Il cordone ombelicale, o funicolo ombelicale, è uno dei protagonisti della gravidanza e rappresenta il legame tra mamma e bebè attraverso la placenta. Questa connessione fisiologica tra madre e figlio è parte del nostro DNA e ha permesso, infatti, di venire al mondo. Inizia a formarsi già a partire dalla 3° settimana di gravidanza. Fisiologicamente, il cordone ombelicale permette di nutrire e fornire ossigeno al neonato durante i nove mesi di gravidanza. Misura circa 55 cm e collega la placenta, dove il sangue materno raccoglie le sostanze necessarie allo sviluppo e alla crescita del bambino, e l’embrione. Durante le ecografie che si effettuano nei nove mesi, il cordone viene monitorato tanto quanto il bambino. È infatti importantissimo controllare sia il flusso di sangue che lo attraversa sia la sua morfologia. Il cordone fuoriesce dall’ombelico del bambino. Il cordone ombelicale trasporta il sangue con i nutrienti e l’ossigeno dalla placenta al feto.
Anatomia e Funzione del Cordone Ombelicale
Il cordone ombelicale è un condotto pieno di vasi sanguigni. Contiene tre vasi sanguigni: una vena e due arterie. A differenza di quello che avviene negli adulti, dove le arterie trasportano il sangue ossigenato dal cuore agli organi del corpo mentre le vene trasportano il sangue ricco di anidride carbonica dal cuore ai polmoni, nel cordone ombelicale avviene esattamente il contrario. Le arterie portano il sangue ricco di anidride carbonica del feto verso la placenta. La vena, invece, porta il sangue ossigenato e i nutrienti necessari dalla placenta al bambino. Il cordone svolge quindi un ruolo fondamentale e straordinario.
I vasi del cordone sono compresi in un tessuto di consistenza gelatinosa denominato Gelatina di Warthon. La gelatina di Wharton è una sostanza gelatinosa che si trova nel cordone ombelicale e che serve a proteggere e a isolare i vasi ombelicali. È costituita da una componente amorfa di mucopolisaccaridi (acido ialuronico e condroitinsolfato) e di scarse fibre collagene. Questa gelatina, insieme alla spiralizzazione, rende il cordone una struttura turgida resistente ai movimenti di torsione, trazione e compressione.
Il cordone ombelicale, normalmente costituito da due arterie e una vena, ha un aspetto a spirale legato alla rotazione attorno al proprio asse in seguito ai movimenti fetali. Questo particolare aspetto a spirale è importante sia per favorirne la resistenza che la progressione del sangue attraverso i vasi. Il numero di spire complete per centimetro viene definito Indice di Spiralizzazione (UCI - Umbilical Coiling Index). Il suo valore, ricavato dalla misurazione delle spire per centimetro dopo il parto, è pari a 0,2 in contrasto col valore determinato ecograficamente nel corso della gravidanza (aUCI) che è pari a 0,4 (Sebire NJ, 2007). La differenza tra i valori di aUCI rilevato in corso di gravidanza e l'UCI alla nascita potrebbe essere spiegata da un errore ecografico nel campionamento di diversi segmenti del cordone ombelicale in epoca prenatale o dalla possibilità di un UCI in evoluzione dinamica con l'avanzare dell'età gestazionale (Mladen P. et al., 2005).
Dimensioni e Morfologia del Cordone Ombelicale
Le misure del cordone ombelicale sono generalmente comprese tra i 30-40 cm e i 70-80 cm di lunghezza. Il cordone ombelicale è lungo in media circa 50 cm. Il valore considerato normale è compreso tra 35 e 70 cm. Si presume che la forza di trazione prodotta dal feto nel primo trimestre sia lo stimolo principale per la sua crescita e smette di crescere entro la fine del secondo trimestre (Hill LM. et al., 1994). Il funicolo deve essere abbastanza lungo perché il feto possa muoversi liberamente nel liquido amniotico. Stabilire ecograficamente la lunghezza del cordone è spesso impossibile e non rientra nel contesto della valutazione ecografica prenatale.
