L'emergere del vaccino anti-COVID-19 ha rappresentato un passo cruciale nella gestione della pandemia, ma ha comprensibilmente sollevato interrogativi specifici riguardo la sua applicazione in popolazioni vulnerabili, come le donne in gravidanza e in allattamento. L'accelerazione dei processi di sviluppo e valutazione dei vaccini, attuata secondo procedure d’emergenza, ha di conseguenza impedito, nelle fasi iniziali, di avere informazioni dettagliate sulla sicurezza del vaccino COVID-19 su gruppi specifici di popolazione. Tra questi, le donne gravide e le donne in allattamento sono state oggetto di particolare attenzione e di un atteggiamento inizialmente molto cautelativo, proprio per la mancanza di dati specifici derivanti dalla sperimentazione clinica iniziale.
Tuttavia, l'approccio alla vaccinazione in gravidanza e allattamento è oggi supportato da una letteratura scientifica sempre più cospicua e confortante, che ha progressivamente chiarito il profilo di sicurezza ed efficacia dei vaccini a mRNA in questi specifici target di popolazione. Trattandosi di vaccini con mRNA, cioè non a virus vivo, e in cui le particelle di mRNA vengono rapidamente degradate, si ritiene che possano essere considerati sufficientemente sicuri.
Vaccinazione in Gravidanza: Un Quadro Generale
I dati sull’uso del vaccino anti Covid durante la gravidanza sono tuttora, in un contesto storico di rapida evoluzione scientifica, stati inizialmente molto limitati. Tuttavia, studi di laboratorio su modelli animali non hanno mostrato effetti dannosi in gravidanza. Per questo motivo, il vaccino non è controindicato e non esclude le donne in gravidanza dalla vaccinazione. La gravidanza, soprattutto se combinata con altri fattori di rischio come il diabete, le malattie cardiovascolari e l'obesità, potrebbe rendere le donne maggiormente a rischio di COVID-19 grave, rendendo quindi la vaccinazione un intervento potenzialmente salvavita.
Il Ministero della Salute raccomanda la vaccinazione anti SARS-CoV-2/COVID-19, con vaccini a mRNA, alle donne in gravidanza nel secondo e terzo trimestre. Per quanto riguarda la vaccinazione nel primo trimestre, sebbene la vaccinazione possa essere considerata sicura in qualsiasi periodo della gravidanza, le evidenze sono ancora più esigue. Pertanto, qualora la donna desideri sottoporsi alla somministrazione nel primo trimestre di gravidanza, è di fondamentale importanza il colloquio con il professionista sanitario per valutare il bilancio di rischi/benefici e i fattori predisponenti una patologia più severa, come un'età superiore ai 30 anni o un indice di massa corporea (BMI) superiore a 30.
L'Istituto Superiore di Sanità ha aggiornato le indicazioni sulla vaccinazione contro il COVID-19 in gravidanza e allattamento, alla luce dei nuovi vaccini disponibili e dell’introduzione della seconda dose booster (quarta dose). Le ultime indicazioni nazionali, datate 13 dicembre 2021, a cura dell’ISS, raccomandano la “dose booster” (con i medesimi dosaggi previsti per la popolazione adulta generale) alle donne che abbiano completato il ciclo primario dopo un minimo di cinque mesi (150 giorni).
Un aspetto importante è che, se una donna vaccinata scopre di essere in gravidanza dopo aver già ricevuto il vaccino, non c'è evidenza in favore dell'interruzione della gravidanza. Questa rassicurazione è cruciale per molte donne che potrebbero aver ricevuto il vaccino prima di conoscere il proprio stato di gravidanza. La trasmissione verticale, da mamma a bambino, del virus SARS-CoV-2 è possibile, e le donne in gravidanza positive al nuovo coronavirus non devono necessariamente effettuare un parto cesareo.
