La Depressione Maggiore ed i disturbi d’ansia sono disturbi molto comuni, soprattutto durante la gravidanza e nel post-partum. Il mancato trattamento di queste condizioni può portare a complicanze significative sia durante la gestazione sia nel periodo successivo al parto, influenzando profondamente il benessere della madre e lo sviluppo del neonato. In un contesto in cui la salute mentale materna è riconosciuta come un pilastro fondamentale per il benessere dell'intera famiglia, la questione della sicurezza nell'assunzione di farmaci, in particolare ansiolitici e antidepressivi, durante l'allattamento al seno, assume un'importanza cruciale.
Nonostante l'European Medicines Agency (EMA) e la Food and Drug Administration (FDA) non abbiano approvato l’utilizzo di alcun farmaco psicotropo durante l’allattamento, generando una certa incertezza clinica, un consenso tra esperti e una revisione approfondita della letteratura scientifica hanno permesso di stilare raccomandazioni fondamentali. Queste linee guida sottolineano come i comprovati vantaggi dell'allattamento al seno non debbano essere sacrificati a fronte di una necessaria terapia farmacologica materna. L'obiettivo è fornire informazioni corrette, scegliere i farmaci meno impattanti per la salute del bambino, adottare le dosi minime efficaci e i tempi adeguati, garantendo al contempo un opportuno follow-up clinico e il sostegno empatico alla diade madre-bambino.
La Depressione e l'Ansia Perinatale: Una Necessità di Trattamento
I disturbi depressivi e d’ansia, con una prevalenza stimata della depressione postpartum tra il 10% e il 20%, rappresentano problematiche serie che possono avere effetti negativi sullo sviluppo comportamentale, emotivo e cognitivo del bambino. Le donne che soffrono di queste condizioni spesso sperimentano una diminuzione dell'autostima e una scarsa tolleranza alla carenza di sonno, che sono ostacoli concreti al successo dell'allattamento. È una certezza da non dimenticare mai che "se sta bene la mamma sta bene anche il bambino". Pertanto, affrontare e trattare l'ansia e gli attacchi di panico costituisce una necessità irrinunciabile per la salute di entrambi.
Il mancato trattamento di tali disturbi può comportare non solo complicanze durante la gestazione, ma anche potenziali esiti negativi sulla gestione del neonato nel post-partum. La brusca interruzione degli antidepressivi in gravidanza e nel post-partum può associarsi a ricadute, con un aumentato rischio suicidario materno, che rappresenta il 20% delle morti post-partum, e una interruzione precoce dell’allattamento con conseguente perdita dei benefici ad esso connessi. È quindi fondamentale che il trattamento farmacologico, qualora necessario, sia attentamente valutato e gestito.
Principi Guida per l'Uso dei Farmaci in Allattamento: Un Approccio Multidisciplinare
Data l'incertezza clinica derivante dalla mancanza di approvazione specifica da parte delle agenzie regolatorie internazionali per l'uso di farmaci psicotropici durante l'allattamento, è stato fondamentale il lavoro di un gruppo di 16 esperti in rappresentanza di 8 società scientifiche italiane. Attraverso una revisione della letteratura che ha incluso 215 studi eleggibili, sono state stilate raccomandazioni cruciali per orientare la pratica clinica.
La prima raccomandazione è chiara: i disturbi depressivi e d’ansia non costituiscono una controindicazione all’allattamento, né lo è un loro trattamento farmacologico. In caso di interruzione del trattamento, la raccomandazione è di non interromperlo bruscamente, per evitare ricadute che possono aggravare lo stato di salute della madre e, di conseguenza, avere ripercussioni sul neonato.
La seconda raccomandazione enfatizza la necessità di un follow-up attento. Le pazienti con depressione che necessitano di trattamento farmacologico devono essere seguite attentamente dallo psichiatra. Lo stesso dovrebbe essere fatto per i loro neonati dal pediatra. Viene consigliato, in particolare, il coordinamento con il medico di base, offrendo, quando possibile, un’assistenza multidisciplinare. Questa cooperazione tra specialisti (ad esempio, psichiatri, pediatri, tossicologi) è essenziale per garantire la massima sicurezza e il migliore esito possibile per madre e bambino. Non è infatti sufficiente affidarsi a un singolo parere, ma è necessario un team che valuti la situazione da diverse prospettive.
