Apoplessia Utero-Placentare: Cause, Sintomi e Trattamento di una Grave Emergenza Ostetrica

Il distacco intempestivo della placenta, conosciuto scientificamente come abruptio placentae, rappresenta una complicanza della gravidanza piuttosto preoccupante. Si verifica quando la placenta, l’organo temporaneo e deciduo che offre nutrimento e ossigeno al feto, si separa prematuramente - in modo parziale o totale - dalla parete dell’utero, prima che il parto venga portato a compimento. Questo evento, benché non frequente, costituisce un’emergenza ostetrica che richiede un intervento immediato per salvaguardare la salute della madre e del bambino. L'apoplessia utero-placentare, in particolare, consiste in una forma grave di questo distacco intempestivo placentare.

Insieme alla placenta previa, un difetto placentare che comporta l’impianto della placenta in una posizione errata, cioè in prossimità della cervice uterina, il distacco della placenta è una delle principali forme di emorragia ante partum, ovvero emorragie che avvengono prima del parto. Secondo i dati della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO), l'incidenza del distacco varia tra lo 0,49 e l’1,8% delle gravidanze, con una mortalità materna che si aggira attorno all’1%. Il picco di incidenza si registra generalmente tra la 24esima e la 26esima settimana di gestazione, ma possono verificarsi episodi anche nel primo trimestre.

Per comprendere appieno questa condizione, è fondamentale ricordare il ruolo cruciale della placenta. Questo organo si forma già dopo pochi giorni dalla fecondazione e, alla fine della gravidanza, può pesare circa mezzo chilo. Viene espulsa subito dopo la nascita del bambino, nell'ultima fase del parto, chiamata secondamento. È importante non confondere il distacco intempestivo con il secondamento, poiché sono eventi completamente differenti. La placenta è vitale in quanto svolge una serie di funzioni al posto degli organi del feto, che non sono ancora maturi e pronti. Attraverso il cordone ombelicale che la lega al piccolo, la placenta nutre, protegge, trasporta ossigeno, trasferisce anticorpi dalla madre al bambino e produce ormoni fondamentali per il proseguimento della gestazione. La perdita della connessione provoca l’infarto della placenta, la quale, essendosi distaccata, non è più in grado di provvedere ai fabbisogni nutritivi del bambino.

Diversi Tipi e Gradazioni di Distacco Placentare

Il distacco della placenta può presentarsi con diverse gradazioni. Si definisce “marginale” se si ha lo scollamento di un lembo laterale dell'organo, “parziale” quando un’area più o meno estesa non aderisce all’utero, o “totale” quando interessa l’intero organo. Il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita, più propriamente detto, consiste nel distacco di una parte o di tutta la placenta dalla sua sede d’impianto, senza che abbiano in alcun modo avuto inizio le contrazioni uterine. Per questo motivo si parla di intempestivo, dato che il momento normale in cui la placenta si distacca dalla parete uterina è dopo l’espulsione del feto, al termine del periodo espulsivo. La denominazione “normalmente inserita” si riferisce al fatto che non vi è inserzione anomala di placenta, vale a dire sul segmento inferiore uterino, perché in questo caso verrebbe a configurarsi un’altra evenienza patologica di distacco parziale, quale avviene nella placenta previa.

Spesso, il distacco si manifesta all’improvviso, senza che ci siano avvisaglie particolari. Nel 65-80% dei casi, il distacco è evidente, cioè presenta sintomi chiari come l’emorragia. Tuttavia, nel 20-35% dei casi, il distacco è occulto: la perdita di sangue è presente ma rimane “nascosta” dietro la placenta e non si rende visibile all'esterno. Quest'ultima evenienza è la più pericolosa, poiché non consente di intervenire tempestivamente. La placenta può staccarsi in maniera incompleta (a volte appena il 10-20%) o completa.

Sintomi dell'Apoplessia Utero-Placentare e del Distacco di Placenta

I sintomi del distacco della placenta dipendono dal grado di separazione e dalla quantità di sangue perso, che può essere anche notevole. La gravità dei sintomi dipende soprattutto dall’ampiezza dell’area di placenta distaccata: i sintomi sono molto gravi nei distacchi totali, mentre sono di scarsa entità quando sono interessate piccole zone. In molti casi, si assiste a un'improvvisa insorgenza di sintomi.

