L'infertilità colpisce il 10-20% delle coppie nei paesi occidentali, una percentuale significativa che spinge un numero crescente di coppie a fare ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA). Queste includono l'inseminazione intrauterina, l'induzione farmacologica dell'ovulazione, la fecondazione o fertilizzazione in vitro con trasferimento dell’embrione (FIV) e la microiniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi (ICSI). La rapida diffusione di queste tecniche è dovuta in parte allo sviluppo tecnologico, che permette di contare su metodologie più efficaci, e in parte al continuo aumento dell’età media a cui le donne cominciano ad avere figli. Dal 1978, anno in cui per la prima volta una bambina venne concepita grazie alla fecondazione assistita, si stima che più di 5 milioni di bambini siano venuti al mondo grazie all’utilizzo di tecniche di procreazione medicalmente assistita. Oggi il numero di bambini concepiti con la procreazione assistita rappresenta l’1-4% delle nascite nei paesi sviluppati; in alcuni paesi europei la percentuale di neonati concepiti con tecniche raggiunge il 5% dei nati ogni anno, mentre in Italia è il 2.2%, e i numeri continuano ad aumentare.
Questa crescita esponenziale ha inevitabilmente sollevato molte domande circa i rischi per la salute dei bambini conseguenti all’utilizzo di queste tecniche. Per decenni, la regolamentazione del ricorso alla fecondazione assistita è stata oggetto di accesi dibattiti per le importanti implicazioni politiche e sociali. Il risultato è spesso la mancanza di una regolamentazione coerente nei vari paesi europei, dove leggi molto diverse sembrano rispecchiare più considerazioni di tipo etico e religioso che non la volontà di salvaguardare la salute e il benessere dei bambini e le loro famiglie. Le preoccupazioni sulle conseguenze della fecondazione assistita sono legate sia a possibili effetti sulla salute dei neonati e delle madri, sia alla natura considerata “artificiale” delle famiglie, che si teme possa essere nociva per lo sviluppo dei bambini. Ma esistono davvero differenze significative rispetto ai coetanei concepiti in modo naturale? Questo interrogativo è al centro di numerosi studi e ricerche che cercano di delineare un quadro completo e aggiornato della salute e dello sviluppo a lungo termine di questi bambini.
Complicazioni Perinatali e Rischi alla Nascita: Un Primo Sguardo
Nella valutazione del rischio è opportuno considerare la complessità del contesto della procreazione medicalmente assistita. La maggior parte delle procedure di procreazione assistita, in passato e talvolta ancora oggi, ha previsto il trasferimento in utero di più embrioni, con conseguente aumento della frequenza di gestazioni multigemellari. A questo si associano maggiori rischi per la salute sia delle madri (per esempio parto cesareo) sia dei bambini (per esempio nascita pretermine, peso ridotto alla nascita, mortalità infantile, elevato rischio di malformazioni, disabilità). L'utilizzo di una tecnologia riproduttiva aumenta la probabilità che i bambini nascano sottopeso e questo fatto è attribuito principalmente alla maggiore percentuale di gravidanze gemellari. In ogni caso, un rischio della procreazione assistita, compresa la fertilizzazione in vitro, sembra essere il peso ridotto alla nascita.
Tuttavia, va sottolineato che questi dati parlano di rischi relativi, mentre alle coppie interessano i valori assoluti. Anche l’impianto embrionale può essere alterato dal numero di embrioni trasferiti e dall’aborto di uno o più degli embrioni. Inoltre, anche l’infertilità stessa può influenzare l’esito perinatale, compreso il rischio di anomalie congenite. Questo effetto potrebbe essere dovuto alle cause sottostanti l’infertilità, come patologie delle cervice, anovulazione, sindrome dell’ovaio policistico, o bassa qualità dello sperma. Pertanto, è spesso difficile distinguere gli effetti derivanti dall’infertilità da quelli legati all’impiego delle tecniche di procreazione assistita sulla sicurezza dei bambini e delle madri. La possibilità che sussistano cause alternative, spesso procedurali piuttosto che farmacologiche, all’insorgenza di eventi avversi rende particolarmente complessa sia la segnalazione spontanea del singolo caso sia la valutazione dei dati aggregati provenienti dalla segnalazione spontanea stessa.
Gli studi pubblicati sino ad oggi mettono in evidenza due aspetti iniziali di attenzione: il ridotto peso alla nascita e un modesto aumento di difetti congeniti. Per quanto concerne la possibilità di aumento dell’incidenza di patologia cromosomica, va sottolineato che molti uomini con dispermia hanno problemi di natura genetica, non evidenziabili con il solo cariotipo, ma con studi più approfonditi come la ricerca di delezioni sul cromosoma Y. Questi uomini non sarebbero stati in grado di concepire naturalmente e quindi non avrebbero trasmesso a nessuno la loro alterazione genetica. Tramite la ICSI essi riescono ad avere figli che, se maschi, potrebbero avere lo stesso problema genetico.
