La decisione di intraprendere il percorso della genitorialità è un momento significativo nella vita di molte persone, spesso accompagnata da un'attenta pianificazione e considerazioni sulla salute. Per gli individui che stanno assumendo antidepressivi, questa fase può sollevare interrogativi importanti riguardo il potenziale impatto di tali farmaci sulla fertilità, sia maschile che femminile, e le loro conseguenze a lungo termine. È fondamentale informarsi e, soprattutto, discutere apertamente con il proprio medico dei farmaci assunti e dei progetti di costruzione di una famiglia, poiché un professionista sanitario sarà in grado di fornire consigli personalizzati e guidare le scelte terapeutiche.
La crescente prevalenza dell'uso di antidepressivi rende questo tema di rilevanza sempre maggiore. Questi farmaci sono comunemente impiegati non solo per il trattamento a lungo termine della depressione, ma anche per gestire una vasta gamma di altri disturbi, inclusi quelli d'ansia. Negli Stati Uniti, ad esempio, gli antidepressivi rappresentano una delle classi di farmaci terapeutici più utilizzate. Un dato significativo emerge dal National Health and Nutrition Examination Survey, che ha rilevato come tra il 2011 e il 2014, l'8,6% dei maschi di età compresa tra 12 e 18 anni negli Stati Uniti abbia assunto antidepressivi. L'aumento complessivo dell'uso di questi farmaci è stato quasi del 65% in quindici anni, passando dal 7,7% nel periodo 1999-2002 al 12,7% nel 2011-2014. Sebbene le donne siano più propense all'uso di questi farmaci, anche i maschi hanno mostrato un aumento parallelo nel loro utilizzo. L'uso di antidepressivi tende ad aumentare con l'età, partendo dal 3,4% nella fascia 12-19 anni per arrivare al 19,1% tra le persone di età pari o superiore a 60 anni. A livello globale, sebbene le informazioni siano più limitate, l'Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico ha evidenziato che paesi come gli Stati Uniti (110 per 1000 persone), l'Islanda (106 per 1000 persone), l'Australia (89 per 1000 persone), il Canada (86 per 1000 persone) e la Danimarca (85 per 1000 persone) presentano i tassi più elevati di consumo di antidepressivi. Data questa ampia diffusione, comprendere gli effetti, in particolare sulla fertilità, diventa un aspetto cruciale della cura della salute riproduttiva.
Le Diverse Classi di Antidepressivi e i Loro Effetti Generali
Prima di approfondire l'impatto specifico degli antidepressivi sulla fertilità maschile e femminile, è utile delineare le diverse categorie di questi farmaci. Essi sono generalmente classificati in diverse classi principali, ciascuna con un meccanismo d'azione distinto.
I più comuni e spesso la prima scelta terapeutica sono gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI), tra cui citalopram, escitalopram, fluvoxamina, paroxetina, fluoxetina e sertralina. Questi farmaci agiscono inibendo la ricaptazione della serotonina nel cervello, aumentandone la disponibilità e migliorando così l'umore. Sono considerati la prima linea di trattamento per la depressione e i disturbi d'ansia per i loro effetti collaterali generalmente più gestibili rispetto ad altre classi.
Vi sono poi gli Inibitori della Ricaptazione della Serotonina-Norepinefrina (SNRI), come desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran e venlafaxina, che agiscono inibendo la ricaptazione sia della serotonina che della norepinefrina. Gli Inibitori della Ricaptazione della Norepinefrina-Dopamina (NDRI), di cui il bupropione è un esempio ben noto, bloccano la ricaptazione di norepinefrina e dopamina.
Altre classi includono gli Antidepressivi Triciclici (TCA), come amitriptilina, nortriptilina, amoxapina, desipramina, doxepina, imipramina, protriptilina e trimipramina, che sono stati tra i primi farmaci antidepressivi sviluppati. Gli Inibitori delle Monoaminoossidasi (IMAO) sono una classe più antica, meno usata oggi a causa delle significative interazioni farmacologiche e alimentari. Infine, esistono gli Antidepressivi Atipici e gli Antidepressivi Noradrenalinici e Serotoninergici Specifici (NASSA), il cui rappresentante più comune è la mirtazapina (Zispin).
È ben noto che tutte le classi di antidepressivi possono essere associate a un certo grado di disfunzione sessuale, sia negli uomini che nelle donne. Negli uomini, gli effetti collaterali sessuali più notevoli possono includere la riduzione della libido, la disfunzione erettile (DE), l'eiaculazione ritardata o l'aneiaculazione. Tali effetti possono, ovviamente, rendere più difficile il concepimento, a prescindere da eventuali alterazioni dei parametri seminali. Le donne possono sperimentare una diminuzione della libido e difficoltà nell'orgasmo. Queste problematiche possono avere un impatto diretto sulla frequenza dei rapporti sessuali e, di conseguenza, sulla probabilità di concepimento.
