L'Articolazione Coxo-Femorale: Anatomia, Funzione, Distensibilità Legamentosa e Aspetti Clinici in Età Fetale e Oltre

L’articolazione dell’anca, conosciuta anche come articolazione coxo-femorale, rappresenta una delle strutture articolari più robuste e complesse del corpo umano, fondamentale per la postura eretta, la deambulazione e l'ampia gamma di movimenti degli arti inferiori. È classificata come un'enartrosi, ovvero un tipo di articolazione mobile, più specificamente una diartrosi, caratterizzata da una notevole libertà di movimento. La sua conformazione le permette di congiungere il femore all'osso dell'anca, creando un fulcro di stabilità e mobilità essenziale.

Anatomia Dettagliata dell'Articolazione Coxo-Femorale

L'articolazione coxo-femorale si realizza attraverso un rapporto intimo e ben definito tra due componenti ossee principali: l'acetabolo, parte dell'osso iliaco, e la testa del femore. L'acetabolo, a volte chiamato cotile, è una cavità articolare quasi emisferica, formata dalla confluenza delle tre ossa che costituiscono l'osso iliaco: l'ilio, l'ischio e il pube. La testa del femore, che si inserisce in questa cavità, ha una forma approssimativamente sferica, rappresentando circa i due terzi di una sfera piena con un diametro che, in un uomo adulto, oscilla tra i 40 e i 60 millimetri. Questa testa sferica si prosegue nel collo del femore, il quale presenta un diametro di circa tre quarti rispetto a quello della testa. Al centro della testa femorale si trova una depressione, denominata fovea capitis, che costituisce la sede di inserzione femorale del legamento rotondo. È importante notare che, analogamente a quanto accade nell'articolazione scapolo-omerale (spalla), le superfici articolari non sono perfettamente corrispondenti, una caratteristica che contribuisce alla complessità funzionale dell'anca. Il collo del femore è normalmente antiverso rispetto all'asse intercondilodeo del femore, con una variabilità individuale e tra i sessi: gli uomini presentano una media di 7 gradi, mentre le donne una media di 10 gradi.

Le Superfici Articolari e le Loro Specificità

Entrambe le superfici articolari, sia la testa femorale che l'acetabolo, sono rivestite da cartilagine ialina. Questa cartilagine svolge un ruolo cruciale agendo come ammortizzatore e riducendo l'attrito tra le superfici ossee durante il movimento. La cartilagine che ricopre la testa femorale raggiunge uno spessore massimo di circa 4 millimetri nella regione superiore, assottigliandosi progressivamente man mano che si avvicina all'equatore dell'emisfero. Non tutta la cavità glenoidea partecipa direttamente all'articolazione; al suo centro, infatti, si trova una depressione quadrilatera, la fossa dell'acetabolo, che non è rivestita di cartilagine articolare ma di periostio.

Un elemento chiave per l'ampliamento e la stabilizzazione dell'acetabolo è il labbro acetabolare, conosciuto anche come cercine glenoideo. Questo è un anello di fibrocartilagine che delimita il contorno acetabolare, approfondendo la cavità e aumentando significativamente la stabilità dell'articolazione, garantendo che almeno il 50% della testa femorale sia coperto. A differenza del labbro glenoideo della spalla, che ha principalmente la funzione di ampliare la cavità, il labbro acetabolare gioca un ruolo fondamentale nell'unione tra femore e anca, agendo come un mezzo di contenimento dell'articolazione. Inoltre, il labbro acetabolare passa a ponte sull'incisura dell'acetabolo, convertendola in un foro. All'interno dell'acetabolo, la superficie lunata, situata nella porzione superiore, si articola con la testa del femore, mentre a livello della superficie inferiore, l'incisura acetabolare è chiusa dal legamento trasverso dell'acetabolo e accoglie il legamento rotondo.

