La gravidanza è un periodo di attesa e speranza, accompagnato dalla necessità di monitorare attentamente lo sviluppo fetale per garantire la salute del nascituro. In questo contesto, gli esami di screening prenatale rivestono un ruolo fondamentale, offrendo alle future mamme la possibilità di valutare la probabilità di alcune anomalie cromosomiche e altre condizioni patologiche. Tra questi, il Bi-test, noto anche come Test Combinato o Duo-Test, rappresenta una delle metodiche non invasive più diffuse e consigliate. Questo esame fornisce una stima del rischio, consentendo di identificare le gravidanze che potrebbero richiedere ulteriori approfondimenti diagnostici, limitando l'esposizione a procedure più invasive e potenzialmente rischiose. La sua accuratezza dipende dall'integrazione di diversi parametri e, come vedremo, è in grado di adattarsi a specifiche condizioni di concepimento, inclusa la fecondazione eterologa.
Cos'è il Test Combinato o Bi-test? Un Esame di Screening Non Invasivo
Il test combinato, comunemente chiamato Bi-test o Duo-test, è un test di screening, non invasivo, che viene effettuato dalle donne in gravidanza per valutare il rischio in termini statistici percentuali di anomalie cromosomiche e di malformazioni congenite del feto. È importante specificare che il Duo Test non è un test diagnostico in grado di riconoscere se il feto è sano o malato, ma fornisce la miglior stima possibile della probabilità che il feto possa essere affetto dalle anomalie precedentemente descritte. I test di screening eseguiti in gravidanza sono esami non invasivi (quindi non rischiosi per la gravidanza), che stimano il rischio di avere un figlio affetto da una anomalia cromosomica e consentono di stimare la probabilità che nel corso della gravidanza possa verificarsi una patologia. Essenzialmente, il Bi-test fa parte degli esami di screening per le anomalie cromosomiche a cui le donne possono sottoporsi nel corso della gravidanza, con l'obiettivo primario di identificare le gravidanze a maggior rischio di Sindrome di Down (trisomia 21) ed alcune altre anomalie cromosomiche (trisomia 13 e 18). Queste sono le anomalie cromosomiche più frequenti, costituendo circa il 70% dei casi. Inoltre, il test combinato o Bi test, oltre a consentire la valutazione del rischio delle principali cromosomopatie e ad escludere anomalie morfologiche identificabili nel primo trimestre di gravidanza, consente di identificare le pazienti che sono a rischio di sviluppare gravi patologie che si possono manifestare durante la gravidanza. Una di queste è la preeclampsia, una condizione grave caratterizzata dalla comparsa di pressione arteriosa alta e dalla presenza di proteine nelle urine nella seconda metà della gravidanza, che si manifesta nel 2% delle gravidanze, con gravi rischi per la madre e per il feto, soprattutto nei casi di insorgenza precoce (prima della 32° settimana).
Componenti del Bi-test: Prelievo Ematico e Ecografia della Translucenza Nucale
Il test combinato o Bi-test si effettua in due tempi essendo composto da due indagini fondamentali: un esame ecografico e un prelievo ematico. La combinazione di questi due test offre una valutazione del rischio più accurata rispetto a quando sono utilizzati singolarmente. I risultati saranno integrati da un software che calcolerà la percentuale di rischio.
Il Prelievo Ematico e i Marker Biochimici
Questo esame consiste in un semplice prelievo del sangue materno. Si tratta di un test non invasivo che viene eseguito sul sangue materno e che permette di analizzare i valori di due proteine liberate dalla placenta: la free beta Hcg e la PAPP-A. Vengono dosate due proteine plasmatiche nel sangue materno: la Papp-A (proteina plasmatica A associata alla gravidanza) e la Free B-Hcg (subunità beta libera dell’hCG) il cui livello potrebbe risultare alterato nei feti affetti da sindromi cromosomiche. Il Bi-test valuta queste due proteine placentari presenti nel sangue materno. È bene ricordare che nelle gravidanze in cui il feto ha un’anomalia cromosomica si trovano infatti dosaggi molto più elevati (circa il doppio) della proteina prodotta dalla placenta durante la gestazione free Beta HCG. Questa caratteristica permane fino alla 20^ settimana di gravidanza circa. D'altra parte, durante una gravidanza fisiologica i livelli plasmatici della PAPP-A aumentano fino al parto, mentre i livelli dell’hCG aumentano progressivamente fino a 8-10 settimane per poi diminuire e stabilizzarsi su valori minimi. Se i valori della PAPP-A diminuiscono e i valori dell’hCG aumentano, sale il rischio che il feto sia interessato da malattie cromosomiche. Nelle gravidanze con feto affetto da anomalia cromosomica è possibile riscontrare variazioni dei valori di alcune sostanze prodotte dalla placenta, che possono essere misurate nel sangue materno avvalendosi dell’uso di strumenti particolari. In particolare, Free beta HCG e PAPP-A sono gli analisti utilizzati per calcolare il rischio di anomalie cromosomiche in combinazione con l’ecografia. Non è necessario osservare il digiuno per eseguire il dosaggio di queste due proteine.
