La nascita prematura, definita come un parto che avviene prima delle 37 settimane di gestazione, rappresenta una sfida significativa per i neonati e le loro famiglie a livello globale. Ogni anno, circa 15 milioni di bambini nascono prematuramente, con una percentuale del 5,2% prima delle 28 settimane, secondo l’Organizzazione mondiale della sanità. In Italia, la percentuale dei parti pretermine è pari al 6,24% del totale delle nascite, ovvero circa 23.600 neonati ogni anno. Questi bambini affrontano il mondo esterno prima che i loro organi, in particolare il cervello, abbiano completato il processo di maturazione, esponendoli a rischi elevati e a una serie di complicanze che possono estendersi ben oltre l'infanzia, influenzando la loro salute e il loro sviluppo per tutta la vita. Le conseguenze della nascita prematura variano a seconda del grado di prematurità; minore è l’età gestazionale maggiore sarà l’immaturità funzionale e quindi il rischio di dover ricorrere a cure intensive.
Classificazione della Prematurità e Impatto Iniziale
Un neonato prematuro è un feto partorito prima di 37 settimane di gestazione. L’età gestazionale indica il numero di settimane di gravidanza, calcolato dal primo giorno dell’ultimo ciclo mestruale della madre al giorno del parto, spesso corretto con i risultati di ecografie iniziali. I neonati sono classificati come prematuri se sono partoriti prima di 37 settimane di gestazione. Questa categoria include diverse sotto-classificazioni, ciascuna associata a specifici livelli di rischio:
- Estremamente prematuri: partoriti prima di 28 settimane di gestazione. Costituiscono circa il 7,5% del totale dei prematuri per il Network INNSIN Rapporto 2023. L’estrema prematurità rappresenta la causa più frequente di morte in epoca neonatale e comporta un rischio significativamente aumentato di complicanze non solo nel periodo neonatale, ma anche in età scolare e nell’età adulta.
- Molto prematuri: partoriti fra la 28a e prima della 32a settimana di gestazione. Presentano un elevato rischio di comparsa di patologie croniche e, in particolare, di ritardo dello sviluppo, paralisi cerebrale e disturbi dell’apprendimento.
- Moderatamente prematuri: partoriti fra la 32a e prima della 34a settimana di gestazione.
- Pretermine tardivi: partoriti fra la 34a e prima della 37a settimana di gestazione. Per i nati intorno alla 35a-36a settimana non vi sono grandi problemi in quanto hanno praticamente terminato il loro sviluppo, sebbene possano presentare alcune sfide iniziali.
Un grado maggiore di prematurità è associato a maggiori rischi di complicanze gravi e potenzialmente letali. Di solito, i neonati prematuri pesano meno di 2,5 chilogrammi e possono avere un peso anche di soli 0,5 chilogrammi. I neonati più prematuri e più piccoli sono soggetti a un rischio notevolmente maggiore di problemi, inclusi problemi di sviluppo. Solitamente i neonati estremamente prematuri devono rimanere ricoverati in ospedale in un’unità di terapia intensiva neonatale (UTIN) più a lungo, fino a quando gli organi non sono in grado di funzionare bene in modo autonomo. I neonati pretermine tardivi possono possedere solo pochi, se presenti, sistemi di organi, che hanno bisogno di tempo per maturare. Possono rimanere in ospedale fino a quando non sono in grado di regolare la propria temperatura corporea e il livello di zucchero (glucosio) nel sangue, alimentarsi bene e aumentare di peso.
Le Sfide Immediate alla Nascita: Immaturità degli Organi
La maggior parte delle complicanze della prematurità è causata da organi e sistemi di organi sottosviluppati e immaturi. Il rischio di complicanze aumenta con il grado di prematurità. Il rischio di complicanze dipende in parte anche dalla presenza di alcuni fattori di rischio di prematurità nella madre, quali infezioni, diabete, ipertensione arteriosa o preeclampsia. Quando si prevede un parto notevolmente anticipato rispetto al termine, i medici possono somministrare alla madre iniezioni di corticosteroidi per accelerare lo sviluppo dei polmoni del feto e contribuire alla prevenzione delle emorragie cerebrali (emorragia intraventricolare).
