Distacco di Placenta: Cause, Sintomi, Diagnosi e Trattamento di una Complicanza Ostetrica Rischiosa

Il distacco di placenta, noto anche come abruptio placentae, rappresenta una delle complicanze più serie e potenzialmente letali di una gravidanza. Si verifica quando la placenta, organo vitale deputato alla nutrizione e all'ossigenazione del feto, si separa prematuramente dalla parete uterina prima del parto. Mentre la placenta normalmente si distacca e viene espulsa subito dopo la nascita del bambino, nel distacco intempestivo di placenta quella che dovrebbe essere una naturale e necessaria separazione avviene invece prematuramente, prima dell’espulsione del feto, con la conseguente compromissione del fondamentale compito di nutrire il bambino. Se un piccolo distacco di placenta impone il monitoraggio e l’assistenza di madre e bambino, ma in genere non crea grandi problemi, distacchi più ampi rappresentano invece un’emergenza ostetrica in grado di mettere a repentaglio la loro vita, tanto da richiedere una diagnosi e un intervento rapido per cercare di salvare entrambi.

Cos'è la Placenta e Qual è la Sua Funzione?

La placenta è un organo temporaneo, o deciduo, che si forma all'interno dell'utero durante la gravidanza. La sua funzione primaria è quella di garantire lo scambio metabolico e gassoso (ossigeno e anidride carbonica) tra il sangue del feto e quello della mamma attraverso il cordone ombelicale. Essa funge da polmone, rene, apparato digerente, sistema immunitario e barriera protettiva. Da polmone, perché fornisce ossigeno al feto e scarica l'anidride carbonica. Da rene, perché regola i liquidi corporei del feto. Da apparato digerente, perché rifornisce il feto di nutrienti, quali glucosio, trigliceridi, proteine, acqua, sali minerali e vitamine. Da sistema immunitario, perché attraverso essa giungono al feto gli anticorpi materni, per la difesa dagli agenti patogeni. Da barriera protettiva, perché blocca le sostanze tossiche per il feto. La placenta ha una duplice origine: materna e fetale. La componente materna deriva dall'endometrio dell'utero; la componente fetale corrisponde ai villi coriali (o villi corionici). I villi coriali sono dei prolungamenti ramificati della placenta, che affondano nell'utero (all'interno delle "lacune"), per prelevare le sostanze nutritive e l'ossigeno dai vasi sanguigni della madre. Al termine della gravidanza, la placenta assume le seguenti caratteristiche: è di colore blu-rosso e forma discoidale, il diametro misura tra i 15 e i 22 centimetri, lo spessore varia tra i 2 e i 4 centimetri e pesa 500-600 grammi (il 15% del peso del neonato).

Meccanismo del Distacco di Placenta

A causare il distacco di placenta è la rottura di una piccola arteria e, la conseguente emorragia che si raccoglie al di sotto dell’organo, ne causa lo scollamento dalla parete dell’utero, ovvero dalla sua normale posizione ed ancoraggio. La perdita della connessione provoca l’infarto della placenta la quale, essendosi distaccata, non è più in grado di provvedere ai fabbisogni nutritivi del bambino. Il sangue può farsi strada attraverso il collo uterino fino a fuoriuscire all’esterno (e in questo caso si osservano perdite ematiche vaginali) o può rimanere contenuto in un’emorragia interna invisibile alla gestante; va inoltre ad irritare il tessuto muscolare dell’utero provocando contrazioni e dolore.

Il distacco di placenta viene definito non a caso “distacco intempestivo di placenta normalmente inserita”. È infatti una patologia ostetrica che si verifica quando la placenta si distacca prematuramente dalla sua sede d’impianto (l’utero) durante la gravidanza, prima della nascita del bambino. Il distacco di placenta si verifica quando la placenta si stacca, prematuramente e in modo insolito, dall'utero. Se è grave, questo evento mette in serio pericolo di vita sia la madre che il feto. Normalmente, la placenta è separata dal rivestimento dell'utero durante il processo di consegna. Ciò interrompe l'apporto di ossigeno e nutrienti al bambino e causa forte sanguinamento nella madre. Il distacco della placenta può verificarsi come separazione completa, parziale, marginale o centrale dall'utero/grembo.