Il target prioritario per la vaccinazione in gravidanza sono le donne a maggior rischio di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2. A tal proposito, la review "COVID-19 and pregnancy: clinical outcomes and scientific evidence about vaccination" (Eur Rev Med Pharmacol Sci, 20 aprile 2022) ha esaminato il ruolo del COVID-19 negli esiti avversi in gravidanza e negli esiti neonatali, evidenziando la necessità di vaccinare le donne in gravidanza. È stata dimostrata l'espressione precoce di ACE2 e TMPRSS2 negli embrioni umani, determinando una maggiore suscettibilità a SARS-CoV-2. I neonati pretermine nati da donne infette da SARS-CoV-2 hanno un rischio maggiore di necessità di cure neonatali specialistiche con ricovero prolungato. Inoltre, l'infiammazione degli embrioni in via di sviluppo potrebbe causare difetti a lungo termine, indipendentemente dalla trasmissione verticale di SARS-CoV-2. A causa dell'attivazione immunitaria materna (MIA), l'infiammazione in utero è associata a disturbi dello sviluppo neurologico, cognitivo e psichiatrico nella prole affetta. Nonostante i rischi che COVID-19 potrebbe indurre in gravidanza, le prove delle poche donne incinte arruolate involontariamente negli studi clinici e vaccinate suggeriscono che i vaccini, sia basati su mRNA che su vettori virali, non rappresentino rischi significativi per il feto o per i neonati.
Vaccini in gravidanza, ci sono rischi? Bianchi (Meyer): «Serve fare chiarezza…»
Gli studi scientifici hanno anche affrontato specifici esiti neonatali e materni. Una revisione sistematica e meta-analisi pubblicata su Front. Public Health il 30 gennaio 2023, ha evidenziato che la vaccinazione COVID-19 durante la gravidanza è stata associata a rischi ridotti di natimortalità o morte neonatale. L'effetto protettivo può essere dovuto al suo effetto contro l'infezione da SARS-CoV-2. La vaccinazione COVID-19 durante la gravidanza non è stata associata a nessuno degli esiti avversi neonatali o materni di interesse in questo studio, benché le conclusioni siano principalmente limitate dai tipi e dai tempi della vaccinazione, che erano principalmente vaccini a mRNA somministrati nel secondo e terzo trimestre. Similmente, uno studio su Pediatr Res del 3 gennaio 2023 ha concluso che la vaccinazione COVID-19 nelle donne in gravidanza non genera effetti avversi significativi sugli esiti neonatali ed è correlata a un effetto protettivo su alcuni esiti neonatali, incoraggiando quindi le donne incinte a essere vaccinate.
In termini di effetti sulla fertilità, è stata valutata l’assenza di correlazione tra vaccinazione anti Covid-19 e riduzione di fertilità, sia per le donne sia per gli uomini, come dimostrato dalla revisione sistematica e meta-analisi su J Med Virol del 30 ottobre 2022 sugli effetti della vaccinazione COVID-19 sui parametri dello sperma. I risultati non hanno rivelato differenze significative nei parametri dello sperma tra gruppi vaccinati e non vaccinati. Inoltre, non è stato dimostrato alcun aumento di rischio di aborto nelle donne che hanno assunto il vaccino prima della 20° settimana di gravidanza. Uno studio su JAMA Pediatrics del 4 aprile 2022 ha suggerito che la vaccinazione COVID-19 durante la gravidanza iniziale non è associata ad un aumentato rischio di anomalie strutturali fetali identificate con l'ecografia.
Uno studio su Int J Gynaecol Obstet del 10 luglio 2022 ha rilevato che nelle donne in gravidanza vaccinate rispetto alle non vaccinate non vi è alcuna differenza nella probabilità di avere un feto piccolo per età gestazionale, mentre è stata osservata una ridotta probabilità di monitoraggio fetale non rassicurante e di parto prematuro.
La Sicurezza del Vaccino Anti-COVID-19 Durante l'Allattamento
Se la gravidanza ha rappresentato un campo di indagine complesso, l'allattamento al seno ha mostrato un percorso più lineare in termini di sicurezza. Sebbene inizialmente non ci fossero studi diretti sull'allattamento al seno, sulla base della plausibilità biologica non è previsto alcun rischio che impedisca di continuare l’allattamento al seno.
L’Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) ha sottolineato che è inverosimile che la componente lipidica del vaccino entri nella corrente sanguigna e raggiunga il tessuto mammario. Se così fosse, è ancor meno probabile che un’intatta nanoparticella o l’mRNA passi nel latte. Nel caso inverosimile che l’mRNA risultasse presente nel latte, ci si aspetterebbe che venisse digerito dal bambino senza avere alcun effetto biologico. Questa comprensione biologica è stata fondamentale per formulare le raccomandazioni iniziali.