È vero che alcuni studi osservazionali hanno riportato associazioni statistiche tra il concepimento tramite FIV e un lieve aumento del rischio per alcune condizioni di salute nei bambini e nei giovani adulti. Tuttavia, è cruciale considerare che la condizione di infertilità o di sterilità (subfertilità) dei genitori, le caratteristiche delle gravidanze da PMA (come la prematurità o le gravidanze multiple) e altri "fattori confondenti" possono influenzare i risultati. Questi elementi complicano la chiara attribuzione dei rischi alla sola procedura di PMA, suggerendo che spesso è il contesto generale dell'infertilità e della gravidanza che può contribuire a tali esiti.
Sviluppo Cognitivo e Relazioni Familiari: Aspetti Positivi Inattesi
Contrariamente alle iniziali preoccupazioni, gli studi in questo ambito, sebbene ancora in numero limitato, delineano un quadro spesso rassicurante e talvolta sorprendente per quanto riguarda lo sviluppo a lungo termine. I bambini concepiti con PMA, infatti, sebbene più a rischio di complicazioni in gravidanza e problemi di salute alla nascita, si sviluppano poi in modo perfettamente normale e mostrano talvolta uno sviluppo cognitivo migliore rispetto ai loro coetanei. "I bambini in provetta - si osserva - sperimentano relazioni più calde e affettuose coi genitori e ambienti familiari particolarmente positivi."
Questi risultati sono fortemente influenzati dalle caratteristiche specifiche delle coppie che accedono alla fecondazione assistita. Le donne che accedono alla fecondazione assistita si differenziano per particolari caratteristiche rispetto alla media delle madri: sono, infatti, più vecchie, hanno un più alto livello di istruzione e un reddito migliore. L’insieme di tali caratteristiche dunque può giocare un ruolo molto positivo nello sviluppo dei figli e addirittura controbilanciare gli eventuali problemi di salute riscontrati alla nascita. Inoltre, i bambini nati da fecondazione assistita sono generalmente il risultato di gravidanze profondamente desiderate e pianificate e nascono da genitori che hanno investito molte risorse economiche, emotive e di tempo. Questo contesto di forte motivazione e supporto genitoriale è un fattore protettivo significativo per lo sviluppo infantile.
Webinar Gratuito - Malattia mentale: come la sofferenza di un genitore rende migliore un figlio.
I dati provenienti dal Millennium Cohort Study, una ricerca che raccoglie informazioni dettagliate sulla salute e lo sviluppo dei bambini, le caratteristiche dei genitori e le relazioni familiari, hanno permesso di studiare eventuali differenze nello sviluppo cognitivo dei bambini concepiti con PMA o “naturalmente” e da cosa dipendono, con un’attenzione particolare al ruolo del background socioeconomico dei genitori e la salute del bambino alla nascita. I partecipanti vengono sottoposti a diversi test cognitivi all’età di 3, 5, 7 e 11 anni. I test sono standardizzati e mostrano come i bambini si posizionano rispetto ai propri coetanei. Concentrandosi sulle abilità verbali, i risultati mostrano che i nati attraverso fecondazione assistita fino all’età di 7 anni dimostrano migliori capacità verbali rispetto alla media dei coetanei, sebbene nel campione osservato presentino un rischio più elevato di aver avuto un parto gemellare, un basso peso alla nascita e altre complicazioni durante la gravidanza. Gran parte di queste differenze, in realtà, sono dovute alle caratteristiche specifiche dei genitori che hanno ricorso alla fecondazione assistita. In particolare, le madri sono in media più vecchie, con un livello di educazione più alto e maggiori probabilità di lavorare ed essere sposate. I risultati dello studio sembrano confermare l’ipotesi che l’effetto delle caratteristiche dei genitori, che ricorrono a fecondazione assistita, sulle abilità cognitive dei figli compensi quello di possibili problemi di salute, portando a livelli cognitivi più alti della media durante l’infanzia.
Crescita Fisica, Salute Metabolica e Rischio di Malattie a Lungo Termine
Le preoccupazioni iniziali riguardo alla salute a lungo termine dei bambini nati da PMA hanno spinto la comunità scientifica a condurre ricerche approfondite su vari aspetti della loro crescita e del loro benessere. Uno studio recente, intitolato "Association of Assisted Reproductive Technology With Offspring Growth and Adiposity From Infancy to Early Adulthood", guidato da un gruppo di ricerca internazionale dell’Assisted Reproductive Technology and Future Health (ART-Health) Cohort Collaboration, ha affrontato proprio questi aspetti valutando bambini dall’infanzia alla tarda adolescenza. Lo studio ha preso in esame i dati di 158 mila bambini europei, asiatici del Pacifico e canadesi, tra cui anche 2.500 gemelli del Registro Nazionale Gemelli dell’ISS.