Quando Avviene il Distacco di Placenta?

Sebbene tipico del terzo trimestre, il distacco di placenta viene talvolta diagnosticato anche in epoca precedente (primo e secondo trimestre), quando tuttavia è meno probabile che abbia conseguenze importanti. La letteratura indica che questa patologia caratterizza la seconda metà della gravidanza (in genere dopo la 20ª settimana di gestazione), ma ciò non significa che la placenta non possa subire modificazioni e presentare aree di distacco anche prima di quell'epoca. Si parla quindi di “distacco amniocoriale”, lo scollamento dei due tessuti che formano la placenta (ovvero il sacco amniotico e il sacco coriale) o di lieve distacco della placenta che può dare origine a un piccolo ematoma visibile ecograficamente o causare piccole perdite di sangue e piccole contrazioni nelle prime settimane della gravidanza. In generale, la placenta è localizzata nella parte superiore dell’utero e attaccata saldamente alla parete uterina fino al momento del parto. Nel distacco di placenta (abruptio placentae), la placenta si stacca prima del previsto dalla parete uterina, facendo sanguinare l’utero e riducendo l’apporto di ossigeno e di sostanze nutritive al feto. La placenta può staccarsi in maniera incompleta (a volte appena il 10-20%) o completa.

Fattori di Rischio e Cause Predisponenti

La precisa causa del distacco di placenta non è nota; tuttavia, si è appurato che determinate circostanze ne favoriscono l'insorgenza. Presi singolarmente, questi fattori di rischio potrebbero non bastare a staccare la placenta dall'utero; viceversa, una loro concomitanza è decisiva. Tra i principali fattori di rischio che possono portare al distacco della placenta si annoverano:

• Preeclampsia (detta comunemente gestosi): È il fattore di rischio principale. È una condizione caratterizzata da una pressione arteriosa troppo elevata che può causare un distacco di placenta a causa di una cattiva placentazione che predispone la placenta a staccarsi sotto l’effetto dell’ipertensione. Si è anche osservata una correlazione tra bassi livelli di PAPP-A al I trimestre e distacco di placenta. L'ipertensione può essere una condizione cronica della paziente oppure conseguente alla gravidanza.
• Traumi: Traumi classici sono quelli riportati dopo un incidente stradale o per una caduta.
• Gravidanze multiple: Il parto del primo bambino può alterare l'anatomia dell'utero, al punto da provocare la separazione della placenta prima della nascita degli altri feti.
• Età materna avanzata: Superiore ai 40 anni o maggiore di 35 anni.
• Alterazioni della coagulazione sanguigna: Si tratta di disordini che mutano la capacità sanguigna di coagulazione (trombofilie).
• Rottura prematura del sacco amniotico: La rottura della membrana, che avvolge il sacco amniotico, causa la fuoriuscita del liquido amniotico. Questo evento rende più facile la separazione della placenta.
• Precedente distacco di placenta: In questi casi, c'è una maggiore possibilità che l'episodio si ripeta.
• Fumo e abuso di droghe: Il distacco di placenta è più frequente nelle donne che fumano durante la gravidanza o che sono dipendenti dalla cocaina. Entrambi sono responsabili di un pericoloso effetto di vasocostrizione (riduzione del lume dei vasi sanguigni).
• Infezioni intrauterine: Sono dovute ad agenti patogeni provenienti dalla cavità vaginale.
• Malformazioni uterine.
• Aumento del liquido amniotico (polidramnios).

