Il dolore addominale rappresenta una delle sfide cliniche più frequenti e complesse in pediatria. Per la loro intensità e ricorrenza, questi episodi sono fonte di notevole preoccupazione da parte di pazienti e famiglie, portando spesso a un elevato tasso di assenteismo scolastico e a frequenti consulti medici. La gestione richiede un approccio attento che sappia distinguere, attraverso un’accurata anamnesi, tra le rare condizioni organiche e la ben più comune natura funzionale del disturbo.
Definizione e inquadramento dei dolori addominali ricorrenti (DAR)
Secondo la storica definizione del 1958 del medico inglese John Apley, i dolori addominali ricorrenti (DAR) sono caratterizzati dalla presenza di almeno 3 episodi di mal di pancia, che si verificano in un periodo di 3 mesi, che hanno una intensità tale da interferire sulle attività quotidiane del bambino. Il mal di pancia nel bambino è considerato ricorrente se si ripresenta almeno una volta al mese o più, per alcuni mesi di seguito, con durata di qualche ora.
È fondamentale sottolineare che il dolore addominale ricorrente rappresenta dal 2% al 4% delle visite pediatriche ambulatoriali. In molti casi, tale disturbo viene considerato classificabile nell’ambito dei disturbi gastrointestinali funzionali (DFGI) secondo i criteri Roma IV. È importante evidenziare che, non essendo causati da una malattia organica, questi disturbi non compromettono la salute del bambino, sebbene incidano negativamente sul benessere e sulla qualità di vita.
Il modello biopsicosociale e l'asse cervello-intestino
Fortunatamente, solamente una piccola percentuale di dolori addominali ricorrenti (5-10%) è legato a una causa organica, ovvero una malattia riscontrabile concretamente. Per spiegare la causa dei dolori addominali funzionali, oggi si parla di modello biopsicosociale, in cui su una predisposizione genetica intervengono eventi medici di lieve entità ed eventi psicosociali.
I disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI), definiti dai Criteri di Roma IV, sono una varietà di condizioni caratterizzate da sintomi a carico del tratto gastrointestinale che non sono causati dalla presenza di anomalie strutturali o biochimiche. Ciò significa che, anche se si dovessero fare numerose indagini, non si riuscirebbe a identificarne una causa specifica. Tali vissuti, in virtù dell’interconnessione tra cervello e intestino, fanno sì che si generi mal di pancia. Si tratta di un'alterazione dell’asse "cervello-microbiota-intestino", dove il microbiota intestinale gioca un ruolo cruciale nella modulazione del dolore e dell’infiammazione.
Principali tipologie di disturbi funzionali gastrointestinali
La classificazione clinica moderna identifica diverse forme di dolore funzionale, ognuna con caratteristiche proprie:
- Dispepsia funzionale: è caratterizzata da senso di gonfiore addominale dopo i pasti, sazietà precoce e/o sensazione dolorosa nella regione centro-superiore dell'addome (dolore epigastrico).
- Sindrome del colon irritabile (IBS): è caratterizzata dalla presenza di dolori addominali, con frequenza di almeno quattro giorni al mese per almeno due mesi. Si verificano in prossimità della defecazione e si associano a cambiamento nella frequenza delle evacuazioni e consistenza delle feci.
- Emicrania addominale: è caratterizzata da episodi violenti di dolore addominale acuto, di solito nella zona intorno all'ombelico, oppure diffuso a tutto l'addome che dura un'ora e più. Il dolore è invalidante, interferisce con le normali attività e può associarsi ad altri sintomi quali anoressia, nausea, vomito, cefalea, fotofobia e pallore.
Diagnosi: tra esclusione di patologie organiche e "diagnosi positiva"
Il dolore addominale acuto nel bambino rappresenta una tra le più frequenti cause di accesso al Pronto soccorso pediatrico, costituendo circa il 5-10% delle visite in urgenza. È fondamentale, quindi, sottolineare che la diagnosi di disturbi funzionali gastrointestinali (DFGI) deve essere posta “in positivo”; ciò significa che è controindicato eseguire una diagnosi di esclusione dopo aver eseguito numerosi esami, per di più se invasivi.