Di conseguenza, la vaccinazione Covid-19 va considerata attualmente compatibile con l’allattamento al seno. La plausibilità biologica suggerisce che, in un bambino allattato al seno, il rischio conseguente alla vaccinazione Covid-19 della madre sia estremamente basso. Per contro, l’interruzione dell’allattamento porterebbe ad una sicura perdita dei suoi ben documentati benefici per la salute materno-infantile, la società e l'ambiente. Ne consegue che la formalizzazione di un’eventuale controindicazione ad allattare deve fondarsi su precise motivazioni medico-sanitarie. Le donne in allattamento non vanno sistematicamente poste nelle condizioni di dover smettere di allattare per potersi vaccinare contro il Covid-19. Il Ministero della Salute raccomanda la vaccinazione per le donne che allattano, senza necessità di sospendere l’allattamento. La decisione di un’eventuale somministrazione del vaccino Covid-19 alla donna che allatta va infatti presa d’intesa comune da lei e dai professionisti sanitari, tenendo conto delle specifiche condizioni di salute, socio-familiari e lavorative.
Recenti evidenze scientifiche hanno dimostrato la presenza di anticorpi IgA e IgG specifici contro il Sars-CoV-2 nel latte materno dopo la vaccinazione. Questa scoperta rafforza ulterior'argomento a favore della vaccinazione durante l'allattamento, suggerendo un potenziale beneficio protettivo per il neonato. Il recente rapporto AIFA sulla sorveglianza dei vaccini Covid-19 ha riportato 11 segnalazioni relative a 9 bambini allattati al seno la cui madre era stata vaccinata, con età variabile dai 20 giorni a 18 mesi. È importante sottolineare che anche nel caso si utilizzi latte materno spremuto con tiralatte manuale o elettrico, la madre deve lavarsi le mani e seguire le raccomandazioni per una corretta pulizia degli strumenti dopo ogni utilizzo. L'Istituto Superiore di Sanità pone ancora una volta l’accento sull’innocuità del vaccino nel lattante.
Una revisione sistematica della letteratura, "The Effects of COVID-19 Vaccination on Lactating Women: A Systematic Review of the Literature" pubblicata su Front Immunol l'8 aprile 2022, ha esaminato 30 studi, concludendo che i dati sulla sicurezza della vaccinazione COVID-19 durante l'allattamento non indicano reazioni locali e sistemiche gravi correlate al vaccino, sia dopo la prima che la seconda dose, né nella madre che allatta né nel bambino. Nessuna quantità significativa di componenti del vaccino sembra apparire nel latte materno; tuttavia, i dati non sono conclusivi in quanto non sono disponibili dati quantitativi precisi. Alcune donne, tuttavia, osservano un aumento o una riduzione temporanea della produzione di latte, senza effetti a lungo termine. Tutti gli studi prospettici di coorte hanno dimostrato la presenza di anticorpi specifici per SARS-CoV-2 nel latte materno di madri che allattano vaccinate contro SARS-CoV-2. Quasi tutti gli studi sono stati condotti con vaccini a mRNA. Questa evidenza rafforza l'idea che la somministrazione di un vaccino contro il COVID-19 sia sicura e non rappresenti alcun rischio aggiuntivo per la donna che allatta al seno o per il bambino allattato al seno. Dopo la vaccinazione della madre durante il periodo dell'allattamento, nel latte compaiono gli anticorpi, che potrebbero proteggere il bambino dal COVID-19.
Benefici della Vaccinazione Materna per il Neonato
Oltre alla sicurezza per la madre e il bambino allattato, la vaccinazione materna offre un significativo vantaggio protettivo per il neonato. Diversi studi hanno esplorato l'efficacia della vaccinazione materna contro l'infezione da SARS-CoV-2 nei bambini durante i primi mesi di vita.