Il diametro medio a termine è di circa 1,2-1,7 cm. La valutazione del diametro del cordone può essere predittiva di esiti avversi fetali, ma l’utilità dell’utilizzo di tale metodica non è ancora stata chiarita.
Anomalie del Cordone Ombelicale e Loro Implicazioni
Se il cordone è troppo corto o troppo lungo potrebbero sorgere delle complicazioni durante il parto, che verranno prontamente affrontate dall’equipe medica. Un cordone ombelicale corto può associarsi a ritardo di crescita fetale, malformazioni congenite, sofferenza fetale durante il parto e rischio di morte endouterina fetale due volte maggiore. Un cordone eccessivamente lungo si associa ad aggrovigliamento o prolasso del cordone, anomalie fetali, acidosi e morte del feto.
Un cordone sottile (circonferenza del cordone ombelicale inferiore a 1 cm) può essere causato da una carenza di gelatina di Wharton, da un numero inappropriato di vasi o da una sproporzione tra le dimensioni dei vasi ombelicali e può associarsi a restrizione della crescita fetale. Un aumento del diametro del cordone, invece, può associarsi a macrosomia fetale (Arkadiusz K. et al.). Quando la quantità di gelatina diminuisce, come succede in caso di funicolo sottile o ipoplasico (diametro funicolo < 4 mm), si ha ritardo di crescita intrauterina (IUGR) e placenta ipotrofica.
Anomalie di Spiralizzazione
La spiralizzazione è legata alla rotazione sul proprio asse in seguito ai movimenti fetali. Vari studi concordano che un UCI anomalo sotto forma di ipo o iperspiralizzazione è associato a diversi esiti prenatali e neonatali avversi (Ankita Mittal et al., 2015). L’ipospiralizzazione può essere associata ad una maggiore incidenza di morte fetale, decelerazioni della frequenza cardiaca fetale intrapartum, parto operatorio per sofferenza fetale, anomalie anatomo-cariotipiche e corio-amnionite. L'iperspiralizzazione del cordone può essere associata ad una maggiore incidenza di restrizione della crescita fetale, decelerazioni della frequenza cardiaca fetale intrapartum, trombosi vascolare e stenosi del cordone (Monique WM de Laat et al., 2005).
Anomalie Vascolari
Tra le anomalie vascolari, l'arteria ombelicale unica e la persistenza della vena ombelicale destra sono trattati a parte nei rispettivi capitoli sul sito, indicando la loro specificità e complessità. Per quanto riguarda le varici della vena ombelicale, bisogna tener presente che il diametro della vena varia da 3 mm alla 15a settimana a 8 mm al termine. Si pone diagnosi di varice quando il diametro è superiore a 9 mm o se la porzione extraepatica della vena ombelicale è più grande di almeno il 50% rispetto alla porzione intraepatica. Allo stato, tale condizione appare isolata nell’80% dei casi e nella maggioranza dei casi gli esiti sono favorevoli.
Inserzione del Cordone Ombelicale
L'inserzione velamentosa è una condizione in cui i vasi non si inseriscono nel disco placentare ma decorrono nelle membrane amnio-coriali. In questa situazione i vasi funicolari attraversano una zona non protetti dalla gelatina di Warthon e sono suscettibili alla possibilità di compressione, trombosi o rottura con emorragia. È il caso particolare dei vasa previa, una situazione in cui i vasi velamentosi si trovano al di sopra dell’orifizio uterino interno esposti al rischio di rottura al momento del parto. Fattori di rischio per l'inserzione velamentosa e vasa previa sono: gravidanze multiple, fecondazione in vitro (1 su 300) e placenta ad impianto basso nel secondo trimestre di gravidanza. L'inserzione velamentosa può essere associata a malformazioni fetali, ad arteria ombelicale unica, a gravidanza gemellare monocoriale (et al., 2017; Sun, J. et al., 2016). È riportata in letteratura che una percentuale del 9,5% dei casi di vasa praevia all’eco del secondo trimestre presentava un'inserzione marginale del cordone ombelicale durante lo screening del primo trimestre (Zhang, W. et al., 2020).