Secondo le attuali indicazioni internazionali, la diagnosi deve basarsi solamente sulla storia clinica, accuratamente raccolta durante la visita, e sull’esame obiettivo. Il medico deve primariamente accertarsi che non ci siano segni o sintomi di allarme (le cosiddette red flags), come:
- Rallentamento della curva di crescita staturo-ponderale;
- Presenza di segni sistemici (astenia, pallore, febbre);
- Dolore localizzato lontano dalla zona periombelicale;
- Risvegli notturni causati dal dolore;
- Vomito persistente o biliare;
- Sangue nelle feci;
- Sintomi neurologici associati.
Solo in presenza di tali segnali, il medico valuterà esami specifici come l'ecografia addominale, esami di laboratorio o, raramente, endoscopie.
Gestione delle emergenze chirurgiche
Sebbene la maggior parte dei casi sia funzionale, il pediatra deve sempre discriminare la natura del sintomo per escludere eziologie organiche mediche o chirurgiche, che possono essere presenti in oltre il 20% dei casi di dolore acuto. Tra le principali urgenze da monitorare ricordiamo:
- Appendicite acuta: è la più comune causa chirurgica di dolore addominale nel bambino. Nelle fasi iniziali si presenta con dolenzia diffusa che diviene elettiva in fossa iliaca destra.
- Invaginazione intestinale: più frequente tra i 6 mesi e i 2-3 anni di età, caratterizzata da crisi di dolore con pianto inconsolabile alternati a periodi di benessere o letargia.
- Ernia inguinale strozzata: si presenta come un gonfiore localizzato sopra il monte di Venere, associato ad aspetto sofferente, pianto, pallore e spesso vomito con rifiuto del cibo.
Dolori addominali nei bambini: come riconoscerli e quando preoccuparsi
Il vissuto del lattante e le coliche del neonato
Nei lattanti, che ovviamente non sono in grado di esprimersi, è difficile identificare la presenza del dolore addominale. Spesso il pianto è considerato un sintomo legato al mal di pancia, ma si deve essere consapevoli che un bambino può piangere per altri motivi fisiologici o patologici. La colica indica uno schema specifico di pianto eccessivo e intenso che si manifesta senza motivo apparente in bambini altrimenti sani.
Questi episodi iniziano solitamente entro il primo mese di vita e scompaiono entro i 3 o 4 mesi. È fondamentale rassicurare i genitori sul fatto che tale condizione non è dovuta a carenza di cure genitoriali e che si risolverà spontaneamente. Misure come cullare il bambino, utilizzare rumori bianchi o avvolgerlo in fasce possono essere di supporto.
Approcci terapeutici e stili di vita
Il trattamento dei disturbi funzionali deve essere multidisciplinare. Una volta esclusa una patologia organica, la sintomatologia tende molto spesso ad attenuarsi. In generale è opportuno seguire diete equilibrate, senza “schifezze” e con un buon apporto di acqua. Frutta, verdura di stagione e alimenti ricchi di fibre sono particolarmente indicati per regolarizzare l’alvo, specialmente in caso di stipsi, che può essere sia causa che effetto di dolori addominali.
Tra le terapie più efficaci nella gestione del dolore addominale ricorrente è rappresentata la terapia cognitivo-comportamentale, che ha dimostrato risultati superiori rispetto al placebo. Anche il riequilibrio del microbiota intestinale mediante alcuni probiotici può ridurre l’intensità e la frequenza dei DAR nelle forme associate a meteorismo e diarrea. È essenziale che il medico guidi e supporti i genitori nella comprensione della fisiopatologia del dolore, evitando il ricorso immediato a farmaci sintomatici che spesso risultano poco efficaci se utilizzati singolarmente senza un approccio globale alla salute del bambino.
La collaborazione tra la famiglia e il clinico, basata su una comunicazione chiara e rassicurante, rimane il pilastro fondamentale per migliorare la qualità di vita del piccolo paziente, trasformando la gestione del mal di pancia da un evento angosciante a una condizione gestibile all'interno di un percorso di crescita sereno.
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