Citalopram e gli SSRI: Impatto sulla Fertilità Maschile
La ricerca scientifica ha dedicato particolare attenzione agli SSRI a causa della loro ampia diffusione. La maggior parte degli studi sulla fertilità maschile e gli antidepressivi indica che, sebbene l'assunzione di questi farmaci possa influire su alcuni parametri, gli effetti sono spesso a breve termine e reversibili. Tuttavia, i dati disponibili meritano un'analisi dettagliata, in particolare per quanto riguarda farmaci specifici come il citalopram.
Gli effetti dei farmaci antidepressivi sui parametri seminali sono stati studiati meno a fondo rispetto ad altri effetti collaterali, ma esistono dati per alcuni dei farmaci in ciascuna delle classi di antidepressivi. I farmaci SSRI, in particolare, sono noti per essere associati a significativi effetti collaterali a livello sessuale, tra cui diminuzione della libido, aumento della latenza dell'eiaculazione, alterazione degli ormoni circolanti e disfunzione erettile. Alcuni studi stimano che il 25-73% delle persone trattate con un SSRI sperimenterà qualche tipo di disfunzione sessuale, una percentuale più alta rispetto a quella di altri antidepressivi. Gli studi sull'impatto di questi farmaci sulla riproduzione maschile e sui parametri seminali non sono altrettanto robusti, ma ci sono alcuni dati disponibili che meritano attenzione.
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Effetti sulla Motilità e Concentrazione degli Spermatozoi
Un aspetto critico della fertilità maschile è la qualità dello sperma, valutata tramite parametri come la motilità (la capacità degli spermatozoi di muoversi efficacemente) e la concentrazione (il numero di spermatozoi per unità di volume di eiaculato). Uno studio del 2015 ha indicato che gli antidepressivi SSRI potrebbero essere associati a una diminuzione della motilità degli spermatozoi. Tuttavia, lo stesso studio ha affermato che non ci sono "dati sufficienti" per suggerire di modificare le prescrizioni di SSRI per gli uomini che sperano di diventare padri. Una revisione scientifica del 2019 ha concluso che questi antidepressivi sembravano ridurre la qualità di tutti i parametri di salute degli spermatozoi, inclusi il numero e la concentrazione.
Studi in vitro, che esaminano l'effetto dei farmaci sugli spermatozoi in laboratorio, hanno fornito alcune indicazioni. Kumar et al. hanno incubato lo sperma umano con dosi variabili di paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram e fluvoxamina. Tutti gli SSRI hanno mostrato un certo grado di attività spermicida, mentre la serotonina non ha mostrato alcun effetto negativo sul numero di spermatozoi. Questo suggerisce un effetto diretto dei farmaci sugli spermatozoi stessi.
Molteplici studi condotti su modelli animali hanno ulteriormente dimostrato gli effetti negativi degli SSRI sulla fertilità maschile. La maggior parte degli studi sugli SSRI su animali si è concentrata sulla fluoxetina, e la maggior parte mostra un certo grado di effetto gonadotossico. Ratti maschi trattati con fluoxetina orale per 60 giorni hanno mostrato una diminuzione della spermatogenesi sull'istotipo, così come una significativa diminuzione della densità e della motilità dello sperma. Un risultato simile è stato osservato in uno studio su ratti trattati con dosi variabili di fluoxetina orale per 5 giorni, il quale ha riscontrato una diminuzione dose-dipendente della conta e della motilità degli spermatozoi negli animali esposti.
Per quanto riguarda il citalopram, gli studi animali hanno evidenziato effetti tossici. È stato dimostrato che il citalopram esercita effetti tossici su sperma e testicoli, in gran parte attraverso lo stress ossidativo. Attia e Bakheet hanno osservato un aumento dose-dipendente e dipendente dalla durata delle rotture del filamento di DNA, danni ossidativi al DNA e spermatociti primari anormali nei ratti maschi trattati con citalopram. Uno studio di Ilgin et al. ha inoltre supportato questi risultati. Questi farmaci potrebbero influenzare in modo diverso gli animali pre e postpuberali. Uno studio che ha esaminato ratti pre e postpuberali trattati con fluoxetina per 30-53 giorni ha scoperto che queste due popolazioni hanno avuto risposte diverse, il che potrebbe avere implicazioni per i maschi che assumono questi farmaci a partire dalla giovane età.
