L'endometrioma ovarico rappresenta una delle manifestazioni più frequenti e clinicamente significative dell'endometriosi, una patologia cronica e infiammatoria che colpisce approssimativamente il 10% delle donne in età fertile. Questa condizione si caratterizza per la presenza di tessuto endometriale, normalmente localizzato all'interno dell'utero, al di fuori della cavità uterina, in questo caso specifico, a livello delle ovaie. L'endometrioma, in particolare, è una specifica manifestazione ovarica della malattia. Si tratta di una pseudocisti ovarica rivestita da ghiandole e stroma endometriali, costituita da una pseudocisti ovarica rivestita da endometrio, rivestito a sua volta da parenchima ovarico sano più o meno assottigliato a seconda del volume della cisti. L'endometrioma è una peculiare cisti benigna priva di una vera e propria capsula. L'endometrioma è una cisti ovarica patologica, che compare per effetto dell'endometriosi. Le cisti ovariche sono sacche ripiene di materiale liquido o solido, che si possono formare all'esterno o all'interno delle ovaie di una donna. Nella maggior parte dei casi, sono qualcosa di fisiologico, che dipende dal ciclo mestruale; più raramente, sono la conseguenza di tumori benigni o maligni, oppure di condizioni patologiche come l'endometriosi o l'ovaio policistico. L'endometrioma è una cisti endometriosica, nota anche come endometrioma, soprannominata anche “cisti cioccolato” dal pioniere dell’endometriosi John A.Sampson negli anni ‘80, è ripiena di un liquido denso di colore marrone cioccolato. Tale liquido è perlopiù composto da istiociti carichi di emosiderina ed altri prodotti sanguigni emolizzati (colloquialmente chiamato sangue “vecchio”), proveniente da tessuto endometriale dislocato al di fuori della sua sede naturale che ciclicamente si accumula in corrispondenza del ciclo mestruale. Gli episodi di cisti endometriosica interessano generalmente le donne in età fertile, tra i 30 e 40 anni.
Definizione, Patogenesi e Sintomatologia dell'Endometrioma Ovarico
L'endometriosi ovarica si verifica quando le cellule endometriali, che rivestono l'interno dell'utero, migrano e si impiantano sulle ovaie. La teoria più accreditata per spiegare questo fenomeno è quella del "reflusso mestruale" (teoria di Sampson), dove durante la mestruazione, il sangue mestruale contenente cellule endometriali risale attraverso le tube di Falloppio e si deposita nella cavità peritoneale, inclusa la superficie delle ovaie. Tuttavia, altre teorie includono la disseminazione linfatica o ematica, la metaplasia celomica (trasformazione di altre cellule in cellule endometriali) e fattori genetici predisponenti. Una volta impiantate, queste cellule endometriali ectopiche rispondono agli ormoni ovarici (estrogeni e progesterone) in modo simile al tessuto endometriale normale, crescendo, sanguinando e causando infiammazione durante il ciclo mestruale. Questo processo ripetuto porta alla formazione di cisti ovariche, chiamate endometriomi, e ad aderenze che possono alterare l'anatomia pelvica. L'endometriosi è una malattia infiammatoria cronica estrogeno-dipendente caratterizzata dalla presenza di tessuto simil-endometriale al di fuori della cavità uterina.
I sintomi dell'endometrioma ovarico possono variare notevolmente da donna a donna, sia in termini di intensità che di tipologia. Alcune donne possono essere asintomatiche, mentre altre possono sperimentare sintomi debilitanti che influenzano la loro vita quotidiana. I sintomi chiave che devono far sospettare l'endometriosi includono dismenorrea progressiva (che peggiora nel tempo, a differenza della dismenorrea primaria), dolore pelvico cronico anche al di fuori del periodo mestruale, dispareunia profonda e infertilità. Il 90% delle pazienti con endometriosi riporta almeno un sintomo di dolore pelvico. Altri sintomi importanti comprendono dischezia ciclica (dolore alla defecazione durante le mestruazioni, 27%), disuria ciclica e sintomi intestinali o vescicali ciclici. Segni di allarme per endometriosi profonda includono ematochezia, ematuria, ostruzione intestinale o idroureterale (presenti in <1% dei casi). Sintomi specifici dell'endometrioma includono dolore pelvico ciclico, soprattutto durante il periodo mestruale, dismenorrea secondaria, dolore al di fuori del periodo mestruale, dispareunia (dolore durante o dopo il rapporto sessuale), anomalie del ciclo mestruale, anomalie dell’alvo (stipsi, diarrea), dolore durante la defecazione, dolore durante la minzione, presenza di sangue nelle urine o nelle feci, cistiti ricorrenti e infertilità (nel 30-50% dei casi). È importante notare che la gravità dei sintomi non sempre corrisponde all'estensione della malattia. Alcune donne con endometriosi lieve possono sperimentare sintomi molto intensi, mentre altre con endometriosi avanzata possono essere relativamente asintomatiche.