I risultati di questa collaborazione internazionale, pubblicati su JAMA Network Open, hanno mostrato che i bambini concepiti tramite PMA sono in media leggermente più bassi, più leggeri e più magri, dall’infanzia fino alla prima adolescenza, rispetto ai loro coetanei concepiti naturalmente. Tuttavia, è importante notare che gli effetti della procreazione assistita sulla crescita dei bambini sono trascurabili e tendono a sparire nella tarda adolescenza. I genitori e i loro figli concepiti da PMA possono essere rassicurati poiché, sulla base di questi risultati, è improbabile che queste differenze abbiano conseguenze sulla loro salute.
Nonostante le rassicurazioni generali, i ricercatori sono concordi circa l’importanza di continuare a condurre studi su questo gruppo di popolazione e di esplorare qualsiasi potenziale rischio per la salute in età adulta. È quindi necessario avviare studi su campioni più ampi che comprendano individui in età adulta e che consentano di analizzare altri esiti di salute quali per esempio i fattori cardiometabolici. Alcuni studi rilevano che giovani nati da PMA mostrano maggiore rigidità arteriosa e pressione più alta rispetto ai controlli. Questi aspetti necessitano di ulteriori indagini per comprendere pienamente le implicazioni a lungo termine.
Per quanto riguarda il rischio di altre patologie, una meta-analisi ha rilevato un’associazione tra PMA e ASD (Disturbi dello Spettro Autistico), ma i "fattori confondenti" restano significativi. In quest’area sono stati rilevati rischi maggiormente consolidati in alcuni contesti, ma la complessità del quadro clinico e l'interazione con altre variabili rendono difficile stabilire un nesso causale diretto. Alcuni studi ipotizzano che le condizioni di laboratorio possano influenzare l’espressione genica embrionale, attraverso meccanismi epigenetici, un'area di ricerca in continua evoluzione che potrebbe svelare nuovi meccanismi di azione.
Un capitolo particolarmente importante è quello relativo al rischio oncologico. Nessun dubbio, ormai: le metodiche di procreazione medicalmente assistita sono sicure, almeno per quel che riguarda il rischio per il nascituro di sviluppare tumori. Se fino a poco tempo fa c’era chi parlava di possibili conseguenze negative in seguito al ricorso a metodiche di fecondazione artificiale, oggi non c’è più alcun dubbio: almeno rispetto alle neoplasie. A fare chiarezza è stato uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine. Se precedenti ricerche avevano evidenziato un rischio più alto per il neonato di sviluppare, nel corso della vita, alcune forme tumorali, questa pubblicazione chiude la porta ai sospetti. Indagando fino al compimento del quindicesimo anno di età su un’ampia popolazione di bambini - oltre 105 mila - nati in Gran Bretagna tra il 1992 e il 2008, i ricercatori inglesi hanno escluso l’ipotesi di vedere aumentato il rischio di sviluppare alcune neoplasie: tra cui leucemie, neuroblastomi, retinoblastomi, tumori renali e del sistema nervoso centrale. Irrilevante è stata la differenza notata rispetto alla previsione di malattia: 108 casi di tumori identificati rispetto ai 109 attesi. Il confronto con i coetanei - specifico per sesso, peso alla nascita, età della madre e del padre - nati senza che i genitori avessero fatto ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita ha evidenziato come, a eccezione delle due forme tumorali citate, non ci siano rischi più elevati per i nati in provetta.
Webinar Gratuito - Malattia mentale: come la sofferenza di un genitore rende migliore un figlio.
Questi risultati rassicuranti sono stati accolti con favore dalla comunità medica. La Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (ESHRE) conferma che, sebbene esista un lieve aumento di alcuni rischi perinatali come il basso peso alla nascita, i dati sulla salute a lungo termine sono rassicuranti. La maggior parte dei bambini nati da Fecondazione in Vitro è in buona salute e non sviluppa le patologie citate nei primi studi osservazionali.
Il Contesto Materno e l'Evoluzione delle Tecniche
"La salute dei bambini nati attraverso tecniche di procreazione medicalmente assistite rappresenta uno degli argomenti più dibattuti - afferma Eleonora Porcu, responsabile della struttura di infertilità e procreazione medicalmente assistita al policlinico Sant'Orsola di Bologna -. L’evidenza è confortante, ma è bene precisare che le gravidanze da procreazione medicalmente assistita sono associate a un tasso più alto di gravidanze multiple e, in generale, risultano più frequenti le complicanze".