I dati umani supportano costantemente un'associazione tra infertilità maschile (parametri seminali e frammentazione del DNA dello sperma) e uso di SSRI. Nel 2007, Tanrikut e Schlegel hanno descritto casi di oligospermia (ridotto numero di spermatozoi), motilità compromessa e morfologia anormale in due pazienti che assumevano SSRI per la depressione. Il primo paziente si è presentato in trattamento con citalopram con "marcata oligospermia e 1% di motilità". L'analisi dello sperma un mese dopo l'interruzione del citalopram ha mostrato un marcato miglioramento di tutti i parametri entro i limiti della norma. Questo paziente ha poi iniziato il bupropione per la depressione, e un'analisi dello sperma durante l'assunzione di bupropione ha mostrato di nuovo una diminuzione della concentrazione di sperma a 21 milioni/mL con il 10% di motilità. La sua frammentazione del DNA, testata con il test strutturale della cromatina spermatica, era del 76%. Dopo lo svezzamento dal bupropione, l'analisi di follow-up dello sperma un mese dopo la sospensione ha mostrato una normale concentrazione di spermatozoi di 41 milioni/mL con il 75% di motilità. Analogamente, Elnazer e Baldwin hanno descritto un paziente con un netto miglioramento della concentrazione spermatica, della motilità progressiva e della morfologia dopo la sospensione del citalopram.
Frammentazione del DNA dello Sperma
La frammentazione del DNA dello sperma è un parametro più difficile da analizzare, e i ricercatori non sono ancora sicuri che sia un'indicazione precisa della fertilità maschile. Tuttavia, alcune ricerche suggeriscono un legame con gli antidepressivi. Per quanto riguarda gli antidepressivi e la frammentazione del DNA, al momento non si sa molto. Tuttavia, uno studio del 2010 ha scoperto che gli uomini che assumevano il Paxil (un SSRI noto anche come paroxetina) presentavano una maggiore frammentazione del DNA dopo aver assunto il farmaco per un mese.
In un successivo studio prospettico, Tanrikut et al. hanno esaminato gli effetti della paroxetina sui parametri seminali e sulla frammentazione del DNA in 35 volontari maschi sani con normali parametri seminali e frammentazione del DNA. I partecipanti allo studio, con un'età media di 34 anni, sono stati trattati con paroxetina terapeutica per 5 settimane. L'uso della paroxetina è stato associato a un aumento significativo della frammentazione del DNA, dal 14% al basale al 30% dopo il trattamento. Inoltre, il numero di uomini con un'elevata frammentazione del DNA spermatico superiore al 30% è aumentato dal 10% al basale al 50% dopo il trattamento. Anche altri studi prospettici hanno supportato una relazione tra l'uso di SSRI e i marcatori di infertilità maschile. In uno studio clinico randomizzato e in cieco, 60 uomini sono stati trattati per l'eiaculazione precoce primaria con sertralina o con una terapia comportamentale. Il gruppo sertralina, trattato con 25 mg/giorno per 1 settimana e poi 50 mg/giorno per 3 mesi, ha mostrato una diminuzione significativa della concentrazione di sperma e della percentuale di morfologia normale, oltre a un aumento della frammentazione del DNA (31% vs 16%) rispetto ai controlli.
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Reversibilità e Meccanismi Sottostanti
Fortunatamente, l'effetto negativo che gli SSRI sembrano avere sui parametri seminali appare rassicurante e reversibile. La durata del recupero (inferiore a 73 giorni, il tempo necessario per la spermatogenesi) ai parametri seminali di base e alla frammentazione del DNA suggerisce che questi effetti potrebbero essere dovuti a qualche tipo di processo post-testicolare. Lo stress ossidativo potrebbe mediare e migliorare l'impatto negativo che questi farmaci sembrano avere sui parametri seminali. Uno studio ha esaminato gli effetti della sertralina sul sistema riproduttivo dei ratti, riscontrando un aumento dose-dipendente dei danni al DNA, della degenerazione testicolare e delle forme anormali dello sperma.
In sintesi, gli studi in vitro, sugli animali e sull'uomo hanno tutti mostrato un declino della qualità dello sperma con l'uso di SSRI, manifestato sia da parametri seminali alterati che da un aumento dei tassi di frammentazione del DNA. Data l'ampia prevalenza dell'uso di questa classe di farmaci, c'è una chiara necessità di ulteriori studi su larga scala, randomizzati e controllati con placebo per caratterizzare ulteriormente il ruolo degli SSRI nell'infertilità e il loro effetto sui parametri seminali e altri marcatori della fertilità maschile. Altri fattori, inclusa la durata dell'uso di SSRI e l'indice di massa corporea (BMI), potrebbero influenzare negativamente i parametri dello sperma in modo sinergico.