L'Ecografia del Primo Trimestre e la Translucenza Nucale (NT)
L'altro pilastro del Bi-test è un’ecografia approfondita. L'ecografia del I trimestre ha lo scopo di determinare con buona precisione l’epoca della gravidanza; valuta la camera ovulare e il numero degli embrioni; visualizza il battito cardiaco del feto ed effettua un primo screening malformativo fetale (con i limiti dell'epoca gestazionale precoce). Questa ecografia è eseguita preferibilmente per via addominale, solo in particolari situazioni per via transvaginale.
Durante l'ecografia, se effettuata nel corso del Bi-test, si repertano inoltre lo spessore della translucenza nucale. La translucenza nucale è un’ecografia specifica che misura lo spessore dell’area traslucida nella nuca del feto. Essa altro non è che il liquido linfatico che si raccoglie nella parte posteriore del collo del feto, in questa fase di sviluppo che va da 10 a 14 settimane. L’eccesso di liquido che determina un aumento di questo spessore si associa ad un maggior rischio di anomalie cromosomiche. La translucenza nucale (NT) è una raccolta liquida retronucale visibile mediante ecografia eseguita dietro al collo fetale, ed è presente in tutti i feti fra la 11° e la 14° settimana di gravidanza. L’incremento dello spessore della translucenza nucale può portare ad un aumentato del rischio di anomalie cromosomiche, sindromi genetiche, malformazioni fetali e morte endouterina del feto. Normalmente misura tra 1.1 e 1.4 millimetri. L’eccessivo aumento di spessore di questa zona, superiore ai 2.7 - 2.8 millimetri, è riconducibile nella maggior parte dei casi a una malattia cromosomica come la trisomia 21 o sindrome di Down. Un aumentato spessore della plica nucale però non sempre è riconducibile a malattie cromosomiche, infatti può essere secondario anche a cardiopatie, ipoprotidemia, anemie, displasie scheletriche ecc, talvolta lo spessore può essere aumentato solo perché diminuisce più lentamente. L’attendibilità del test della traslucenza nucale è del 75-80% con una percentuale di falsi positivi del 5-8% ossia otto feti su 100 risulteranno falsamente soggetti ad un’anomalia genetica.
Oltre alla translucenza nucale, la parte ecografica dello screening consiste nell’esecuzione di una serie di misurazioni aggiuntive: la lunghezza del feto (CRL), la frequenza cardiaca fetale, e la valutazione della presenza dell’osso nasale. Inoltre, è necessaria la valutazione di alcune anomalie funzionali: il rigurgito a livello della valvola cardiaca atrio-ventricolare destra (tricuspide) e il flusso retrogrado attraverso una struttura venosa presente solo nella vita intrauterina (dotto venoso). Tutti questi parametri, integrati, contribuiscono a fornire un quadro più completo del rischio.
Quando e Come si Effettua il Bi-test: Tempistiche e Modalità
Il Bi-test è un esame del sangue non invasivo che viene solitamente effettuato tra l’11ª e la 13ª settimana di gravidanza. Viene effettuato nel primo trimestre di gravidanza, tra la 11a e la 13a settimana, quando l’embrione ha una lunghezza compresa fra 50 e 80 millimetri. Più precisamente, il prelievo di sangue è consigliato fra 9+0 e 10+6 settimane di amenorrea. L’ecografia ostetrica del I trimestre, invece, si effettua fra 11+0 a 13+6 settimane, quando la lunghezza fetale vertice-sacro (CRL) è compresa tra 45 e 84 mm. Per il Bi-test, non è necessaria una preparazione particolare. Il dosaggio delle proteine e la translucenza nucale vengono eseguiti in genere tra l’11ª e la 13ª settimana. Il Bi-test ha una durata media compresa tra i 20 e i 40 minuti, includendo il prelievo e l'ecografia.