Sintomi del Distacco di Placenta

I sintomi nella maggior parte dei casi sono abbastanza caratteristici, ma non sempre avvengono contemporaneamente e sono evidenti o specifici fin dall’esordio. L'inizio del distacco di placenta è spesso inaspettato, improvviso e intenso e richiede un trattamento immediato. Una volta avvenuto, non può purtroppo essere risolto definitivamente tornando alla condizione precedenti.

I sintomi tipici del distacco di placenta includono:

• Perdite vaginali di sangue: Nella situazione più frequente una parte di sangue fuoriesce, dando perdita di sangue visibile. Anche un sanguinamento esterno scarso può essere dovuto a un distacco di placenta esteso e quindi a un’emorragia interna importante. In casi meno frequenti l’emorragia esterna può mancare del tutto. Il sangue è di colore rosso scuro/marrone e spesso scarso (più scuro e meno abbondante rispetto al sanguinamento da placenta previa). La perdita di sangue, o emorragia antepartum, è, forse, il sintomo più importante del distacco di placenta. Come si è anticipato e diversamente da quello che si potrebbe pensare, la quantità di sangue perso all'esterno dalla madre non è sempre correlata alla severità del distacco. Anzi, tante volte si verifica l'opposto. Infatti, è più facile che l'emorragia rimanga quasi del tutto confinata all'interno dell'utero, se il distacco è moderato-grave (emorragia nascosta); ed è, invece, più probabile osservare un sanguinamento cospicuo verso l'esterno, se il distacco è lieve (emorragia esterna). Alla luce di ciò, una perdita minima di sangue vaginale non deve mai essere sottovalutata, poiché, se è dovuta a un grave distacco di placenta, potrebbe richiedere un intervento urgente. L'80% dei casi di distacco placentare si presenta con emorragia esterna, mentre il restante 20% è caratterizzato da emorragia nascosta.
• Dolore addominale: Quando l’utero si rilascia consente il passaggio ematico normale, invece durante la contrazione il passaggio di sangue è impedito, manca ossigeno, il metabolismo diventa anaerobio e porta alla produzione di acido lattico, che genera dolore. La contrattura dell’utero aggrava la situazione perché non rilasciandosi non consente il passaggio del sangue e quindi dell’ossigeno. L'intensità della sensazione dolorosa dipende dalla severità del distacco di placenta. Ciò significa che le forme lievi di distacco placentare sono caratterizzate da debole dolore; mentre, quelle più gravi si presentano con un dolore molto acuto. La sede del dolore è a livello addominale e a livello lombare; l'insorgenza, invece, può essere improvvisa o graduale. Il distacco della placenta si riscontra nello 0,4-1,5% di tutte le gravidanze. Il distacco della placenta si verifica se la placenta si stacca prematuramente dalla parete dell'utero, dopo 20 o più settimane di gestazione. I sintomi possono essere dolore e sensibilità addominale e/o sanguinamento vaginale e possibile collasso.
• Contrazioni uterine: Le contrazioni uterine sono fisiologiche alla fine della gravidanza, se insorgono prima rappresentano un campanello d’allarme. Le normali contrazioni a ridosso del parto sono intermittenti: una donna in corso di travaglio tra una contrazione e l’altra ha del riposo, quelle dovute a distacco di placenta sono diverse perché non sono coordinate né regolari, sono più ravvicinate e nel distacco di placenta grave sono contrazioni in cui l’utero non si rilascia mai, per questo sono molto più dolorose. Le contrazioni uterine devono destare dei sospetti, nel momento in cui se ne verificano più di una ogni tre minuti. Distacchi di placenta gravi sono caratterizzati da contrazioni uterine ad alta frequenza. Pertanto, come avviene per il dolore, quest'ultime diventano un parametro di valutazione, a cui affidarsi, qualora non ci sia perdita di sangue all'esterno.
• Altri sintomi: Possono includere nausea, vomito, pallore, aumento della frequenza cardiaca materna e alterazioni della pressione sanguigna. Nei casi più gravi, la donna presenterà un addome contratto, possibili segni di shock e coagulazione intravascolare disseminata; si osserva una severa sofferenza o addirittura morte fetale.