Apparato Respiratorio: Una Priorità Critica
I nati sotto le 32 settimane di età gestazionale hanno spesso problematiche che riguardano l’apparato respiratorio in quanto questo non ha ancora completato il loro sviluppo. I polmoni dei neonati prematuri possono non avere avuto abbastanza tempo per svilupparsi completamente prima della nascita. Le minuscole sacche di aria chiamate alveoli, che assorbono l’ossigeno dall’aria e rimuovono il diossido di carbonio dal sangue, si formano solo all'inizio dell’ultimo trimestre di gravidanza (terzo trimestre). Oltre a questo sviluppo strutturale, i tessuti dei polmoni devono produrre un materiale grasso chiamato surfattante. Il surfattante riveste l’interno delle sacche di aria e consente loro di rimanere aperte durante tutto il ciclo della respirazione, facilitandola. Senza surfattante, le sacche di aria tendono a collassare alla fine di ogni respiro, rendendo difficile la respirazione.
Di solito i polmoni producono surfattante solo dopo circa 32 settimane di gravidanza e la produzione generalmente non è adeguata fino a circa 34-36 settimane. Questi fattori rendono i neonati prematuri a rischio di problemi respiratori, fra cui la sindrome da distress respiratorio (SDR). I neonati con problemi di respirazione possono aver bisogno di respirazione assistita con un ventilatore. Più il neonato è prematuro, minore è la quantità di surfattante disponibile e maggiore è la probabilità che sviluppi la sindrome da distress respiratorio.
Tale complicanza oggi può essere contrastata al meglio grazie alla maturazione polmonare che può essere stimolata già in epoca fetale in caso di minaccia di parto prematuro tramite somministrazione di corticosteroidi alla mamma e, post partum, grazie alla somministrazione di una sostanza che aiuta ad espandere gli alveoli polmonari e a respirare meglio nota come surfattante. Questa è normalmente prodotta dalle cellule dei nostri polmoni ma è carente in un polmone ancora immaturo come quello di un neonato pretermine. I neonati più a rischio sono quelli estremamente pretermine, nati cioè al di sotto delle 28 settimane di età gestazionale: i problemi più tipici sono soprattutto quello del supporto, in maniera più o meno invasiva, della funzionalità respiratoria in quanto non sono ancora in grado di produrre surfattante che ovviamente deve essere da noi somministrato. Non esiste trattamento per far maturare la struttura dei polmoni più rapidamente, ma con una nutrizione adeguata, i polmoni continuano a maturare nel tempo.
Sistema Cardiocircolatorio e Regolazione Termica
I neonati estremamente prematuri possono presentare problematiche cardiocircolatorie con aumentato rischio di ipotensione e ricorso a farmaci inotropi. Inoltre, non sono ancora in grado di mantenere il proprio calore corporeo ad un livello adeguato e quindi sono a maggior rischio di ipotermia. Questa incapacità di termoregolazione è dovuta all'immaturità del sistema nervoso centrale e alla scarsità di tessuto adiposo sottocutaneo, che funge da isolante. L'ipotermia può portare a un aumento del consumo di ossigeno e a uno stress metabolico significativo, complicando ulteriormente la già precaria condizione del neonato prematuro.
Sistema Immunitario: Vulnerabilità alle Infezioni
Esiste un alto rischio di infezione vista l’immaturità del loro sistema immunitario e la possibile presenza di dispositivi invasivi. I bambini molto prematuri hanno bassi livelli di anticorpi, proteine presenti nel sangue che aiutano a difendersi dalle infezioni. Gli anticorpi della madre attraversano la placenta durante le fasi terminali della gravidanza e proteggono il neonato dalle infezioni alla nascita. I neonati prematuri possiedono una quantità inferiore degli anticorpi protettivi della madre e pertanto presentano un rischio più elevato di sviluppare infezioni, specialmente infezioni del sangue (sepsi del neonato) o dei tessuti che circondano il cervello (meningite). L’impiego di dispositivi di trattamento invasivi dopo la nascita, ad esempio cateteri nei vasi sanguigni e tubi di respirazione (endotracheali), aumenta ulteriormente il rischio di sviluppare infezioni batteriche gravi.