Ecco un elenco di alcuni comuni sintomi del distacco di placenta, sebbene non sia detto che siano tutti presenti:

• Dolore addominale improvviso e intenso: Questo è un segno distintivo. La rapida distensione dell’utero, in seguito all’infiltrazione sanguigna, è la causa principale dell’intenso dolore in corrispondenza della parte bassa dell’addome, accompagnato, nei casi più gravi, da svenimento e da shock. Quando l’utero si rilascia, consente il passaggio ematico normale; invece, durante la contrazione, il passaggio di sangue è impedito, manca ossigeno, il metabolismo diventa anaerobio e porta alla produzione di acido lattico, che genera dolore. La contrattura dell’utero aggrava la situazione perché non rilasciandosi non consente il passaggio del sangue e quindi dell’ossigeno.
• Sanguinamento vaginale: Può essere assente oppure modesto, o in altri casi abbondante. La perdita vaginale di sangue è spesso di colore rosso scuro/marrone e, solitamente, scarso (più scuro e meno abbondante rispetto al sanguinamento da placenta previa). Tuttavia, un sanguinamento esterno scarso può essere dovuto a un distacco di placenta esteso e quindi a un’emorragia interna importante. Il sangue può farsi strada attraverso il collo uterino fino a fuoriuscire all’esterno (e in questo caso si osservano perdite ematiche vaginali) o può rimanere contenuto in un’emorragia interna invisibile alla gestante.
• Contrazioni uterine frequenti o irregolari: Le contrazioni uterine sono fisiologiche alla fine della gravidanza, ma se insorgono prima rappresentano un campanello d’allarme. A differenza delle normali contrazioni a ridosso del parto, che sono intermittenti e lasciano alla donna in travaglio un periodo di riposo tra una contrazione e l’altra, quelle dovute a distacco di placenta sono diverse perché non sono coordinate né regolari, sono più ravvicinate e nel distacco di placenta grave sono contrazioni in cui l’utero non si rilascia mai, rendendole molto più dolorose. La donna gravida manifesta progressivamente i tipici segni e sintomi del distacco intempestivo di placenta. Sovente la presentazione è caratterizzata da contrazioni uterine continue e parossistiche.
• Dolore alla schiena: Soprattutto nella parte bassa, quella lombare.
• Riduzione o assenza dei movimenti fetali: Un segnale preoccupante di possibile sofferenza fetale.
• Sensazione di tensione costante all’addome: L’utero, aumentato di volume a causa dell’infiltrazione sanguigna, ha una consistenza molto dura (è stato definito “utero di legno”) e la sua palpazione causa vivo dolore.
• Segni di sofferenza fetale: Ad esempio, un’irregolarità del battito cardiaco, rilevata tramite monitoraggio cardiotocografico.

Nei casi di apoplessia utero-placentare, l'ipotensione e la tachicardia sono più marcati, segno di shock imminente. La donna ha un aspetto ansioso e sofferente, il polso è frequente e nel 75% dei casi la pressione arteriosa è superiore alla norma. La quantità di urine emesse diminuisce e la quantità di albumina in esse presente è notevole. Ben presto il battito cardiaco fetale può scomparire a causa della morte del feto. In associazione ai suddetti sintomi, talvolta, si possono anche manifestare rigidità del collo, fotofobia, e diminuzione dello stato di coscienza, anche se questi ultimi sono più tipici dell'apoplessia cerebrale o pituitaria, condizioni da cui l'apoplessia utero-placentare si distingue specificamente. Nelle forme utero-placentari, le donne possono avere episodi di ipotensione, tachicardia, perdite ematiche dalla vagina e continue contrazioni uterine, ipotensione e shock.

Una piccola area di scollamento comporterà per la madre una perdita di sangue di lieve entità e la cardiotocografia non mostrerà sofferenza fetale. Se l’area distaccata è maggiore, e quindi la perdita di sangue significativa, le condizioni della gestante saranno meno stabili, manifestando ad esempio tachicardia e ipotensione, con contrazioni frequenti e dolore intenso, e la cardiotocografia mostrerà alterazioni della frequenza cardiaca fetale. In un grave distacco della placenta, con perdita di sangue massiva, la donna presenterà un addome contratto, possibili segni di shock e coagulazione intravascolare disseminata. Si osserva una severa sofferenza o addirittura morte fetale. Molto spesso il distacco intempestivo della placenta è rapidamente seguito dall’inizio di un travaglio di parto prematuro, il cui decorso è reso particolarmente grave dal sommarsi delle conseguenze del distacco (emorragia, shock) e dei gravi sintomi determinati dalla preeclampsia, che è frequentemente la causa del distacco della placenta.

