Obesità e gravidanza: due parole che forse ti fanno paura, ma che non devono scoraggiarti dal realizzare il tuo sogno di diventare mamma. Se sei una donna in sovrappeso o obesa e desideri avere un figlio, devi sapere che ci sono dei rischi associati a questa condizione, ma anche delle soluzioni per affrontarli. L’obesità in gravidanza è una sfida che richiede una preparazione adeguata e un’assistenza qualificata. L'obesità è uno dei maggiori problemi di salute pubblica a livello mondiale, e anche in gravidanza i rischi sono alti. Soprattutto in vista di una gestazione, infatti, mantenere un peso adeguato è fondamentale per la salute propria e per quella del nascituro.
L'Epidemia dell'Obesità: Un Contesto Globale e Locale
L’obesità è una condizione caratterizzata da un eccesso di grasso corporeo che può compromettere lo stato di salute e ridurre l’aspettativa di vita. L’incidenza dell’obesità e conseguentemente del diabete mellito di tipo 2, hanno subito un notevole incremento negli ultimi 50 anni. Se consideriamo i dati statunitensi, possiamo osservare che dal 1985, quando la prevalenza dell’obesità era pari al 15%, nel 2010 secondo i dati del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) la prevalenza del fenomeno nella popolazione adulta è maggiore del 30% (www.cdc.gov/obesity/data/trends.html#State). Questa condizione cronica riguarda molte donne adulte, con circa il 26% delle donne negli Stati Uniti considerate sovrappeso e il 40% obese secondo l’Istituto Nazionale della Sanità americana. In Italia, le persone in eccesso di peso sono più di 25 milioni, di questi, 6 milioni rappresentano i soggetti obesi, corrispondenti al 12% dell’intera popolazione.
L’obesità è una patologia multifattoriale che dipende non solo da fattori genetici, ma anche comportamentali e socioeconomici, quello che generalmente viene denominato “stile di vita”. Lo status socioeconomico, indubbiamente, contribuisce all’epidemia alla quale stiamo assistendo; l’aumento del consumo di cibi ad alto contenuto energetico, la riduzione dell’attività fisica e quindi del dispendio calorico, rappresentano il principale fattore di rischio per lo sviluppo della malattia. Il benessere che caratterizza il nostro secolo non deve oscurare però altri fattori di rischio come l’etnia, che è associata ad una diversa prevalenza dell’obesità e del sovrappeso in alcune aree geografiche. Alcuni gruppi etnici tendono ad un maggiore indice di massa corporea, ad esempio la popolazione del sud-est asiatico, mentre altri come la Polinesia hanno costituzionalmente una minore proporzione di massa grassa. Le differenze etniche si riflettono in variazioni della massa corporea, come la proporzione di massa ossea e di tessuto muscolare scheletrico e nella differenza della distribuzione del grasso corporeo.
L'Obesità e la Fertilità: La Strada verso il Concepimento
L’obesità è la causa di infertilità in assoluto più sottostimata dalle donne e coppie che vogliono programmare una gravidanza. L’obesità può influenzare negativamente la fertilità femminile, perché può alterare il ciclo mestruale, l’ovulazione e gli ormoni sessuali. La donna obesa, mediamente, ci mette più tempo per ottenere una gravidanza e ricorre più spesso alla Procreazione Medicalmente Assistita. I tassi di successo nell’ambito di questa pratica sono minori e le percentuali di gravidanza più basse. Il motivo è da ricercare in una probabile immaturità degli ovociti nelle donne obese. I problemi di infertilità femminile, in condizione di grave sovrappeso, sono in genere associati a problemi di natura ormonale, come la sindrome dell’ovaio policistico che, oltre ad aumentare la tendenza al sovrappeso, spesso induce nella donna lunghi periodi di amenorrea. Al giorno d’oggi sempre più donne ricercano una gravidanza in età avanzata quando la possibilità di presentare eccesso ponderale è maggiore. Spesso la donna obesa o in grave sovrappeso presenta patologie pregresse correlate all’obesità come il diabete, che aumenta il rischio di aborto spontaneo. Essere sovrappeso o obesi può avere effetti sulla fertilità; le donne in sovrappeso, infatti, hanno una maggiore probabilità di avere problemi di infertilità, il che rende più difficile rimanere incinte in modo naturale.