Sviluppo Neurologico: Danni Visibili e Invisibili
Quando un bambino nasce prima del completo sviluppo del cervello, possono emergere diversi problemi. Tra questi, vi possono essere dei danni neurologici dovuti ad una emorragia intraventricolare. Questa deriva dalla rottura di vasi sanguigni estremamente fragili che si trovano a livello della cosiddetta matrice germinativa e che possono dare origine ad una emorragia più o meno estesa all’interno dei ventricoli cerebrali laterali (che è un sistema di canali e spazi che accoglie il liquor all’interno dell’encefalo). Bisogna considerare però che si tratta di casi rari, le patologie neurologiche più gravi riguardano solo il 5% di tutti i nati pretermine. I neonati molto prematuri presentano un aumentato rischio di emorragia cerebrale. Inoltre, si possono manifestare ritardi nello sviluppo delle capacità motorie, intellettive, sociali ed emotive. Una percentuale significativa dei nati molto o estremamente pretermine resta a rischio di uno sviluppo neuropsichico non del tutto favorevole.
Apparato Digerente e Funzione Epatica
L’immaturità del tratto digerente e del fegato può causare diversi problemi, fra cui frequenti episodi di rigurgito. Inizialmente, il neonato prematuro può presentare difficoltà nell’allattamento. Non solo vi è un’immaturità dei riflessi di suzione e di deglutizione, ma anche lo svuotamento gastrico risulta rallentato, con conseguenti episodi frequenti di rigurgito (reflusso). L’intestino dei neonati prematuri si muove molto lentamente e pertanto spesso i neonati prematuri hanno difficoltà a evacuare, portando a frequenti episodi di alimentazione non tollerata. Dato il movimento lento del tratto intestinale, i neonati prematuri non digeriscono facilmente il latte materno o il latte artificiale che ricevono. I neonati molto prematuri possono sviluppare una grave complicanza, nella quale una parte dell’intestino subisce un serio danneggiamento con possibile conseguente infezione (detta enterocolite necrotizzante).
Un'altra problematica è l'iperbilirubinemia. I neonati prematuri tendono a sviluppare iperbilirubinemia, nella quale il fegato del neonato elimina lentamente la bilirubina (pigmento biliare giallo che deriva dalla normale degradazione dei globuli rossi) dal sangue. Di conseguenza, il pigmento giallo si accumula, conferendo alla pelle e al bianco degli occhi una colorazione giallastra (ittero). I neonati prematuri tendono a sviluppare ittero nei primi giorni dopo la nascita. Di solito, l’ittero è lieve e si risolve con un’alimentazione più abbondante ed evacuazioni più frequenti (la bilirubina viene eliminata nelle feci, che assumono il colore giallo iniziale). Di rado si accumulano livelli molto elevati di bilirubina, con conseguente rischio per il neonato di sviluppare kernittero (encefalopatia cronica da bilirubina). Il kernittero è una forma di danno cerebrale associato a depositi di bilirubina nel cervello.
Sistema Renale
Prima della nascita, i prodotti del catabolismo fetale vengono eliminati dalla placenta e secreti dai reni della madre. Dopo la nascita, i reni del neonato devono svolgere queste funzioni. La funzionalità renale è scarsa nei neonati molto prematuri, ma migliora con la maturazione dei reni. Un neonato con reni immaturi può avere maggiore difficoltà nel regolare la quantità di sali e altri elettroliti, nonché di acqua, nell’organismo. I problemi renali possono determinare un ritardo della crescita e un accumulo di acido nel sangue (chiamato acidosi metabolica).
La Retinopatia della Prematurità: Rischio per la Vista
I neonati prematuri sono a rischio di sviluppare la retinopatia della prematurità. Tale malattia dell’occhio si sviluppa per una anomala crescita dei vasi retinici e se non trattata tempestivamente può portare a cecità. La retina è l’area sensibile alla luce che si trova sul fondo dell’occhio. Viene irrorata da vasi sanguigni sulla sua superficie. I vasi sanguigni crescono dal centro della retina ai bordi nel corso della gravidanza e finiscono di crescere solo quasi al raggiungimento del termine. Nei neonati prematuri, in particolare in quelli meno maturi, i vasi sanguigni possono smettere di crescere e/o crescere in modo anomalo. Molti neonati pretermine necessitano di ossigeno supplementare e ciò può causare anche una crescita anomala dei vasi sanguigni della retina. I vasi anomali possono sanguinare o formare tessuto cicatriziale che esercita una trazione sulla retina. Il disturbo è chiamato retinopatia della prematurità e si verifica dopo il parto. Nei casi più gravi la retina si stacca dal retro dell’occhio e può causare cecità. I neonati prematuri, in particolare quelli nati prima della 31a settimana di età gestazionale, vengono sottoposti a esami oculistici periodici in modo che i medici possano monitorare l'evoluzione della condizione.