I neonati esposti tramite il latte materno ad antidepressivi e benzodiazepine presentano sintomi rispettivamente nel 3,2% e 5,7% dei casi. È importante notare che questi sintomi sono generalmente di lieve entità (ad eccezione del bupropione) e tutte le manifestazioni si risolvono senza alcuna conseguenza a lungo termine.
Un principio fondamentale nella valutazione del rischio è l'attitudine a valorizzare l’allattamento al seno, limitando la somministrazione dei sostituti del latte materno solo nei casi veramente necessari. Questo approccio proattivo porta a investire tempo nella ricerca bibliografica, consultando testi di riferimento come quello di Hale o accedendo al sito LactMed dei National Institutes of Health. Queste risorse forniscono informazioni dettagliate sul passaggio di un farmaco nel latte, sui suoi livelli nel sangue del lattante, sugli eventuali effetti collaterali rilevati e una valutazione complessiva dell’uso in corso di lattazione.
La valutazione del rischio deve essere aggiornata e individualizzata, tenendo conto del desiderio e della motivazione ad allattare espressa dalla donna durante il colloquio. Quando la valutazione del rischio lattazionale è favorevole all’allattamento, si daranno rassicurazioni, ma non si potranno fornire garanzie assolute. È importante informare che, sebbene il farmaco possa essere considerato sicuro, non si può escludere completamente la comparsa di effetti collaterali.
Antidepressivi: Classi e Sicurezza Specifiche
Nel corso degli anni, l’utilizzo pregresso degli antidepressivi triciclici è stato fortunatamente soppiantato dagli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), ritenuti più sicuri in gravidanza, specialmente dopo il primo trimestre di gravidanza. Questa evoluzione testimonia una ricerca continua di terapie più tollerabili e meno rischiose per le madri e i loro bambini.
SSRI in Gravidanza: Aspetti da Considerare
Nonostante la maggiore sicurezza generale degli SSRI rispetto ai triciclici, è fondamentale considerare alcuni aspetti specifici. Tra gli antidepressivi SSRI maggiormente studiati nelle ricerche cliniche si può segnalare la Duloxetina. Secondo recenti studi, la Duloxetina sembrerebbe aumentare il rischio di aborto spontaneo durante la gravidanza, senza tuttavia aumentare il rischio di malformazioni fetali maggiori. L’esposizione a tale farmaco durante la fine della gravidanza potrebbe comportare, inoltre, l’insorgenza nel neonato di una sindrome da scarso adattamento al farmaco, manifestando sintomi che richiedono un'attenta osservazione.
Tra le malformazioni congenite più studiate durante la somministrazione di antidepressivi SSRI si può citare il piede torto congenito, come evidenziato da Yazdi et al. (2014). Inoltre, alcuni studi effettuati su roditori (Gur et al., 2013) suggeriscono che l’esposizione della madre ad antidepressivi durante la gravidanza può comportare disturbi comportamentali e neurologici postnatali, tra i quali ansia, depressione ed isolamento sociale nel cucciolo. Questi dati, sebbene derivanti da modelli animali, sottolineano la necessità di un'attenta valutazione e un monitoraggio costante.
SSRI in Allattamento: Scelte Preferenziali e Parametri di Sicurezza
La terza raccomandazione consensuale stabilisce che il trattamento farmacologico al quale la paziente ha risposto bene durante la gravidanza deve essere continuato dopo il parto. Quando vi è la necessità di iniziare una terapia antidepressiva durante l’allattamento, dovrebbero essere preferiti e prescritti, alla dose efficace più bassa, farmaci con un profilo di sicurezza più favorevole e con i maggiori dati disponibili, come gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione di Serotonina (SSRI).
Tra gli SSRI, la sertralina, l’escitalopram e la paroxetina sembrano essere i più sicuri in quanto hanno una Dose Relativa Infantile (RID) inferiore al 10% e, nei neonati allattati, si associano ad effetti avversi molto rari e di lieve entità. Anche fluvoxamina, duloxetina, vortioxetina e trazodone sono considerati compatibili durante l’allattamento.