Altri Antidepressivi e la Fertilità Maschile
Oltre agli SSRI, altre classi di antidepressivi sono state studiate per il loro impatto sulla fertilità maschile, sebbene con dati spesso più scarsi e talvolta contrastanti.
Inibitori della Ricaptazione della Serotonina-Norepinefrina (SNRI)
Gli SNRI esercitano i loro effetti inibendo il riassorbimento della serotonina e della norepinefrina. Questa classe di farmaci comprende desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran e venlafaxina. La prevalenza di disfunzioni sessuali è del 58-70% nei pazienti trattati con SNRI, generalmente leggermente inferiore a quella osservata per gli SSRI.
È interessante notare che un piccolo studio del 2021 ha rilevato che la duloxetina, un comune SNRI, non ha avuto alcun impatto sulla motilità degli spermatozoi o su altri parametri di salute dello sperma. Inoltre, la revisione del 2019 ha concluso che gli SNRI, in particolare la venlafaxina, non hanno un impatto significativo sulla conta degli spermatozoi e anzi potrebbero potenzialmente contribuire a migliorare la qualità dello sperma. Uno studio su topi trattati con sola venlafaxina ha mostrato una migliore morfologia dello sperma (58,50% vs 43,71%), motilità non progressiva (25,50% vs 16,25%) e vitalità dello sperma (80,25% vs 64,62%) rispetto ai controlli. Si pensa che questo effetto sia il risultato delle proprietà antiossidanti della venlafaxina nel proteggere dalla perossidazione lipidica. Nonostante questi risultati promettenti, i dati per molti di questi farmaci sono scarsi, e studi clinici prospettici che esplorano gli effetti degli SNRI sulla qualità dello sperma non sono ancora stati condotti.
Inibitori della Ricaptazione della Norepinefrina-Dopamina (NDRI)
Gli NDRI agiscono bloccando la ricaptazione di noradrenalina e dopamina dal terminale sinaptico, aumentandone così la biodisponibilità. Questa classe comprende bupropione, dexmetilfenidato, difenilprolinolo, etilfenidato, metilendiossipirovalerone, metilfenidato, pipradrol, prolintane e sibutramina.
Il bupropione è comunemente usato in combinazione con altri farmaci nel trattamento della depressione, oltre che per la cessazione del fumo. Sebbene il ruolo della dopamina nella fisiologia riproduttiva non sia stato chiaramente stabilito, ci sono dati limitati che implicano un qualche ruolo nella funzione riproduttiva maschile. Urra et al. hanno identificato per primi la presenza di trasportatori funzionali di dopamina nello sperma equino. Nello studio presentato, alti livelli di dopamina erano associati a una diminuzione della motilità totale e progressiva degli spermatozoi, e questo effetto era parzialmente invertito dall'aggiunta di bupropione. Un altro studio ha valutato gli effetti del bupropione sui parametri dello sperma e sulla contrattilità del dotto epididimale nei ratti. A dosi più basse (15 mg/kg), il bupropione ha aumentato la contrattilità del dotto epididimale, ma non ha avuto alcun effetto sui parametri seminali.
Il metilfenidato, uno psicostimolante che inibisce la ricaptazione di noradrenalina e dopamina, è oggi usato principalmente nel trattamento del disturbo da deficit di attenzione/iperattività nei bambini e negli adolescenti, ma in passato è stato utilizzato come antidepressivo. Ci sono alcuni dati contrastanti sul suo effetto sui parametri seminali. Motagnini et al. hanno studiato gli effetti della somministrazione di metilfenidato sui ratti durante l'infanzia e lo sviluppo del giovane adulto. Un diverso studio sui ratti ha rilevato che il trattamento con metilfenidato era associato a una diminuzione dello spessore dell'epitelio germinale, nonché a un aumento del numero di spermatogoni, probabilmente secondario all'aumento dei livelli di gonadotropina nel siero. Al contrario, uno studio sui ratti di Cansu et al. ha mostrato un'associazione dose-dipendente tra l'esposizione di 90 giorni al metilfenidato e un ridotto numero di spermatidi rotondi, una diminuzione del peso testicolare e un aumento dell'apoptosi e dell'espressione di p53. Questi dati sono contraddittori, e non ci sono dati umani, rendendo difficile conoscere veramente l'effetto del metilfenidato sui parametri seminali e sulla fertilità maschile.