Diagnosi del Distacco di Placenta

La diagnosi del distacco di placenta si basa sulla presenza di sintomi clinici, anamnesi e, in alcuni casi, esami strumentali.

• Anamnesi: In particolare la presenza dei fattori di rischio alimenta il sospetto di distacco di placenta.
• Quadro clinico: Si valutano i segni e sintomi della donna: la donna perde sangue, l’utero è contratto, duro e dolente.
• Ecografia: Se c’è tempo, come nel caso di un lieve distacco della placenta, è possibile trovare conferma diagnostica ed ulteriori dettagli mediante un’ecografia (alcuni distacchi tuttavia potrebbero non essere visibili all’ecografia, per cui per la diagnosi ci si basa comunque sulla sintomatologia). Tuttavia, i risultati dell’ecografia possono essere normali quando la placenta si stacca prematuramente. L'ecografia può aiutare a confermare la diagnosi di distacco prematuro e distinguerlo dalla placenta previa, che può avere sintomi simili. L’ecografia può essere effettuata posizionando un dispositivo manuale sull’addome (la cosiddetta ecografia addominale) o all’interno della vagina (la cosiddetta ecografia transvaginale).
• Cardiotocografia (CTG): Il feto viene monitorato ecograficamente e con la cardiotocografia, esame che consente di valutare in tempo reale il battito fetale: assente se il feto è morto, normale, o tachicardico se il feto, poiché riceve poco ossigeno, sta cercando di compensare. La diagnosi del distacco di placenta si basa sulla presenza di perdita ematica, contrattilità uterina e sofferenza fetale rilevabile tramite la cardiotocografia la quale diventa patologia quando il distacco interessa almeno la metà della superficie placentare.
• Esami del sangue: Sono altrettanto importanti gli esami del sangue, che permettono di valutare emoglobina ed ematocrito, piastrine, ma anche la funzionalità renale ed epatica e l’assetto coagulativo (PT, aPTT, fibrinogeno, D-dimero). Possono essere misurati la pressione arteriosa ed eseguiti esami del sangue e delle urine per verificare la presenza di preeclampsia, perché può aumentare il rischio di problemi. Per individuare i problemi che possono scaturire dal distacco prematuro della placenta, si eseguono esami del sangue e il monitoraggio della frequenza cardiaca del feto.

Nei casi gravi, in presenza di instabilità dei parametri vitali, la diagnosi è prettamente clinica, in quanto non c’è il tempo per eseguire un’ecografia. La gestante dev’essere attentamente monitorata in ogni caso. Importante è il controllo dei parametri vitali (come pressione arteriosa, frequenza cardiaca, …).

Classificazione della Gravità del Distacco

La gravità del distacco di placenta dipende, in modo principale, dalla sua classificazione, che rispecchia a sua volta l’entità e la localizzazione del distacco. In base alla superficie di placenta che si stacca dall'utero, si parla di:

• Distacco di placenta lieve: La superficie di placenta staccata dall'utero è meno di 1/4. In un'area piccola di scollamento comporterà per la madre una perdita di sangue di lieve entità e la cardiotocografia non mostrerà sofferenza fetale. Poco meno della metà dei distacchi placentari sono classificati come "lievi" in termini di gravità. I medici possono anche prescrivere riposo assoluto o ricovero ospedaliero.
• Distacco di placenta moderato: La superficie di placenta staccata varia da 1/4 a 2/3. Se l’area distaccata è maggiore, e quindi la perdita di sangue significativa, le condizioni della gestante saranno meno stabili (manifestando ad esempio tachicardia e ipotensione), con contrazioni frequenti e dolore intenso, e la cardiotocografia mostrerà alterazioni della frequenza cardiaca fetale. Il distacco placentare è considerato moderato o grave quando il sanguinamento vaginale è abbondante e la pressione sanguigna materna è alta, spesso accompagnata da tachicardia.
• Distacco di placenta grave: La superficie di placenta staccata è superiore a 2/3. In un grave distacco della placenta, con perdita di sangue massiva, la donna presenterà un addome contratto, possibili segni di shock e coagulazione intravascolare disseminata; si osserva una severa sofferenza o addirittura morte fetale. Se il sanguinamento vaginale è particolarmente abbondante, può essere necessaria una trasfusione di sangue.