La Capsula Articolare e i Mezzi di Unione

La stabilità dell'anca è garantita da un complesso sistema di strutture, tra cui la capsula articolare e i legamenti. La capsula articolare è un manicotto fibroso, composto da fibre con differenti direzioni che creano una struttura cilindrica. Questa capsula è inserita prossimalmente sul contorno dell'acetabolo e sul labbro acetabolare, e distalmente sulla linea intertrocanterica, in avanti, e su una linea posta al limite tra il terzo medio e il terzo laterale del collo femorale, in dietro. Questa disposizione fa sì che la faccia anteriore del collo anatomico del femore sia intracapsulare, mentre la faccia posteriore lo sia solo nei due terzi mediali. La capsula è costituita da tessuto connettivo fibroso denso e presenta due disposizioni distinte di fibre: circolari e longitudinali. Le fibre circolari, particolarmente abbondanti nella parte infero-posteriore della capsula articolare, formano una sorta di collare attorno al collo del femore. La capsula garantisce l'integrità funzionale attraverso una membrana sinoviale che produce il liquido sinoviale, un viscosupplemento essenziale per lubrificare le superfici ossee e nutrire la cartilagine.

I mezzi di unione sono rappresentati non solo dalla capsula articolare, ma anche da legamenti di rinforzo che si appongono ad essa, e da un legamento a distanza intraarticolare, il legamento rotondo. I legamenti di rinforzo longitudinali - ileofemorale, ischiofemorale e pubofemorale - non sono altro che porzioni ispessite della capsula e vengono talvolta denominati legamenti ileocapsulare, ischiocapsulare e pubocapsulare.

I Legamenti Extracapsulari

1. Il Legamento Ileo-femorale: Questo legamento, a forma di ventaglio, è uno dei più robusti del corpo. Origina dal bordo anteriore dell'osso coxale, specificamente al di sotto della spina iliaca anteriore inferiore. Si inserisce sul femore lungo la linea intertrocanterica. Con i suoi due fasci divergenti, un fascio obliquo diretto al margine anteriore del grande trocantere e un fascio verticale verso la parte più bassa della linea intertrocanterica, contribuisce in modo significativo a limitare l'estensione dell'anca.
2. Il Legamento Pubo-femorale: Questo legamento nasce sulla superficie anteriore dell’eminenza ileopettinea e sul labbro anteriore della doccia sottopubica, e dal tratto pubico del ciglio dell'acetabolo e dalla parte laterale del ramo superiore del pube. Si perde poi nella capsula davanti al piccolo trocantere. La sua funzione principale è quella di limitare l'abduzione e l'estensione.
3. Il Legamento Ischio-femorale: È l'unico legamento della porzione posteriore dell'articolazione coxo-femorale. Questo legamento triangolare parte dal labbro dell'acetabolo, o dal lato ischiatico del ciglio cotiloideo, e decorre lungo la faccia posteriore della capsula articolare, portandosi in fuori verso la fossa trocanterica. I suoi compiti specifici includono la prevenzione dell'iperestensione dell'anca e il contributo al mantenimento della testa del femore all'interno dell'acetabolo.

Accanto a questi, si descrive la zona orbicolare, un fascio di rinforzo profondo con fibre ad andamento trasversale. Questa zona, ricoperta dagli altri legamenti, si stacca dal margine dell'acetabolo e dal labbro acetabolare, profondamente all'inserzione del legamento ileofemorale, e, passando dietro al collo del femore che abbraccia ad ansa, ritorna a fissarsi al punto d'origine, contribuendo alla stabilità capsulare.

