Il desiderio di una gravidanza è un percorso che coinvolge profondamente le coppie, e la fertilità maschile gioca un ruolo cruciale in questo processo. Quando si parla di numeri di spermatozoi, come nel caso di un conteggio di 700.000, ci si addentra in un ambito che richiede un’attenta valutazione e comprensione. La probabilità di concepimento, sia naturale che assistito, è intrinsecamente legata alla quantità e alla qualità degli spermatozoi. Questo articolo mira a esplorare la fisiologia della fertilità maschile, i metodi diagnostici, i fattori che influenzano la qualità del seme e le opzioni di trattamento disponibili, fornendo una guida completa per comprendere le sfide e le soluzioni.
La Fisiologia dello Spermatozoo e il Viaggio verso il Concepimento
Per comprendere la probabilità di concepimento, è fondamentale conoscere il protagonista maschile di questo processo: lo spermatozoo. È la più piccola cellula del corpo umano, ed è dotata di movimento, caratteristica essenziale per il suo scopo riproduttivo. Uno spermatozoo è formato da una testa e da una coda; quest'ultima, in particolare, consente agli spermatozoi di muoversi. Dalla parte della donna, invece, abbiamo l’ovocita, che è la più grande cellula del corpo umano.
Durante il rapporto intimo, l’eiaculazione maschile rilascia liquido seminale contenente spermatozoi. Il liquido seminale non solo trasporta i gameti maschili, ma contiene anche sostanze nutritive e fluidi che aiutano a mantenerli vitali e mobili. Una volta rilasciati a livello vaginale, gli spermatozoi devono intraprendere un lungo e arduo viaggio: salgono verso il collo dell’utero, vanno a invadere le tube per raggiungerne la parte più lontana dove incontreranno l’ovocita. Questo tragitto che deve percorrere lo spermatozoo fino a fecondare l’ovulo è lungo, e durante il percorso avviene una selezione naturale degli spermatozoi più idonei per la fecondazione. Durante questa selezione, la maggior parte degli spermatozoi vengono scartati e avranno la possibilità di fecondare un ovulo solo quelli con miglior mobilità e morfologia. L’ovocita, una volta liberato, non vive moltissimo, ma solo 12/24 ore. È in questa fase che viene consigliato alla coppia quando avere rapporti per massimizzare la probabilità di concepimento. Una volta che l’ovocita è stato fertilizzato, si chiude per non dare possibilità ad altri spermatozoi di entrare.
Tecnicamente, per concepire un bambino può bastare un unico spermatozoo. Tuttavia, a tal fine il gamete maschile deve raggiungere l’ovocita e riuscire a penetrarlo con successo. Il concepimento è un processo complesso e affascinante che coinvolge diversi fattori biologici, e il volume del liquido seminale ne rappresenta solo un aspetto.
Diagnosi dell'Infertilità Maschile: Lo Spermiogramma e Oltre
L’infertilità maschile è un problema assai più comune di quanto si pensi ed è spesso sottovalutato, poiché di frequente erroneamente confuso con la “potenza sessuale” ovvero la capacità di avere rapporti. Solo dopo l’analisi del liquido seminale (spermiogramma) l’uomo scopre eventualmente di avere una compromissione della qualità degli spermatozoi. Le analisi che vengono fatte eseguire all’uomo sono di diverso livello e la prima è lo spermiogramma, che consiste nella raccolta del liquido seminale in un contenitore da analizzare entro un’ora. Lo spermiogramma è attualmente uno strumento basico che ci offre le migliori informazioni per valutare la fertilità dell’uomo ed è estremamente utile per scegliere i trattamenti personalizzati per la coppia. Per l'esecuzione di questo esame, si effettua lo spermiogramma dopo 3 giorni di astinenza.
Durante gli anni, il numero di spermatozoi considerato normale si è notevolmente ridotto e tutti gli uomini stanno diventando oligospermici, ovvero si verifica una riduzione del numero di spermatozoi. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) considera "normale" un liquido seminale contenente almeno 15 milioni di spermatozoi per millilitro. La concentrazione si riferisce al numero di spermatozoi presenti in un millilitro di liquido seminale. La concentrazione normale varia tra 15 milioni e oltre 200 milioni di spermatozoi per millilitro. Anche se la concentrazione può sembrare elevata, solo una piccola frazione di questi spermatozoi avrà effettivamente la capacità di raggiungere e fertilizzare l’ovulo.
