Il percorso verso la nascita di un figlio dopo aver affrontato un precedente taglio cesareo è un tema di grande rilievo clinico e personale. La scelta tra il tentativo di parto vaginale dopo cesareo (noto internazionalmente come VBAC - Vaginal Birth After Cesarean) e la ripetizione dell'intervento chirurgico elettivo richiede una valutazione attenta, ponderata e personalizzata. Questo articolo si propone di esplorare le complessità di tale decisione, analizzando i dati scientifici, i protocolli di sicurezza e le implicazioni per la salute della madre e del nascituro.
La natura del dibattito scientifico e i dati epidemiologici
La questione del parto naturale dopo un cesareo è stata oggetto di numerosi studi epidemiologici. La ricerca evidenzia come, dopo un parto cesareo, per il secondo figlio vi sia una discussione aperta sull'opportunità di optare per il parto naturale. Benché la percentuale di esiti negativi non sia alta, il parto naturale, nelle donne che hanno subito un cesareo, è gravato di maggiore morbidità e mortalità, sia per la mamma, sia per il bambino. È, pertanto, essenziale una adeguata selezione delle candidate.
Ricercatori canadesi hanno analizzato i dati raccolti dal 2003 al 2015 relativi ai parti di un solo bambino, avvenuti tra le settimane 37 e 43 di gestazione, da donne che avevano avuto un solo precedente cesareo. Dai risultati è emerso che i tassi assoluti di morbidità e mortalità materna erano complessivamente bassi, ma significativamente più alti dopo il tentativo di VBAC rispetto alla ripetizione del cesareo; rispettivamente 10,7 contro 5,65 ogni mille parti. Inoltre, i ricercatori hanno evidenziato che l’associazione tra VBAC e grave morbidità e mortalità è peggiorata con il tempo.
Tuttavia, è necessario contestualizzare questi dati: Mara Rosner, della Nyu Langone Health di New York, sottolinea che probabilmente gli ospedali inclusi nello studio hanno diversi livelli di risorse per gestire le complicanze, quindi c’è molta eterogeneità nei dati.
Comprendere le procedure: Cesareo vs VBAC
Il taglio cesareo è un intervento che prevede un’incisione dell’addome e dell’utero, attraverso la quale viene estratto il bambino. Complessivamente, circa 3 donne su 4 (pari al 75%) che hanno avuto una gravidanza fisiologica e che entrano in travaglio spontaneamente, partoriscono per via vaginale dopo taglio cesareo. Se una donna ha avuto un parto vaginale prima o dopo un taglio cesareo, le possibilità di partorire per via vaginale in futuro aumentano sensibilmente, arrivando a 9 su 10, cioè il 90%.
È importante distinguere le tipologie di procedura:
- Taglio cesareo elettivo (programmato): La data del parto è pianificata in anticipo. Tuttavia, se la data è fissata per la 39° settimana, c’è la possibilità (10%) che il travaglio possa iniziare spontaneamente prima della data prevista.
- VBAC (Travaglio di prova): Il tentativo di parto vaginale che comporta una sorveglianza costante per monitorare il benessere materno e fetale.
Taglio cesareo
Analisi dei rischi specifici: La rottura dell'utero
Il rischio più grave associato al parto vaginale dopo cesareo è la rottura dell'utero. Può verificarsi quando una cicatrice da taglio cesareo si lacera durante il travaglio e il parto. Statisticamente, il rischio è abbastanza basso (coinvolge circa l’1,5% dei parti vaginali dopo parto cesareo), tuttavia i risultati di una lacerazione dell’utero possono essere davvero devastanti e includono forti emorragie, l’isterectomia, lesioni al neonato, paralisi cerebrale infantile ed anche la morte del bambino (circa 1 caso su 20 di lacerazioni dell’utero risultano nella morte del bambino).
Il cedimento o la rottura della cicatrice uterina formatasi dopo il primo intervento può comportare la necessità di un taglio cesareo d’urgenza. La frequenza con cui si verifica è assai bassa, 2-8 volte su 1000 donne precesarizzate. Quando si verifica la lacerazione dell’utero, i medici devono agire in modo tempestivo: è fondamentale che l’ospedale sia equipaggiato per un parto cesareo d’emergenza e sia in grado di far nascere il bambino entro 10-15 minuti per minimizzare il rischio che il bambino subisca un'encefalopatia ipossico-ischemica.
Fattori di rischio nel taglio cesareo ripetuto
Non bisogna dimenticare che anche la scelta del cesareo programmato presenta rischi intrinseci. Un taglio cesareo ripetuto solitamente comporta una maggiore durata rispetto ad un primo intervento a causa della presenza di tessuto cicatriziale. La presenza di aderenze tra l’utero, l’intestino e/o la vescica può portare alla lesione di uno degli organi circostanti.