La Dose Relativa Infantile (RID) è uno dei principali metodi utilizzati per calcolare l’entità dell’esposizione ai farmaci a cui i bambini sono esposti attraverso il latte materno. Quando è nota la concentrazione di un farmaco nel latte materno, è possibile calcolare la dose giornaliera ingerita prevista utilizzando la seguente formula: dose giornaliera per il lattante = concentrazione del farmaco nel latte × volume totale di latte ingerito/giorno (presupponendo che il neonato riceva circa 150 ml/kg/die). Con la dose giornaliera infantile è possibile calcolare il RID = dose giornaliera infantile (mg/kg/die) divisa per la dose materna del farmaco (mg/kg/die) espressa in percentuale. Un RID inferiore al 10% (o al 5% in modo più conservativo) viene utilizzato come limite arbitrario affinché i farmaci siano considerati compatibili con l’allattamento.
Ad esempio, per la paroxetina, per assunzioni di 10-50 mg/die, la concentrazione massima riscontrata nel latte è di 153 mcg/L, ossia 0,153 mg/L. Calcolando un’ipotetica assunzione di latte materno pari a 150 ml/kg/die, un bambino di 3.490 gr che assuma circa ½ litro al giorno di latte introdurrà circa 0,08 mg di paroxetina al giorno, per una dose teorica del lattante (TID) di 0,023 mg/kg/die. Considerando una dose materna di 0,28 mg/kg/die (20 mg per un peso stimato di 70 kg), la RID per la paroxetina è di circa l’1%, ben al di sotto del limite di sicurezza convenzionale del 10%. La paroxetina passa nel latte, ma i livelli nel sangue del lattante sono solitamente sotto la soglia di dosabilità.
Un metodo più accurato, sebbene riservato ai laboratori di ricerca, è il dosaggio del farmaco nel neonato mediante cromatografia liquida ad alta prestazione o gascromatografia-spettroscopia di massa. Tra gli SSRI, paroxetina, fluvoxamina, duloxetina, escitalopram e sertralina producono livelli plasmatici essenzialmente non rilevabili nel lattante. I livelli di citalopram risultano relativamente bassi, mentre la fluoxetina può produrre concentrazioni plasmatiche rilevabili.
Gli SSRI, e nello specifico la paroxetina, stimolano la prolattina e in donne non gravide e che non allattano possono portare a iperprolattinemia e galattorrea. Questo effetto non sembra avere implicazioni negative nel caso di una donna in allattamento. Tuttavia, gli SSRI sono associati ad un ritardo di circa 17 ore della lattogenesi II, ossia la "montata lattea".
I dati tossicologici per gli SSRI si riferiscono a figli di donne che avevano assunto il farmaco anche in gravidanza. Sono incostantemente riportati alcuni effetti collaterali quali agitazione, irritabilità, pianto ingestibile, disturbi del sonno e alimentari, risposta attenuata al dolore, rallentamento della crescita e lieve ritardo psicomotorio. L’assunzione di inibitori del reuptake della serotonina (SSRI) a fine gravidanza si correla inoltre con un rischio maggiore di alterato adattamento neonatale. La maggior parte delle fonti autorevoli considerano la paroxetina come uno degli antidepressivi da preferire in corso di allattamento al seno, in considerazione dei rari e comunque lievi effetti collaterali sul lattante riportati in letteratura. Va però osservato come non sia possibile discriminare sicuramente fra sintomi attribuibili al farmaco e sintomi attribuibili piuttosto al disagio psichico di una madre con depressione. In generale i disturbi sono più frequenti quando, come in molti casi clinici, l’assunzione dell’antidepressivo avviene anche in gravidanza.
Benzodiazepine: Uso Attento e Scelte Informate
Le benzodiazepine (BDZ) sono altri farmaci di utilizzo comune nel trattamento della Depressione Maggiore e dei disturbi d’ansia. Tuttavia, il loro impiego richiede una valutazione particolarmente attenta, sia in gravidanza che durante l'allattamento.