Quando leggiamo lo spermiogramma vediamo così tutti i fattori quantitativi degli spermatozoi, mentre non vediamo quelli qualitativi. Verifichiamo la quantità e la morfologia, ma fino a poco tempo fa non potevamo vedere la capacità di fertilizzare. Questo fattore può fare la differenza. Può succedere infatti che lo spermiogramma di due uomini, entrambi lievemente oligospermici, sia uguale ma che alcuni spermatozoi di uno abbiano una capacità di fecondare molto più alta dell’altro. In commercio c’è ora un test, “ANDROSITOL Test”, che consente di misurare questi dati. È molto semplice, si esegue sempre insieme allo spermiogramma e serve per vedere come risponde il seme quando viene aggiunto all’inositolo. Quest’ultimo è una molecola come quella del glucosio, le cui funzioni sono però totalmente diverse poiché serve per vedere la reazione dello spermatozoo. Ma quando reagisce lo spermatozoo? Ovviamente quando è carente di inositolo, perché, assorbendolo, la sua motilità aumenta. Quindi, più questo test è positivo, peggiore è la situazione.
La patologia più frequente che riscontriamo nell’uomo è sicuramente l’oligoastenospermia, che consiste nella riduzione del numero di spermatozoi e nella motilità spermatica ridotta. Questo riduce la probabilità che lo spermatozoo possa raggiungere al momento giusto l’ovocita e fecondarlo. Stando ai criteri della 5ª edizione del manuale dell’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) (2010), un uomo è affetto da astenozoospermia quando nell’eiaculazione meno del 32% degli spermatozoi hanno mobilità progressiva (spermatozoi che si spostano), o meno del 40% degli spermatozoi mobili totali (spermatozoi mobili con o senza spostamento). La motilità degli spermatozoi si riferisce alla loro capacità di muoversi in modo efficiente attraverso il tratto riproduttivo femminile. Si ritiene che circa il 40% degli spermatozoi in un campione debba avere motilità progressiva affinché le probabilità di fecondazione siano buone. La morfologia si riferisce alla forma e alla struttura degli spermatozoi. Gli spermatozoi con forma "normale" - con testa ovale e coda ben definita - hanno maggiori possibilità di attraversare il muco cervicale e fecondare l'ovulo. Gli spermatozoi con anomalie (testa troppo grande o piccola, coda contorta ecc.) incontrano maggiori difficoltà. Oligoastenozoospermia è una causa di infertilità perché il tragitto che deve percorrere lo spermatozoo fino a fecondare l’ovulo è lungo e durante il percorso avviene una selezione naturale degli spermatozoi più idonei per la fecondazione.
Per la diagnosi dell’infertilità maschile, oggi uno dei limiti più grandi è che il servizio di leva non è più obbligatorio. Con la visita militare venivano, infatti, scoperte diverse patologie, uno fra tutti il varicocele. Non di rado ci troviamo di fronte a un uomo di 30/33 anni che cerca la gravidanza con la sua compagna e solo in quel momento fa la prima visita dall’andrologo. È sempre bene infatti approfondire subito anche la componente maschile della coppia, prima di accorgersene magari quando le tecniche di fecondazione assistita di I livello non abbiano dato risultati. Spesso le coppie che non riescono ad avere un bambino consultano in prima battuta il ginecologo e scoprono solo allora il ruolo fondamentale dell’andrologo nell’andare a studiare la possibile causa dell’infertilità della coppia, valutando la qualità del liquido seminale ed attraverso analisi/esami approfonditi.