Nodi, Giri e Aggrovigliamenti del Cordone
I nodi del cordone ombelicale possono essere classificati in due tipi: i nodi veri e i nodi falsi. I nodi veri sono determinati dal passaggio del feto entro un'ansa del cordone stesso, generalmente a causa di una eccessiva lunghezza del cordone (normalmente il cordone ombelicale ha una lunghezza a termine di circa 50 cm). Hanno una prevalenza di 1:100 gravidanze e un fattore predisponente è il polidramnios. Normalmente la normale quantità di gelatina di Warthon e la pressione idrostatica dei vasi ombelicali impediscono che il nodo si serri completamente. Tuttavia, quando la gelatina di Warthon diminuisce o si ha una riduzione della pressione artero-venosa del circolo fetale, questi tipi di nodi possono restringersi determinando lo strozzamento dei vasi ombelicali e la conseguente asfissia del feto. Il vero nodo del cordone ombelicale spesso non viene scoperto nel periodo prenatale perché non è associato a un segno clinico o ecografico intrauterino caratteristico. È stata descritta la possibilità di fare diagnosi col cosiddetto “segno del cappio sospeso”: una sezione trasversale del cordone ombelicale circondata da una immagine ad anello di cordone ombelicale (Lopez R. et al., 2004). Vari autori comunque riportano che i rari casi di diagnosi prenatale ecografica di nodo vero segnalati in letteratura non hanno nessun valore predittivo.
I nodi falsi, invece, sono determinati da anse formate dai vasi ombelicali all'interno del cordone stesso. Queste anse dei vasi ombelicali sono tenute "fisse" in tale posizione viziata da addensamenti di gelatina di Wharton attorno ad esse. In pratica la gelatina di Wharton, che normalmente protegge i vasi ombelicali, in questo caso, addensandosi attorno ad essi, ne provoca la fissità del loro decorso anomalo. Al color doppler è possibile osservare i normali flussi attraverso i vasi ombelicali compresi nel nodo. I nodi falsi in genere non rappresentano alcun pericolo per il feto. Il riscontro di nodi del cordone è il più delle volte un reperto inatteso al momento del parto e l’incidenza è intorno all’1%. I fattori associati sono la maggiore lunghezza del cordone e la multiparità. Il nodo falso (ridondanza locale dei vasi del cordone) non riveste alcun significato clinico.
I giri di cordone intorno al collo sono molto frequenti, con una incidenza di circa il 15-30% di tutte le gravidanze e non rivestono alcun fattore di esito avverso. I giri multipli hanno una incidenza del 2-3,8%. L'influenza sull'outcome feto-neonatale dei giri di cordone è praticamente nulla per i giri singoli, mentre quelli multipli possono peggiorarlo. Il rischio aumenta in presenza di oligoidramnios, di riduzione dei movimenti attivi fetali, di alterazione del tracciato cardiotocografico. L'aggrovigliamento del cordone ombelicale è una condizione esclusivamente delle gravidanze gemellari monoamniotiche e si verifica perché entrambi i cordoni ombelicali si inseriscono uno vicino all'altro nella singola placenta (Moshiri M. et al., 2014).
Residui e Cisti del Cordone
Residui del dotto vitellino, dotto allantoideo e dei vasi embrionali sono reperti anatomo-patologici non diagnosticabili in ecografia prenatale. Le cisti del cordone ombelicale possono essere classificate come cisti vere e pseudocisti. Le cisti vere sono presenti nel 3,4% delle gravidanze del primo trimestre e il 20% di queste persistono nel secondo trimestre. Di solito si trovano vicino all'inserzione fetale del cordone e variano tra 4 e 6 mm di diametro. Sono associate ad un aumento del 20% di aneuploidie e anomalie strutturali (Zangen R. et al., 2010).