La sibutramina, inizialmente sviluppata per l'uso nel trattamento della depressione, è un inibitore della ricaptazione delle monoamine comunemente usato per la perdita di peso. Non ci sono studi sull'uomo per la sibutramina e solo un singolo studio sugli animali. Bellentani et al. hanno condotto uno studio in cui il numero di spermatozoi nell'epididimo e il tempo di transito nell'epididimo erano significativamente diminuiti. Non ci sono stati cambiamenti nel numero di spermatidi nei testicoli, nella produzione giornaliera di sperma, nella motilità dello sperma o nella morfologia tra i gruppi. C'è una netta mancanza di dati per molti di questi farmaci, e studi clinici prospettici che esplorano gli effetti degli NDRI sulla qualità dello sperma non sono ancora stati condotti.
Antidepressivi Triciclici (TCA)
I TCA, tra cui amitriptilina, nortriptilina e altri, sono stati uno dei primi farmaci sviluppati per la depressione. Tuttavia, i dati sul loro impatto specifico sulla fertilità maschile sono limitati.
Antidepressivi e la Fertilità Femminile, la Gravidanza e l'Allattamento
La gravidanza è considerata un periodo ad alto rischio per lo sviluppo di un disturbo depressivo nelle donne, in particolare in quelle affette da un preesistente disturbo affettivo. La percentuale delle donne che durante la gravidanza va incontro a una sintomatologia depressiva oscilla tra il 14% e il 23%. Nel 2003, almeno il 13% delle donne ha assunto un antidepressivo durante la gravidanza, e sembra che tale percentuale sia raddoppiata rispetto al 1999. Nonostante la gravidanza sia stata ritenuta un fattore protettivo nei confronti del disturbo depressivo, attualmente le evidenze mostrano come in realtà questo periodo sia caratterizzato da un aumento del tasso di ricaduta fino al 68% nelle donne che hanno sospeso la terapia durante la gravidanza, e di circa il 26% nelle gestanti che hanno mantenuto la terapia.
La Scelta Terapeutica in Gravidanza: Bilanciare Rischi e Benefici
La decisione di trattare la depressione con farmaci psicotropi in gravidanza deve sempre considerare un attento calcolo del rapporto rischio/beneficio. Un disturbo depressivo non trattato nella madre può comportare diversi effetti dannosi sul feto, spesso superiori agli stessi rischi indotti dalla terapia psicofarmacologica. Il disturbo depressivo maggiore non trattato, infatti, è associato a elevati valori di cortisolo, alterazione delle funzionalità cognitive, preeclampsia, depressione post partum, assunzione di sostanze illecite o alcol, parto pretermine, basso peso alla nascita, basso indice di Apgar e alterazioni neurocomportamentali (ipotonia, alterazione dei movimenti).
Lo scopo di diverse revisioni della letteratura, come quella di Goracci et al. del 2015, è stato proprio quello di esaminare le varie molecole utilizzate in gravidanza e la relazione con il possibile sviluppo di malformazioni congenite e patologie neonatali. L'approccio deve essere multidisciplinare: è importante che si stabilisca una collaborazione tra psicoterapeuta, psichiatra, ginecologo e pediatra per aiutare la futura madre e il futuro padre a decidere consapevolmente quando intraprendere una gravidanza, se continuare o meno i farmaci e se ricorrere a percorsi di psicoterapia individuale e di coppia.
Se la patologia è di lieve-media entità, è opportuno programmare la gravidanza procedendo, prima, a una graduale sospensione della terapia farmacologica. La gradualità consente di evitare le ricadute da sospensione brusca dei farmaci e permette di continuare il monitoraggio delle condizioni psico-fisiche e cliniche per cogliere i primi segni di un'eventuale recidiva, intervenendo prontamente se necessario. Nelle forme di moderata o grave entità, è prioritario approfondire i vantaggi e gli svantaggi dell'interruzione della terapia farmacologica e, qualora si ritengano i primi minori dei secondi, si valuterà quale degli antidepressivi indicati nello specifico disturbo è gravato di minor effetto teratogeno.