Fattori che Influenzano la Qualità degli Spermatozoi e la Fertilità
Sono molti i fattori che influenzano gli spermatozoi, tra cui quelli alimentari, ambientali e lo stile di vita. Molti fattori possono alterare il ciclo spermatico. È possibile trovare uno spermiogramma alterato solo momentaneamente a causa dell’assunzione di alcuni farmaci. Tra le altre cause più frequenti troviamo il varicocele, ectasia dei vasi venosi a livello testicolare, che, determinando un’alta temperatura del testicolo, mette in crisi la spermatogenesi. Lo stile di vita (alcool, fumo, stress), l’inquinamento ambientale e l’esposizione a fattori di rischio lavorativi hanno sicuramente un peso determinante sulla qualità degli spermatozoi. Fattori come infezioni sessualmente trasmissibili, febbre, esposizione a sostanze tossiche, fumo e alcol possono ridurre la qualità dello sperma. Esistono diversi metodi che permettono di migliorare la mobilità e concentrazione spermica. La fertilità è il risultato di un equilibrio complesso tra uomo e donna, stile di vita e tempistica.
Altri elementi che possono influenzare la fertilità di coppia includono la presenza di anticorpi anti-spermatozoi, infezioni e problemi strutturali nel tratto riproduttivo in grado di rendere difficile ai gameti di raggiungere l’ovulo. Per affinché il concepimento avvenga, è necessario che diversi fattori siano in perfetta armonia. Gli spermatozoi devono essere rilasciati in quantità sufficiente, essere abbastanza mobili da nuotare attraverso il muco cervicale e il tratto riproduttivo femminile, e trovare un ovulo maturo pronto per essere fertilizzato.
Come proteggere la fertilità maschile?
Concepimento Naturale con un Basso Numero di Spermatozoi
Molte persone si chiedono se esista una quantità minima di sperma necessaria per concepire. Un uomo con oligozoospermia ha sempre sperma nell'eiaculato, anche se in quantità minore. Pertanto, la probabilità di una gravidanza naturale esiste anche se è minima. In questo senso, gli uomini con una leggera oligospermia avranno più probabilità di ingravidare le loro partner. Man mano che il numero di spermatozoi diminuisce, la probabilità di ottenere una gravidanza diminuisce fino al caso di oligospermia grave. Un uomo con pochi spermatozoi potrebbe ingravidare la sua partner in modo naturale senza bisogno di una clinica di riproduzione assistita.
D'altra parte, è anche importante che i pochi spermatozoi presenti abbiano una buona motilità. Questo aumenterà la probabilità che raggiungano le tube di Falloppio e fecondino l'uovo. Inoltre, è importante che la donna non abbia problemi di fertilità, poiché la somma del potenziale riproduttivo maschile e femminile deve essere sufficiente per ottenere una gravidanza. Anche con spermatozoi di buona qualità, una fecondazione non avviene se il rapporto sessuale non è sincronizzato con l'ovulazione. Il periodo fertile è di circa sei giorni per ciclo: i cinque giorni precedenti l'ovulazione e il giorno stesso dell'ovulazione.
La quantità di liquido seminale è importante, dunque, ma relativamente rispetto ad altri aspetti, come la salute e la quantità degli spermatozoi che contiene. La soglia che l’OMS considera un buon volume di eiaculato è di soli 1,5 millilitri, o un terzo di un cucchiaino. Quindi è necessario pochissimo liquido per fare il bambino! Ciò che conta maggiormente è in realtà il numero degli spermatozoi qui contenuto e la salute degli stessi. Teoricamente, per fecondare un ovulo basta un solo spermatozoo. Anche poche gocce di sperma contengono spermatozoi vitali e se uno di questi raggiunge l'ovulo, può avvenire la fecondazione, se il rapporto avviene nel periodo fertile. Un altro aspetto da considerare è il liquido pre-eiaculatorio: in alcuni uomini, anche questa secrezione prodotta prima dell'eiaculazione può contenere spermatozoi vivi.
La maggior parte dei casi di oligospermia vengono rilevati una volta che un uomo cerca di diventare padre e, quando la gravidanza non si verifica naturalmente, entrambi i partner si sottopongono a test per verificare il loro stato di fertilità. Il numero di spermatozoi nel maschio è direttamente collegato alla probabilità di ottenere una gravidanza.