Fattori di Rischio e Prevenzione del Parto Prematuro
Le cause di parto prematuro sono spesso sconosciute, sebbene vi siano molti fattori di rischio noti. Nonostante ciò, non esiste una causa identificabile per la maggior parte dei parti pretermine. Il rischio di parto prematuro aumenta se la madre ha già avuto parti prematuri o gestazioni multiple (ad es., gemelli). La scarsa alimentazione durante la gravidanza e la mancanza di cure prenatali sono altri fattori. Le tecniche di procreazione assistita (come la fecondazione in vitro) possono incrementare il rischio, così come l'ipertensione arteriosa. Altri fattori di rischio includono:
- Correlati a una gravidanza precedente: Parto prematuro precedente (rischio massimo), precedente procedura di dilatazione e raschiamento (D e R) per l’aborto spontaneo o indotto.
- Correlati all’attuale gravidanza: Meno di 6 mesi tra la gravidanza attuale e quella precedente, peso pre-gravidanza alto o basso (sottopeso oppure obesità) o aumento di peso maggiore o minore rispetto a quanto raccomandato durante la gravidanza, denutrizione, diabete gestazionale, sanguinamento vaginale all’inizio della gravidanza, placenta previa (impianto della placenta sopra l’apertura della cervice), distacco della placenta (distacco precoce della placenta), infezioni durante la gravidanza (come infezioni delle vie urinarie, infezioni a trasmissione sessuale o infezioni dell’utero, dette intra-amniotiche), rottura delle membrane prima del travaglio, travaglio pretermine, alcuni difetti congeniti (i feti con difetti congeniti del cuore hanno una probabilità quasi doppia di essere partoriti prematuramente rispetto a quelli senza difetti cardiaci congeniti).
- Correlati alla salute materna o all’anamnesi personale: Età materna più giovane o più avanzata (ad esempio, la madre ha meno di 16 anni o più di 35 anni), donne nere non ispaniche o indiane americane/native dell’Alaska (negli Stati Uniti), precedenti interventi chirurgici che hanno coinvolto la cervice o un’anamnesi di perdita della gravidanza a causa di una cervice debole (insufficienza cervicale), fibromi uterini o altre anomalie dell’utero (come un utero che possiede due parti, utero bicorne), diabete cronico, nefropatia, alcuni farmaci (come i betabloccanti), fumo di sigaretta, uso di alcol o di sostanze stupefacenti illegali o abuso di farmaci su prescrizione, esposizione ad alcuni inquinanti ambientali, lunghe ore di lavoro in cui si rimane molto tempo in piedi, stress o mancanza di sostegno sociale, violenza domestica.
Talvolta, il parto prematuro può essere ritardato per un breve periodo somministrando alla madre dei farmaci per rallentare o interrompere le contrazioni.
Progressi Medici e Strategie di Intervento Precoce
Negli ultimi decenni, grazie ai progressi della medicina, la sopravvivenza dei piccoli prematuri è aumentata significativamente. Lex Doyle, pediatra australiano ed ex direttore del Victorian Infant Collaborative Study, ricorda che verso la metà degli anni Settanta la sopravvivenza dei nati al di sotto dei 1.000 grammi, corrispondente a circa 28 settimane, era molto bassa. Con l’arrivo dei ventilatori polmonari alla fine del decennio, la situazione migliorò, sebbene causò diverse lesioni al sistema respiratorio. Successivamente, venne somministrato alle madri corticosteroidi per aiutare lo sviluppo dei polmoni nei neonati prima ancora del parto. Solamente negli anni Novanta troviamo degli sviluppi interessanti, grazie ai trattamenti con tensioattivi che favoriscono la corretta espansione dei polmoni.
L’attenzione principale degli ultimi decenni di ricerca neonatologica si è concentrata sulla prevenzione e sul trattamento in epoca neonatale degli esiti respiratori, senza però trovare una soluzione a tale problematica sicura ed efficace. A tale scopo, stanno emergendo nuove opzioni preventive che mirano a “riprogrammare” positivamente lo sviluppo del polmone immaturo soggetto a danno ed infiammazione. Tra queste le più promettenti sono le vescicole extracellulari, effettori delle cellule staminali, e l’Insulin-like growth factor-1 (IGF-1), entrambi attualmente oggetto di studi clinici in fase di arruolamento.