Uno studio pubblicato su Nat Commun il 28 febbraio 2023, "Maternal SARS-CoV-2 vaccination and infant protection against SARS-CoV-2 during the first six months of life", ha esaminato l'efficacia della vaccinazione materna contro l'infezione da SARS-CoV-2 in 30.311 bambini nati al Kaiser Permanente Northern California. L'efficacia di ≥2 dosi di vaccino COVID-19 ricevute durante la gravidanza è stata dell'84% (intervallo di confidenza al 95% [CI]: 66, 93), 62% (CI: 39, 77) e 56% (CI: 34,71) durante i mesi 0-2, 0-4 e 0-6 della vita del neonato nel periodo della variante Delta. Nel periodo della variante Omicron, l'efficacia della vaccinazione materna in questi tre intervalli di età è stata del 21% (CI: -21,48), 14% (CI: -9,32) e 13% (CI: -3,26), rispettivamente. Durante l'intero periodo di studio, l'incidenza di ospedalizzazione per COVID-19 è stata inferiore durante i primi 6 mesi di vita tra i bambini di madri vaccinate rispetto ai bambini di madri non vaccinate. Lo studio ha concluso che la vaccinazione materna era protettiva, ma la protezione era inferiore durante la variante Omicron rispetto a Delta e diminuiva con la crescita dei bambini.
Un'altra ricerca su BMJ dell'8 febbraio 2023, "Maternal mRNA covid-19 vaccination during pregnancy and delta or omicron infection or hospital admission in infants: test negative design study", ha coinvolto 8809 neonati. Ha mostrato che la vaccinazione materna con due dosi durante la gravidanza è stata altamente efficace contro la variante Delta e moderatamente efficace contro l'infezione da Omicron e il ricovero ospedaliero dei neonati durante i primi sei mesi di vita. Una terza dose di vaccino ha rafforzato la protezione contro Omicron. L'efficacia delle due dosi è stata massima con la vaccinazione materna nel terzo trimestre e l'efficacia è diminuita nei bambini oltre le otto settimane di età.
In uno studio pubblicato sul NEJM il 22 giugno 2022, "Maternal Vaccination and Risk of Hospitalization for Covid-19 among Infants", la vaccinazione materna con un vaccino a mRNA durante la gravidanza era meno comune tra i bambini ricoverati in ospedale per COVID-19 rispetto ai controlli. L'efficacia della vaccinazione materna contro il ricovero in ospedale dei bambini per COVID-19 era complessivamente del 52% ed era maggiore quando Delta era predominante, piuttosto che Omicron. Questi dati evidenziano chiaramente un ruolo protettivo del vaccino materno. A conferma di ciò, il CDC (Centers of Disease Control and Prevention) già il 15 giugno 2021 aveva pubblicato un report riguardante la vaccinazione anti Covid-19 in gravidanza, autorizzata in via emergenziale negli Stati Uniti, da cui emergeva l’assenza di segnalazioni sulla sicurezza riguardanti le donne incinte vaccinate e i loro figli. Dallo stesso report, inoltre, si evinceva un potenziale ruolo protettivo della vaccinazione nei confronti del neonato e del feto, alla luce del riscontro di anticorpi nel latte materno e del loro trasferimento tramite placenta (ritrovati nel cordone ombelicale).
Un ulteriore studio, "Effectiveness of Maternal Vaccination with mRNA COVID-19 Vaccine During Pregnancy Against COVID-19-Associated Hospitalization in Infants Aged <6 Months" pubblicato su MMWR Morb Mortal Wkly Rep il 15 febbraio 2022, ha concluso che il completamento della vaccinazione con vaccino a mRNA a 2 dosi durante la gravidanza può aiutare a prevenire il ricovero in ospedale per COVID-19 nei bambini di età inferiore ai 6 mesi. Lo studio di coorte basato sulla popolazione di tutti i nati vivi singoli da marzo a settembre 2021 in una grande organizzazione sanitaria statale in Israele, con follow up fino al 31 ottobre 2021, pubblicato su JAMA il 10 febbraio 2022, intitolato "Association of BNT162b2 COVID-19 Vaccination During Pregnancy With Neonatal and Early Infant Outcomes" ha esaminato i rapporti di rischio (RR) di parto pretermine, basso peso alla nascita per l'età gestazionale (SGA), malformazioni congenite, ricoveri, fornendo ulteriori rassicurazioni sulla sicurezza.
