno a questa parte, in pazienti selezionate con tumori dell'ovaio e della cervice uterina, si può optare per interventi conservativi (detti in inglese fertility-sparing) che puntano a preservare la fertilità. Si tratta, però, di interventi che vengono realizzati soltanto in centri specializzati. Questo tipo di operazioni, inoltre, sono riservate soltanto a pazienti con specifiche forme di tumore, localizzate e tendenzialmente meno aggressive, e richiedono un attento follow-up per monitorare eventuali recidive.
Terapia Ormonale: Impatto Temporaneo sulla Funzione Riproduttiva
La terapia ormonale è un trattamento molto diffuso, in particolare per il carcinoma mammario, e può influire sulla fertilità. Alcune terapie di questo tipo possono causare menopausa iatrogena, cioè indotta medicalmente. Di solito gli effetti terminano alcuni mesi dopo il termine della terapia. Quest'ultima, tuttavia, può durare diversi anni e in determinati casi può protrarsi fino al raggiungimento della menopausa fisiologica, rendendo quindi difficile o impossibile una gravidanza naturale una volta terminato il trattamento.
Affrontare il Problema dell'Infertilità: Il Dialogo Precoce è Fondamentale
Ricevere una diagnosi di cancro è una delle esperienze emotivamente più forti nella vita di una persona. Sapere che il tumore può incidere anche sulla possibilità futura di avere un figlio può aggiungere un ulteriore carico emotivo a questa esperienza. La perdita della fertilità può, infatti, ledere la percezione di sé e la sfera profonda dell'identità sessuale, causando sofferenza psichica, depressione e ansia anche in coloro che non desiderano diventare genitori immediatamente.
Dopo una diagnosi di cancro ogni donna e uomo può avere reazioni ed emozioni diverse di fronte alla possibilità di perdere la propria fertilità. Alcuni pazienti se ne preoccupano subito; altri cominciano a pensarci solo una volta terminati con successo i trattamenti, quando si cerca di tornare alla normalità; altre ancora non considerano questo argomento una priorità nel momento della diagnosi, perché "ti cade il mondo addosso".
Qualunque sia la reazione iniziale, è importante affrontare il tema della fertilità fin dall'inizio del percorso terapeutico. Esistono, infatti, strategie efficaci per garantirsi la possibilità di diventare mamme o papà dopo il cancro. Le linee guida prevedono che tutte le pazienti in età riproduttiva, sottoposte a terapie oncologiche che possono compromettere la fertilità, siano informate di questo rischio e dell'esistenza di tecniche che possono ridurlo. È fondamentale agire con tempestività al momento della diagnosi di malattia e prima di iniziare i trattamenti oncologici. Tuttavia, questi interventi richiedono tempo per poter essere messi in atto, per cui è importante iniziare il prima possibile per non ritardare eccessivamente i trattamenti antitumorali.
Il percorso per preservare la fertilità può essere impegnativo, ancor di più per una paziente oncologica già gravata dalle sfide della malattia. È importante non affrontarlo da sola, facendosi piuttosto accompagnare da una persona vicina o, se necessario, chiedendo il sostegno di uno specialista. Dal punto di vista psicologico, se lo si desidera, può essere utile parlare con professionisti specializzati nel trattamento dei malati di cancro per affrontare i sentimenti collegati alla malattia, alle terapie e alle idee sul proprio futuro.
Romualdo Sciorio illustra le tecniche di preservazione della fertilità in pazienti oncologici
Strategie e Tecniche per Preservare la Fertilità
Le strategie di preservazione della fertilità nelle giovani donne e uomini che devono sottoporsi a trattamenti antitumorali dipendono da diversi fattori: dal tipo di tumore, dall'età e dalla propria riserva ovarica o seminale, dal tipo di trattamento a cui ci si deve sottoporre e dal tempo a disposizione prima di iniziare le cure. A oggi esistono diverse opzioni che, in alcuni casi, possono integrarsi tra loro per aumentare le probabilità di preservare la funzione ovarica e la fertilità. Un aspetto da considerare è che gran parte di queste tecniche necessita di alcune settimane per poter essere messa in atto: è quindi importante avviarle il prima possibile. È importante sapere che ci sono reali possibilità di avere figli dopo la fine delle cure oncologiche.
Crioconservazione del Seme: Una Soluzione Efficace per l'Uomo
Per gli uomini, la crioconservazione del seme è relativamente semplice ed è una delle strategie più efficaci per preservare la fertilità. Consiste nel prelevare, congelare e conservare lo sperma in azoto liquido per tutto il tempo necessario alle terapie fino a completa guarigione. I pazienti che hanno già superato la pubertà possono prevenire l'infertilità ricorrendo a questa tecnica prima di iniziare le terapie oncologiche. Così, qualora decidano di avere una famiglia e non riescano a concepire naturalmente, avranno la possibilità di usufruire del proprio campione depositato alla banca dei gameti e attivare le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA).