Oltre a questi, per prevenire il virus respiratorio sinciziale (VRS), ad alcuni neonati viene somministrato un farmaco chiamato nirsevimab o, se il nirsevimab non è disponibile, un farmaco chiamato palivizumab. Inoltre, le gestanti che dovrebbero partorire durante la stagione VRS possono ricevere un vaccino anti-VRS più avanti nel terzo trimestre. La somministrazione del vaccino durante la gravidanza aiuta a proteggere il neonato dal VRS per circa 6 mesi dopo la nascita, perché gli anticorpi protettivi passano dalla madre al feto attraverso la placenta.
Quel "calore" che aiuta la crescita dei neonati prematuri
Le Conseguenze a Lungo Termine sulla Salute Fisica
Anche se i dati sulla sopravvivenza sono molto positivi, i neonati estremamente prematuri vanno incontro a un maggior rischio di complicanze e disabilità. La sfida è quella di raggiungere l’età adulta in salute, attraverso un percorso di crescita su misura. La prematurità estrema è associata ad un aumento del rischio di complicazioni non solo nell’epoca neonatale, ma anche in età scolare e nell’età adulta.
Respiro Sibilante e Displasia Broncopolmonare (BPD)
La displasia broncopolmonare (DBP) è una patologia polmonare cronica dei neonati prematuri, in particolare quelli meno maturi. La maggior parte dei neonati con DBP presenta sindrome da distress respiratorio e necessita di trattamento con ventilatore. Nella DBP i polmoni sviluppano tessuto cicatriziale e il neonato necessita di assistenza respiratoria continua, talvolta con un ventilatore. Nella maggior parte dei casi il neonato recupera molto lentamente dalla malattia. I bambini affetti da BPD potrebbero aver bisogno di frequenti visite in ospedale o in ambulatorio, spesso soffrono di respiro sibilante o asma e potrebbero non essere in grado di fare molto esercizio fisico.
Gli aspetti respiratori sono sicuramente tra quelli più discussi in letteratura e, oltre alle note problematiche dell’età pediatrica che comprendono un maggior rischio di infezioni respiratorie severe e wheezing (respiro sibilante), per i soggetti nati molto prematuri, c’è il rischio di una funzionalità respiratoria ridotta durante tutta la loro vita, nell’età adulta e oltre i 50 anni. Nella maggior parte dei casi, col tempo, c’è un progressivo miglioramento clinico respiratorio che permette ai soggetti di condurre una vita apparentemente normale, seppure con più frequenti episodi di sintomi respiratori, che comportano un aumento delle ospedalizzazioni e una minore tolleranza all’esercizio fisico. Mantenere i polmoni dei bambini in salute è importante.
Rischio di Malattie Cardiovascolari in Età Adulta
Uno studio svedese ha mostrato come una nascita pretermine, soprattutto nella fascia dell’estrema prematurità, risulti associata a un significativo aumento del rischio di insufficienza cardiaca e cardiopatia ischemica in età giovane adulta. Un altro fattore prognostico importante è il peso alla nascita che dovrebbe essere proporzionato all’età gestazionale del bambino. Se si è di fronte ad un neonato piccolo per età gestazionale (SGA) vi è anche un ritardo di crescita intrauterina e questo può amplificare le problematiche legate alla nascita pretermine. Come spesso accade, le patologie cardiovascolari sono lo specchio di quadri più complessi, come la sindrome metabolica, altro quadro più frequente in questa popolazione. Altre ricerche legano la debolezza della funzionalità polmonare nei neonati sotto le 28 settimane a future malattie cardiovascolari, in particolare l’ipertensione arteriosa. Una di queste, condotta al Sainte-Justine University Hospital and Research Center di Montréal, ha iniziato uno studio pilota in cui non vengono utilizzati farmaci per controllare questa patologia ma un programma di esercizi fisici di 14 settimane.
Gestione della Salute Polmonare nell'Adulto: Dalla BPD alla BPCO
Man mano che i bambini crescono, anche i loro polmoni diventano più forti e sani, anche se alcuni potrebbero avere ancora problemi di respirazione con l'età. Controlli regolari, vaccinazioni e visite da uno specialista sono importanti per aiutarli a gestire la loro salute. La maggior parte dei bambini affetti da malattie polmonari croniche vedrà i propri sintomi migliorare con la crescita, ma rimanere in contatto con gli operatori sanitari è fondamentale per sostenere il loro benessere continuo. Dal punto di vista medico, il problema maggiore legato alla riduzione della funzione respiratoria è la sua gestione, poiché troppo spesso i nati prematuri vengono gestiti in età adulta come i soggetti asmatici, sulla base di evidenze spirometriche di una riduzione del flusso espiratorio.