Le pseudocisti (cisti gelatinose di Wharton) sono più frequenti delle cisti vere. Tendono a localizzarsi vicino all’inserzione del cordone ombelicale e contengono gelatina di Warthon liquefatta. All’ecografia appaiono come una massa cistica ipoecogena localizzata al versante fetale del cordone ombelicale senza flusso al color Doppler (Moshiri M. et al., 2014). Queste cisti possono essere associate a trisomie e ad altre anomalie congenite, tra cui esonfalo, difetti vertebrali, ano imperforato e fistola tracheoesofagea. Se isolate non hanno un significato avverso ma se associate ad altre anomalie congenite è indicato lo studio del cariotipo (Zangen R.).
La Gestione del Cordone Ombelicale Dopo la Nascita
Quando il cordone ombelicale viene reciso dopo il parto, un piccolo moncone rimane attaccato all’ombelico. Dopo la nascita, appena il neonato emette il primo vagito e inizia a respirare, i vasi del cordone ombelicale si restringono e il sangue smette di circolare al suo interno. Niente paura: mamma e bambino non sentono nulla!
Il Taglio e il Clampaggio del Cordone Ombelicale
Solo pochi minuti: il “filo” naturale che lega la mamma al neonato viene reciso e inizia l’avventura del piccolo nel mondo. Questa operazione di routine, che sembra così di poco conto, in realtà, nella vita del bambino ha un ruolo fondamentale. La tempistica ottimale del taglio e del clampaggio del cordone ombelicale è ancora oggi discussa da medici e scienziati di tutto il mondo. Il clampaggio, ovvero il blocco del cordone con la pinza chirurgica, può essere posticipato, così da favorire il completo apporto di sangue al bambino. È una pratica che permette un passaggio più fisiologico e dolce dal pancione materno alla realtà esterna. Il clampaggio “precoce” del cordone ombelicale viene eseguito generalmente entro 30 secondi dopo la nascita, mentre il clampaggio “tardivo” (DCC) del cordone ombelicale viene eseguito a 1 minuto o oltre, dopo la nascita o addirittura quando la pulsazione del cordone è cessata.
Quest’ultimo vantaggio può essere particolarmente rilevante per i neonati che vivono in contesti a basso contenuto di risorse con accessi inferiori agli alimenti ricchi di ferro e a maggiore rischio di anemia (United Nations Children’s Fund, United Nations University, World Health Organization). Le cellule staminali cordonali sono utilizzate nei trapianti come alternativa delle cellule staminali del midollo osseo e del sangue periferico. I genitori che sono interessati alla conservazione delle cellule staminali del sangue cordonale ma anche al clampaggio tardivo del cordone ombelicale, non devono preoccuparsi perché le due pratiche possono essere eseguite insieme, escludendo la pratica che prevede la fine naturale della pulsazione.
La Cura del Moncone Ombelicale
In seguito alla recisione del cordone, al bambino rimane un moncone ombelicale lungo 3-5 centimetri che non va assolutamente tirato e tolto. Di solito il moncone si secca e cade nel giro di una o due settimane, senza alcuna complicazione. Dopo circa 7-10 giorni dal parto, il cordone ombelicale cade spontaneamente - lo si può ritrovare nel pannolino - e si crea la cicatrice.
La ricerca ha dimostrato che nelle situazioni in cui l'igiene è normalmente garantita, è sufficiente la pulizia dell'area intorno al moncone con la semplice acqua e non è necessario utilizzare disinfettanti, come ad es. l'alcool che veniva suggerito in passato. È consigliato lavare il bambino sotto l'acqua corrente, o facendo uso di spugnature. Lasciare il più possibile (e se la temperatura lo permette) il moncone ombelicale scoperto così da favorirne la mummificazione. Il contatto mamma-figlio, inoltre, aiuta a prevenire eventuali infezioni dell’ombelico.