Crioconservazione degli Ovociti: Un'Opzione Cruciale per le Donne
La crioconservazione degli ovociti prevede il prelievo e la conservazione degli ovociti, che potranno essere usati in seguito per ottenere una gravidanza con tecniche di procreazione medicalmente assistita. Questa tecnica è indicata in pazienti che hanno la possibilità di rinviare il trattamento chemioterapico per almeno qualche settimana e che hanno una riserva ovarica adeguata a ottenere un numero sufficiente di ovociti. È relativamente meno efficace del congelamento degli embrioni, ma gli ovociti possono rimanere nell'azoto liquido per molti anni, mantenendo intatte le loro caratteristiche biologiche. Si stima che gli ovociti possano sopravvivere in questa condizione senza danni anche per molti decenni.
La crioconservazione degli ovociti richiede in primo luogo una stimolazione con farmaci ormonali per indurre la crescita di più follicoli. Questa fase può variare dai 9 ai 15 giorni e, in genere, deve essere iniziata in un momento preciso del ciclo mestruale; sono tuttavia allo studio protocolli "di emergenza" che prevedono l'inizio in un qualunque giorno del ciclo. Questa procedura può essere effettuata anche da donne affette da tumori ormono-sensibili, con opportuni accorgimenti. Successivamente alla stimolazione, gli ovociti vengono prelevati e, dopo una valutazione e selezione, crioconservati. In alcuni casi è necessario ripetere la procedura se la raccolta di ovuli non è stata sufficiente.
Il congelamento degli ovociti viene offerto alle donne più giovani ed è la tecnica che offre le maggiori chance di successo. La probabilità di riuscita dipende da vari fattori, ma soprattutto dall'età della paziente e dal numero di ovociti che si recuperano. I successi di questa tecnica sono in costante aumento, soprattutto con la diffusione delle tecniche di vitrificazione, che hanno aumentato i tassi di successo delle procedure di PMA.
Crioconservazione del Tessuto Ovarico: Una Prospettiva Innovativa
La crioconservazione di tessuto ovarico consiste nell'asportazione e nella successiva crioconservazione di una porzione di tessuto ovarico, contenente follicoli ovarici, al cui interno si trovano gli ovociti. Questi, una volta reimpiantati, possono riprendere il normale ciclo che li porta alla maturazione, rendendo potenzialmente possibile una gravidanza. Per la crioconservazione di tessuto ovarico, è necessario un intervento chirurgico che viene effettuato, in genere, in laparoscopia.
Questa tecnica ha il vantaggio di non richiedere la stimolazione ormonale e di preservare sia la funzione riproduttiva sia la capacità di produrre ormoni sessuali. Può essere inoltre impiegata nelle bambine e ragazze che non abbiano ancora raggiunto la pubertà, per le quali la stimolazione ovarica non è applicabile. Tuttavia, non è indicata dopo i 38-40 anni.
La crioconservazione del tessuto ovarico è considerata sperimentale nella maggior parte dei Paesi (si stima siano nati con questa tecnica circa 150 bambini in tutto il mondo, di cui uno in Italia). Si utilizza quindi nei casi in cui non è possibile crioconservare gli ovociti, come nel caso di bambine o donne che non hanno a disposizione le due settimane necessarie per eseguire l'iper-stimolazione.
Crioconservazione dell'Embrione: Limiti Legali in Italia
La procedura di crioconservazione dell'embrione è analoga alla crioconservazione degli ovociti, ma gli ovociti vengono inseminati con tecniche di procreazione medicalmente assistita subito dopo il prelievo, per ottenere un embrione che viene successivamente crioconservato. Questa procedura è considerata più efficace delle altre, nel momento in cui il processo si completa con il trasferimento in utero in vista della gravidanza. Tuttavia, in Italia la produzione di embrioni da crioconservare è vietata dalla legge 40 del 2004. In altri Paesi, come la Gran Bretagna, è consentito e praticato.
Trasposizione Ovarica: Proteggere le Ovaie dalla Radioterapia
La trasposizione ovarica è usata nei casi in cui sia necessario ricorrere alla radioterapia; consiste nello spostare chirurgicamente le ovaie il più lontano possibile dal campo di irradiazione, in modo da proteggerle dai danni delle radiazioni. Può essere offerta alle pazienti che devono essere sottoposte a irradiazione pelvica. La procedura è effettuata tramite un intervento chirurgico che viene eseguito in genere per via laparoscopica. Questa procedura è più efficace nelle donne più giovani e non è indicata dopo i 40 anni.