Al momento le evidenze sono scarse, ma sappiamo che i soggetti ex-prematuri, affetti o meno da displasia broncopolmonare, non presentano un aumento dell’Ossido Nitrico espirato (FENo), marker tipico dell’asma e dell’infiammazione eosinofilica di tipo 2. A un gran numero di adulti con una storia di BPD (displasia broncopolmonare) viene diagnosticata una BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) precoce, anche se non hanno mai fumato o non sono stati esposti ai comuni fattori di rischio. Il fumo aumenta ulteriormente il rischio di BPCO nella popolazione generale, ma i nati pretermine corrono un rischio maggiore anche se non sono mai stati esposti al tabacco.
Impatto sullo Sviluppo Neuropsichico e Cognitivo
Ogni anno nel mondo un bambino su dieci nasce prematuro, affrontando fin da subito rischi elevati per il neurosviluppo: dal 25% al 50% potrà avere infatti disturbi come autismo, ADHD, disturbi della coordinazione motoria o disabilità intellettiva. I bambini nati prima del termine affrontano il mondo esterno prima che i loro organi, in particolare il cervello, abbiano completato il processo di maturazione.
Disturbi del Neurosviluppo e "Danno Invisibile"
Una percentuale significativa dei nati molto o estremamente pretermine resta a rischio di uno sviluppo neuropsichico non del tutto favorevole. “Anche in assenza di lesioni cerebrali strutturali e visibili - spiega Elisa Fazzi, Presidente SINPIA - il cervello del pretermine si sviluppa in un ambiente molto diverso da quello naturale dell’utero materno, proprio nel momento della massima crescita delle sinapsi e delle connessioni neuronali. Questa condizione di dismaturità può determinare un “danno invisibile”, base di possibili disturbi del neurosviluppo. Negli ultimi anni, la ricerca ha esplorato strategie di neuroprotezione precoce, volte a sostenere il cervello del neonato nelle prime settimane di vita. Ma, accanto alla vulnerabilità, le evidenze scientifiche confermano anche una straordinaria resilienza del cervello in via di maturazione.
La plasticità cerebrale è la grande risorsa dei bambini nati pretermine: il loro cervello è capace di modificarsi in base all’esperienza e di riorganizzarsi soprattutto se supportato da un ambiente favorevole e interventi precoci adeguati, rivolti anche a sostegno della famiglia. Bambini prematuri (soprattutto quelli nati prima delle 33 settimane di gestazione) presentano maggior rischio di sviluppare problemi di disattenzione, ansia e difficoltà sociali rispetto ai loro pari nati a termine. Le alterazioni cerebrali causati dal tempo minore passato nel grembo materno potrebbero essere parzialmente responsabili delle difficoltà comportamentali dei bambini prematuri.
Disturbi Psichiatrici e Comportamentali
Lo scorso anno Casey Crump, epidemiologo presso l’Icahn School of Medicine di Mount Sinai, ha pubblicato sul Journal of American Medical Association un rapporto relativo alle conseguenze a lungo termine: sono stati monitorati fino al 2015 circa 2,5 milioni di bambini nati prematuri tra il 1973 e il 1997 in Svezia. Circa 5.391 sono nati estremamente pretermine (22-27 settimane), mentre 33.025 rientrano nel categoria molto pretermine (28-33 settimane); i nati moderatamente pretermine (34-36 settimane) sono 110.649. Prendendo in esame solo il primo dato, il 78% dei bambini nati in quella fascia hanno manifestato nell’adolescenza o nella prima età adulta almeno un disturbo di tipo psichiatrico, rispetto al 37% dei bambini nati da una gravidanza portata a termine. La lista delle complicanze è molto lunga e include asma, ansia, disturbi dello spettro acustico, paralisi cerebrale, epilessia e compromissioni del sistema cognitivo.
Un recente studio svedese ha rilevato che gli adolescenti nati estremamente prematuri hanno molte più probabilità di avere problemi di salute cronici rispetto ai loro coetanei. Circa il 64% dei ragazzi prematuri necessita di cure di routine da parte di un medico o uno specialista per problemi di salute cronici o servizi speciali come la terapia fisica o lavorativa, l’assistenza infermieristica o accordi scolastici speciali. Questo ha riguardato il 25% degli altri bambini nello studio.