Effetti Teratogeni e Malformazioni Congenite
L'uso di antidepressivi in gravidanza potrebbe essere responsabile di malformazioni congenite associate all'esposizione ad antidepressivi durante la gestazione e di fenomeni di tossicità neonatale. Tuttavia, la revisione degli studi di farmacovigilanza indica che la maggior parte degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) ha un rischio teratogenico sostanzialmente sovrapponibile a quello dei controlli non esposti. Per altri antidepressivi (triciclici, mirtazapina, venlafaxina, escitalopram, duloxetina), le evidenze sul livello di rischio sono ancora numericamente poco consistenti e necessitano di essere chiarite da ulteriori studi di farmacovigilanza. Per contro, alcuni antidepressivi di più recente introduzione (venlafaxina, mirtazapina, trazodone) vanno evitati perché attualmente non sono disponibili dati sufficienti. Gli inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) sono controindicati proprio per una maggiore incidenza di malformazioni.
Sebbene non esistano dati certi a riguardo, sembra che il tipo di effetti indesiderati nei neonati esposti a psicofarmaci durante la gestazione dipenda dalle caratteristiche farmacologiche dei diversi composti. Generalmente, effetti più rilevanti e significativi si riscontrano nei casi di donne trattate con dosi elevate di antidepressivi e per diverse settimane prima del parto. I dati più recenti riguardo l'induzione di malformazioni maggiori con l'uso di antidepressivi sembrano essere comunque rassicuranti.
Uno studio ha valutato gli effetti teratogeni e sulla crescita del neonato in 209 bambini esposti ad antidepressivi triciclici (TCA) e 185 a SSRI (incluso fluoxetina, sertralina, paroxetina). In particolare, il gruppo degli esposti a triciclici non ha mostrato differenze significative rispetto ai non esposti per quanto riguarda l'indice di Apgar, il peso alla nascita e la circonferenza cranica, che sono risultati nella norma anche al secondo anno di età. Gli stessi indici nel gruppo degli esposti a SSRI sono risultati invece sensibilmente più bassi, con particolare significatività sul peso risultato inferiore alla media anche al secondo e quarto mese dopo la nascita, con ripresa dei valori medi intorno al sesto mese. Questo dato sembra essere associato alla prematurità (il 10% meno di 36 settimane). Sia gli esposti a triciclici sia quelli esposti a SSRI non hanno mostrato tuttavia differenze significative rispetto ai controlli su malformazioni maggiori, minori, altre malformazioni specifiche, ritardo nello sviluppo o altri disturbi di tipo neurologico.
In realtà, le evidenze sul rischio di malformazioni minori indotto da triciclici sono tuttora controverse e non significative, mentre emergono dati riguardo un aumento dell'incidenza di parto pretermine (<37 settimane), di ridotto peso alla nascita (<2500 g), maggiori difficoltà respiratorie alla nascita, basso peso alla nascita, ipoglicemia e convulsioni, presumibilmente dovute sia a un effetto diretto dei farmaci sia alla loro brusca sospensione. Attualmente, in molti Paesi gli antidepressivi triciclici sono ancora la prima scelta nel trattamento del disturbo depressivo in gravidanza, sebbene questa posizione sia in evoluzione con l'accumulo di dati sui farmaci più recenti.
L'uso di benzodiazepine è associato a un aumentato rischio di malformazioni congenite nel primo trimestre di gravidanza. Più complessa è la decisione se la paziente soffre di un disturbo bipolare. È importante in questa condizione il mantenimento di una terapia preventiva con sali di litio e/o antiepilettici, ma entrambe queste classi di farmaci sono controindicate nel primo trimestre di gravidanza in quanto possono provocare malformazioni congenite. In questo caso, andrebbero preferiti i sali di litio agli antiepilettici in quanto meno dannosi per il feto, qualora sia indispensabile proseguire il trattamento.
Tossicità Neonatale e Sindrome da Sospensione
Altre problematiche riscontrate riguardano la tossicità neonatale e le sindromi da sospensione. È stato mostrato come in oltre il 30% dei neonati esposti a SSRI e SNRI si sia verificata una sindrome astinenziale con pianto frequente, disturbi del sonno, tremori, ipertonicità o mioclono, tachipnea, disturbi gastrointestinali. Questi sintomi si sono tuttavia risolti spontaneamente nel 70% circa dei casi, entro 3-5 giorni dalla nascita. I sintomi di tipo simil-astinenziale sembrano essere presenti in modo maggiore con l'utilizzo di venlafaxina. La tossicità di questi farmaci sul neonato è data prevalentemente da effetti anticolinergici, come ritenzione urinaria e ostruzione intestinale, mentre ad alte dosi di TCA è possibile la comparsa di sindrome simile a quella presente con SSRI, in particolar modo con clomipramina, con irritabilità, tremori e difficoltà nell'addormentamento e nella nutrizione. Tra i triciclici, la desipramina ha un buon profilo di tollerabilità per la minore attività anticolinergica e quindi minore rischio di ipotensione ortostatica. In altri studi è stata invece evidenziata una maggiore tendenza per i triciclici a indurre iperglicemia alla nascita e in modo significativamente superiore agli SSRI. Ancora superiore per i triciclici sembra essere la tendenza sia a indurre crisi convulsive che a determinare depressione respiratoria, ma tali risultati sono in contrasto e non sono stati confermati da altri studi.