Solitamente il test combinato viene offerto da centri pubblici o privati accreditati, con operatori esperti e con percorsi ben organizzati. La consulenza prenatale dovrebbe avvenire proprio tra le 9 e le 11 settimane di gravidanza, un momento opportuno per discutere con i professionisti sanitari la procedura e le sue implicazioni. Ad esempio, per effettuare il prelievo di sangue, le pazienti possono recarsi presso il Punto prelievi situato al 1° piano dell’ O.E.I. Presidio di Voltri, P.le E. Gianasso, 4, dopo essere passati dall’Accettazione (Piano I) per le pratiche amministrative. Analogamente, l’ecografia si farà presso il Servizio di Diagnosi Prenatale situato al 5° piano dell’ O.E.I. Presidio di Voltri, P.le E. Gianasso, 4.
Facciamo l'ECOGRAFIA importante!! (translucenza nucale)
L'Algoritmo di Calcolo del Rischio: Integrazione dei Dati e Personalizzazione
Nel Bi-test non esistono valori “normali” in assoluto per le proteine plasmatiche. Come già accennato, per ogni età gestazionale esiste però un valore mediano a cui vengono rapportate tutte le misurazioni. I risultati ottenuti dal prelievo di sangue materno vengono poi associati ad un esame ecografico detto translucenza nucale. Infine, i valori emersi dal Bi-test e dalla translucenza nucale vengono confrontati con altri dati. Le cosiddette mediane di riferimento oltre che con l’età gestazionale e l’età materna.
Un software integrerà i risultati dell’ecografia e degli esami sierologici con altri parametri come età materna, peso, fumo ecc. ed esprimerà il rischio in termini statistici percentuali (ad esempio 1 caso patologico possibile su 1000). Si parte dall’età materna per definire il rischio di base il quale viene successivamente modificato e personalizzato per ciascuna paziente in base ai risultati di un’ecografia (eseguita fra la 11° e la 13°+6 settimana) e di un prelievo di sangue materno. Numerosi studi hanno dimostrato come la combinazione di una serie di fattori (materni, ecografia e biochimici), aumenti notevolmente la Detection Rate delle anomalie cromosomiche e delle altre patologie studiate con lo screening del primo trimestre, rispetto alla sola età materna.
I valori di tali analisi variano in base ad alcune caratteristiche materne, al numero dei feti ed in base al metodo di concepimento (naturale o fecondazione in vitro). Questi fattori vengono presi in considerazione per la valutazione del rischio. È fondamentale sottolineare che per le gravidanze frutto di fecondazione assistita, e in particolare di fecondazione eterologa, l'algoritmo di calcolo del rischio tiene conto di queste specificità. Sebbene la procedura del Bi-test rimanga la stessa, la base biologica e statistica su cui si fonda la valutazione del rischio viene modulata in funzione del metodo di concepimento, garantendo così una stima del rischio personalizzata e attendibile anche per queste particolari situazioni. Il programma per il calcolo del rischio viene fornito dalla Fetale Medicine Foundation (FMF) di Londra a medici specialisti in medicina materno-fetale. I medici, dopo un training teorico e pratico e dopo aver superato un esame, vengono accreditati all’utilizzo del programma, assicurando così l'aderenza a standard internazionali di accuratezza e affidabilità.
Interpretazione dei Risultati del Bi-test: Probabilità e Significato Clinico
Il risultato sarà un indice di rischio sotto forma di percentuale o frazione, sulla base di un valore soglia. Il risultato è quindi statistico, viene calcolata una probabilità di avere un figlio affetto da un’anomalia di numero di alcuni cromosomi. Convenzionalmente, è stato stabilito che il rischio di avere un bimbo con sindrome di Down è aumentato se superiore a 1:350 (ad es. 1:250) e ridotto se è inferiore a 1:350 (ad es. 1:1000).
È bene ricordare che un Test Combinato positivo non indica necessariamente che sia presente una delle suddette condizioni ma rende opportuno un approfondimento diagnostico (consulenza genetica, studio del cariotipo fetale, ecocardiografia fetale, etc.). Un Test Combinato negativo indica, invece, un "basso rischio" per malattia genetica, cardiopatia o cromosomopatia ma non esclude che il feto ne possa essere affetto. Le cause di valori alterati del Bi-test sono da ricercare innanzitutto tra le malattie cromosomiche. Esistono però anche altre cause che possono portare ad avere valori alterati (soprattutto della proteina PAPP-A), come ad esempio un cattivo funzionamento placentare o altre anomalie fetali. Per fare un esempio, quando si riscontrano valori di PAPP-A inferiori a 0,4 Mom, si rende necessario lo studio del funzionamento delle arterie uterine materne per verificare l’adeguato afflusso di sangue alla placenta. Ciò avviene perché sappiamo che questi valori di PAPP-A possono essere associati a un mal funzionamento placentare e a un ritardo di crescita del feto.