Inoltre, esiste la possibilità che si verifichi una trombosi, ovvero la formazione di un coagulo in una vena, che può avere complicanze gravi come l’embolia polmonare. Questo evento comporta anche un rischio di morte materna, comunque inferiore a 1 ogni 1000 cesarei. Dal punto di vista del neonato, problemi respiratori sono più frequenti dopo un taglio cesareo e, sebbene solitamente non si protraggano a lungo, talvolta il neonato necessita di essere sottoposto a sorveglianza intensiva. Circa 3-4 neonati su 100, nati da taglio cesareo elettivo, hanno problemi respiratori, in confronto ai 2-3 ogni 100 neonati che nascono dopo VBAC.
Infine, per ogni taglio cesareo aumenta la probabilità di partorire in una successiva gravidanza con lo stesso metodo. Ad ogni cesareo, l’area di tessuto cicatriziale aumenta, elevando le possibilità che la placenta si inserisca nell’area cicatriziale, provocando difficoltà di rimozione al momento dell’intervento (placenta accreta o percreta), patologia che causa emorragie e può rendere necessaria l’asportazione dell’utero.
Criteri di idoneità e processo di selezione
La domanda se un parto naturale sia possibile dopo un taglio cesareo è nella mente di molte future mamme. In realtà, il parto vaginale dopo cesareo è un’opzione praticabile quando sono soddisfatte le condizioni appropriate. Fattori come lo stato di salute generale della madre, il tipo di incisione del precedente cesareo e le strutture ospedaliere giocano un ruolo importante.
Se la madre non ha una precedente incisione uterina verticale e non ci sono altre controindicazioni mediche, la possibilità di avere un parto naturale in una gravidanza successiva è alta. Il tipo di incisione praticata dal ginecologo per il precedente taglio cesareo è un indicatore di sicurezza o di esclusione per il travaglio di prova. Infatti, il taglio cesareo verticale (longitudinale), praticato nei casi di emergenza o in alcune patologie, indica una controindicazione specifica al parto naturale.
In relazione all’aumentato rischio assoluto di rottura d’utero, la possibilità di un parto vaginale dopo taglio cesareo è controindicata in caso di pregressa rottura d’utero, pregressa incisione uterina longitudinale e in caso di tre o più tagli cesarei precedenti.
Gestione clinica e standard di assistenza
L’ammissione al travaglio, in assenza di controindicazioni specifiche e in presenza di un’organizzazione assistenziale adeguata, deve essere offerta a tutte le donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo. Alle donne deve essere garantita un’adeguata sorveglianza clinica e un monitoraggio elettronico fetale continuo nella fase attiva del travaglio.
La struttura sanitaria deve assicurare l’accesso immediato alla sala operatoria e alla rianimazione e la pronta disponibilità di emotrasfusioni, nell’eventualità di un taglio cesareo d’urgenza. È necessario che i professionisti sanitari forniscano alla donna con pregresso taglio cesareo informazioni rispetto alla probabilità di partorire per via vaginale in base alla sua storia clinica e in base alla casistica della struttura ospedaliera.
In aggiunta alle informazioni cliniche sulle modalità di parto, è necessario fornire indicazioni relative alle caratteristiche e all’organizzazione della struttura e informazioni specifiche sulle modalità assistenziali in uso (induzione del travaglio, utilizzo di ossitocina, uso di parto-analgesia, uso del parto operativo vaginale profilattico), in quanto tali aspetti possono condizionare gli esiti relativi alla salute materna e feto-neonatale.
Considerazioni finali sulla sicurezza e il supporto legale
Sebbene il parto naturale sia generalmente considerato un metodo di consegna più naturale, comporta anch'esso alcuni rischi, come lacerazioni nell'area perineale, infezioni, emorragie e incontinenza urinaria post-partum. Il dolore provato dalla madre durante il processo del parto può a volte essere insopportabile e può richiedere l'anestesia epidurale.
È essenziale che la madre e il bambino siano monitorati attentamente. Se durante un parto vaginale o un tentato parto vaginale successivo ad un parto cesareo non si è state informate dei rischi e si sono verificate complicazioni che hanno causato lesioni, è diritto del paziente valutare la correttezza dell'operato medico. A volte, durante il parto vaginale dopo cesareo, il ginecologo o lo staff medico possono commettere errori di esecuzione o di giudizio che causano lesioni gravi e permanenti ai neonati. In tali circostanze, l'assistenza legale può aiutare a determinare se vi sia stata una negligenza medica, attraverso un'analisi condotta con il supporto di medici neonatologi e ginecologi.
La decisione di intraprendere un VBAC rimane un atto di consapevolezza. La discussione con il proprio team ostetrico deve essere approfondita, trasparente e basata sulle evidenze scientifiche più recenti, garantendo sempre che la sicurezza della madre e del nascituro rimanga l'obiettivo primario di ogni protocollo adottato.