Preparazione alla Gravidanza: Strategie Pre-concezionali
L’ostetrico che si approccia alla donna affetta da obesità che ricerca una gravidanza, dovrebbe informare la paziente in merito alle possibili complicanze ostetriche ed internistiche conseguenti all’elevato BMI. Per prevenire complicazioni durante la gravidanza, i dottori raccomandano di provare a perdere peso prima di rimanere incinta; anche perdere una piccola quantità di peso, infatti, può migliorare notevolmente la salute generale della futura madre. Le donne dovrebbero essere incoraggiate a ridurre il peso corporeo fino al raggiungimento di un BMI < 30 kg/m², o ancor meglio < 25 kg/m² (indicazione III-B delle raccomandazioni SOGC) attraverso la modificazione dello stile di vita, un’adeguata alimentazione supplementata da 400 μg/die di acido folico ed esercizio fisico regolare quattro volte alla settimana (raccomandazione II -2B). È possibile anche effettuare un controllo preconcezionale per valutare il proprio stato di salute prima di rimanere incinta. Un percorso prevede un intervento multidisciplinare al fine di ottenere un adeguato calo ponderale per concepire quando il peso sarà vicino al peso ideale.
Avevi pensato alla possibilità di intervento bariatrico per ridurre i rischi per te e per il feto legati all’obesità in gravidanza? Si tratta di una procedura chirurgica che riduce lo stomaco o il suo assorbimento, con lo scopo di indurre una perdita di peso significativa e duratura. In caso di BMI > 40 kg/m² e patologie associate, come il diabete mellito, le apnee notturne e le malattie cardiovascolari, può essere indicato il ricorso alla chirurgia bariatrica. L’intervento bariatrico può migliorare la fertilità delle donne obese, perché favorisce il ritorno dell’ovulazione e normalizza gli ormoni sessuali. Tuttavia, l’intervento bariatrico richiede delle precauzioni prima, durante e dopo la gravidanza. Prima della gravidanza, si consiglia di attendere almeno 12-18 mesi dall’intervento, per stabilizzare il peso e evitare carenze nutrizionali. In generale è consigliabile programmare la gravidanza almeno dopo 12-18 mesi dall’intervento per non esporre il feto al repentino calo ponderale. L'intervento bariatrico può aiutare a dimagrire in modo rapido.
I Rischi per la Madre durante la Gestazione
L’eccessivo peso pregravidico rappresenta un importante fattore di rischio per la gravidanza, predisponendo allo sviluppo di patologie metaboliche come il diabete mellito, l’ipertensione e le dislipidemie. Le problematiche che potrebbero insorgere nella donna obesa durante la gravidanza sono principalmente un maggiore rischio di sviluppare il diabete gestazionale, ma anche un aumentato rischio di gestosi (o preeclampsia), ovvero di ipertensione gestazionale.
Complicazioni Metaboliche: Il Diabete Gestazionale (GDM)
I rischi connessi all’obesità sono molteplici durante il periodo della gravidanza, primo fra tutti il diabete gestazionale che, in caso di elevato BMI, rischia di presentarsi nettamente in anticipo rispetto alle gravide normopeso. La prevalenza del GDM oscilla tra l’1.3% e il 19.9% a causa dei criteri diagnostici non sempre omogenei. Studi di meta-analisi evidenziano che il rischio di diabete gestazionale è maggiore nelle donne sovrappeso (O.R. 3.56) e di gran lunga maggiore nelle pazienti con obesità (O.R. 8.56), rispetto alle donne con normale peso pregravidico. Secondo le linee guida canadesi, la donna obesa ha un aumentato rischio di sviluppare GDM.