L'uso di dosi eccessive di farmaci in prossimità del parto può provocare nel bambino appena nato ipotonia, letargia e cianosi, fenomeni che rientrano nella sindrome perinatale. Nel terzo trimestre, l'uso di benzodiazepine è associato a una sindrome da astinenza nel neonato. La sindrome da astinenza del neonato, caratterizzata da agitazione, irritabilità, inappetenza e modificazioni neurocognitive, osservata nei bambini esposti a SSRI, pare sia un effetto tossico della serotonina, simile a quello osservato nella sindrome serotoninergica dell'adulto, per cui è stato proposto il termine di "sindrome da discontinuazione da serotonina".
Il Passaggio Placentare dei Farmaci Antidepressivi
È ben dimostrato come gli antidepressivi siano capaci di attraversare la placenta e di essere presenti nel sangue fetale. La concentrazione del farmaco nel feto sembra però dipendere anche da fattori aggiuntivi alla concentrazione nel sangue materno, come il genotipo fetale per il metabolismo del farmaco o le proteine trasportatrici presenti nella placenta.
A tale riguardo, un recente studio ha valutato il passaggio nella placenta e gli effetti comportamentali in neonati esposti a citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina o venlafaxina, confrontandoli con controlli. È stato evidenziato sia un consistente passaggio placentare per gli SSRI e per gli SNRI, sia lo sviluppo di alterazioni comportamentali nel primo periodo dopo il parto. In particolare, nello stesso studio è emerso che i farmaci citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina e i loro metaboliti sono capaci di attraversare la placenta in maniera significativa (rapporto cordone/madre tra 0,7-0,86), mentre molto basse sono risultate le concentrazioni di paroxetina e sertralina a livello del cordone ombelicale rispetto alle concentrazioni plasmatiche della madre. Valori sempre elevati sono stati rilevati per la venlafaxina e il suo metabolita (0,72-1,08). Per tutto il gruppo di SSRI, la concentrazione nel feto è risultata più bassa, tra il 12-65% (venlafaxina circa 70%), rispetto alla concentrazione della madre.
In generale, sembra che circa i due terzi delle donne in terapia con SSRI necessitino di modificazioni dei dosaggi per mantenere i livelli plasmatici terapeutici compresi tra il 57% e l'83%, a causa dei cambiamenti nel volume di distribuzione, del metabolismo epatico, del legame proteico e dell'assorbimento gastrointestinale. Modificazioni farmacocinetiche in gravidanza possono infatti determinare livelli ematici del farmaco più bassi, con conseguenti implicazioni cliniche. I dati presenti in letteratura dimostrano che il metabolismo di TCA e SSRI aumenta in particolare durante gli ultimi mesi di gravidanza.
Effetti a Lungo Termine sullo Sviluppo del Bambino
Gli effetti a lungo termine dell'esposizione prenatale agli antidepressivi sullo sviluppo del bambino sono un'area di ricerca complessa e in continua evoluzione. Alcuni studi hanno evidenziato alterazioni nello sviluppo e nel controllo motorio nel bambino con l'utilizzo di SSRI durante la gravidanza, mentre non sono emersi significativi dati riguardo alterazioni del QI e del linguaggio. Tuttavia, rimane tuttora aperta la questione relativa alla possibilità che l'esposizione fetale agli psicofarmaci (e ad altri farmaci con azione sul sistema nervoso centrale) possa determinare nell'infanzia e nell'adolescenza alterazioni neuropsicologiche e comportamentali.
I pochi studi di follow-up finora pubblicati hanno fornito risultati rassicuranti che devono comunque essere considerati del tutto preliminari. D'altra parte, si tratta di un tipo di rischio difficilmente valutabile, non solo relativamente agli psicofarmaci, ma per tutti i farmaci capaci di indurre alterazioni dell'embriogenesi (antibiotici, cortisonici, insulina, antinfiammatori, ecc.). La maggiore difficoltà è verosimilmente rappresentata dal fatto che questo tipo di alterazioni potrebbe essere indotto anche da una serie di fattori difficilmente controllabili negli studi di coorte o retrospettivi. Alcune valutazioni neurocognitive effettuate al terzo giorno dalla nascita hanno mostrato una significativa differenza per quanto riguarda i cluster dell'adattamento all'età gestazionale, con particolare diminuzione nei punteggi relativi all'attività motoria e al sistema nervoso autonomo. Al fine di escludere l'influenza sullo sviluppo neurocognitivo di una depressione maggiore o di sintomi depressivi insorti in corso di gravidanza, uno studio del 2003 ha confrontato le capacità psicomotorie tra i 6 e i 40 mesi di un gruppo di bambini esposti a SSRI con un gruppo di bambini non esposti e un gruppo di bambini le cui madri avevano sofferto di depressione non trattata.