Il Legamento della Testa Femorale (Legamento Rotondo)

Il legamento della testa femorale, o legamento rotondo, è una benderella fibrosa, molto robusta e appiattita. Ha una lunghezza di circa 3-3,5 centimetri e, di regola, non supera i 35 millimetri. È teso dalla fossetta della testa femorale (fovea capitis) alla fossa dell'acetabolo, passando al di sotto del legamento trasverso. Piatto e laminare, il legamento rotondo non è teso come lo sono abitualmente i legamenti interossei. Nonostante la sua robustezza (il suo carico di rottura si attesta intorno ai 45 Kg), la sua funzione principale non è meccanica, bensì di vascolarizzazione della testa femorale, un aspetto cruciale per l'integrità e la salute dell'osso. All'interno del legamento rotondo, infatti, decorre la branca posteriore dell'arteria otturatoria, nota come arteriola del legamento della testa del femore. Questa arteriola è vitale per l'apporto sanguigno alla testa femorale, in particolare nelle prime fasi della vita. La sinoviale, la cui disposizione è caratteristica delle diartrosi, riveste la superficie interna della capsula e si riflette con un tragitto ricorrente a rivestire le porzioni intracapsulari dei capi ossei fino ai limiti delle cartilagini articolari, formando una guaina completa attorno al legamento rotondo.

Vascularizzazione e Innervazione dell'Anca

La complessa struttura dell'anca richiede un'efficiente rete vascolare e nervosa. La vascolarizzazione della testa del femore è garantita non solo dall'arteria del legamento rotondo, proveniente dall'arteria otturatoria, ma anche e in modo preponderante dai vasi arteriosi delle arterie circonflesso, che originano dall'arteria femorale profonda. Questa ricca irrorazione è essenziale per il mantenimento della vitalità ossea e cartilaginea. L'innervazione dell'anca, invece, prende origine dai nervi spinali del plesso lombosacrale, fornendo il controllo motorio e la sensibilità alla regione.

Movimenti Fisiologici dell'Anca

L'anca è un'articolazione che offre una libertà di movimenti molto ampia, consentendo una vasta gamma di azioni. Questi movimenti includono:

• Flessione del femore: avvicinamento della coscia all'addome.
• Estensione del femore: allontanamento della coscia dall'addome.
• Abduzione del femore: allontanamento della coscia dalla linea mediana del corpo.
• Adduzione del femore: avvicinamento della coscia alla linea mediana del corpo.
• Rotazione interna del femore: rotazione della coscia verso l'interno.
• Rotazione esterna del femore: rotazione della coscia verso l'esterno.

Questi movimenti combinati permettono la deambulazione, la corsa e molte altre attività che richiedono l'uso degli arti inferiori.

Distensibilità Legamentosa e Aspetti Fetali/Congeniti

Il concetto di distensibilità legamentosa si riferisce alla capacità dei legamenti di estendersi sotto tensione. Mentre una certa elasticità è fisiologica e necessaria per l'ampiezza di movimento delle articolazioni, un'eccessiva distensibilità, o lassità legamentosa, può compromettere la stabilità articolare, in particolare in un'articolazione portante come l'anca.

La corretta formazione e la tensione equilibrata di tutte le strutture legamentose e ossee descritte sono cruciali durante lo sviluppo fetale e post-natale. Le anche rappresentano un supporto di sostegno fondamentale e consentono la deambulazione, ma la loro integrità funzionale inizia molto prima della nascita. Un'alterazione in questa delicata fase di sviluppo può portare a condizioni patologiche che si manifestano fin dalla nascita o nei primi anni di vita.

Una delle patologie che può essere direttamente influenzata dalla distensibilità legamentosa e da alterazioni dello sviluppo è la displasia congenita dell’anca (DCA). La displasia congenita dell'anca è una condizione in cui le componenti ossee e legamentose dell'articolazione coxo-femorale non si sviluppano correttamente. In alcuni casi, una lassità legamentosa eccessiva presente fin dalla vita fetale può predisporre l'articolazione a una maggiore instabilità, favorendo un posizionamento anomalo della testa femorale rispetto all'acetabolo. Se l'acetabolo non si forma in modo sufficientemente profondo o se i legamenti sono troppo lassi, la testa femorale può non essere contenuta adeguatamente, portando a una sublussazione o a una vera e propria lussazione dell'anca. Questa anomalia di sviluppo, che ha le sue radici nella fase fetale e perinatale, sottolinea l'importanza della perfetta integrità di ogni componente - dalla conformazione dell'acetabolo e della testa femorale alla robustezza e alla corretta tensione dei legamenti - per garantire una stabilità articolare adeguata e prevenire future complicanze ortopediche. La displasia congenita dell'anca è, infatti, menzionata tra le patologie deformanti che possono richiedere un intervento chirurgico protesico in età adulta, evidenziando le conseguenze a lungo termine di problemi di sviluppo.

