La sfida globale posta dall’infezione da Virus dell’Immunodeficienza Umana (HIV) ha conosciuto, nel corso degli ultimi decenni, una trasformazione radicale. Sebbene l’HIV rimanga un problema di salute pubblica di primaria importanza, i progressi nella terapia antiretrovirale (TAR) hanno mutato profondamente il decorso della patologia, trasformandola da una condanna ineluttabile a una condizione cronica gestibile. Tra gli ambiti di maggiore successo di tale evoluzione figura la prevenzione della trasmissione verticale (o materno-infantile), ovvero il passaggio del virus dalla madre al feto o al neonato.
Il contesto epidemiologico della trasmissione verticale
In base ai dati WHO del 2013, ogni anno il 15% dei nuovi casi di infezione da HIV nel mondo è dovuto alla trasmissione verticale dell’infezione. Il fenomeno può avvenire durante la gravidanza, durante il parto o con l’allattamento. In assenza di qualunque intervento preventivo, il rischio di trasmissione materno-infantile è del 13-25% nel caso in cui sia garantito l’allattamento artificiale esclusivo; in caso di allattamento materno il rischio di trasmissione dell’HIV-1 aumenta di oltre un terzo.
Il rischio di trasmissione verticale, se non trattato, si attesta circa al 20%. Tuttavia, è possibile ridurre drasticamente questa percentuale (fino a meno del 2%) sottoponendo a terapie adeguate la donna durante la gravidanza e il neonato nelle prime sei settimane di vita. Con l’avvento della terapia antiretrovirale (che attualmente viene somministrata a tutte le donne indefinitamente) lo scenario si è completamente modificato ed è stato possibile ridurre i tassi di trasmissione, anche nei paesi a basso reddito, a meno del 7-8%.
Determinanti clinici e sfide nella gestione della gravidanza
La valutazione del rischio richiede un’analisi complessa dei determinanti della mancata aderenza ai programmi delle donne HIV-positive. È fondamentale valutare la salute in termini di morbidità e mortalità nei bambini nati da madri HIV-positive e confrontarla con quella di bambini nati da madri HIV-negative, con l’obiettivo di definire se i bambini esposti siano o no una popolazione a rischio sanitario aumentato, che necessiti di sorveglianza e interventi specifici.
Le strategie attuali si concentrano sull'ottimizzazione del regime terapeutico: la terapia viene avviata nell'ultimo mese di gravidanza, riducendo significativamente la viremia materna. È necessario considerare che la trasmissione è direttamente proporzionale alla durata dell’allattamento. Studi clinici hanno dimostrato l’efficacia degli ARV in una popolazione che allattava, riscontrando un 47% di efficacia a 14 settimane e un 41% a 18 mesi.
Prevenzione primaria e controllo del virus
La prevenzione primaria comprende tutte le strategie volte a impedire che s’instauri un’infezione da HIV, rappresentando l’approccio più efficace. Evitare l’infezione significa infatti eliminare alla radice il rischio di sviluppare, nel tempo, complicanze gravi, tra cui alcuni tipi di tumore. L’HIV indebolisce il sistema immunitario, riducendo la capacità del corpo di controllare infezioni e cellule anomale. Questo virus infetta e distrugge particolari categorie di cellule del sistema immunitario, essenziali nella difesa non solo da altre infezioni ma anche da diversi tipi di cancro: provoca così un’immunodeficienza.
Virus HIV: le nuove duplici terapie e i farmaci a lunga durata d'azione
Per chi ha una vita sessuale attiva, il test HIV rappresenta il primo passo per proteggersi. In caso di positività, iniziare tempestivamente una terapia antiretrovirale (TAR) permette di abbattere la carica virale fino a livelli non rilevabili, riducendo drasticamente il rischio di trasmettere il virus ad altre persone. Si tratta della strategia nota come “Treatment as Prevention” (TasP).
