La gestione di un disturbo convulsivo durante il periodo gestazionale rappresenta una delle sfide più delicate e complesse nell'ambito della medicina ostetrica e neurologica. La presenza di epilessia può compromettere la fertilità e, in alcuni casi, gli anticonvulsivanti possono rendere i contraccettivi orali meno efficaci, causando una gravidanza non intenzionale. È di fondamentale importanza comprendere che la maggior parte delle donne affette da un disturbo convulsivo ben controllato mediante farmaci anticonvulsivanti può dare alla luce bambini sani. La gravidanza di per sé non determina usualmente variazioni nell'andamento dell'epilessia materna, poiché nella maggior parte dei casi la frequenza delle crisi non cambia; tuttavia, in alcune donne può aumentare e in altre diminuire.
Pianificazione preconcezionale e consulenza specialistica
Un problema di frequente riscontro nell'attività clinica dell'epilettologo è il consiglio da dare alla donna con epilessia che vuole iniziare o che sta iniziando una gravidanza. La priorità maggiore del trattamento in gravidanza è il controllo delle convulsioni, poiché, generalmente, le convulsioni non controllate sono più dannose in gravidanza rispetto all'uso di anticonvulsivanti. È raccomandata una consulenza preconcezionale con un neurologo per stabilizzare le crisi materne prima della gravidanza. In questa fase, è necessario informare la paziente che il rischio di malformazioni è aumentato di 2-3 volte rispetto alla popolazione generale e che il rischio di complicanze per la gravidanza raddoppia.
Il rischio di malformazioni congenite è infatti più frequente nei feti di donne con epilessia (6-8%) rispetto ai feti di donne della popolazione generale (2-3%). Per minimizzare i rischi, è opportuno semplificare al massimo la terapia, cercando di limitare il numero e le dosi dei farmaci, evitando se possibile l'uso di valproato se non è possibile eliminarlo, distribuire la dose giornaliera in almeno tre assunzioni separate da 8 ore e usare il preparato a lento assorbimento (“chrono”), in modo da evitare l'aumento brusco del livello ematico subito dopo la presa del farmaco.
L'interazione tra farmaci e contraccezione
Un aspetto critico riguarda l'efficacia dei metodi contraccettivi. L'efficacia della pillola anticoncezionale è minore quando si assumono farmaci anticonvulsivi che attivano gli enzimi del fegato (come per esempio la carbamazepina, la fenitoina, il fenobarbital, la oxcarbazepina, il topiramato), poiché gli ormoni estrogeni contenuti nella pillola vengono eliminati più rapidamente. È perciò opportuno utilizzare, se possibile, farmaci anticonvulsivi che non attivano gli enzimi del fegato (per esempio il gabapentin, la lamotrigina). Nelle pazienti che devono assumere farmaci attivatori degli enzimi del fegato è opportuno utilizzare pillole con un contenuto di estrogeni superiore a 50 microgrammi, oppure prescrivere una dose doppia di anticoncezionali a basso dosaggio.
La gestione farmacologica durante la gestazione
La dose di farmaci anticonvulsivanti può essere aumentata durante la gravidanza per mantenere i livelli terapeutici. I medici devono utilizzare la dose più bassa possibile di anticonvulsivanti e il minor numero di anticonvulsivanti diversi possibili. Durante tutto il periodo gestazionale è fondamentale dosare il livello ematico dei farmaci ogni mese, modificando la dose del farmaco solo se i livelli variano in misura maggiore del 50% rispetto ai valori osservati prima della gravidanza. È importante evitare di sospendere la terapia, specialmente nell'ultimo trimestre.
Tutti gli anticonvulsivanti aumentano la necessità di un supplemento di acido folico; 4 mg per via orale vengono somministrati 1 volta/die. In teoria, deve essere iniziato prima del concepimento. L'assunzione di integratori di acido folico prima del concepimento aiuta a ridurre il rischio di difetti del tubo neurale. È ora prassi comune somministrare alla madre, prima dell'inizio della gravidanza (che va quindi programmata), una vitamina - la folina - per proteggere il feto dalle malformazioni del tubo neurale. La protezione va iniziata due mesi prima del concepimento e proseguita per il primo trimestre della gravidanza.
Rischi associati all'epilessia in gravidanza
Nonostante una buona gestione, le donne con epilessia sono leggermente più predisposte a:
- Preeclampsia: un tipo di ipertensione che si sviluppa durante la gravidanza.
- Ritardo di crescita fetale: sottopeso per l'età gestazionale.
- Natimortalità.