Patologie dell'Anca: Un'Approfondimento Clinico

L'anca può essere oggetto di numerose patologie e condizioni, alcune delle quali molto comuni e altre più rare, ma comunque significative. Tra queste troviamo la coxartrosi (o artrosi dell'anca), la lussazione d'anca, la coxa vara, la coxa valga, la displasia congenita dell'anca e la trocanterite. Due condizioni in particolare meritano un'analisi approfondita: l'osteoporosi transitoria dell'anca e la coxartrosi.

Osteoporosi Transitoria dell'Anca (TOH)

L'osteoporosi transitoria dell'anca, in inglese Transient Osteoporosis of the Hip (TOH), è un raro disturbo scheletrico che, nella maggior parte dei casi, si risolve spontaneamente. Nonostante la sua risoluzione spontanea, si sa ancora poco sia a livello di eziologia, intesa come la comprensione delle esatte cause scatenanti, che di reale incidenza.

Manifestazioni Cliniche e Diagnosi

La TOH si presenta tipicamente con un dolore improvviso e acuto nella regione inguinale, che può irradiarsi alla coscia anteriore e al gluteo, potendo coinvolgere uno o entrambi i fianchi. È cruciale notare che il dolore in questa regione del corpo durante la gravidanza è molto frequente, riferito da circa una donna su due al proprio medico curante. Spesso, tuttavia, la causa scatenante del dolore all'anca in gravidanza è benigna, legata a un affaticamento dei legamenti a livello pelvico e lombare, piuttosto che a una condizione più seria. Proprio per la somiglianza dei sintomi con altre patologie, la diagnosi di TOH non è semplice. Per questo motivo, le gestanti con persistente dolore all'anca durante il terzo trimestre dovrebbero essere sottoposte a scrupolose analisi volte a identificare, proprio nelle fasi iniziali, la presenza di un'eventuale osteoporosi dell'anca. Il ginecologo può essere il primo punto di contatto a cui riferire il dolore, e da lì si procede solitamente con consulenze con un medico ortopedico e, possibilmente, un fisiatra.

Purtroppo, ad oggi non esistono linee guida universali su come gestire questa malattia, né è chiaro quali specialisti coinvolgere in ogni situazione; ogni ospedale o centro medico effettuerà le scelte ritenute più consone rispetto al caso specifico. Fortunatamente, la risonanza magnetica (RM) è la tecnica ottimale per evidenziare un eventuale edema osseo nella zona dell'anca, che è il segno tipico della TOH e quindi fondamentale per una diagnosi accurata.

Decorso e Trattamento

La TOH è caratterizzata da una prognosi generalmente favorevole, risolvendosi spontaneamente dai 6 agli 8 mesi dopo il parto. Solo in rarissimi casi è stato osservato un decorso più lungo, fino a circa 6 anni. La gestione della patologia prevede una fase iniziale di riposo, seguita da una fase di fisioterapia riabilitativa. Questa riabilitazione è mirata a prevenire eventuali contratture delle strutture coinvolte e a rinforzare la muscolatura adiacente, ripristinando la piena funzionalità dell'articolazione.

L'uso di farmaci contro l'osteoporosi è tendenzialmente evitato per due ragioni principali: innanzitutto, per la transitorietà della patologia, che si risolve spontaneamente; in secondo luogo, perché la prescrizione di farmaci in gravidanza e durante l'allattamento deve essere particolarmente cauta a causa dei potenziali rischi per il feto o il neonato. Durante l'allattamento, una perdita di massa ossea è considerata fisiologica, quasi "naturale", e l'interruzione dell'allattamento induce rapidamente un recupero di massa ossea.