Benzodiazepine in Gravidanza: Precauzioni e Rischi
Anche se l’utilizzo di benzodiazepine a breve emivita e a basse dosi può essere tollerato durante la gravidanza, il rischio teratogeno nel feto non è comunque trascurabile. Tra le malformazioni si possono citare palatoschisi e labbro leporino. Nel periodo postnatale, inoltre, possono verificarsi nel neonato sintomi da astinenza o da sovradosaggio, ipotermia, depressione respiratoria, apnea, cianosi, ipotonia e letargia. Per queste ragioni, la prescrizione di tali farmaci è controindicata nel primo trimestre di gravidanza, il periodo embrionale, in cui gli organi si stanno formando rapidamente. Successivamente, l'uso delle benzodiazepine viene generalmente sconsigliato. In casi gravi e resistenti alla psicoterapia, prima di effettuarne la somministrazione, vanno valutati attentamente i costi e/o i benefici per la madre e per il feto, collaborando direttamente con i ginecologi curanti delle pazienti.
Benzodiazepine in Allattamento: Scelte Preferenziali e Monitoraggio
La quarta raccomandazione consensuale indica che per il trattamento dei sintomi d’ansia e dei disturbi del sonno, le benzodiazepine possono essere somministrate durante l’allattamento. Tuttavia, al fine di minimizzare gli effetti farmacologici del farmaco sul lattante, è preferibile evitare i farmaci con più metaboliti attivi e una lunga emivita, come il diazepam, la cui emivita di 43 ore lo rende controindicato in allattamento per il rischio di accumulo. Si dovrebbe optare, invece, per farmaci con un’emivita più breve come lorazepam, oxazepam e brotizolam. Tra i farmaci considerati compatibili figurano anche alprazolam, brotizolam, clonazepam, clotiazepam, diazepam, etizolam, flunitrazepam, lorazepam, lormetazepam, nitrazepam, oxazepam, zaleplon, zolpidem e zopiclone.
Il lorazepam, in particolare, è una benzodiazepina che si lega alle proteine del plasma materno per l’80%, con scarso passaggio e concentrazione nel latte e un basso rapporto tra le concentrazioni del latte e del plasma (M/P 0,15-0,26). La sua biodisponibilità orale è completa e la Dose Relativa Infantile (RID) è compresa tra il 2,6% e l'8,5%, quindi sufficientemente bassa da rassicurare. Il lorazepam è una benzodiazepina a emivita intermedia (12 ore), che può teoricamente accumularsi con il passare del tempo nel lattante. Agli usuali dosaggi, tuttavia, non sono descritti in letteratura effetti collaterali (in particolare sedazione) da esposizione attraverso il latte materno.
Per quanto riguarda il delorazepam (commercializzato come "En"), non ci sono dati riguardanti il suo uso in allattamento. L'uso prolungato di benzodiazepine a lunga emivita in questo periodo è sconsigliato per il rischio di accumulo nel plasma del lattante. Pertanto, è fondamentale la cautela e la preferenza per opzioni meglio studiate e con profili di sicurezza più noti.
È ragionevole supporre che l’associazione di due farmaci ad azione sul sistema nervoso centrale aumenti il rischio di effetti collaterali, sia nel bambino che nella madre, e meriti una ancor più attenta sorveglianza del lattante. Tuttavia, se ciascuno dei due farmaci è giudicato compatibile singolarmente, due valutazioni di liceità in corso di allattamento non si trasformano automaticamente in una controindicazione se i due farmaci sono usati contemporaneamente, ma la vigilanza deve essere elevata.
Altre Opzioni Terapeutiche e Considerazioni Speciali
Oltre agli antidepressivi e alle benzodiazepine, esistono altre considerazioni terapeutiche e fattori specifici che influenzano la gestione farmacologica durante l'allattamento.
Terapia Elettroconvulsivante (TEC) in Gravidanza
Alcuni studi propongono l’utilizzo in gravidanza della terapia elettroconvulsivante, la quale, sebbene poco utilizzata a causa della sua percezione stigmatizzata, sembrerebbe efficace nella cura di molti gravi disturbi mentali. Questa opzione è generalmente considerata per casi severi e resistenti ad altre terapie, quando i rischi della malattia non trattata superano ampiamente quelli della procedura.