Coloro i quali si interessano di diabete in gravidanza sono concordi nel sostenere l’importanza della precocità della diagnosi; l’iperglicemia durante le prime otto settimane di gravidanza aumenta significativamente il rischio malformativo, essendo questa l’epoca in cui avviene l’organogenesi. Il rischio è maggiore se l’accumulo di grasso è localizzato a livello centrale ovvero sulla pancia piuttosto che sulle cosce; si parla della cosiddetta obesità ginoide simil maschile, quella più rischiosa in termini di salute cardiovascolare.
Per diagnosticare l’eventuale presenza di diabete gestazionale solitamente viene effettuato il Test di Tolleranza al Glucosio (OGTT: Oral Glucose Tolerance Test) tra la 24esima e la 28esima settimana. In caso di obesità, il controllo è anticipato e ripetuto successivamente. L’HAPO Study ha proposto i criteri per la diagnosi del GDM. Previa esecuzione di glicemia a digiuno nel primo trimestre, con valori glicemici diagnostici compresi tra 92 e 126 mg/dl; si procede all’esecuzione dell’Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) con carico di 75 g di glucosio tra le 24 e le 28 settimane.Poiché la diagnosi ed il trattamento del GDM può migliorare l’outcome della gravidanza (Crowler-Achois 2005), le modificazioni dietetiche, l’automonitoraggio glicemico, l’educazione e il monitoraggio del peso materno sono di fondamentale importanza. Un buon controllo materno riduce il rischio di macrosomia fetale e che l’elemento che correla in modo più significativo con questo parametro è l’iperglicemia postprandiale ad 1 ora dal pasto.
Inoltre, per la mamma in sovrappeso il rischio che il diabete mellito di tipo 2 si instauri e permanga anche a seguito del parto, o si manifesti anticipatamente, è nettamente aumentato. Buchanan ha comparato il livello glicemico, insulinemico, di acidi grassi liberi e betaidrossibutirrato in donne sottoposte a brevi periodi di digiuno, dimostrando che dopo 18 ore si assiste ad un calo glicemico repentino ma la glicemia rimane elevata nel gruppo di donne affette da GDM, rispetto al gruppo di obese. I livelli insulinemici si riducono parallelamente nei due gruppi, mentre i livelli di acidi grassi liberi aumenta nelle donne obese nelle prime 12 ore di digiuno per mantenersi poi costante.
Diabete gestazionale: 5 cose da sapere. I consigli per la gravidanza
Ipertensione, Preeclampsia e Salute Cardiovascolare
Dall'altra parte, un’obesità centrale aumenta il rischio di sviluppare ipertensione gestazionale che può determinare preeclampsia, anche conosciuta come gestosi. Si tratta di una complicazione della gravidanza caratterizzata proprio da pressione alta e segni di danni a un altro sistema di organi, più spesso il fegato e i reni. L’eccessivo peso pregravidico predispone allo sviluppo di ipertensione. Un recente studio pubblicato da Beyerlein et al. su BJOG, che studia con un’analisi retrospettiva una popolazione di donne bavaresi, emerge come il calo ponderale, di meno di 5 kg, in gravidanza sia effettivamente associato ad una diminuzione del rischio di preeclampsia nelle donne obese.
Problemi Respiratori
Tra le complicazioni che l’obesità può causare in gravidanza, ci sono anche dei problemi respiratori, che possono compromettere il benessere della madre e del feto. L’obesità, infatti, riduce la capacità polmonare e aumenta il lavoro respiratorio, favorendo la dispnea (difficoltà a respirare) e l’ipossia (basso livello di ossigeno nel sangue).
Parto Pretermine
Esiste inoltre, un aumentato rischio di parto pre-termine. L’eccessivo peso pregravidico può essere la causa di parto pretermine. In presenza di condizioni come la preeclampsia o la macrosomia, i medici potrebbero programmare il parto anticipato.
Le Implicazioni per il Nascituro: Dalla Nascita all'Età Adulta
L’obesità nella donna che desidera diventare madre rappresenta un importante fattore di rischio nella pratica ostetrica poiché risulta associata a un’aumentata probabilità di eventi sfavorevoli materni e fetali.