Reazioni Post-Vaccinazione e Monitoraggio Continuo
La comprensione delle reazioni post-vaccinazione è fondamentale per rassicurare le popolazioni specifiche come le donne in gravidanza e in allattamento. Uno studio pubblicato su JAMA Netw Open l'8 settembre 2022, "Analysis of Vaccine Reactions After COVID-19 Vaccine Booster Doses Among Pregnant and Lactating Individuals", ha analizzato le reazioni dopo il richiamo del vaccino COVID-19. Su 17014 partecipanti idonee che hanno risposto al sondaggio, 2009 (11,8%) erano in stato di gravidanza al momento del richiamo o della terza dose, 10279 (60,4%) stavano allattando e 4726 (27,8%) non erano né in gravidanza né in allattamento. Dopo il richiamo o la terza dose, la maggior parte degli individui (14074 su 17005 [82,8%]) ha riportato una reazione locale e 11542 su 17005 (67,9%) almeno un sintomo sistemico. Rispetto alle persone che non erano né in gravidanza né in allattamento, le partecipanti in gravidanza avevano maggiori probabilità di segnalare una qualsiasi reazione locale (odds ratio aggiustato [aOR], 1,2; IC 95%, 1,0-1,4; P = .01) ma minore probabilità di riportare qualsiasi reazione sistemica (aOR, 0,7; IC 95%, 0,6-0,8; P < .001). La maggior parte delle persone in gravidanza (1961 del 2009 [97,6%]) e in allattamento (9866 di 10277 [96,0%]) non ha riportato problemi ostetrici o di allattamento dopo la vaccinazione. Questi dati dimostrano che le reazioni, sebbene presenti, sono generalmente lievi e gestibili, e soprattutto non compromettono gli esiti della gravidanza o l'allattamento.
Considerando l'alto rischio associato all'infezione da SARS-CoV-2, l'analisi suggerisce che i benefici dei vaccini COVID-19 durante la gravidanza superino i possibili rischi. Tuttavia, è importante continuare a monitorare il profilo di sicurezza dei vaccini COVID-19 in questa sottopopolazione, come evidenziato nello studio "Maternal, fetal and neonatal outcomes among pregnant women receiving COVID-19 vaccination: The preg-co-vax study" pubblicato su Front Immunol il 3 ottobre 2022. Tra 1.315.315 rapporti sulla sicurezza dei singoli casi (Individual Case Safety Reports - ICSR) relativi alla vaccinazione COVID-19, sono stati recuperati 3.252 (0,25%) segnalazioni relative all'uso dei vaccini in gravidanza. Non è stata osservata alcuna forte presenza di eventi avversi sconosciuti dopo l'immunizzazione (adverse events following immunization - AEFI) associata alla vaccinazione COVID-19 nelle donne in gravidanza.
Accettazione del Vaccino e Fattori Influenzanti
Nonostante la crescente mole di evidenze scientifiche che supportano la sicurezza e l'efficacia dei vaccini COVID-19 in gravidanza e allattamento, l'accettazione del vaccino è stata un fattore variabile. Uno studio pubblicato su American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM il 10 marzo 2022 ha rilevato che l'accettazione vaccinale contro COVID-19 era bassa tra le donne incinte degli Stati Uniti. Questo studio ha esaminato 32 studi, di cui la maggior parte (n=25) ha riportato l'uso dei vaccini Pfizer e Moderna COVID-19, e solo 6 hanno riportato il vaccino Janssen. Tra gli eventi avversi più comuni sono stati segnalati dolore e affaticamento al sito di iniezione. Un caso di studio ha riportato trombocitopenia immunitaria (ITP).
L'accettazione bassa è stata associata a diversi fattori, tra cui l'etnia afroamericana, ispanica, l'età più giovane, la bassa istruzione, il rifiuto preventivo del vaccino antinfluenzale e la mancanza di consulenza da parte degli operatori. È fondamentale che la consultazione con il proprio medico sia un passo prioritario per le donne in gravidanza o in allattamento che decidono di vaccinarsi. Come sottolineato dall'Istituto Superiore di Sanità e dal Ministero della Salute, gli studi peer-reviewed supportano la sicurezza del vaccino COVID-19 e gli effetti protettivi sulle persone in gravidanza e sui loro neonati. Dopo la vaccinazione, le donne in gravidanza hanno mostrato una robusta risposta immunitaria e le vaccinazioni hanno conferito un'immunità protettiva ai neonati attraverso il latte materno e il trasferimento placentare.
Per confermare i risultati attuali sono necessari studi futuri che utilizzino metodologie rigorose e includano popolazioni diverse. Inoltre, sono necessarie strategie mirate e su misura per migliorare l'accettazione del vaccino, soprattutto tra le minoranze, al fine di garantire una protezione capillare contro il COVID-19 in queste importanti fasi della vita.
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