Distacco di Placenta nel Primo Trimestre

Sebbene il distacco intempestivo della placenta sia più comune dal secondo trimestre in poi, può occasionalmente verificarsi anche nel periodo iniziale della gravidanza. Nel primo trimestre, il distacco può essere difficile da diagnosticare poiché i sintomi possono sovrapporsi ad altro, come l’aborto spontaneo. In caso di distacco di placenta prima della 20esima settimana di gravidanza si parla di “distacco amniocoriale”, un’espressione che indica lo scollamento dei due tessuti che formano la placenta, ovvero il sacco amniotico e il sacco coriale. Nelle prime settimane, un lieve distacco della placenta può comportare un piccolo ematoma o perdite non consistenti, con o senza leggere contrazioni. Non necessariamente la prognosi è infausta; in genere, vengono prescritti riposo, a volte farmaci (ad esempio il progesterone, sotto forma di ovuli vaginali o iniezioni) e l’astensione dai rapporti sessuali.

Cause e Fattori di Rischio del Distacco di Placenta

La causa esatta del distacco di placenta in gravidanza è spesso sconosciuta, tuttavia il distacco intempestivo della placenta è spesso associato a varie situazioni che possono influenzare la salute materna e fetale. In realtà, il distacco può essere determinato da varie cause, ma è generalmente descritto assieme alla preeclampsia, perché nel 70% dei casi, si manifesta nel suo corso. Nel 25% dei casi la causa che lo determina è rappresentata da malattie generali, soprattutto dalle affezioni di cuore, dalle malattie renali, dalla sifilide e dal morbillo. Nel rimanente 5% è determinato da traumi esterni sull’addome. Un’alterazione della parete dei vasi sanguigni in corrispondenza dell’utero fa sì che, qualora occorra un improvviso aumento della pressione sanguigna, i vasi si rompano, causando emorragie. Ciò accade, soprattutto, in corrispondenza dello strato spongioso della decidua basale: i vari focolai emorragici così formatisi confluiscono gradualmente fra loro, determinando il distacco di una parte o di tutta la placenta.

I fattori di rischio per il distacco intempestivo della placenta includono:

• Ipertensione materna o preeclampsia (detta comunemente gestosi): Questo è il fattore di rischio principale. È una condizione caratterizzata da una pressione arteriosa troppo elevata che può causare un distacco di placenta a causa di una cattiva placentazione che predispone la placenta a staccarsi sotto l’effetto dell’ipertensione.
• Traumi addominali: Come quelli dovuti a incidenti stradali o cadute.
• Precedenti distacchi di placenta: Per la SIGO, la recidiva in gravidanze successive varia dall’8,3 al 16,3%, specialmente con l’aumento dell’età materna.
• Fumo durante la gravidanza: Il fumo di sigaretta è responsabile di un pericoloso effetto di vasocostrizione (riduzione del lume dei vasi sanguigni).
• Uso di droghe: In particolare la cocaina, anch’essa causa di vasocostrizione.
• Gravidanza multipla.
• Età materna avanzata: Sopra i 35 anni.
• Disturbi della coagulazione del sangue.
• Rottura prematura delle membrane (rottura delle acque).
• Sforzo fisico eccessivo o prolungato: Anche se non è un’evenienza diffusa, un distacco di placenta può infatti verificarsi per uno sforzo intenso, in particolare se non è adeguatamente monitorato o gestito.
• Bassi livelli di PAPP-A al primo trimestre: Si è anche osservata una correlazione tra bassi livelli di PAPP-A al I trimestre e distacco di placenta.