Quando il Concepimento Naturale Non Avviene: Le Tecniche di Riproduzione Assistita
Se la coppia non riesce a ottenere una gravidanza dopo un anno di sesso non protetto e una volta diagnosticata l'oligospermia, dovrebbe cercare un trattamento di fertilità per diventare genitori. Dopo circa un anno inizia così una batteria di analisi di primo livello: per la donna si verifica la morfologia dell’utero, se le tube sono aperte o chiuse, se le ovaie sono a posto, se l’ovulazione avviene regolarmente o meno, se lo stato ormonale è normale; mentre per l’uomo si effettua lo spermiogramma dopo 3 giorni di astinenza. In base al grado di oligoastenozoospermia si possono valutare diversi trattamenti per ottenere una gravidanza.
Quando il fattore maschile è il problema, ci sono diverse tecniche di riproduzione assistita che possono essere realizzate a seconda delle caratteristiche di ogni paziente. Le procedure di fecondazione assistita hanno l’obiettivo di superare le difficoltà di concepimento e, più in generale, di creare le condizioni per iniziare e portare a termine la gravidanza con la nascita di un bambino sano. È importante ricordare che un caso grave deve essere sempre valutato da specialisti (ginecologi, urologi e biologi) e studiare la possibilità di congelare seme per preservare la fertilità.
Induzione dell'Ovulazione e Inseminazione Artificiale (IA)
La prima cosa da fare, in molti casi, è l’induzione dell’ovulazione, perché ricordiamo che l’anovulazione nella donna è la causa più frequente di mancato concepimento. Ciò si può fare somministrando alla paziente un prodotto, il clomifene citrato, che inganna l’ipofisi e fa produrre più follicoli e quindi più ovociti. Ovviamente così è più facile che si verifichino gravidanze gemellari. Questo farmaco porta all’iperstimolazione ovarica ed è per questo che in genere si parte con un dosaggio basso, 50mg, fino ad arrivare a uno più alto, di 150mg. La somministrazione si inizia il 3° giorno del ciclo e si continua per i successivi 5. In questa fase la paziente viene monitorata per via ecografica per vedere quando i follicoli raggiungono la maturazione, ovvero una grandezza che varia tra 1,8cm e 2,2cm e quanto estradiolo producono. È questo il momento dello scoppio del follicolo e dell’indispensabile ormone luteinizzante, che può essere somministrato anche dall’esterno. L’ovocita, una volta liberato non vive moltissimo, ma solo 12/24 ore. È in questa fase che viene consigliato alla coppia quando avere rapporti per massimizzare la probabilità di concepimento.
Se, nonostante questo, la gravidanza non arriva e ci troviamo di fronte a una situazione non solo di anovulazione, ma anche di un paziente oligoastenosperma, a questo punto l’unica soluzione da attuare potrebbe essere quella di inserire gli spermatozoi direttamente nell’utero. Nei casi più lievi di oligoastenozoospermia, il trattamento più semplice è l’inseminazione artificiale (IA). L'inseminazione artificiale (AI) è un metodo molto semplice che consiste nell'introdurre nell'utero della donna degli spermatozoi precedentemente capacitati per avvicinare gli spermatozoi all'ovulo e superare diverse barriere. Con questa tecnica, con un catetere si introduce il campione seminale nell’utero della paziente dopo aver selezionato i migliori spermatozoi in laboratorio. Esistono anche altre forme di inseminazione: intravaginale, intracervicale e intrauterina. Quella praticata più frequentemente è l’intrauterina; poi abbiamo l’inseminazione intravaginale che si effettua quando c’è un’impotenza maschile, ovvero quando l’uomo non raggiunge l’erezione e non può avere un rapporto sessuale; infine abbiamo quella intracervicale che viene effettuata molto raramente.