Soppressione Temporanea dell'Attività Ovarica: Una Protezione Durante la Chemioterapia
La soppressione temporanea dell'attività ovarica consiste nell'assunzione di farmaci, chiamati LHRH analoghi, che sono in grado di sospendere temporaneamente l'attività ovarica durante il trattamento chemioterapico. I chemioterapici, infatti, colpiscono maggiormente le cellule in rapida replicazione, come quelle tumorali. "Mettendo a riposo" le cellule dell'ovaio, questa strategia protegge le ovaie stesse dall'effetto della chemio, riducendo il rischio di danni permanenti.
Gravidanza e Genitorialità Dopo il Cancro: Una Realtà Possibile
Diventare genitore dopo il cancro è possibile. L'efficacia di queste tecniche è stimata fra il 30 e il 50%, ed è in continuo miglioramento. Le prime pazienti a bussare alla porta dopo aver completato le cure sono le più grandi, preoccupate dallo scorrere del tempo che riduce il tasso di fertilità di una donna (il discorso vale anche per chi è sano). Discorso diverso invece per le pazienti più giovani, che temporeggiano di più prima di pianificare una gravidanza. Perciò, considerando anche loro, "tra qualche anno si potrebbero registrare anche tassi di successo più elevati". In Italia, negli ultimi dieci anni, poco più di 3.500 pazienti oncologiche hanno preservato la loro fertilità con la crioconservazione.
Affrontare una Gravidanza Dopo il Trattamento Oncologico
In termini generali, affrontare una gravidanza dopo il cancro non aumenta il rischio di recidiva, ma ciascun caso va valutato singolarmente, tenendo conto del tipo di tumore, delle terapie somministrate, dell'età e delle condizioni cliniche della paziente. Le terapie antitumorali ricevute dalla madre prima del concepimento non sembrano avere ripercussioni negative sullo sviluppo e sulla salute del bambino, né sull'esito del parto. Ciò vale per la chemioterapia e l'ormonoterapia.
Tuttavia, gli effetti delle terapie sul feto variano in base al trattamento e alla settimana di gravidanza. Se la gravidanza ha avuto inizio prima che la malattia fosse diagnosticata e la paziente deve sottoporsi alla chemioterapia, è molto importante che valuti con l'oncologo i pro e contro del portarla a termine. A volte la terapia può essere rinviata a dopo il parto, ma la decisione dipende dal tipo e dall'estensione del tumore, come pure dal tipo di chemioterapico necessario.
È indispensabile usare un metodo contraccettivo efficace durante tutta la durata del trattamento, giacché i farmaci chemioterapici agiscono a livello del DNA delle cellule e quindi possono interferire con il normale sviluppo dell'embrione. Inoltre, il vomito e la nausea indotti dai farmaci possono diminuire l'efficacia della pillola anticoncezionale, rendendo ancora più critica la necessità di metodi contraccettivi alternativi e affidabili.
Allattamento e Salute del Bambino
Per quanto concerne l'allattamento, i dati più numerosi riguardano i tumori del seno. In generale, l'allattamento è possibile senza pericoli per la salute del bambino dopo la chemioterapia. È sempre consigliabile discutere con il proprio medico per avere indicazioni specifiche basate sul proprio caso e sul tipo di trattamenti ricevuti.
La Vita Sessuale Durante e Dopo la Chemioterapia
Generalmente, la vita sessuale non risente della chemioterapia in modo permanente, ma talvolta può subire un cambiamento che nella maggior parte dei casi scompare alla fine del trattamento. Sintomi fisici, come la stanchezza e la nausea, e stati d'animo, come la preoccupazione e l'ansia per il proprio stato di salute, possono interferire con il desiderio sessuale. Tuttavia, dal punto di vista medico non sussiste alcun motivo per modificare le abitudini sessuali durante la chemioterapia, giacché non vi è rischio di trasmettere al partner il tumore né gli effetti negativi dei farmaci.
In alcune donne, la chemioterapia può indurre la menopausa precoce. Ciò significa che compaiono i sintomi solitamente associati alla menopausa come, per esempio, la secchezza vaginale e una diminuzione della libido. Se la secchezza vaginale rende il rapporto sessuale doloroso, il medico curante può prescrivere una crema o una pomata per facilitare la penetrazione oppure un gel o altri preparati commerciali per inumidire la vagina, migliorando significativamente la qualità della vita sessuale.
L'Adozione: Una Scelta di Genitorialità Realizzabile
L'adozione è una scelta perseguibile anche per la donna o l'uomo che ha avuto un tumore. E benché ogni caso debba essere valutato singolarmente, in generale non vi sono impedimenti legittimi o etici. Anche in Italia vi sono donne, ma anche uomini, diventati genitori adottivi dopo una storia di cancro.
Intendendo la salute come "lo stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non la semplice assenza di malattia", una malattia non pregiudica la possibilità che anche una persona malata sia ritenuta idonea per l'adozione. L'importante è che ciò non comporti un rischio per la sopravvivenza del genitore (con i limiti per questo tipo di previsione), e quindi per la sua possibilità di crescere e accudire il bambino in modo stabile e sicuro.
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