Talvolta, dopo la caduta del moncone, può formarsi un granuloma ombelicale, una piccola massa rossastra all’ombelico. Il metodo più utilizzato consiste nell’eseguire alcune toccature con una matita caustica al nitrato di argento al 75% che “brucia” il granuloma. La polvere va applicata 3 volte al giorno sul granuloma che va poi coperto con una garzina, tenuta in sede da una rete elastica per medicazioni. La garzina va cambiata se si bagna o si sporca. La polvere applicata sul granuloma durante una medicazione va rimossa prima di procedere alla medicazione successiva.
Il Prolasso del Cordone Ombelicale: Un'Emergenza Ostetrica
Un cordone ombelicale prolassato è fuoriuscito davanti al bambino durante il parto. In questo caso il cordone ombelicale può rimanere impigliato tra il bambino e le ossa pelviche, interrompendo l’apporto di sangue al neonato, con esiti che possono essere rapidamente fatali. Il prolasso può avvenire nei seguenti casi: le acque si rompono troppo presto (detta anche rottura prematura delle membrane), mancata discesa del feto nella pelvi prima della rottura delle acque, o il bambino fuoriesce con i piedi o il sedere (parto podalico).
Come si determina la presenza di un prolasso del cordone ombelicale? Il medico osserva di solito un prolasso quando il cordone ombelicale fuoriesce dalla vagina. Se il cordone non fuoriesce, il medico ne sospetta il prolasso se il battito cardiaco del feto è anomalo.
Come si tratta il prolasso del cordone ombelicale? Se il cordone fuoriesce dalla vagina, è necessario procedere immediatamente a un parto cesareo. Fino all’inizio dell’intervento, un infermiere o un medico tiene il corpo del feto lontano dal cordone in modo tale che l’apporto di sangue non venga interrotto. Se il cordone non fuoriesce dalla vagina, il medico può far sdraiare la madre in una posizione diversa per ridurre la pressione sul cordone. Se questo metodo non funziona può essere necessario un parto cesareo.
Il Significato Simbolico e Psicologico del Cordone Ombelicale
Il cordone ombelicale crea un legame indissolubile con la fonte del nutrimento, la mamma. Questo legame così importante viene spezzato dopo pochi minuti dalla nascita: è il primo momento di separazione che sperimentiamo nelle nostre vite. Il taglio del cordone ombelicale rappresenta, quindi, un distacco dall’ambiente sicuro del grembo materno. Quando le nostre sicurezze vengono meno, abbiamo istintivamente paura. Il neonato vive la stessa emozione e, per sopravvivere, inizia a cercare qualcuno che si possa prendere cura di lui.
La madre, quindi, rappresenta per il figlio non solo una figura di nutrimento, ma anche rifugio, protezione e accudimento. Durante la gravidanza, il neonato vive in costante connessione con lei: il battito del cuore della mamma scandisce le sue giornate. Al momento della nascita, il cordone ombelicale, che rappresenta questa simbiosi, viene tagliato e, così, viene meno la protezione materna. Da questo momento inizia l'istintiva e fisiologica ricerca del neonato, ma anche del bambino, ragazzo e adulto, di quella connessione persa. Questa ricerca di sicurezza e protezione nella figura materna, infatti, lo accompagnerà in tutto l’arco della sua vita.
Alla fine degli anni '40 molte donne entrarono nel mondo del lavoro, allontanandosi più precocemente, rispetto al passato, dai figli. Negli anni ‘60, però, John Bowlby, medico e psicoanalista britannico, introdusse la “teoria dell'attaccamento” dimostrando l'importanza vitale del contatto tra madre e figlio. Intuì che l’attaccamento, che è alla base del babywearing, ha un ruolo fondamentale nelle nostre relazioni. Provò che la nostra personalità è determinata dall’attaccamento alla figura materna - o un suo sostituto - sviluppato nell’infanzia. L’avventura di crescere e diventare adulti non è altro, quindi, che la ricerca di riconnettere il cordone ombelicale tagliato. O per meglio dire, recuperare il legame con la prima figura di accudimento a cui siamo istintivamente legati dalla nascita, la mamma.
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