Per poter realizzare l'inseminazione artificiale o IA, è necessario che il campione di seme maschile soddisfi alcuni requisiti minimi, altrimenti le possibilità di ottenere la gestazione saranno inferiori. Affinché un'IA abbia probabilità di successo, sia l'uomo che la donna devono soddisfare alcuni requisiti di base: la donna deve essere sotto i 35 anni di età e con le tube brevettate, e l'uomo deve avere 2-3 milioni di spermatozoi progressivamente mobili nel seminogramma REM. Il seminogramma REM si fa per controllare gli spermatozoi recuperati dopo la capacitazione del seme. REM sta per numero di spermatozoi mobili. Gli uomini che soffrono di oligospermia trovano molto difficile raggiungere il numero richiesto dall'analisi REM dello sperma. Solo quelli con oligozoospermia lieve possono optare per l'inseminazione artificiale. Per un campione di sperma adatto all'IA, deve essere normozoospermico. Se presenta un'alterazione della concentrazione spermatica (oligozoospermia), della motilità (astenospermia), della morfologia (teratozoospermia) o qualsiasi combinazione di queste, l'IA non deve essere eseguita. Tuttavia, è possibile che un campione normozoospermico in una precedente analisi del seme possa cambiare e diminuire leggermente di qualità il giorno dell'IA perché il numero di spermatozoi nell'eiaculato è diminuito (oligozoospermia). Data questa situazione, sarà necessario valutare se è consigliabile procedere con l'IA o annullare il ciclo.
L’inseminazione intrauterina è una tecnica definita di I livello. Si applica solo in coppie selezionate per età, che non presentino infertilità maschile grave e/o infertilità tubarica. Il tasso di successo dell’inseminazione intrauterina è più basso rispetto alle tecniche di II livello, poiché non abbiamo nessun controllo sul processo. Tuttavia, l’inseminazione intrauterina si caratterizza per una minor invasività sia tecnologica (la fecondazione avviene in-vivo) che farmacologica (richiede solo una blanda stimolazione ovarica). Se nei primi 3 cicli non si è raggiunta la gravidanza, le probabilità di successo si abbassano notevolmente e non ha senso continuare a insistere.
Fecondazione in Vitro (FIVET)
Un altro trattamento consigliato per i casi lievi di oligoastenozoospermia è la fecondazione in vitro classica (FIV). La fecondazione in vitro convenzionale (IVF) prevede il contatto diretto tra ovuli e spermatozoi. In questo modo, il numero di spermatozoi totali nel campione è meno importante. Con questa tecnica gli spermatozoi previamente selezionati entrano in contatto con gli ovociti su un terreno di coltura dove avviene la fecondazione. Le tecniche di II° Livello di procreazione assistita in vitro, sono quelle in cui la cellula spermatozoo e la cellula uovo non si incontrano in vivo, ma si incontreranno in provetta. Ovviamente per attuare questa modalità servono sia l’ovocita che gli spermatozoi. La via scelta è quella transvaginale, attraverso un ago eco-guidato da una sonda ecografica vaginale. Una volta individuato il follicolo, l’ago lo raggiunge e lo aspira.
Come per l'IA, gli spermatozoi devono essere mobili per raggiungere l'uovo, e il REM del seme deve essere compreso tra 1 e 3 milioni. La FIV convenzionale è quindi indicata nei casi di oligospermia da lieve a moderata o quando l'inseminazione artificiale non ha avuto successo. Per la FIVET a basso numero di spermatozoi, sarà necessario anche il prelievo di ovuli dalla donna dopo la stimolazione ovarica. Questo è seguito dalla fecondazione e dallo sviluppo dell'embrione in laboratorio. Infine, gli embrioni che sono riusciti ad evolversi e sono di buona qualità saranno trasferiti nell'utero della madre e/o vetrificati per occasioni future.
La FIVET (Fecondazione in Vitro ed Embrio Transfer) è la tecnica gemella della ICSI, nella quale non viene selezionato il singolo spermatozoo destinato ad essere iniettato nell’uovo, ma ci si limita a mettere gli spermatozoi, precedentemente selezionati, in prossimità delle uova prelevate dalla donna stimolata farmacologicamente. Lo spermatozoo migliore entra “naturalmente” nell’uovo, anche se all’esterno del corpo della donna (in laboratorio o in vitro, come si usa dire comunemente). È la tecnica più utilizzata quando il numero di spermatozoi è sufficiente, ma essi non si muovono bene oppure la donna ha le tube chiuse per cui le uova non potranno mai essere raggiunte dagli spermatozoi dopo un rapporto sessuale. Purtroppo, però, non è assolutamente automatico ovocita-spermatozoo-embrione, ma normalmente la percentuale di fertilizzazione si aggira intorno al 70%. Il tempo in cui si andranno a duplicare le cellule caratterizzerà la qualità dell’embrione, che sarà fondamentale per far sì che poi si impianti nell’utero. È per questo che quando si sceglie una donatrice di ovociti si andrà a prediligere una donna molto giovane in modo tale da far salire la percentuale di impianto al 40/45%. È quindi molto importante pensare in tempo a una gravidanza.