Caratteristiche Ecografiche dell'Endometrioma
L'ecografia transvaginale rappresenta l'esame di imaging iniziale raccomandato dalle linee guida internazionali ed è particolarmente utile sia per l'identificazione degli endometriomi sia per la valutazione dell'endometriosi profonda. L'ecografia transvaginale costituisce il gold standard diagnostico di prima linea. L'ecografia transvaginale rappresenta l'esame di primo livello, con una sensibilità di circa 80% e una specificità di circa 90%. La sua accuratezza diagnostica riportata in letteratura per il riconoscimento degli endometriomi ovarici è molto elevata, garantendo una sensibilità dell’80% e una specificità del 90%.
L'endometrioma tipico appare come una formazione cistica uniloculare, di forma rotondeggiante oppure ovoidale, spesso definita "cisti cioccolato" per il contenuto ematico denso derivante dall'accumulo ciclico di sangue degradato nel corso dei cicli mestruali. In genere presenta pareti ispessite ma regolari. Ecograficamente, facendo riferimento alla classificazione IOTA (International Ovarian Tumor Analysis), si cerca di discriminare tra lesione benigna e maligna nelle donne con tumori annessiali che potrebbero necessitare di intervento chirurgico. La classificazione si basa sulla ricerca di determinate caratteristiche come il contenuto della lesione (ground glass, emorragico, misto), la presenza o meno di papille o parti solide, i margini della lesione, la presenza o meno di setti, la vascolarizzazione (descritta come unità color score), la classificazione morfologica (uniloculare, multiloculare, solida) e i reperti descrittivi aggiuntivi quali il cono d’ombra.
Esistono e sono state dimostrate specifiche caratteristiche morfologiche e strutturali dell’endometrioma che differiscono sostanzialmente dagli altri tipi di cisti ovariche, responsabili della ridotta riserva ovarica delle pazienti. In primo luogo, a differenza della maggior parte delle cisti ovariche infatti, l’endometrioma non ha una capsula cistica ben definita, è una pseudocisti che si forma per progressiva invaginazione della superficie corticale ovarica. L'endometrioma tipico appare come una formazione cistica uniloculare, di forma rotondeggiante oppure ovoidale. L'endometrioma ha un aspetto diverso a seconda del grado di viscosità del materiale proteico, dei prodotti ematici e della degradazione del sangue. Quando il liquido libero viene riassorbito nella cisti, le concentrazioni di proteine e ferro aumentano. L'emorragia ciclica contribuisce alla varietà dell’ecogenicità, ma in genere, quando l’emorragia diventa cronica, gli endometriomi producono molti detriti emorragici, assumendo il classico aspetto del vetro smerigliato. L'endometrioma tipico appare come una formazione cistica uniloculare, di forma rotondeggiante oppure ovoidale, spesso definita "cisti cioccolato" per il contenuto ematico denso derivante dall'accumulo ciclico di sangue degradato nel corso dei cicli mestruali. In genere presenta pareti ispessite ma regolari. L'endometrioma è una lesione cistica avascolare a pareti spesse contenente materiale a bassa ecogenicità ad aspetto a ground glass. L'endometrioma è una formazione cistica uniloculare, di forma rotondeggiante oppure ovoidale, spesso definita "cisti cioccolato" per il contenuto ematico denso.