Chiaramente, maggiore è la superficie distaccata e maggiore è la gravità della situazione. Inoltre, a incidere sulla gravità del distacco placentare c’è un altro fattore: la settimana di gestazione in cui avviene l'episodio. Infatti, più la gravidanza è avanzata, più gravi possono essere le conseguenze sulla madre e sul feto.

Trattamento del Distacco di Placenta

Il trattamento del distacco di placenta dipende dall’entità del distacco, dall’epoca gestazionale e dal grado di compromissione materno fetale. Se le condizioni della donna sono stabili e il feto non è sofferente, come può avvenire per un piccolo distacco, si cerca di posticipare il parto ad un’epoca gestazionale migliore, puntando ad una piena maturità dei polmoni fetali che garantisca una respirazione naturale al bambino. Per accelerare questo processo di maturazione è possibile ricorrere alla somministrazione di cortisone, parallelamente ad un costante monitoraggio cardiotocografico del feto. La gestante è tenuta in condizioni di assoluto riposo, anch’ella monitorata continuamente, e supportata se necessario da liquidi e trasfusioni.

Qualora le condizioni della donna fossero stabili si potrebbe optare per un parto naturale, se invece la situazione fosse quella di una vera e propria emergenza, ad esempio in presenza di una grave sofferenza fetale o grave emorragia, si interviene subito con un cesareo d’urgenza.

• Gestione Conservativa: Se il benessere della madre e del feto è compromesso, deve essere immediatamente espletato il parto attraverso il taglio cesareo per evitare lesioni gravi al neonato. Se, invece, le condizioni materne e fetali sono stabili si può considerare una gestione conservativa monitorando madre e bambino così da aspettare un’epoca di gravidanza più prossima al termine. La paziente che ha avuto un distacco di placenta grave deve essere sempre stabilizzata, e ciò può richiedere un’eventuale trasfusione e la somministrazione di liquidi endovena per ripristinare il volume di sangue a seguito delle perdite. In caso di distacco di placenta lieve e se la frequenza cardiaca del bambino è normale, è troppo presto per la nascita del bambino e si può essere ricoverati in ospedale per un attento monitoraggio medico e riposo.
• Parto Anticipato/Cesareo d'Urgenza: Se il feto o la donna sono in pericolo o se la gravidanza è a termine, il bambino viene partorito il prima possibile. In caso di distacco di placenta grave, la paziente viene trattata con fluidi per via endovenosa, apporto di ossigeno e monitoraggio continuo della madre e del feto. Se il benessere della madre e del feto è compromesso, deve essere immediatamente espletato il parto attraverso il taglio cesareo per evitare lesioni gravi al neonato.
• Trasfusione di Sangue: In caso di emorragia, si risponde con trasfusioni, anche ingenti, di sangue. La trasfusione serve a restaurare il volume di sangue perso dalla madre. Le quantità trasfuse dipendono dalla severità del distacco placentare. Se il distacco è lieve, sono sufficienti 1000 ml di sangue. Se il distacco è moderato, servono 1500 ml di sangue. Se il distacco è grave, sono necessari anche 2500 ml di sangue, i cui primi 500 ml vanno trasfusi molto rapidamente. Quando si esegue la trasfusione, è opportuno misurare, a intervalli regolari, la pressione venosa. Ciò si deve al fatto che l'iniezione di sangue potrebbe alzare la pressione sanguigna, con conseguenze anche infauste, come per esempio l'edema polmonare.