La fecondazione in vitro (FIVET) prevede di ricreare in vitro tutti i processi che portano all’unione dei gameti. Di conseguenza, è necessario avere in laboratorio sia l’ovocita sia lo spermatozoo ed eseguire la fertilizzazione in provetta. FIVET e ICSI sono tecniche con un tasso di fecondazione leggermente diverso: mediamente 65% per FIVET e 75% per ICSI. La probabilità di rimanere incinta al primo tentativo per una giovane coppia presumibilmente fertile, dopo un mese di rapporti sessuali mirati e non protetti, non supera infatti il 20%. Le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita ricreano artificialmente le condizioni ideali per l’incontro dei gameti e la formazione dell’embrione. Nella fecondazione in vitro, l’embrione che si sviluppa viene mantenuto in condizioni controllate per un breve periodo (2-5 giorni) e, dopo attenta valutazione, viene trasferito in utero per favorirne l’impianto e la crescita. Tutto ciò porterebbe ad ottenere tassi di gravidanza anche superiori a quelli naturalmente ottenibili (come accennato, la FIVET ha una percentuale di successo al primo tentativo del 38,2%, che aumenta fino a quasi l’80% al terzo tentativo), a parità di condizioni, nella specie umana.
Come proteggere la fertilità maschile?
Microiniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoi (ICSI)
Nei casi più gravi di oligoastenozoospermia, il trattamento migliore è l’ICSI (microiniezione intracitoplasmatica di spermatozoi). La ICSI (Intracytoplasmic sperm injection) è una tecnica di procreazione medicalmente assistita in grado di avviare la gravidanza anche in presenza di pochissimi spermatozoi o in caso di azoospermia (assenza di spermatozoi nel liquido seminale). La ICSI consiste nell’iniezione di uno spermatozoo selezionato all’interno dell’ovulo della donna, farmacologicamente stimolata per produrre ovuli di migliore qualità. Con questa tecnica uno specialista del laboratorio di FIV seleziona uno spermatozoo e lo inserisce all’interno di un ovocito. In questo modo si riduce al massimo la possibilità di errore di annidamento che potrebbe verificarsi con una fecondazione in vitro classica (FIV) o una inseminazione artificiale. Se la fecondazione va a buon fine, dà luogo agli embrioni che vengono poi trasferiti in utero (transfer).
L'ICSI sta per iniezione intracitoplasmatica di sperma. Questa è una tecnica di fecondazione in vitro leggermente più complessa della precedente. Questa tecnica di fecondazione consiste nel selezionare uno spermatozoo adatto e introdurlo nell'uovo con l'aiuto di un ago da microiniezione. Non c'è bisogno di tanti spermatozoi come nell'IA e nella FIVET, poiché sono necessari solo tanti spermatozoi vivi quanti sono gli ovuli da fecondare. L'ICSI è usata in situazioni di infertilità maschile più complicate, come l'oligozoospermia molto grave. È anche il trattamento indicato se l'oligozoospermia è accompagnata da astenospermia lieve, moderata o grave. Se l'oligozoospermia è grave, il trattamento di riproduzione assistita appropriato è la fecondazione in vitro con la tecnica ICSI. Questo assicura che lo sperma entri nell'uovo per la fecondazione. Grazie all'ICSI, è possibile selezionare solo pochi spermatozoi al microscopio e la concentrazione di spermatozoi è più irrilevante.