La cosiddetta ecografia pelvica aumentata consente di studiare anche i rapporti dinamici tra gli organi pelvici, compresa la presenza di "kissing ovaries" e la riduzione dello scorrimento tra le strutture pelviche. In caso di interessamento bilaterale, le ovaie possono risultare prolassate e adese posteriormente all'utero, nel cavo del Douglas, configurando un quadro suggestivo di endometriosi pelvica avanzata, con possibile coinvolgimento tubarico e intestinale.
Impatto sulla Fertilità e Gestione Riproduttiva
L'endometrioma ovarico rappresenta una delle principali cause di infertilità femminile. L'infertilità interessa circa il 30-50% delle donne con questa patologia. Le pazienti affette presentano tassi di concepimento spontaneo inferiori rispetto alle donne senza endometriosi e possono mostrare un aumento del rischio di aborto spontaneo e di gravidanza ectopica. L'effetto negativo sulla fertilità è legato a molteplici meccanismi, tra cui alterazione della funzione ovarica, compromissione tubarica, ambiente infiammatorio pelvico e ridotta recettività endometriale.
La presenza stessa dell’endometrioma ha un impatto sulla fertilità. L'endometrioma si associa a una riduzione clinicamente rilevante della riserva ovarica. Le donne affette presentano livelli di ormone anti-Mulleriano (AMH), che riflette la riserva ovarica, inferiori rispetto a quelle senza malattia, con una riduzione più marcata nei casi di interessamento ovarico e nelle pazienti infertili. Anche gli stadi più avanzati di malattia risultano correlati a una maggiore compromissione della funzione ovarica. Recentemente è stata pubblicata una ricerca coordinata dall'Università di Oxford che rivela il coinvolgimento del locus 7p15.2 nell'aumento del rischio di endometriosi.
La chirurgia è stata tradizionalmente l’opzione di trattamento principale per l’infertilità correlata all’endometriosi di qualsiasi fenotipo. Tuttavia, i progressi e i perfezionamenti delle tecnologie di riproduzione assistita (ART) consentono un approccio più conservativo in molti scenari. Nelle pazienti con desiderio riproduttivo, è stato dimostrato che la resezione dell’endometrioma migliora i tassi di gravidanza naturale. Tuttavia, il problema sorge nelle pazienti che soffrendo di infertilità devono ricorrere all’approccio della riproduzione assistita. Sebbene la chirurgia possa rimuovere la cisti, potrebbe influenzare il parenchima ovarico sano diminuendo le possibilità di successo della riproduzione assistita. È stato dimostrato che l’ormone anti-Mulleriano (AMH), che riflette la riserva ovarica, diminuisce dopo la cistectomia, questo solleva la questione se la resezione dell’endometrioma diminuirebbe effettivamente le possibilità di successo della fecondazione assistita piuttosto che migliorare la fertilità. Vi è una crescente evidenza molecolare, istologica e morfologica che gli endometriomi abbiano un effetto dannoso sulla funzione ovarica. Non è noto se l’endometrioma riduca la quantità di tessuto funzionale disponibile per effetto di occupazione di spazio (danno da stiramento meccanico) o per un effetto tossico diretto.
In recenti meta-analisi è stato riscontrato che sia l’AMH sierico che l’AFC (Antral Follicle Count) erano ridotti nelle pazienti con endometriomi non operati rispetto alle pazienti con altre cisti ovariche benigne senza endometriosi. Inoltre, in uno studio prospettico longitudinale, è stato recentemente osservato un effetto tempo-dipendente per cui l’AMH sierico diminuisce più velocemente nelle donne con endometriomi non trattati rispetto ai controlli sani di pari età. Un’altra preoccupazione fondamentale è se la chirurgia abbia un impatto negativo sulla funzione ovarica residua. La cistectomia laparoscopica degli endometriomi è stata ampiamente accettata come il gold standard nel trattamento. Il potenziale impatto dannoso della chirurgia annessiale sulla riserva ovarica è stato studiato in diversi studi istologici confermando che la cistectomia è generalmente associata alla rimozione involontaria del tessuto ovarico sano e dei follicoli primordiali adiacenti alla pseudocapsula della cisti; questo effetto aumenta proporzionalmente al diametro della cisti. A differenza di altre cisti benigne, in cui è presente una capsula ben definita, l’endometrioma non è circondato da una capsula e possono sorgere difficoltà tecniche a causa dell’assenza di un piano di clivaggio chiaro.