Una parte del sangue contenuto nell’ematoma retroplacentare può infiltrarsi tra le fibre muscolari del miometrio (tonaca muscolare dell’utero) e diffondersi fino al peritoneo, che riveste esternamente l’utero. In quest’ultimo possono determinarsi piccole lesioni che lasciano fluire nella cavità peritoneale una certa quantità di sangue. Ciò è causa di grave shock. L’infiltrazione sanguigna conferisce all’utero, all’esame esterno, un colorito viola scuro a chiazze, configurando l'apoplessia utero-placentare, che è la conseguenza dell'infarcimento ematico del miometrio con conseguente stravaso emorragico nella cavità peritoneale.

Conseguenze per la Madre e il Feto

Le conseguenze del distacco di placenta possono essere serie sia per il nascituro che per la futura mamma. Quest’ultima, per esempio, può andare incontro a shock, a disturbi della coagulazione e renali o persino alla morte. Ma anche il bambino può essere in pericolo. La placenta gli fornisce ossigeno e sostentamento, quindi una sua separazione anticipata può limitare l’afflusso di sangue e ossigeno al feto, con il rischio di compromettere la sua crescita e il suo sviluppo.

Le principali complicanze per il feto includono:

• Ipossia e sofferenza fetale: Se la placenta si stacca, l’apporto di ossigeno viene compromesso, causando ipossia (mancanza di ossigeno). Questo può portare a sofferenza fetale acuta e, nei quadri più critici, a danni cerebrali permanenti o morte fetale.
• Nascita pretermine: Il distacco della placenta può indurre il travaglio pretermine (prima della 37esima settimana di gravidanza). La prematurità aumenta la possibilità di problemi respiratori, infezioni e difficoltà nello sviluppo neurologico e fisico del bambino.
• Morte fetale intrauterina: La morte del feto è un evento drammatico connesso al distacco della placenta. Il rischio è più elevato se non si riconosce e non si gestisce immediatamente la situazione.
• Basso peso alla nascita: A causa della riduzione del flusso sanguigno e nutrizionale, i bambini che sopravvivono a un distacco della placenta possono avere un ritardo di crescita intrauterina (IUGR), con conseguente basso peso alla nascita.
• Complicazioni a carico del sistema nervoso: L’ipossia severa può danneggiare il sistema nervoso del feto, con effetti a lungo termine come paralisi cerebrale, ritardo nello sviluppo cognitivo e disabilità permanenti.
• Oligoidramnios: Se il distacco si verifica gradualmente e in modo meno esteso, il feto può non svilupparsi come previsto (restrizione della crescita intrauterina) oppure potrebbe essere presente liquido amniotico insufficiente.

Nei casi più estremi, il distacco di placenta può determinare un parto prematuro (con tutte le problematiche connesse, soprattutto se la data presunta per la nascita è molto lontana) o, nelle circostanze più gravi, la morte fetale intrauterina. Tuttavia, la rapidità dell’intervento medico e l’osservazione costante possono ridurre il rischio di complicanze severe. La mortalità della madre si aggira sullo 0,5% dei casi. Per quanto riguarda il feto, le possibilità di sopravvivenza dipendono soprattutto dalle dimensioni dell’area di distacco della placenta: si calcola che se la superficie di distacco raggiunge un terzo della placenta, il feto sia perduto. I tassi di mortalità fetale variano dall'1 al 40%. Un distacco di placenta lieve con separazione parziale dall'utero è associato a tassi di mortalità materna e fetale inferiori rispetto al distacco di placenta grave con separazione completa dall'utero.

Per la madre, il distacco prematuro della placenta può causare talvolta grave perdita di sangue con coagulazione diffusa all’interno dei vasi sanguigni (coagulazione intravascolare disseminata), insufficienza renale e sanguinamento all’interno delle pareti dell’utero, specialmente nelle donne affette da preeclampsia. L’ipotensione e la tachicardia sono più marcati, segno di shock imminente. Nei casi più gravi di apoplessia utero-placentare, può verificarsi la sindrome di Sheehan (necrosi post-partum dell’ipofisi) dovuta a ischemia conseguente allo shock emorragico.

Diagnosi dell'Apoplessia Utero-Placentare

La diagnosi del distacco prematuro di placenta si basa di norma sui sintomi clinici. L’anamnesi, in particolare la presenza dei fattori di rischio, alimenta il sospetto di distacco di placenta. Il quadro clinico, cioè i segni e sintomi della donna, è caratterizzato da perdita di sangue, un utero contratto, duro e dolente.