Prima di realizzare l'ICSI, nel laboratorio di andrologia abbiamo diverse tecniche che ci permettono di concentrare il numero di spermatozoi, in modo da poter trovare più facilmente i migliori spermatozoi per realizzare l'ICSI. A seconda se abbiamo un'oligozoospermia grave o meno, possiamo applicare alcune tecniche o altre, come la centrifugazione a gradiente di densità o la tecnica dello swim up che, oltre a concentrare la quantità di spermatozoi, seleziona e qualifica gli spermatozoi per il trattamento ICSI. Nel caso di oligozoospermia grave dovremo ricorrere a tecniche meno selettive con la qualità degli spermatozoi come il lavaggio e la semplice concentrazione del campione, anche se non possiamo arricchire il campione in spermatozoi migliori, potremo trovare spermatozoi migliori adatti all'ICSI. In questi casi è più probabile che si ottenga una qualità embrionale peggiore a causa del fattore maschile grave. Se oltre ad avere un'oligospermia, allo spermatozoo maschio viene diagnosticata anche un'astenospermia, l'ICSI è il trattamento di scelta. Anche se l'oligozoospermia è lieve, se gli spermatozoi non si muovono, non saranno in grado di portare l'ovulo nell'inseminazione artificiale o nella FIVET.
Considerazioni Generali sulle Tecniche di Riproduzione Assistita
Scegliere la tecnica più efficace è impossibile, mentre si può scegliere la più adatta a seconda dei casi. L’età della donna è un fattore determinante, ad esempio, che viene valutato in combinazione con lo stato di salute dell’uomo a livello seminale. La maggior parte dei casi di oligospermia vengono rilevati una volta che un uomo cerca di diventare padre e, quando la gravidanza non si verifica naturalmente, entrambi i partner si sottopongono a test per verificare il loro stato di fertilità.
Ci sono però alcuni fattori che influenzano negativamente il tasso di successo della PMA. I principali sono: la qualità/quantità dei gameti (maschili e femminili) prodotti e la recettività endometriale e uterina, che è strettamente correlata alla fisiopatologia della donna. L’età della donna è uno dei fattori più rilevanti nell’influenzare il tasso di gravidanza nei trattamenti di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA). Dopo i 35 anni, la fertilità femminile subisce infatti un calo significativo e fisiologico, legato alla progressiva riduzione sia del numero sia della qualità degli ovociti disponibili. Questo declino incide direttamente sulle percentuali di successo della fecondazione assistita, rendendo più complesso ottenere una gravidanza, anche con tecniche avanzate come la FIVET o l’ICSI.
Al momento non vi sono evidenze scientifiche che concludono se sia più vantaggioso trasferire in utero embrioni freschi o preventivamente crioconservati mediante vitrificazione. Statisticamente, i tassi di successo del transfer di embrioni congelati sono infatti sovrapponibili. Gli elementi di maggior differenziazione nei due casi sono, da una parte, la preparazione ormonale dell’endometrio della donna, e dall’altra, i processi di laboratorio relativi al congelamento e allo scongelamento degli embrioni. Da un lato, durante una procedura di PMA, la stimolazione per il recupero degli ovociti innalza infatti i livelli di estrogeni e progesterone disturbando la recettività endometriale. Crioconservare gli embrioni e posticipare il trasferimento in un ciclo preparato “ad hoc” al fine di ottimizzare la recettività endometriale può quindi aumentare il tasso di successo della fecondazione assistita. Per contro, un embrione scongelato potrebbe in qualche caso risentire della tecnica di vitrificazione e scongelamento e dare un risultato inferiore. Nelle donne ad alto rischio di iperstimolazione ovarica o con endometrio non idoneo, il trasferimento a fresco è da evitare. Non sempre i gameti (ovociti e spermatozoi) sono disponibili in quantità/qualità sufficienti. Questa è la prima condizione di scelta tra una tecnica di fecondazione assistita omologa (con gameti appartenenti ai partner della coppia) o di tipo eterologo (gameti provenienti da donatori esterni alla coppia).
In generale, sono molteplici le condizioni che durante il percorso terapeutico concorrono a determinare l’esito favorevole della procedura di Procreazione Medicalmente Assistita, ossia l’ottenimento della gravidanza. Tra le più importanti ricordiamo: il corretto inquadramento clinico e conseguentemente la scelta della tecnica più appropriata; la personalizzazione della stimolazione ovarica, al fine di massimizzare il recupero ovocitario e/o ottimizzare la preparazione dell’endometrio alla ricezione dell’embrione; la presenza di attrezzature e tecnologie all’avanguardia nel laboratorio IVF, per garantire che gli embrioni si sviluppino e siano selezionati in condizioni ottimali. Nell’approcciarsi ai trattamenti di PMA, è di fondamentale importanza comprendere che le possibilità di ottenere una gravidanza aumentano ad ogni tentativo: è il concetto di probabilità cumulativa di gravidanza. Tutti gli studi effettuati in tal senso mostrano che la probabilità di successo aumenta effettuando più tentativi, ovvero più trasferimenti embrionari. In un ciclo di fecondazione in vitro possono prodursi più embrioni di quelli necessari ad un singolo trasferimento. Questi embrioni in “sovrannumero” vengono crioconservati e sono disponibili per transfer successivi.