Dipendenza da Oppioidi e Allattamento
La quinta raccomandazione riguarda le donne che allattano con dipendenza da oppioidi. In questi casi, l’uso di metadone e buprenorfina è associato a migliori esiti materni e neonatali rispetto all’abuso incontrollato di oppioidi. Le donne con depressione postpartum corrono maggiori rischi di sperimentare l’abuso di tali sostanze e le donne che hanno una storia di abuso hanno maggiori probabilità di mostrare sintomi depressivi postpartum. L’allattamento in queste donne ha molti effetti positivi sulla salute fisica e comportamentale della madre e del bambino, inclusa la riduzione della gravità della sindrome di astinenza neonatale. Pertanto, le madri dovrebbero essere incoraggiate ad allattare al seno. Tuttavia, alcune possibili eccezioni potrebbero essere rappresentate da alcune malattie infettive correlate all’abuso, come l’infezione da HIV o la tubercolosi, che richiedono un'attenta valutazione specialistica.
La dose di metadone assunta dal neonato tramite il latte materno, comparata alla dose per chilogrammo della madre, varia dallo 0,5% al 9% e ciò può contribuire ad alleviare i sintomi di astinenza neonatale durante l’allattamento. La buprenorfina viene escreta in piccole quantità nel latte materno e la dose relativa, comparata alla dose per chilogrammo della madre, varia dallo 0,04% allo 0,63%.
Il Ruolo del Colostro
L’assunzione del colostro non è un problema per quanto riguarda l'esposizione farmacologica. Indipendentemente dalla valutazione sulla compatibilità con l’allattamento al seno, la quota di farmaco che un bambino assume con il colostro è in generale trascurabile, proprio per i limitati volumi di produzione del colostro (10-50 ml/die). L’eventuale problema di un’esposizione a un farmaco si pone sostanzialmente solo dopo la montata lattea. Anche in assenza di informazioni tempestive e precise sulla sicurezza d’uso di un farmaco non è necessario quindi tenere in sospeso l’avvio dell’allattamento al seno e c’è tempo sufficiente per condurre nel giro di 24 ore una breve e documentata indagine sul rischio lattazionale.
Età del Lattante e Rischio Lattazionale
Il rischio di effetti collaterali dipende sostanzialmente dalla capacità del bambino di metabolizzare la quota di farmaco a cui è esposto. Questa capacità è comprensibilmente ridotta nei pretermine e nel piccolo lattante. Nei primi 2 mesi di vita si concentrano infatti circa l’80% delle segnalazioni di effetti collaterali, sia in base alla revisione della letteratura condotta da Anderson (2015) sia per lo studio pluridecennale di sorveglianza francese di Soussan (2014). Questi dati indicano che il rischio collegato all’uso di farmaci in corso di allattamento perde di importanza dal terzo mese di vita in poi, a maggior ragione quando ad un certo punto il bambino non sia più allattato in maniera esclusiva. Questo significa che la strategia di gestione del farmaco può adattarsi all'età del neonato.
Timing dell'Assunzione del Farmaco
Un suggerimento pratico per minimizzare l'esposizione del lattante è assumere i farmaci subito dopo la poppata al seno. Questo consente una metabolizzazione del farmaco da parte della mamma prima della poppata successiva, riducendo la concentrazione del farmaco nel latte al momento della successiva alimentazione.
Sfide e Supporto per la Madre che Allatta
La gestione della terapia farmacologica durante l'allattamento non riguarda solo la scelta del farmaco giusto, ma anche il supporto complessivo alla madre, affrontando le sue preoccupazioni e garantendo un ambiente favorevole.
Discrepanze nelle Informazioni e Chiarezza nella Consulenza
Non è possibile né utile stilare delle liste di farmaci secondo varie categorie di rischio in corso di allattamento in modo rigido. La valutazione deve essere aggiornata e individualizzata. Talvolta, i foglietti illustrativi dei farmaci possono controindicare l’allattamento, ponendosi in contraddizione con quanto in scienza e coscienza viene comunicato alla mamma da parte degli specialisti. È fondamentale chiarire i motivi di questa discrepanza, spiegando che i foglietti sono spesso scritti con un approccio estremamente cautelativo per motivi legali, mentre le raccomandazioni cliniche si basano su dati di ricerca più specifici e aggiornati, come quelli disponibili su piattaforme come LactMed.