Queste complicanze sono spesso causate dai concepimenti in età avanzata, un fenomeno sempre più comune tra le coppie che ricorrono alla PMA. In questi casi l'incidenza di ipertensione è quasi tre volte maggiore nelle donne di età superiore ai 44 anni, così come il diabete gestazionale è addirittura 14 volte più frequente in questa fascia d'età rispetto alle donne più giovani. Quattro volte maggiore è la probabilità di dover ricorrere a un parto cesareo. Questi fattori, legati all'età materna e alle caratteristiche della gravidanza stessa, contribuiscono in modo significativo al quadro di salute perinatale e devono essere considerati attentamente nella valutazione complessiva.
La ricerca scientifica sulla Fecondazione in Vitro è in continua evoluzione e spesso presenta risultati apparentemente contrastanti, anche a causa del miglioramento continuo delle metodologie. Le tecniche moderne di procreazione medicalmente assistita, come la coltura degli embrioni fino allo stadio di blastocisti, il transfer di un singolo embrione (SET) e il congelamento ottimizzato, hanno ridotto, significativamente, molte delle criticità iniziali, migliorando gli esiti perinatali, la sicurezza clinica e la personalizzazione del trattamento. Il transfer di un singolo embrione, in particolare, ha avuto un impatto cruciale nel ridurre il tasso di gravidanze multiple e le loro associate complicanze, contribuendo a rendere le gravidanze da PMA più simili a quelle naturali in termini di esiti.
In ogni caso, prima di intraprendere un percorso di Fecondazione Assistita, è fondamentale che le coppie discutano questi aspetti con uno specialista in medicina della riproduzione, che potrà fornire una consulenza personalizzata basata sulla propria storia clinica specifica. Questa consulenza dovrebbe coprire non solo i potenziali rischi e benefici della PMA, ma anche le implicazioni legate all'età materna, alla salute generale dei genitori e alle specifiche tecniche utilizzate.
La Necessità di Studi Continuativi e di Collaborazione Internazionale
Da tutte queste considerazioni emerge la necessità di nuovi studi al fine di comprendere i meccanismi che stanno per esempio alla base delle anomalie congenite nei bambini concepiti attraverso procreazione assistita. La distinzione tra gli effetti diretti delle tecniche e quelli legati alle cause sottostanti l'infertilità rimane una sfida metodologica. La complessità intrinseca della materia richiede un approccio di ricerca robusto e multifattoriale.
Inoltre, per la valutazione della sicurezza d’impiego di queste tecniche e lo sviluppo di opportune strategie di prevenzione, potrebbe essere utile istituire dei registri nazionali che raccolgano informazioni dettagliate sul tipo di procedura impiegata, sulle caratteristiche dei genitori, sulle anomalie congenite dei feti e sugli esiti della gravidanza. Questi registri fornirebbero una base di dati preziosa per l'analisi epidemiologica a lungo termine e per l'identificazione precoce di eventuali problematiche.
È importante sottolineare che la ricerca attuale è stata possibile soltanto grazie a una collaborazione internazionale su larga scala che ha utilizzato dati longitudinali, cioè raccolti più volte dagli stessi partecipanti a diverse età, ed in diversi Paesi. Ad esempio, lo studio condotto dall'Università di Bristol e al quale ha partecipato il Registro Nazionale Gemelli (RNG) dell’Istituto Superiore di Sanità, pubblicato su JAMA Network Open, ha elaborato i dati dei suoi iscritti confrontando i gemelli nati da PMA con quelli nati senza il ricorso a tecniche di procreazione. Questa metodologia permette di controllare meglio i fattori confondenti e di ottenere risultati più affidabili. La capacità di raccogliere più volte i dati dagli stessi partecipanti, in diversi momenti e in diversi Paesi, è fondamentale per monitorare lo sviluppo nel corso della vita e per analizzare anche gli effetti sull’età adulta e i possibili esiti in termini di salute, come i fattori cardio-metabolici. La medicina della riproduzione è un ambito ancora in evoluzione e la ricerca continua a fornire nuove intuizioni e a migliorare le pratiche cliniche. È attraverso questi sforzi congiunti e un monitoraggio costante che si potrà garantire la massima sicurezza e il miglior futuro possibile per i bambini nati grazie alla procreazione medicalmente assistita.
Focus Farmacovigilanza 2014;80(1):6Bibliografia: Hum Reprod 1999;14:1250-4. Fertil Steril 2011;95:2209-22. Fertil Steril 2013;100:150-61. Brit Med J 2013;347:f3978. Fertil Steril 2013;99:303-10. Fertil Steril 2013;99:327-32. Fertil Steril 2012;97:1331-7. Fertil Steril. 2013;100:844-53. Fertil Steril 2013;99:642-51.
tags: #bimbi #nati #con #fecondazione #assistita