Macrosomia Fetale
Il diabete gestazionale può creare uno stato di dislipidemia e di alterazioni metabolica che coinvolge il feto: a causa dell’eccessiva glicemia materna produrrà molta insulina, ormone anabolico che può determinare una crescita eccessiva del corpo del bambino che sarà più grande del normale. La macrosomia si verifica quando il bambino è più grande del normale e pesa più di 4.5 chilogrammi. L’eccessivo peso pregravidico può essere la causa di macrosomia fetale e conseguente distocia di spalla e danno feto-neonatale al momento del parto. L’ACOG nel novembre 2008 ha pubblicato un lavoro che si è proposto di esaminare l’associazione tra aumento ponderale ed outcome della gravidanza in caso di GDM. In questa coorte, l’aumento ponderale superiore rispetto a quello suggerito dallo IOM è associato a feti large for gestational age (LGA). Da questo lavoro si evince che un buon controllo materno riduce il rischio di macrosomia fetale.
Malformazioni Congenite
Grazie a una metanalisi sui figli di madri obese o in sovrappeso è stato possibile riconoscere come questo tipo di problematiche possano intervenire in maniera diretta nell’aumentato rischio di malformazioni congenite. L’autrice principale della ricerca è Martina Persson, del Karolinska Institutet di Stoccolma, che insieme ai suoi collaboratori è stata in grado di riconoscere come “la condizione di obesità in gravidanza porti elevata influenza su esiti fetali e neonatali”. Attraverso questo studio è stato possibile riconoscere l’aumentato rischio di malformazioni congenite per un discreto numero di patologie, tra le quali: anomalie cardiovascolari, anomalie degli arti, atresia anorettale, difetti del tubo neurale, schisi del labbro e del palato.
La ricerca in questione, sviluppata attraverso l’utilizzo di registri sanitari svedesi, ha fornito risposte utili in questo senso anche se si è preferito terminare gli studi senza concentrarsi sulla relativa discendenza dei casi analizzati. Lo studio, sviluppato su pazienti nati tra il 2001 e il 2014 ha preso in esame i casi di 1,2 milioni di neonati non gemelli, tra i quali, una porzione pari al 3,5% ha denotato la presenza di gravi malformazioni congenite. La risposta finale allo studio ha evidenziato come l’aumento di indice di massa corporea (BMI) possa essere direttamente collegabile alla comparsa di gravi forme di malformazioni congenite. Prendendo come riferimento le madri normopeso con un BMI nel range tra 18,5 e 24,9, è stato possibile identificare i seguenti hazard ratio (hr): 1,05 per le madri in sovrappeso (IMC 25-29,9), 1,12 per le madri con obesità di classe I (IMC 30-34,9), 1,23 per obesità di classe II (IMC 35-39,9), 1,37 per obesità di classe III (IMC 40 o superiore). Più in particolare è stato possibile evidenziare l’aumento dei rapporti di rischio per problematiche a malformazioni che interessavano i seguenti organi e sistemi: sistema nervoso, cuore, apparato digerente, genitali, arti (superiori/inferiori). La ricerca ha fornito risposte importanti relativamente alla necessità di avere un peso nella norma già prima dell’inizio della gravidanza, in quanto l’organogenesi è un processo che inizia dalle prime 8 settimane di sviluppo del feto.
Bambini Piccoli per Età Gestazionale (SGA)
Nelle donne obese di classe II e III (BMI da 30 a 39.9 kg/m²) la perdita di peso tollerabile in corso di gravidanza è di non più di 4.9 kg; un calo ponderale superiore ai 5 kg è associato significativamente a feti SGA. In tutti i gruppi di donne, indipendentemente dai BMI, si è osservata una correlazione significativa tra perdita di peso ed incremento di feti SGA e riduzione di feti LGA al parto. Contrariamente, Hinkle et al. suggerisce che il ridotto aumento di peso in gravidanza sarebbe correlato, come atteso, ad una maggiore incidenza di feti SGA nelle donne normopeso.