Una volta sollevato il sospetto, diversi strumenti diagnostici vengono impiegati:

• Ecografia: Può aiutare a confermare la diagnosi di distacco prematuro e distinguerlo dalla placenta previa, che può avere sintomi simili. L’ecografia può essere effettuata posizionando un dispositivo manuale sull’addome (ecografia addominale) o all’interno della vagina (ecografia transvaginale). Tuttavia, è importante notare che l'ecografia non sempre riesce ad individuare l’area del distacco, e i risultati dell’ecografia possono essere normali anche quando la placenta si stacca prematuramente. Per la diagnosi ci si basa comunque sulla sintomatologia. Nei casi gravi, in presenza di instabilità dei parametri vitali, la diagnosi è prettamente clinica, in quanto non c’è il tempo per eseguire un’ecografia. L'eventuale riconoscimento ecografico di distacco di placenta, sofferenza fetale, infarcimento emorragico miometriale e/o liquido libero in cavità peritoneale supporta la diagnosi pre-operatoria di apoplessia utero-placentare.
• Monitoraggio della frequenza cardiaca del feto (Cardiotocografia): Questo esame consente di valutare in tempo reale il battito fetale, che sarà assente se il feto è morto, normale, o tachicardico se il feto, poiché riceve poco ossigeno, sta cercando di compensare.
• Esami del sangue e delle urine: I medici possono misurare la pressione arteriosa ed eseguire esami del sangue e delle urine per verificare la presenza di preeclampsia, in quanto può aumentare il rischio di problemi. Altrettanto importanti sono gli esami del sangue che permettono di valutare emoglobina ed ematocrito, piastrine, ma anche la funzionalità renale ed epatica e l’assetto coagulativo (PT, aPTT, fibrinogeno, D-dimero).

La gestante dev’essere attentamente monitorata in ogni caso, con un controllo costante dei parametri vitali (come pressione arteriosa, frequenza cardiaca, ecc.).

Trattamento e Gestione del Distacco di Placenta

La terapia di un distacco di placenta dipende dalla gravità della situazione e dall’età gestazionale del feto. La gestione medica tempestiva è fondamentale per minimizzare i rischi e garantire un esito positivo. Quindi, è basilare conoscere i sintomi e, se presenti, saperli distinguere velocemente.

Come già accennato, nei distacchi più lievi e nelle prime fasi della gravidanza, può essere sufficiente il riposo. Talvolta si aggiunge il monitoraggio continuo del battito fetale e dello stato generale della madre. In questi casi, il sanguinamento non mette a rischio la vita della madre o del feto, la frequenza cardiaca del feto è normale e la gravidanza è pretermine (meno di 37 settimane). Questo approccio consente ai medici di tenere sotto osservazione la donna e il feto e di intervenire tempestivamente se necessario. In alcuni casi, come un lieve distacco, è possibile trovare conferma diagnostica ed ulteriori dettagli mediante un’ecografia, cercando di posticipare il parto ad un’epoca gestazionale migliore, puntando ad una piena maturità dei polmoni fetali che garantisca una respirazione naturale al bambino. Per accelerare questo processo di maturazione è possibile ricorrere alla somministrazione di cortisone, parallelamente ad un costante monitoraggio cardiotocografico del feto. La gestante è tenuta in condizioni di assoluto riposo, anch’ella monitorata continuamente, e supportata se necessario da liquidi e trasfusioni.

Il discorso è molto diverso se l’abruptio placentae avviene in gravidanze in stato decisamente più avanzato o se la situazione è grave. Il trattamento del distacco di placenta scelto dai medici dipende in primo luogo dall’epoca gestazionale e dalle condizioni materne e fetali.