Complicanze Materne e Fetali

Le complicanze che insorgono per un distacco di placenta mettono a repentaglio la vita della gestante e del feto.

• Per la madre: Allo shock emorragico, di cui si è già parlato, possono aggiungersi disordini coagulativi (CID, coagulazione intravascolare disseminata), insufficienza renale (o di altri organi) e necessità di un'isterectomia (rimozione dell'utero). La sindrome di Sheehan (necrosi post-partum dell’ipofisi) dovuta a ischemia conseguente allo shock emorragico è un'altra complicanza possibile. Il distacco prematuro della placenta può causare talvolta grave perdita di sangue con coagulazione diffusa all’interno dei vasi sanguigni (coagulazione intravascolare disseminata), insufficienza renale e sanguinamento all’interno delle pareti dell’utero, specialmente nelle donne affette da preeclampsia.
• Per il feto: Oltre all'ipossia e al distress fetale, può verificarsi una nascita prematura o una morte intrauterina. Il distacco di placenta riduce l’apporto di ossigeno e di sostanze nutritive per il feto e se si verifica improvvisamente e riduce in modo considerevole l’apporto di ossigeno, il feto può morire. Se si verifica gradualmente e in modo meno esteso, il feto può non svilupparsi come previsto (restrizione della crescita intrauterina) oppure potrebbe essere presente liquido amniotico insufficiente (oligoidramnios). Il distacco graduale può provocare meno dolore addominale e presentare un minore rischio di collasso della madre rispetto al distacco improvviso, tuttavia aumenta il rischio di successiva rottura delle membrane prima del travaglio. Le conseguenze del distacco di placenta nel periodo intorno al parto (conseguenze perinatali) comprendono basso peso alla nascita, parto prematuro, asfissia perinatale, natimortalità e morte perinatale. Il distacco della placenta è anche una delle cause più importanti di morbilità materna. I rischi materni comprendono l'emorragia ostetrica, la necessità di trasfusioni di sangue, l'isterectomia d'urgenza, la coagulopatia intravascolare disseminata e l'insufficienza renale. Il distacco di placenta comporta una commistione di sangue tra madre e feto per cui il feto può andare in contro ad anemia (madre è Rh negativo e il feto Rh positivo). I rischi per il feto dipendono dall’estensione del distacco.

Prevenzione e Prognosi

Il distacco di placenta è una complicanza grave della gravidanza che insorge improvvisamente e che non è possibile prevenire in modo assoluto. È tuttavia possibile individuare alcuni fattori di rischio sui quali si può agire, ad esempio abolendo il fumo di sigaretta od il consumo di cocaina, entrambi responsabili di un pericoloso effetto di vasocostrizione. Adottare uno stile di vita sano aiuta a prevenire il distacco di placenta.

La prognosi varia da paziente a paziente, in base a diversi fattori. Il primo fattore è, sicuramente, la gravità del distacco stesso: le forme lievi richiedono un semplice monitoraggio e una modica trasfusione di sangue; le forme gravi, invece, richiedono ingenti quantità di sangue e un parto immediato e dall'esito incerto. Il secondo fattore riguarda la qualità delle cure ricevute dalla madre. Se la diagnosi è precoce e il trattamento medico tempestivo (trasfusione immediata, parto corretto ecc.), la prognosi tende a essere positiva, quanto meno per la madre. Spesso con una diagnosi e un intervento rapido si riescono a salvare madre e feto, l’evoluzione fortunatamente più comune. Se quindi un piccolo distacco di placenta può essere facilmente superato, una situazione più grave come un ampio scollamento è un’emergenza ostetrica che può causare la morte di entrambi.

Per le donne che hanno avuto un distacco di placenta, il consiglio è quello di rivolgersi al proprio ginecologo per valutare i rischi di un secondo concepimento e come comportarsi.

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