Profilassi Post-Esposizione (PEP) e Pre-Esposizione (PrEP)
In caso di possibile esposizione all’HIV - per esempio, dopo un rapporto sessuale non protetto con una persona HIV-positiva o il cui stato sierologico è sconosciuto, o in seguito a un contatto con sangue potenzialmente infetto - è possibile ricorrere alla profilassi post-esposizione, nota come PEP o PPE.
In Italia, come raccomandato dalle “Linee Guida Italiane sull’utilizzo della Terapia Antiretrovirale”, il medico specialista, nel caso si possibile prescrizione della PEP, deve ravvisare la presenza di specifici criteri richiesti per l’indicazione alla terapia, quali un rischio occupazionale o comportamentale che configuri l’esposizione certa o altamente probabile al virus. Ad esempio, la PEP viene raccomandata nel caso di esposizione professionale (puntura con ago contenente sangue fresco o ricezione di sangue in una mucosa) e di rapporto sessuale penetrativo non protetto qualora la persona “fonte” risulti sicuramente HIV+ con viremia rilevabile. La PEP non è invece indicata nel caso di rapporto oro-genitale od oro-anale e nei casi di puntura accidentale con siringa abbandonata.
Parallelamente, la PrEP (profilassi pre-esposizione) è emersa come uno degli strumenti più efficaci. Consiste nell’assunzione regolare di farmaci antiretrovirali (generalmente una combinazione di tenofovir disoproxil ed emtricitabina) da parte di persone HIV-negative, prima di un’eventuale esposizione all’HIV. L’efficacia della PrEP è molto alta: se assunta con regolarità, può ridurre il rischio di infezione sessuale da HIV fino al 99%.
Innovazioni tecnologiche e prospettive future
Nelle ultime sperimentazioni cliniche si è valutata una formulazione iniettabile (come il cabotegravir) che offre una protezione per 1-2 mesi per dose, con un potenziale miglioramento dell’aderenza. Inoltre, i risultati di uno studio svolto in Africa, pubblicati sul New England Journal of Medicine nel 2024, hanno mostrato una straordinaria efficacia per la PrEP a lunga durata a base di lenacapavir: “pari al 100%”.
Questi progressi devono tuttavia confrontarsi con le barriere nei paesi a basso reddito, dove l'allattamento artificiale è spesso una procedura raramente attuabile o sicura. Il dibattito scientifico continua a concentrarsi su come rendere queste innovazioni accessibili, considerando che, in contesti di risorse limitate, l'allattamento materno esclusivo, supportato da terapia antiretrovirale, può costituire una valida e sicura alternativa rispetto al “mixed feeding” (alimentazione mista).
Sicurezza nelle pratiche quotidiane e riduzione del rischio
La trasmissione dell'HIV avviene attraverso i liquidi biologici infetti (secrezioni vaginali, liquido pre-eiaculatorio, sperma, sangue) e le mucose. È necessario essere consapevoli che il virus è presente anche in pratiche di agopuntura, mesoterapia, tatuaggi e piercing, ove sia necessario verificare la sterilità degli strumenti. È importante accertarsi che vengano adottate tutte le norme igieniche imposte dalla legge, poiché l’HIV può vivere in un ago usato (a seconda della temperatura e di una serie di fattori) anche 42 giorni.
Il preservativo, sia maschile sia femminile, rappresenta uno dei metodi più efficaci per prevenire l’infezione da HIV durante i rapporti vaginali, anali oppure orali. Inoltre, il concetto di U=U (Undetectable=Untrasmittable) ha rivoluzionato il paradigma di prevenzione: le persone sieropositive che seguono una terapia antiretrovirale efficace, mantenendo una carica virale non rilevabile per almeno 6 mesi, non sono in grado di trasmettere il virus ai propri partner sessuali. Tale consapevolezza è cruciale per ridurre lo stigma sociale e promuovere una salute sessuale basata sulla scienza e sulla responsabilità condivisa.