• Parto immediato: Se il feto è a termine (cioè ha compiuto 37 settimane), si può procedere con il parto. Questa decisione può essere presa anche se vi sono sofferenza fetale o instabilità materna. In altre parole, se mamma e bimbo sono in pericolo di vita, non si può attendere, a qualsiasi settimana di gravidanza, e si espleta un parto urgente. Il sospetto diagnostico di distacco di placenta grave conduce inevitabilmente a taglio cesareo.
• Parto vaginale o taglio cesareo: Quando la donna è emodinamicamente stabile e il tracciato è regolare, non ci sono controindicazioni al parto naturale. Altrimenti, sempre per garantire la massima sicurezza, si esegue un taglio cesareo. Se la situazione fosse quella di una vera e propria emergenza, ad esempio in presenza di una grave sofferenza fetale o grave emorragia, si interviene subito con un cesareo d’urgenza. Nell’apoplessia utero-placentare, la prima scelta da compiere riguarda l’opportunità di un taglio cesareo, con l’obiettivo di proteggere la vita del feto. Quest’intervento operatorio deve essere effettuato anche a feto morto, per evitare le rischiose conseguenze dell’apoplessia utero-placentare, che porta inevitabilmente a gravi disturbi della coagulazione. Durante il taglio cesareo, se l’utero non è in condizioni di mantenere una contrazione sufficiente ad arrestare l’emorragia, deve essere asportato (isterectomia).
• Gestione dell'emorragia e supporto: La cura deve essere diretta, da un lato, a far cessare la fuoriuscita del sangue dai vasi sanguigni dell’utero, apertasi con il distacco della placenta (la presenza del feto impedisce la contrazione del miometrio attorno ad essi e la loro “pinzatura”, cioè la loro costrizione), dall’altro, a far cessare la preeclampsia il più presto possibile. Questo duplice scopo si ottiene mediante lo svuotamento dell’utero. Lo svuotamento dell’organo è accompagnato, secondo la necessità, da trasfusioni di sangue, da fleboclisi glucosate, dalla somministrazione di analettici, e apporto di ossigeno. Se l’emorragia dovesse essere copiosa, potrebbe essere necessario intervenire con una trasfusione di sangue. In caso di apoplessia utero-placentare grave, la paziente viene trattata con fluidi per via endovenosa, apporto di ossigeno e monitoraggio continuo della madre e del feto. Poiché nei casi di apoplessia utero-placentare i trattamenti farmacologici (metisergide, carbetocina, sulprostone) possono non essere sufficienti, è talora necessario eseguire un'embolizzazione o legatura selettiva dei rami dell'arteria uterina o una sutura di B-Lynch.
• Gestione dei residui placentari (RPOC): Sebbene il distacco di placenta sia un evento acuto, a volte, dopo un aborto precoce o tardivo, una interruzione di gravidanza o un parto vaginale o taglio cesareo, possono presentarsi prodotti residui del concepimento. Questo evento sembra complicare circa l'1% delle gravidanze a termine. Tradizionalmente, il trattamento del RPOC è la dilatazione e il raschiamento della cavità uterina (D&C). Presso centri specializzati, è possibile trattare i residui placentari con tecniche innovative. L’isteroscopia permette di esaminare visivamente la cavità uterina e, pertanto, di rimuovere sotto visione la patologia, asportandola completamente in modo sicuro ed efficace. In caso di RPOC ipervascolarizzati, la paziente verrà dapprima sottoposta ad embolizzazione ultraselettiva del vaso afferente al residuo placentare, con tecniche di radiologia interventistica ultramoderne. La procedura di resezione isteroscopica del RPOC, se ipervascolarizzato, viene effettuata dopo 24 ore dalla procedura di embolizzazione. Negli ultimi anni, il morcellamento isteroscopico, una nuova tecnica meccanica già usata per l'asportazione di polipi endometriali e miomi sottomucosi, è stato utilizzato per i RPOC. Questo nuovo strumento risulta essere molto efficace in termini di riduzione del tasso di aderenze intrauterine e di sicurezza intraoperatoria nella rimozione dei residui placentari. Al termine della procedura viene controllata l’emostasi e nella maggior parte dei casi di residui non/scarsamente vascolarizzati, la dimissione avviene dopo 3 ore dalla procedura, senza necessità di ricovero presso un reparto di degenza.

Prevenzione e Stili di Vita

Il distacco di placenta è una complicanza grave della gravidanza che insorge improvvisamente e che non è possibile prevenire nella sua totalità. È tuttavia possibile individuare alcuni fattori di rischio sui quali si può agire, ad esempio abolendo il fumo di sigaretta od il consumo di cocaina, entrambi responsabili di un pericoloso effetto di vasocostrizione (riduzione del lume dei vasi sanguigni). Un’attenta osservazione medica è essenziale per determinare la causa del sanguinamento e adottare eventuali misure preventive per evitare complicazioni più importanti.

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