TOH e Gravidanza: Parto e Future Gravidanze

Per quanto riguarda il parto in presenza di TOH, ad oggi nessuno studio scientifico ha analizzato quale sia l'effettivo impatto della malattia sulla tipologia di parto da preferire, né quale sia la probabilità di ricomparsa in gravidanze successive. In generale, si è osservato che in caso di diagnosi di TOH si sia spesso preferito procedere con un parto con taglio cesareo elettivo. La motivazione principale è quella di proteggere la madre da eventuali lesioni ossee a anche, bacino e femore durante il parto vaginale, oltre alla ovvia constatazione dell'impossibilità fisica per la donna affetta da TOH di muoversi e sostenere il parto reggendosi sulle proprie gambe a causa del dolore e della ridotta capacità di carico. L'osteoporosi transitoria dell'anca è dunque un disturbo raro, doloroso e disabilitante per le donne che affrontano questa diagnosi nel loro percorso, rendendo necessaria una gestione attenta e personalizzata. Ulteriori informazioni possono essere trovate in studi recenti, come quello di Galanis A, et al. del 2023, che ha correlato l'osteoporosi transitoria dell'anca e la gravidanza.

Coxartrosi (Artrosi dell'Anca)

La coxartrosi, o artrosi dell'anca, è definita come una patologia cronica a carattere degenerativo. Il suo substrato anatomopatologico è la progressiva distruzione della cartilagine articolare fino alla sua completa scomparsa, che determina significative modificazioni strutturali e morfologiche sia dell'acetabolo che della testa del femore.

Fattori di Rischio e Stadiazione

I fattori di rischio per lo sviluppo della coxartrosi sono molteplici e includono:

• Predisposizione genetica: una familiarità per la condizione può aumentare la probabilità di svilupparla.
• Sollecitazioni meccaniche eccessive: carichi ripetuti o anomali sull'articolazione, spesso legati a determinate attività lavorative o sportive.
• Esito traumatico: lesioni o fratture pregresse all'anca possono accelerare il processo degenerativo.
• Comorbilità: condizioni come l'obesità aumentano il carico sull'articolazione, favorendo l'usura cartilaginea.

Lo stadio della malattia può essere classificato come lieve, moderato o grave, a seconda dell'entità del danno cartilagineo e delle alterazioni ossee. Dal punto di vista anatomico, la cartilagine subisce una modifica morfo-strutturale, passando da una superficie intatta a discontinua, fino a presentare fissurazioni, erosioni e il completo denudamento dell'osso sottostante.

Sintomatologia e Diagnosi

A volte vi è una dissociazione tra la clinica e le indagini radiografiche, il che significa che un paziente può avere una malattia allo stadio moderato e accusare pochi sintomi, oppure essere allo stadio iniziale e avvertire sintomi più eclatanti. Tuttavia, allo stadio avanzato, i sintomi sono pressocché costanti e si manifestano tipicamente come:

• Dolore meccanico: un dolore che si manifesta o si aggrava con il movimento e il carico, ma non è di natura infiammatoria.
• Rigidità articolare: in particolare al mattino appena svegli e all'inizio del movimento.
• Versamento articolare: accumulo di liquido all'interno dell'articolazione.

Quindi, i pazienti possono avvertire dolore e una maggiore difficoltà nel movimento. L'esame clinico è indispensabile per studiare le patologie inerenti questo distretto. L'ispezione e l'esame obiettivo, sia dinamico (durante la deambulazione) che statico, permettono di smascherare diverse patologie, tra cui:

• Disfunzioni e contratture muscolari.
• Dismetrie, ovvero differenze di lunghezza degli arti inferiori.
• Rigidità e limitazioni articolari, come avviene appunto nell'artrosi dell'anca.
• Tendiniti, borsiti e intrappolamenti nervosi.