Alcune madri possono essere preoccupate del passaggio nel latte di quantità anche piccole di farmaci ad azione sul sistema nervoso centrale per i possibili effetti a lungo termine. In questi casi, si darà l’informazione che i farmaci considerati sicuri sono entrambi compatibili, ma allo stesso tempo si ricorderà di prestare attenzione all’eventuale comparsa di disturbi come pianto inconsolabile, sonnolenza e difficoltà alimentari. Sulla base del consiglio di altri specialisti da cui sono seguite (il neurologo, per esempio), alcune madri possono sviluppare la falsa convinzione che un certo farmaco è controindicato in corso di allattamento e decidere di non allattare. In questo caso, si rispetterà la scelta fatta, ma si dovrà comunque, se interpellati, dare un’informazione scientificamente corretta, anche se questa dovesse essere in contrasto con l’opinione di un altro specialista. È importante che la consulenza non abbia effetti diseducativi, assecondando false controindicazioni ad allattare indicate da terzi. La sensibilità e la correttezza deontologica del pediatra sono essenziali per comunicare queste informazioni alla madre e, se opportuno, direttamente allo specialista.
Effetti a Lungo Termine sullo Sviluppo Cognitivo
Non si possono escludere effetti a lungo termine sullo sviluppo neurologico del bambino, sebbene tale rischio sia ipotetico, ancora non dimostrato e improbabile, considerato che l’esposizione attraverso il latte materno dei farmaci psicotropi è di dosi molto piccole. Alcuni fattori confondenti, come l’influenza della depressione materna non trattata, l’ambito familiare o la sospensione precoce dell’allattamento, possono influenzare gli esiti sullo sviluppo e comportamento del bambino in misura maggiore rispetto all'esposizione farmacologica. Mancano studi prospettici, randomizzati e controllati in doppio cieco che valutino gli effetti a lungo termine dell’esposizione agli antidepressivi durante l’allattamento a causa di problematiche di tipo etico.
È stato in realtà dimostrato che allattare al seno migliora l’outcome neuroevolutivo dei bambini rispetto all’allattamento artificiale, anche in presenza di madri che assumono farmaci antiepilettici (Meador et al., 2009). In altri termini, sembra, allo stato attuale dell’arte, di poter dire che l’eventuale difetto neuroevolutivo da esposizione al farmaco è più che compensato dal positivo effetto a livello neuromotorio e cognitivo della nutrizione con latte materno. Risultati simili si possono prevedere, anche se non ancora dimostrato, per altre categorie di farmaci neurotropi come gli antidepressivi e le benzodiazepine.
Allattamento Notturno e Sonno Materno
L’allattamento notturno è importante per diversi motivi, tra i quali vi sono il rilascio di prolattina e la presenza di triptofano nel latte. Inoltre, lo svuotamento frequente della mammella ottimizza la produzione di latte materno e può prevenire l’ingorgo duttale. Tuttavia, il sonno disturbato durante la notte aumenta il rischio di recidiva della depressione postpartum. Pertanto, è importante garantire che le madri con tale problematica abbiano un buon ritmo circadiano e dormano bene la notte. L’operatore sanitario, quindi, dovrebbe avvalersi dell’aiuto dei familiari affinché la neomamma possa ottenere dalle 7 alle 8 ore di sonno ininterrotto e dovrebbe incoraggiarla a spremere il suo latte durante il giorno per consentire ad altre persone di offrire al bambino alcune delle poppate notturne. Questo approccio bilanciato promuove la salute materna senza compromettere i benefici dell'allattamento.
Se una donna con depressione e/o ansia opta per l’allattamento è prevedibile, anche se non scontato, che abbia bisogno di un aiuto ed incoraggiamento speciali con l’avvio dell’allattamento. Non solo in queste donne la montata lattea può ritardare, ma il loro frequente difetto d’autostima e la scarsa tolleranza alla carenza di sonno a seguito di ripetute poppate al seno rappresentano dei concreti ostacoli al successo dell’allattamento. Aiutare queste donne ad allattare può rappresentare una sfida, ma è un obiettivo importante per il prezioso empowerment collegato al successo dell’allattamento.
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