Rischio di Obesità Infantile e Predisposizione Adulta
Il rischio che il figlio di una madre obesa sia un bambino obeso può essere fino a quattro volte superiore rispetto ai figli di madri normopeso, poiché le alterazioni del metabolismo della madre, dovute all’eccesso di peso (insulino-resistenza, alterazioni del profilo glicemico, alterazioni del microbiota intestinale) agiscono fin dal periodo gestazionale sul feto. Inoltre, l’obesità costituisce un fattore di rischio indipendente di obesità infantile, persistente in età adulta.
Gestione della Gravidanza nella Donna Obesa: Un Approccio Personalizzato
La piaga dell’obesità si ripercuote sulla gestione delle gravidanza che l’ostetrico si trova ad affrontare quotidianamente. L’obesità in gravidanza è una sfida che richiede una preparazione adeguata e un’assistenza qualificata.
Aumento Ponderale Ottimale in Gravidanza
Aumentare di peso durante la gravidanza è fisiologico. L’Institute of Medicine (IOM) ha stabilito quale fosse il corretto guadagno ponderale durante la gravidanza, considerando che l’incremento del peso corporeo si ripercuote sulla salute materna e sullo sviluppo neonatale. Dei risultati emergenti dalle raccomandazioni dello IOM si evince che donne affette da obesità severa dovrebbero andare incontro ad un aumento ponderale compreso tra 5 e 9 kg durante la gravidanza. Durante la gravidanza, più una donna è obesa, meno sono i chili che dovrà guadagnare. In genere si raccomanda un incremento di sei-sette chili, rispetto ai dodici-quindici raccomandati alle donne normopeso. Considerando circa tre kg di peso del bambino e un kg di placenta, significa avere un aumento estremamente modesto di peso.La paziente obesa non deve assolutamente pensare di mettersi a dieta stretta in gravidanza per non ingrassare. Il bambino che sta crescendo nella pancia va nutrito secondo delle regole prestabilite. Da un recente studio pubblicato da Beyerlein et al. su BJOG, emerge come il calo ponderale, di meno di 5 kg, in gravidanza sia effettivamente associato ad una diminuzione del rischio di preeclampsia e di taglio cesareo non elettivo nelle donne obese; ma non si è dimostrato alcun miglioramento in termini di outcome nelle classi di donne sovrappeso e normopeso.
Nutrizione e Attività Fisica
Per evitare un aumento ponderale eccessivo e allo stesso tempo nutrire correttamente il bambino, si devono considerare le scelte alimentari. Dal punto di vista nutrizionale le regole sono quelle classiche. L’apporto proteico proveniente da diverse fonti deve rimanere sostanziale, senza tuttavia disdegnare i carboidrati, importanti per il feto. Si deve cercare di evitare gli zuccheri semplici e prediligere carboidrati integrali nella misura di 70-80 grammi al pasto principale tra pane e pasta. Nel 2002 lo IOM Dietary Reference Intake Report ha individuato nei 175 grammi giornalieri la quota minima di carboidrati da assumere in gravidanza; 33 grammi/die in più rispetto alle donne non gravide. Alcuni studi valutano l’impatto di diete a basso indice glicemico in gravidanze non complicate da GDM e suggeriscono l’aumento del rischio di feti SGA. Possiamo consigliare alle pazienti di effettuare pasti piccoli e frequenti, piuttosto che pasti cospicui, con lo scopo di ridurre il fabbisogno insulinico al pasto e controllando quindi l’escursione glicemica. La colazione dovrebbe essere povera in carboidrati, poiché la resistenza insulinica è alta al mattino e ciò potrebbe potenziare l’intolleranza glucidica.
Durante la gravidanza, si consiglia di seguire una dieta equilibrata e personalizzata, di assumere integratori di acido folico, vitamina D e iodio, di monitorare la crescita fetale e di consultare regolarmente il chirurgo bariatrico (se pertinente). Da evitare assolutamente sono i farmaci per aiutare il dimagrimento. Possono tuttavia essere tenuti in considerazione tutta una serie di integratori per regolare il metabolismo insulinico della madre in modo tale che agisca in senso positivo sull’equilibrio glicemico di mamma e bambino. Le prove scientifiche sulla loro efficacia, tuttavia, sono ancora da appurare. Un nutrizionista può creare un piano alimentare specifico per la donna incinta così da fornire anche al bambino un corretto nutrimento.