L'Ambiente e la Plasticità Cerebrale: Ruolo Cruciale della Famiglia
La nascita prematura è considerata un evento altamente stressante per i genitori e la famiglia. Da un punto di vista ambientale, il reparto di Terapia Intensiva Neonatale (TIN) è una realtà molto diversa da quella di cui fanno esperienza il feto e il neonato a termine: i contatti tra genitore e figlio spesso mancano di quegli aspetti di contatto fisico e intimità di cui entrambi beneficiano.
L'Ambiente della Terapia Intensiva Neonatale (TIN)
Il reparto di Terapia Intensiva Neonatale, pur essendo essenziale per la sopravvivenza, espone il neonato prematuro a stimoli ambientali molto diversi da quelli del grembo materno. Luci intense, rumori costanti di apparecchiature, e la necessità di interventi medici frequenti possono influenzare lo sviluppo sensoriale e neurologico. L'isolamento fisico dai genitori, seppur necessario per ragioni mediche, può limitare le prime interazioni cruciali per lo sviluppo affettivo e cognitivo. I neonati di questa età gestazionale vengono al mondo in un momento in cui il loro organismo è immaturo e ancora in fase di sviluppo ma che dovrà svilupparsi in un ambiente diverso da quello in cui avrebbe dovuto.
Interazioni Precocie e Supporto ai Genitori
“Rafforzare le interazioni madre bambino - interviene Simona Orcesi, Professore ordinario di Neuropsichiatria Infantile, Università di Pavia, IRCCS Fondazione Mondino e membro direttivo SINPIA - esercita un effetto protettivo sullo sviluppo, come suggerito da uno studio dell’Università di Pavia che ha mostrato come i pretermine siano in grado, già a poche settimane di vita, di riconoscere e rispondere al sorriso dell’adulto guardando solo gli occhi, anche se il resto del volto è nascosto dalla mascherina, dimostrando che i nati pretermine possiedono la capacità innata di mettersi in relazione con gli altri. “Lavorare sull’ambiente e sul coinvolgimento dei genitori - aggiunge la prof.ssa Orcesi - è una delle strategie più efficaci per sostenere la crescita armoniosa dei bambini pretermine. La relazione è il primo strumento terapeutico.
L'Importanza di un Ambiente Familiare Stimolante
Nello stesso tempo non possiamo dimenticare l’importanza dei fattori ambientali nello sviluppo cerebrale dei bambini, soprattutto per quanto riguarda il loro ambiente di crescita. Un recente studio, pubblicato nel 2021 da Lucy D. Vanes e colleghi, ha valutato l’importanza dello sviluppo cerebrale precoce e dell’ambiente familiare sugli outcome cognitivi e psicologici nell’età prescolare in bambini nati prima delle 33 settimane di gestazione. L’approccio genitoriale stimolante si riferisce alla possibilità per il bambino di vivere esperienze educative e stimolanti a casa e in famiglia. Il principio include la presenza di specifichi giochi educativi, come quelli che aiutano ad imparare colori e forme; giochi che stimolano la motricità fine come LEGO o album per colorare; o anche gli strumenti musicali - ma anche il grado di coinvolgimento dei genitori nell’educazione dei bambini, per esempio nell’insegnare loro numeri, forme, o relazioni spaziali tra gli oggetti.
Gli autori del lavoro hanno evidenziato una relazione tra l’approccio genitoriale stimolante e alcune caratteristiche comportamentali dei bambini prematuri in età tra 4 e 7 anni. Lo stesso studio ha studiato anche la struttura cerebrale all’inizio della vita in relazione agli outcome futuri. Questo studio ci dimostra come sia “nature” (la natura: quello che il bambino possiede già alla nascita) che il “nurture” (nutrimento: quello che riceve, crescendo) abbiano un ruolo fondamentale nello sviluppo del bambino dopo la nascita prematura. Mentre alcuni aspetti dello sviluppo cognitivo nell’infanzia si correlano con precoci caratteristiche di anatomia cerebrale, anche l’ambiente familiare con ogni probabilità ha un grande impatto sullo sviluppo del comportamento, soprattutto per quanto riguarda le caratteristiche maggiormente influenzate dalla nascita prematura (e.g. problemi di attenzione e impulsività). Questi risultati ci dovrebbero incoraggiare, in quanto suggeriscono che i bambini altamente prematuri e pertanto a rischio di alcune problematiche comportamentali potrebbero beneficiare dall’ambiente familiare stimolante dal punto di vista cognitivo negli anni prescolari. Questo significa che i genitori possano intraprendere alcuni passi pratici per stimolare lo sviluppo e benessere dei loro bambini nati prima del termine.