In generale però, è bene evitare eccessive preoccupazioni: nella maggior parte dei casi un rischio considerato elevato è sempre modesto in termini statistici. È molto importante capire che anche quando questo esame dà un risultato ottimo (ad esempio 1 su 3000), questo rischio seppur bassissimo non è zero.
Sensibilità, Specificità e Limiti del Bi-test: Comprendere l'Affidabilità
La sensibilità del test combinato è del 95%, con una percentuale di falsi positivi al di sotto del 3% e una piccola percentuale di falsi negativi: tuttavia anche se il rischio è basso permane un rischio residuo che il feto sia affetto da qualche patologia. Oltre all'età materna, i parametri biochimici ed ecografici descritti calcolano un rischio specifico della Paziente di avere un feto affetto da Sindrome di Down con una sensibilità del 95%; tenendo conto di un tasso di falsi positivi intorno al 5%. Il Bi-test e la translucenza nucale sono due test separati e indipendenti l’uno dall’altro, ma la restituzione dell’esame è unica.
È cruciale comprendere la distinzione tra test di screening e test diagnostici. Mentre il Bi-test fornisce una stima della probabilità, gli esami diagnostici invasivi, come la villocentesi o l'amniocentesi, offrono una diagnosi di certezza sulle anomalie cromosomiche attraverso l'analisi diretta del cariotipo fetale. Lo screening prenatale per le anomalie cromosomiche è molto importante, poiché consente quindi di offrire solo a un numero ristretto di pazienti (quelle considerate ad alto rischio) gli esami diagnostici invasivi. Questo approccio mirato riduce significativamente il numero di procedure invasive non necessarie, che pur avendo un rischio piccolo, possono comportare un pericolo per una gravidanza normale.
Approfondimenti Diagnostici e Ulteriori Indagini in Caso di Rischio Elevato
Se il risultato del test non è nella norma, ciò suggerisce solamente l’opportunità di indagare in modo più approfondito il caso attraverso altri esami, e non significa necessariamente che il bambino abbia dei problemi. Con una probabilità pari o superiore a 1:350 si consiglia approfondimento con esami diagnostici prenatali quali villocentesi o amniocentesi, che esaminano il cariotipo estratto dalle cellule fetali (liquido amniotico o sangue) o dal trofoblasto (villi coriali). Questi test comportano il rischio, pur piccolo, di danneggiare una gravidanza normale.
Le ecografie di secondo livello, solitamente eseguite da personale esperto che lavora nei centri di diagnosi prenatale, non sono esami “migliori” rispetto a quelli di protocollo (ovvero le tre ecografie, una per trimestre, raccomandate in gravidanza). Sono piuttosto degli approfondimenti che risultano necessari quando dall’ecografia di base sorge un dubbio particolare da verificare. Qualora i test diagnostici dovessero risultare normali, è consigliabile effettuare oltre a un’attenta ecografia diagnostica morfo-strutturale tra la 19°-21° settimana e anche un’ecocardiografia fetale tra la 18a e la 20a settimana. Questi esami successivi aiutano a escludere altre anomalie non cromosomiche o malformazioni che potrebbero essere state suggerite da valori alterati del Bi-test o da riscontri ecografici.
Bi-test vs. Test del DNA Fetale (NIPT): Differenze e Complementarità
Che differenza c’è tra Bi-test e DNA fetale? Il test del DNA fetale è un esame di screening che viene generalmente eseguito a partire dalla 10ª settimana su un campione di sangue materno. Rispetto al Bi-test, il test del DNA fetale ha un valore predittivo più alto, e dà meno falsi positivi, ovvero quei risultati che indicano erroneamente la presenza di un’anomalia. Il NIPT (Non Invasive Prenatal Testing; test prenatale del DNA fetale) possiede una sensibilità maggiore. È importante considerare che purtroppo il NIPT ha il limite di non essere erogato dal Sistema Sanitario e di avere alti costi.