Nonostante i numerosi studi condotti per valutare l’impatto del trattamento chirurgico dell’endometrioma ovarico sulla riserva ovarica, i dati sono ancora inconcludenti. Per quanto riguarda gli esiti riproduttivi dopo il trattamento IVF, recenti meta-analisi hanno mostrato un numero inferiore di ovociti recuperati nelle donne sottoposte a trattamento chirurgico per endometrioma rispetto alle donne con gestione in attesa. Anche se i dati sono ancora controversi, sembra esserci un’associazione tra intervento chirurgico e diminuzione della riserva ovarica. Inoltre, si ipotizza che la chirurgia possa indurre anche danni qualitativi, nonché una risposta più scarsa all’iperstimolazione ovarica durante l’ART. Sono necessarie ulteriori analisi cliniche che implementino la standardizzazione delle dimensioni dell’endometrioma, della bilateralità, della tecnica chirurgica, delle valutazioni dell’intervallo di tempo postoperatorio e delle misurazioni cliniche per aiutare a chiarire sia i contributi che l’entità dell’effetto. Sembra che in qualsiasi intervento di chirurgia ovarica vi sia una compromissione di qualche porzione sana dell’ovaio, con un’inevitabile riduzione della riserva follicolare ovarica, ma questa varia certamente a seconda del tipo e dell’estensione della patologia, della sua bilateralità e delle capacità del chirurgo.
La pratica attuale è controversa nel trattamento degli endometriomi prima della fecondazione in vitro. Le linee guida differiscono da una società all’altra e l’evidenza non è ancora a favore di una gestione rispetto all’altra. Le linee guida della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia suggeriscono che non ci sono prove che la cistectomia abbia un ruolo prima delle tecniche di fecondazione assistita nelle pazienti infertili con endometriomi. Consigliano di prendere in considerazione la cistectomia negli endometriomi > 3 cm per migliorare il dolore o l’accessibilità del follicolo. Allo stesso modo, è sconsigliato il trattamento chirurgico laddove lo scopo è il miglioramento dei risultati della fecondazione in vitro. Suggeriscono inoltre che il drenaggio possa essere preso in considerazione solo se la posizione impedisce il recupero degli ovociti. L’American Society of Reproductive Medicine, tuttavia, suggerisce che la chirurgia può migliorare l’accesso ai follicoli e la risposta ovarica nelle pazienti con endometriomi > 4 cm, ma afferma che non ci sono prove sufficienti per implicare che i tassi di successo miglioreranno.
In conclusione, di fronte ad una diagnosi di endometrioma, l’escissione sembra migliorare i tassi di gravidanza spontanea negli individui subfertili, ma non ha alcun impatto quando vengono impiegate tecnologie riproduttive avanzate come la fecondazione in vitro. La resezione dell’endometrioma non ha dimostrato di migliorare i risultati della fecondazione in vitro/iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi e pertanto non è consigliata per questa indicazione. Se dopo un certo periodo di tempo non siete rimaste incinte, il consiglio è di consultare uno specialista della fertilità. Sebbene il trattamento consigliato per l’endometriosi sia la fecondazione in vitro, è sempre necessario effettuare una valutazione personalizzata per ogni coppia, tenendo conto dell’età, della durata dell’infertilità, della presenza di altri fattori, ecc. La gravidanza ha un effetto protettivo sull’endometriosi. L’endometriosi è sensibile agli ormoni prodotti dalle ovaie.
Altre Manifestazioni e Considerazioni Cliniche
L'endometriosi, e in particolare l'endometrioma, si associa a una riduzione clinicamente rilevante della riserva ovarica. Le donne affette presentano livelli di AMH inferiori rispetto a quelle senza malattia, con una riduzione più marcata nei casi di interessamento ovarico e nelle pazienti infertili. Anche gli stadi più avanzati di malattia risultano correlati a una maggiore compromissione della funzione ovarica. La chirurgia ovarica, in particolare la cistectomia, può determinare un'ulteriore riduzione dei livelli di AMH nel postoperatorio.