Sono diversi i programmi di supporto per le famiglie dopo l’ospedalizzazione: dopo aver collaborato insieme a un team di specialisti, può essere difficile per i neogenitori affrontare le diverse sfide legate alla crescita e allo sviluppo del bambino prematuro. In particolare, il Women & Infants Hospital di Rhode Island propone alle famiglie un programma di follow-up neonatale in cui le famiglie con neonati pretermine vengono collocate in stanze private: Betty Vohr, direttrice del programma, ha affermato che la produzione di latte nelle madri è aumentata del 30% e i bambini che hanno avuto modo di vivere nelle camere unifamiliari hanno ottenuto punteggi più alti nei test cognitivi e linguistici a 2 anni. Il programma, inoltre, prevede anche una seconda fase, chiamata Transition Home Plus, che fornisce assistenza continua, sia tramite telefono che visite di persona, durante i primi giorni a casa, mettendo anche a disposizione delle madri psicologi e infermieri specializzati.
Il Percorso di Follow-up e le Politiche Sanitarie
“Il follow-up, che deve continuare fino all’età scolare - conclude la prof.ssa Fazzi - è oggi uno strumento indispensabile non solo per individuare precocemente i bambini più fragili, ma anche per valutare l’efficacia delle cure e orientare le politiche di sanità pubblica. Promuovere il neurosviluppo e la qualità dell’ambiente di vita del neonato pretermine significa migliorare il futuro e il benessere dell’intera società”. Solitamente le famiglie considerano superati i problemi in età scolare, non considerando tuttavia le conseguenze in età adulta. Questo è stato possibile grazie ai neonati prematuri che hanno raggiunto la maggior età, molto superiore rispetto a altri periodi storici, e soggetti al monitoraggio fin dalla loro nascita. Ricercatori e pediatri internazionali si sono concentrati principalmente su due rami di ricerca: il primo segue lo sviluppo fin dalla nascita dei bambini prematuri, immagazzinando dati dagli anni Settanta a oggi; mentre il secondo si occupa di ridurre gli effetti a lungo termine.
La Sfida del Futuro: Vivere in Salute e Realizzare il Pieno Potenziale
Tutti questi aspetti fanno comprendere come la prematurità possa avere conseguenze importanti e prolungate. “Nonostante le numerose sfide, molti dei nati estremamente pretermine riescono a condurre una vita più o meno normale - afferma Luigi Orfeo, past president della SIN -. Tuttavia, è chiaro che la qualità della vita può essere compromessa rispetto ai coetanei nati a termine, per la necessità di un maggiore supporto medico, educativo e sociale. Interventi precoci, un adeguato supporto medico e psicosociale e un’educazione personalizzata possono, dunque, contribuire a migliorare significativamente la qualità della vita di questi individui, aiutandoli a raggiungere il loro pieno potenziale. “I cosiddetti primi mille giorni dal concepimento ai due anni di vita, condizionano la salute a lungo termine dell’essere umano - aggiunge il neo eletto presidente della SIN, prof. Massimo Agosti, professore ordinario di Pediatria all’Università degli Studi dell’Insubria -. La neonatologia ha, quindi, un ruolo fondamentale e la responsabilità di creare, insieme alle famiglie, le condizioni ottimali per poter garantire il miglior futuro possibile per ogni neonato, costruendo ponti multidisciplinari e multiprofessionali con gli ambiti perinatali, pediatrici e specialistici”.
Per questo il professore Agosti assicura che durante il suo mandato da presidente la SIN “continuerà ad impegnarsi in un dialogo ancora più attivo e costruttivo con le Istituzioni, sia a livello nazionale, che regionale, come interlocutori privilegiati nelle decisioni che riguardano le politiche sanitarie per i neonati, affinché possano essere adottate strategie durature, basate su dati ed evidenze scientifiche di cui la nostra Società si rende garante. La prematurità rappresenta una sfida, ma con le giuste cure e un supporto adeguato, molti neonati prematuri crescono sani e raggiungono il loro pieno potenziale.