Inoltre, il rischio di malattia emorragica del neonato (eritroblastosi neonatale) può essere incrementato dall'esposizione in utero a determinati anticonvulsivanti (p. es., fenitoina, carbamazepina, fenobarbitale). Tuttavia, la malattia emorragica è poco frequente se in fase prenatale vengono assunte delle formule vitaminiche contenenti vitamina D e se la vitamina K viene somministrata al neonato. È opportuno somministrare alla madre, nelle ultime due settimane prima del parto, un supplemento di 20 mg al giorno di vitamina K, oppure al neonato, per 1-2 settimane, una dose di 1 mg al giorno.
Il momento del parto e il post-partum
Si preferisce di solito il parto per via vaginale, ma se le donne presentano crisi convulsive ripetute durante il travaglio, è indicato il parto cesareo. Solo in presenza di crisi frequenti, che possono interferire con la collaborazione della madre al parto, va preferito il taglio cesareo. I livelli di anticonvulsivanti possono cambiare rapidamente nel post-partum e devono essere attentamente sorvegliati in quel momento.
Dopo la nascita, si procede con la visita del neonato con misurazione della circonferenza cranica e valutazione dell'indice di Apgar. L'allattamento, e l'assorbimento attraverso il latte dei farmaci anticonvulsivi assunti dalla madre, non costituisce un pericolo per il neonato. La quantità di farmaco contenuta nel latte materno è infatti minore che nel sangue materno. È opportuno che la madre che allatta sorregga il bambino in una posizione tale da evitare conseguenze in occasione di una perdita di coscienza, per esempio coricandosi a letto o sedendosi su una larga poltrona sopra dei cuscini.
Cosa fare in caso di "crisi epilettica"
Convulsioni nel neonato: cause ed eziologia
Le convulsioni neonatali rappresentano un evento clinico che richiede attenzione immediata. Esistono diverse tipologie:
- Convulsioni subdole: sono spesso difficili da vedere e riguardano circa il 50% di tutte le convulsioni neonatali, tipiche dei nati prematuri.
- Convulsioni cloniche e miocloniche: comportano rapide contrazioni o movimenti a scatto e indicano spesso gravi danni cerebrali.
- Convulsioni toniche: riguardano circa il 5% dei neonati.
La causa più frequente delle convulsioni neonatali è l'encefalopatia ipossico-ischemica (EII), responsabile dell'80% dei casi. Questa condizione è causata da un'interruzione dell'apporto di ossigeno nel neonato in prossimità della nascita, dovuta a emergenze come la compressione del cordone ombelicale, la placenta previa o il travaglio prolungato. Le infezioni, come la meningite, lo streptococco gruppo B, l'encefalite, il citomegalovirus e l'herpes simplex, sono altre cause comuni che spesso derivano da infezioni materne non diagnosticate e trasmesse attraverso il canale del parto.
Meccanismi molecolari e prevenzione delle lesioni cerebrali
Studi recenti hanno dimostrato che le infezioni in gravidanza possono danneggiare il cervello del bebè attraverso lo sbilanciamento di due proteine: Nkcc1 e Kcc2. Uno squilibrio nell'espressione di queste sostanze impedisce al neurotrasmettitore Gaba di acquisire la sua azione inibitoria, portando a un'eccessiva eccitazione neuronale. Tale squilibrio può essere provocato dall'aumento di citochine infiammatorie nel cervello fetale.
Come strategia di prevenzione, è stato osservato che il pre-trattamento della madre con magnesio solfato può bloccare l'aumento delle citochine infiammatorie nel cervello fetale in seguito all'attivazione del sistema immunitario materno. Per quanto riguarda la diagnostica, il principale esame per verificare l'attività della convulsione e individuare l'area del cervello interessata è l'elettroencefalogramma, che consiste nell'applicazione temporanea di elettrodi sulla testa del bambino.
Considerazioni su traumi da parto e assistenza
Lesioni traumatiche correlate al parto possono essere causate da problematiche connesse con il peso o la posizione del feto. Ad esempio, la sproporzione cefalo-pelvica o la macrosomia possono rendere necessario l'uso di strumenti come il forcipe o la ventosa. Tuttavia, se questi strumenti non sono correttamente posizionati, possono verificarsi graffi, emorragie e coaguli di sangue. In caso di prolungamento della seconda fase del travaglio (oltre le quattro ore), è necessario effettuare il taglio cesareo per evitare rischi di lesioni cerebrali traumatiche o paralisi ostetrica.
Il gruppo di studio di Neurologia della Società Italiana di Neonatologia (SIN) e della Lega Italiana contro l'Epilessia (LICE) concordano nell'affermare che ogni sforzo deve essere messo in atto, tempestivamente, per evitare l'instaurarsi sia di lesioni a danno del sistema nervoso centrale che di complicazioni di tipo sistemico. La gestione dei casi complessi richiede un'assistenza legale esperta in malasanità, specialmente per affrontare i danni economici derivanti dalle spese future per la cura e l'assistenza del figlio. È importante ribadire che la consulenza medica costante rimane lo strumento più efficace per mitigare i rischi associati a questa condizione.
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