L'uso materno di SSRI durante la gravidanza e l'allattamento potrebbe anche avere un impatto sulla qualità dello sperma nella prole maschile, sebbene questo sia un campo che richiede ulteriori indagini. È importante considerare che l'allattamento è un momento fondamentale per il neonato, lo protegge da malattie infettive, facilita l'assorbimento delle sostanze nutritive e sembra connesso al raggiungimento di un miglior livello intellettivo del bambino, per non parlare del benessere affettivo e del rapporto di attaccamento che si instaura tra mamma e neonato. La decisione di continuare o meno l'allattamento durante la terapia farmacologica deve essere presa con il medico, valutando attentamente i rischi e i benefici.
Depressione e Infertilità: Un Ciclo Complesso
Oltre agli effetti diretti dei farmaci, è importante considerare il legame intrinseco tra la depressione stessa e le sfide legate alla fertilità. La depressione, sia negli uomini che nelle donne, può complicare il percorso verso la genitorialità. La depressione maschile, ad esempio, sembrerebbe legata a una minore probabilità di concepire un figlio.
I ricercatori dello studio compiuto dall'Istituto nazionale di Salute Eunice Kennedy Shriver, analizzando i dati relativi a 1.650 donne e 1.608 uomini, hanno notato come il 41% delle donne sottoposte ai trattamenti per la fertilità avesse sofferto sintomi di depressione. Tra gli uomini, la percentuale saliva al 50% nel caso dei trattamenti per la fecondazione in vitro. In entrambi gli studi, le donne e gli uomini hanno risposto a un questionario volto a riconoscere i sintomi della depressione. I risultati dimostrano che le donne che usavano alcuni tipi di farmaci antidepressivi avevano una probabilità di incorrere in un'interruzione spontanea di gravidanza nel primo trimestre superiore rispetto a coloro che non usavano antidepressivi. Questo sottolinea come la gestione della salute mentale sia un elemento cruciale nel contesto della pianificazione familiare e della fertilità.
Pianificazione Familiare e Gestione Terapeutica: L'Importanza del Dialogo Medico
Se state assumendo antidepressivi e sperate di diventare padre o madre, è di vitale importanza che vi informiate sull'impatto che potrebbero avere sulla vostra fertilità. La cosa più importante è che parliate con il vostro medico dei vostri farmaci e dei vostri progetti di costruzione di una famiglia, perché sarà in grado di consigliarvi.
Se state cercando attivamente di avere un bambino, si raccomanda di fare sesso tutti i giorni durante la finestra fertile, quindi se avete difficoltà a farlo a causa di disfunzione erettile o perdita della libido, potreste avere difficoltà a concepire. Se state lottando contro la disfunzione erettile (DE), il medico potrebbe prescrivervi il viagra da assumere insieme agli antidepressivi. In primo luogo, è necessario esaminare gli altri fattori dello stile di vita che potrebbero avere un impatto sulla vostra fertilità: fumate? Siete in sovrappeso? La vostra dieta prevede più cibo spazzatura che verdure? Se non siete ancora soddisfatti della salute dei vostri "nuotatori", prendete in considerazione l'idea di condividere le vostre preoccupazioni con il vostro medico.
L'abbandono degli antidepressivi è una decisione importante che non va presa alla leggera. Se avete difficoltà a concepire, fate un esame del vostro sperma; i test a domicilio lo rendono più facile che mai. Una volta ottenuti i risultati, potrete valutare se è necessario modificare la vostra terapia. Se l'età non consente di aspettare oltre, sarà la donna, insieme al futuro padre, a decidere se proseguire o meno la terapia, valutando vantaggi e svantaggi che possono derivare, per sé e per il feto, da ciascuna delle due possibilità. Di nuovo, il medico deve ascoltare, capire, valutare la situazione e consigliare. In ogni caso, la formula vincente è sempre la prevenzione e la programmazione, supportate da un dialogo aperto e continuo con il proprio team medico.
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