La correlazione tra endometriosi e sintomi gastrointestinali è documentata. Una quota elevata di donne con endometriosi riferisce sintomi gastrointestinali quali gonfiore addominale, alvo alterno, nausea, stipsi o dolore alla defecazione. Le pazienti con endometriosi presentano inoltre un rischio aumentato di sindrome dell'intestino irritabile rispetto alla popolazione generale. La dischezia ciclica rappresenta un sintomo particolarmente suggestivo, così come il dolore intestinale che si accentua in relazione al ciclo. Nelle forme profonde, il coinvolgimento intestinale può determinare ematochezia o, più raramente, quadri ostruttivi.
Le terapie ormonali di prima linea comprendono contraccettivi orali combinati e progestinici, utilizzati per il controllo del dolore e della progressione clinica della malattia. Le evidenze disponibili mostrano che tali trattamenti riducono in modo significativo il dolore pelvico rispetto al placebo, senza differenze sostanziali di efficacia tra le diverse opzioni di prima linea. Anche il sistema intrauterino al levonorgestrel rappresenta una possibilità terapeutica valida. Le terapie di seconda linea includono agonisti e antagonisti del GnRH, mentre gli inibitori dell'aromatasi sono riservati a contesti selezionati. La chirurgia trova indicazione quando la terapia medica risulta inefficace, controindicata oppure non tollerata. Un trattamento chirurgico può inoltre rendersi necessario in presenza di endometriomi con caratteristiche sospette, di cisti di grandi dimensioni o di quadri associati a rischio di torsione ovarica. Nelle forme di endometriosi profonda, l'intervento è indicato anche in caso di ematuria, ematochezia o condizioni ostruttive a carico dell'apparato urinario o intestinale. Per l'endometrioma ovarico, la cistectomia si associa a una riduzione della dismenorrea e delle recidive rispetto al semplice drenaggio con ablazione.
La trasformazione maligna dell'endometriosi è un evento non frequente, stimato complessivamente intorno allo 0,5-1% dei casi, ed è osservata soprattutto a carico dell'ovaio. I sottotipi istologici più frequentemente associati sono il carcinoma endometrioide e il carcinoma a cellule chiare. Il rischio relativo di carcinoma ovarico risulta aumentato nelle donne con endometriosi, in particolare nelle forme profonde e negli endometriomi, ma il rischio assoluto resta comunque basso. I principali fattori associati a maggior rischio sono l'età più avanzata, lo stato post-menopausale, le cisti di grandi dimensioni e un'esposizione estrogenica protratta.
Le modificazioni dello stile di vita possono contribuire al controllo della sintomatologia e del contesto infiammatorio associato all'endometriosi, pur non sostituendo la terapia medica. I dati disponibili suggeriscono un possibile beneficio di regimi alimentari ricchi di antiossidanti, omega-3, vitamine D, C ed E, e poveri di alimenti ultraprocessati, grassi animali e carne rossa. Una maggiore aderenza alla dieta mediterranea è stata associata a una minore probabilità di endometriosi in studi osservazionali. In pazienti selezionate, soprattutto in presenza di sintomi intestinali concomitanti, possono risultare utili approcci dietetici come la low-FODMAP o regimi prevalentemente vegetali.
Ruolo dell’ecografia nell’endometriosi
L'endometrioma ovarico isolato o associato ad altre lesioni è la localizzazione e la manifestazione più frequente dell’endometriosi, colpendo fino a un 44% delle donne affette dalla malattia. L'ecografia transvaginale rappresenta l'esame di primo livello. L'endometrioma tipico appare come una formazione cistica uniloculare, di forma rotondeggiante oppure ovoidale, spesso definita "cisti cioccolato" per il contenuto ematico denso derivante dall'accumulo ciclico di sangue degradato nel corso dei cicli mestruali. In genere presenta pareti ispessite ma regolari.