La prima fase del percorso delle coppie che si affacciano alla procreazione assistita è quella della non accettazione del problema, la seconda invece è quella di non essere pronti a un’eventuale fecondazione in vitro. Nella fecondazione assistita deve comunque guidarci il buon senso. Secondo il Registro Nazionale della Procreazione Medicalmente Assistita in Italia, il 16,2% delle coppie che si sottopongono a tecniche di PMA soffre di infertilità inspiegata (o idiopatica). L’ottenimento della gravidanza viene valutato tipicamente a due livelli: il test di gravidanza positivo (beta-hCG +), che si tratta del primo segnale di una gravidanza, riflesso del risultato del trattamento, e indica l’avvenuto impianto dell’embrione nell’utero, solitamente 14 giorni dopo il transfer.
700.000 Spermatozoi: Probabilità e Trattamenti Specifici
Con un conteggio di 700.000 spermatozoi (ovvero 0,7 milioni), un individuo si trova di fronte a una condizione che rientra nell'oligozoospermia, e molto probabilmente in una forma "molto grave". Questa concentrazione è significativamente inferiore ai parametri considerati "normali" dall'OMS (almeno 15 milioni/ml) e ben al di sotto dei requisiti minimi per tecniche come l'inseminazione artificiale (2-3 milioni di spermatozoi progressivamente mobili nel seminogramma REM) o la FIVET convenzionale (1-3 milioni di REM).
In una situazione con soli 700.000 spermatozoi, la probabilità di una gravidanza naturale, sebbene teoricamente non del tutto assente finché ci sono spermatozoi vivi, è estremamente bassa. Anche in presenza di un buon periodo fertile femminile e di altri fattori favorevoli, il numero esiguo di gameti maschili riduce drasticamente le chance di successo per il lungo e selettivo viaggio verso l'ovulo.
Per le coppie che si trovano in questa situazione, il trattamento ideale sarebbe l'ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection). Questa è una procedura che si utilizza soprattutto nei casi di fattore maschile grave, cioè quando ci sono pochi spermatozoi (basso numero di spermatozoi), hanno bassa motilità (motilità) o non hanno la forma corretta (alterazioni morfologiche). Grazie all'ICSI, ci si assicura che lo sperma che entrerà nell'uovo sia il migliore e, quindi, avrà le migliori possibilità di fecondazione. L'ICSI è il trattamento di scelta anche se, oltre all'oligospermia grave, lo spermatozoo maschio viene diagnosticato con astenospermia, ovvero scarsa motilità. Questo perché, anche se l'oligozoospermia è lieve, se gli spermatozoi non si muovono, non saranno in grado di portare l'ovulo nell'inseminazione artificiale o nella FIVET.
Prima di realizzare l'ICSI, il laboratorio di andrologia impiegherà diverse tecniche per concentrare il numero di spermatozoi e selezionare i migliori. Dato il numero molto basso di 700.000 spermatozoi, si dovrà ricorrere a tecniche di lavaggio e semplice concentrazione del campione, anche se meno selettive sulla qualità rispetto a centrifugazione a gradiente di densità o swim up, al fine di trovare gli spermatozoi migliori adatti all'ICSI. È importante essere consapevoli che in questi casi con fattore maschile grave, è più probabile che si ottenga una qualità embrionale peggiore.
È fondamentale che in casi così specifici la coppia si rivolga a specialisti in riproduzione assistita, che possano valutare l'intera situazione clinica, combinando le analisi maschili con quelle femminili, per definire il percorso terapeutico più adatto e aumentare le probabilità di successo.
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