Il secondo passo nella diagnosi è studiare l'anca attraverso un'indagine radiografica. La radiografia viene eseguita in diverse proiezioni e fornisce informazioni su eventuali fratture, patologie degenerative e lesioni ossee. Ulteriori esami sono la TC (tomografia computerizzata), senza o con mezzo di contrasto, e la risonanza magnetica (RM), utilizzate come indagini di secondo livello per una valutazione più dettagliata delle strutture molli e dell'osso.

Trattamento della Coxartrosi

Nel campo della coxartrosi, il trattamento varia considerevolmente in base allo stadio della malattia e alla severità dei sintomi.

Terapia Conservativa (Stadio Lieve e Moderato)

Nello stadio lieve e moderato, sia la terapia farmacologica che quella fisica mirano a ridurre la sintomatologia e a migliorare la qualità della vita del paziente, anche se ad oggi non sono disponibili terapie che arrestino la progressione della malattia. Le principali terapie conservative includono:

• Creme a base di capsaicina: per il sollievo dal dolore locale.
• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): in particolare quelli selettivi per particolari recettori, per controllare dolore e infiammazione.
• Infiltrazioni intra-articolari:
  • Con steroidi, quando la fase meccanica della malattia alterna fasi infiammatorie acute.
  • Con viscosupplementi come l'acido ialuronico, per migliorare la lubrificazione e l'ammortizzazione articolare.
  • Con PRP (Plasma Ricco di Piastrine) o cellule mesenchimali adipose, che rientrano nelle terapie rigenerative.
• SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis): condroprotettori a base di glucosamina, che possono contribuire a rallentare il deterioramento cartilagineo e a ridurre i sintomi.

Trattamento Chirurgico (Stadio Grave)

Il trattamento chirurgico è riservato allo stadio grave della malattia, quando le terapie conservative non sono più efficaci e la qualità di vita del paziente è significativamente compromessa. Le ulteriori indicazioni alla protesizzazione includono:

• Fratture mediali del collo del femore.
• Necrosi avascolare della testa femorale.
• Conflitto femoro-acetabolare.
• Tumori ossei che coinvolgono l'articolazione.
• Esiti di displasia congenita dell'anca e altre patologie deformanti, come la malattia di Paget o l'artrite reumatoide.

L'ortopedico provvede alla sostituzione delle superfici malate con una protesi. Questa può sostituire solo la componente femorale (endoprotesi) oppure sia la componente femorale che acetabolare (artroprotesi). Il materiale impiantato è rappresentato da diverse componenti: lo stelo, il collo, la testina, l'inserto, la cupola e il cotile. La protesi può essere biologica, che favorisce l'osteointegrazione con l'osso del paziente, o cementata, che viene fissata con cemento osseo.

Esistono diverse procedure chirurgiche e vie di accesso all'anca, e il chirurgo ortopedico valuterà individualmente il tipo di procedura più idonea per il paziente. Uno degli accessi chirurgici è quello postero-laterale all'anca. L'intervento dura tipicamente meno di 60 minuti, salvo complicanze. La fase ortopedica prevede la rimozione delle superfici malate attraverso strumentari specifici e la successiva sostituzione con l'impianto protesico.

Riabilitazione Post-Chirurgica

La riabilitazione fisioterapeutica è un pilastro fondamentale del recupero e inizia già il giorno dopo l'intervento. Comprende la mobilizzazione precoce, la verticalizzazione e la deambulazione assistita, per favorire un recupero rapido e prevenire complicazioni. La sutura cutanea dovrà essere medicata ogni 3-4 giorni, e la desutura avverrà a circa 5-18 giorni, a completa cicatrizzazione.

Particolari accorgimenti dovranno essere presi in considerazione quando si esegue l'intervento di endoprotesi d'anca, per esempio, si dovranno evitare movimenti di intrarotazione e flessione dell'anca maggiori di 90 gradi per prevenire la lussazione della protesi. È utile l'utilizzo di rialzi per il water e un cuscino tra le gambe se si è in decubito laterale, per mantenere l'allineamento corretto dell'anca.

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