La diagnosi di endometrioma può essere sospettata dalla sintomatologia e dall’esame clinico (se si apprezza un ingrossamento dell’ovaio). La diagnosi viene confermata dall’ecografia o con la risonanza magnetica. L’ecografia deve essere fatta da un operatore esperto perché deve saper differenziare una cisti endometriosica da un corpo luteo cistico dell’ovaio. L’aspetto ecografico può essere molto simile, ma il corpo luteo non va operato e regredisce spontaneamente. La cisti endometriosica è ripiena di un liquido denso di colore marrone cioccolata.
Il trattamento chirurgico per via laparoscopica è associato a un possibile danno della riserva ovarica e dovrebbe essere riservato alle pazienti con cisti sospetta, in caso di incremento dimensionale significativo o nelle pazienti non responsive alla terapia medica. Le conseguenze cliniche del danno chirurgico sono generalmente più contenute in presenza di un endometrioma monolaterale, poiché l'ovaio controlaterale mantiene la propria funzione. Tuttavia, tali conseguenze possono assumere maggiore rilievo nei casi di endometriomi bilaterali.
La gestione dell'endometrioma ovarico nell'ambito della ricerca di una gravidanza è un aspetto complesso. La fecondazione in vitro (FIVET) è una tecnica di riproduzione assistita che può essere utilizzata per superare i problemi di fertilità causati dall'endometriosi. La FIVET prevede la stimolazione ovarica, il prelievo degli ovociti, la fecondazione in laboratorio e il trasferimento degli embrioni nell'utero. L'inseminazione intrauterina (IUI) è una tecnica di procreazione medicalmente assistita di I° livello. Ci sono metodiche che assicurano un buon risultato. L'endometriosi, come condizione cronica, influisce negativamente sul benessere delle pazienti, sulla loro salute mentale e, in generale, sulla qualità della vita. I fattori che accentuerebbero maggiormente il disagio psicologico sarebbero l’iter diagnostico, la diagnosi di una eventuale situazione di ipofertilità e il percorso terapeutico.
Un regime alimentare povero di nutrienti determina significative alterazioni del metabolismo dei lipidi, soprattutto degli steroidi, tra cui gli ormoni sessuali, e altera la normale regolazione dello stress ossidativo e dell’epigenetica dell’espressione genica. È consigliabile che le pazienti che convivono con l’endometriosi aumentino il consumo di alimenti ricchi di fibre fino al 20%-30% per pasto. Nutrienti come calcio, zinco, selenio, vitamine C ed E e i composti bioattivi, come carotenoidi, flavonoidi, indoli e isotiocianati esercitano un effetto benefico, contrastando i meccanismi patologici che causano l’endometriosi, come il bilancio metabolico ormonale, la crescita cellulare e l’apoptosi. Un’alimentazione ricca di acidi omega 3 sembra possa ridurre il dolore e l’infiammazione provocati dalle lesioni endometriosiche, favorendo così un miglioramento della qualità della vita delle pazienti.
Il congelamento ovocitario può essere una strategia per preservare la fertilità in donne con endometriosi, soprattutto se si prevede un trattamento chirurgico o una lunga terapia. A questo riguardo, il numero di ovociti crioconservati e l’età della paziente sono fattori chiave per il successo di un percorso di riproduzione assistita.
La diagnosi tardiva dell’endometriosi è un tratto distintivo della malattia. Numerosi studi hanno dimostrato un periodo di tempo significativo tra la comparsa dei primi sintomi e la diagnosi definitiva. L’ecografia transvaginale standard rimane il metodo diagnostico di prima linea grazie alla sua capacità di valutazione in tempo reale oltre che alla riproducibilità, all’accessibilità, al costo e alla non invasività. L’International Consensus on Deep Endometriosis Analysis (IDEA) ha sviluppato un approccio ecografico sistematico per migliorare l’individuazione dell’endometriosi nell’ecografia pelvica valutando quattro componenti: utero e annessi, endometriosi infiltrativa profonda, segno di scorrimento e soft markers. Pertanto, le componenti di questo speciale esame ecografico superano quelle dell’esame ecografico “standard”.
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