Per tenere sotto controllo il peso non dobbiamo dimenticare l'attività fisica: fare sport in gravidanza non solo non è dannoso, ma aiuta il benessere della futura mamma e del piccolo. Rimanere attive durante la gravidanza è benefico per ogni donna, indipendentemente dal suo peso. Secondo le linee guida il tempo ottimale da dedicare all’attività fisica durante la gravidanza è pari circa a un paio di ore a settimana.
Cura Multidisciplinare e Monitoraggio Costante
Sottoporsi regolarmente alle visite prenatali è fondamentale; le donne in sovrappeso dovrebbero sottoporsi a ogni controllo prenatale previsto, anche in assenza di sintomi. L’obesità complica il 28% delle gravidanze e circa nell’8% dei casi, noi ostetrici, ci troviamo a gestire donne con obesità grave.Sono stati sviluppati due percorsi: uno per la donna obesa che vuole programmare una gravidanza ed uno per il management della donna obesa in gravidanza. Il secondo percorso prevede un management multidisciplinare della gravidanza al fine di ottenere un incremento ponderale adeguato per ridurre il rischio di outcomes avversi. Sono stati valutati i risultati preliminari del percorso per la donna obesa in gravidanza analizzando: etnia, altezza, peso, BMI, frequenza di diagnosi di GDM, incremento ponderale in gravidanza, epoca e modalità del parto, peso alla nascita, frequenza di LGA. I risultati sono stati confrontati con una popolazione di donne obese in gravidanza di controllo.I risultati preliminari indicano come un percorso assistenziale multidisciplinare per il management della donna obesa in gravidanza sia efficace nel migliorare gli outcomes materni e fetali. Nei primi 6 mesi di avvio del percorso assistenziale della gravidanza sono state seguite 76 donne obese. Rispetto al gruppo di controllo, le donne seguite con il percorso assistenziale dedicato hanno avuto una significativa riduzione di incidenza di GDM (34.2% vs 50%; p=0.04) ed un tasso di tagli cesarei e di LGA inferiori ai limiti della significatività statistica. Le donne seguite nel percorso assistenziale hanno avuto in media un incremento ponderale in linea con le raccomandazioni internazionali (+ 7 Kg nelle donne con BMI 30-35 Kg/m²; + 6.3 Kg nelle donne con BMI > 35 Kg/m²).
Il Momento del Parto: Sfide e Modalità
L’obesità aumenta il tasso di operatività vaginale, taglio cesareo e delle complicanze del postpartum. La risposta alla domanda se un parto naturale sia possibile è sì, ma con delle precauzioni. Tuttavia, se non ci sono altre controindicazioni, è possibile tentare un parto naturale, a condizione di essere seguite da un’equipe ostetrica esperta e preparata e comunque non senza rischi, come indicato prima. Il momento del parto potrebbe comportare maggiori rischi alla madre obesa se il parto avviene per via naturale, in quanto la donna obesa corre un maggior rischio di distocia, ossia di un parto difficoltoso e prolungato. In particolare, la distocia di spalle è caratterizzata dalla mancata espulsione delle spalle dopo la fuoriuscita della testa del bambino, una situazione particolarmente pericolosa. A causa delle complicazioni dovute al sovrappeso, il parto cesareo potrebbe essere un'opzione più sicura rispetto al parto vaginale.
Complicanze Post-Partum
L’eccessivo peso pregravidico aumenta il tasso delle complicanze del postpartum come la metrorragia, gli eventi trombo embolici e l’infezione.
Oltre la Gravidanza: La Salute a Lungo Termine
Anche se in sovrappeso, una donna può rimanere incinta e condurre una gravidanza sana sia per lei che per il bambino. È importante, però, essere consapevoli delle varie complicazioni che questa condizione può causare e discutere con il proprio medico di eventuali strategie da attuare prima del concepimento.
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