Mentre il Bi-test integra parametri biochimici e ecografici, il test del DNA fetale analizza direttamente frammenti di DNA fetale circolanti nel sangue materno. Entrambi sono test di screening non invasivi, ma il NIPT offre una specificità e una sensibilità più elevate per le trisomie comuni, riducendo ulteriormente il tasso di falsi positivi e, di conseguenza, il numero di amniocentesi o villocentesi non necessarie. Tuttavia, il Bi-test rimane un'opzione preziosa e più accessibile, fornendo informazioni importanti anche su rischi di complicanze della gravidanza come la preeclampsia che il NIPT da solo non valuta. La scelta tra i due test o la loro combinazione spesso dipende dalle caratteristiche individuali della paziente, dalla sua età, dal suo profilo di rischio e dalla disponibilità economica, sempre in accordo con il medico curante.
A Chi è Consigliato il Bi-test e Considerazioni Speciali, inclusa la Fecondazione Eterologa
L’esame è in grado di fornire informazioni utili a tutte le donne, quindi è consigliabile a chiunque sia in gravidanza indipendentemente dall’età. La decisione di effettuare il test combinato è discrezionale. Sicuramente, però, Bi-test e translucenza nucale sono esami che vengono raccomandati di routine. L’idea è quella di proporli alle pazienti a basso rischio (donne under 35) allo scopo di intercettare la rarità.
Un discorso a parte deve essere fatto per le donne over 35, che hanno un rischio di partenza più elevato dovuto all'età materna, che è solitamente il primo parametro utilizzato per valutare la probabilità di sviluppare patologie cromosomiche. Tuttavia, questo fattore ha una sensibilità del 50%. In questi casi, il Duo Test può rivelarsi un validissimo aiuto per selezionare le pazienti a rischio maggiore, indirizzandole, se necessario, verso esami diagnostici invasivi o il NIPT. Per le donne over 35, viene consigliato il NIPT, che possiede una sensibilità maggiore.
Lo screening del primo trimestre è inoltre particolarmente utile per le pazienti che si sono sottoposte a fecondazione assistita. Queste pazienti sono ovviamente piuttosto restie a sottoporsi a procedure invasive di diagnosi prenatale, dato il percorso spesso lungo e difficile intrapreso per ottenere la gravidanza. I valori di tali analisi variano in base ad alcune caratteristiche materne, al numero dei feti ed in base al metodo di concepimento (naturale o fecondazione in vitro). Come accennato, questi fattori vengono presi in considerazione per la valutazione del rischio. Pertanto, nel contesto della fecondazione eterologa, il Bi-test assume un ruolo altrettanto rilevante. Gli algoritmi di calcolo del rischio, accreditati da organismi come la FMF di Londra, sono progettati per includere e compensare le specificità associate al metodo di concepimento, garantendo che il calcolo del rischio sia il più preciso possibile per tutte le gravidanze, indipendentemente dal fatto che siano state concepite naturalmente, tramite fecondazione omologa o fecondazione eterologa. Ciò assicura che anche le donne che hanno affrontato percorsi di procreazione medicalmente assistita possano beneficiare di una valutazione del rischio accurata e personalizzata.
Aspetti Economici e Organizzativi: La Gratuità del Test Combinato
Il Ministero della Salute ha incluso il test combinato fra le prestazioni che tutte le Regioni dal 2017 offrono, gratuitamente ed esenti ticket, alle donne in gravidanza che desiderino eseguirlo. Ciò è stato stabilito dal DPCM 12 gennaio 2017 (articolo 38, comma 2), rendendo l'accesso a questo importante strumento di screening più equo e disponibile per tutte le future mamme. Questo riconoscimento sottolinea l'importanza del Bi-test come strumento di salute pubblica nella prevenzione e nella gestione delle gravidanze. La sua gratuità garantisce che la decisione di sottoporsi al test non sia influenzata da considerazioni economiche, permettendo a un numero più ampio di donne di accedere a una valutazione precoce del rischio fetale.
Il Bi-test e la Determinazione del Sesso Fetale: Chiarimenti su una Domanda Frequente
Una domanda comune tra le future mamme riguarda la possibilità di determinare il sesso del nascituro attraverso il Bi-test. È importante chiarire che con il Bi-test non è possibile determinare il sesso del nascituro. Questo test è specificamente progettato per valutare il rischio di anomalie cromosomiche e altre condizioni patologiche, basandosi sull'analisi di marker biochimici e parametri ecografici, nessuno dei quali fornisce indicazioni dirette sul sesso del feto. Per la determinazione del sesso, sarebbero necessari altri tipi di esami o approfondimenti ecografici specifici, che si svolgono generalmente in epoche gestazionali più avanzate. Il Bi-test si concentra esclusivamente sull'obiettivo primario di screening della salute fetale.
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