L’allattamento al seno è una pratica fondamentale, non solo perché favorisce la relazione madre-bambino, promuovendo la sicurezza dell’attaccamento nel bambino e il comportamento genitoriale nelle madri, ma anche perché ha un effetto sulla salute di entrambi. I benefici della pratica dell’allattamento sono comunemente ben noti oltre che ampiamente documentati e descritti dalla letteratura. I bambini che sono stati allattati al seno presentano un minore rischio di infezioni respiratorie e gastrointestinali, di malattie immunologiche, di malattie metaboliche, come l’obesità e il diabete di tipo 1 e 2, ed infine, di sindrome della morte improvvisa (Sudden Infant Death Syndrome). D’altra parte, l’allattamento al seno ha anche effetti positivi sulla salute materna.
Il contesto clinico: epilessia e timori diffusi
Nonostante i benefici dell’allattamento, le donne con epilessia sono spesso timorose di intraprendere questo percorso e, talvolta, vengono scoraggiate o non adeguatamente supportate dal personale sanitario. Ciò viene confermato anche dalla letteratura, che ci dimostra come i tassi complessivi di allattamento al seno nella popolazione con epilessia siano inferiori al 50%, con ampia variabilità tra i diversi Paesi. I tassi complessivi di allattamento al seno a tre mesi delle donne con epilessia riportati nel gruppo di studio NEAD sono solo del 42%, e presentano un’elevata variabilità tra i diversi Paesi, con un tasso di inizio allattamento del 79% negli Stati Uniti e del 90% in Scandinavia.
Diversi fattori sono coinvolti in questo risultato, tra cui quelli socioeconomici e culturali, ma i principali responsabili sono la paura delle donne di recidiva di crisi legate alla privazione di sonno, e l’idea sbagliata che i farmaci antiepilettici assunti dalla madre vengano trasferiti al bambino, attraverso il latte materno. Il trattamento dell’epilessia in gravidanza deve trovare un difficile equilibrio tra la necessità di ottenere il controllo della malattia e ridurre al minimo le crisi e il rischio potenziale di effetti negativi sul nascituro legati all’assunzione dei farmaci.
Farmacocinetica e trasferimento dei farmaci nel latte materno
Si ritiene che la maggior parte dei farmaci antiepilettici sia compatibile con l’allattamento al seno e presenti un rischio basso o moderatamente basso di effetti collaterali sul bambino. Tra i parametri farmacocinetici, il rapporto latte/plasma (dall’inglese, Milk/Plasma ovvero M/P ratio) è sicuramente il più noto. Le concentrazioni dei farmaci antiepilettici nel sangue dei neonati allattati al seno sono sostanzialmente inferiori a quelle rilevate nel sangue delle madri e non pongono quindi preoccupazioni.
Uno studio prospettico di coorte statunitense ha seguito fino ai 6 anni di età 222 bambini allattati da madri in trattamento con diversi farmaci antiepilettici (carbamazepina, levetiracetam, lamotrigina, topiramato, valproato e zonisamide). Nel confronto tra concentrazioni, quella nel sangue del lattante era variabile, a seconda del farmaco, dallo 0,3% al 44,2% di quella nel sangue materno. Nel 49% dei casi la concentrazione di farmaco nel sangue del lattante era al di sotto della soglia di quantificazione.
Pillole di latte
Tuttavia, effetti avversi sono stati descritti in case report di madri che utilizzavano la Fenitoina in combinazione con altri ASMs, epatotossicità e trombocitopenia con l’uso materno di Valproato e disfunzione epatica e ridotto aumento di peso in neonati allattati al seno di madri che utilizzavano Carbamazepina in monoterapia. Effetti sedativi come sonnolenza e ridotto aumento di peso sono stati riportati con l’Etosuccimide e le Benzodiazepine, come Diazepam e Clonazepam. In un report compilato da un centro di farmacovigilanza francese su 174 neonati allattati al seno, è stato osservato che la Lamotrigina ha causato reazioni avverse in solo 6 neonati e gli effetti avversi descritti erano sedazione, ipotonia, perdita di peso e danno epatico.
Risultati dagli studi longitudinali sullo sviluppo neurocognitivo
Lo studio NEAD (Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs) è uno studio multicentrico prospettico che ha indagato lo sviluppo cognitivo in 199 bambini all’età di 3 anni allattati al seno da madri che assumevano ASMs (Carbamazepina, Lamotrigina, Fenitoina o Valproato in monoterapia) rispetto ai bambini non allattati al seno. Lo studio non ha trovato differenze significative nel QI tra i due gruppi. All’età di 6 anni, i ricercatori hanno confermato che l’esposizione a farmaci antiepilettici durante l’allattamento al seno non ha mostrato alcun effetto avverso nei bambini. Anzi, nel lavoro di follow-up, i bambini allattati al seno esibivano un QI più elevato e capacità verbali superiori.
Gli stessi risultati sono stati ottenuti da Veiby e colleghi nel 2013, i quali hanno confermato l’evidenza che un allattamento al seno a lungo termine è sicuro sullo sviluppo cognitivo. Parallelamente, lo studio MONEAD (Maternal Outcomes and Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs) ha valutato i dati di 351 madri e 345 neonati fino a 6 anni di età, raccogliendo campioni di concentrazioni ematiche di 7 ASMs e misurando il punteggio del QI dei bambini. I dati confermano la sicurezza della pratica: possiamo ragionevolmente affermare che la maggior parte degli ASM sono compatibili con l’allattamento al seno e presentano un rischio basso o moderatamente basso di effetti collaterali sul bambino.
Monitoraggio e gestione clinica personalizzata
Poiché in gran parte dei casi la terapia farmacologica deve essere continuata in gravidanza, scegliere il farmaco con il miglior profilo di sicurezza è cruciale. L’ambulatorio "Epilessia e Gravidanza" dell’ISNB, ad esempio, assicura un percorso di presa in carico che inizia prima del concepimento e continua fino all’allattamento, per ottimizzare la terapia farmacologica. È importante osservare e monitorare la possibilità di effetti collaterali, come sonnolenza e scarso aumento di peso, e in questi casi considerare un’alimentazione mista con supplemento di latte artificiale.
Le donne con epilessia (WWE) in età fertile rappresentano una popolazione a rischio speciale, ma con un’adeguata pianificazione i rischi possono essere ridotti. È fondamentale monitorare regolarmente i livelli dei farmaci, poiché il modo in cui il corpo elabora ed elimina gli antiepilettici può cambiare con la gravidanza. Ad esempio, lamotrigina e oxcarbazepina possono subire variazioni nei livelli plasmatici, richiedendo un attento follow-up con il neurologo.
Le linee guida internazionali suggeriscono oggi di raccomandare l’allattamento al seno anche in donne in trattamento con farmaci anticrisi, con la motivazione che i benefici per i piccoli siano superiori ai potenziali eventi avversi dovuti all’esposizione a tali farmaci. Resta inteso che l’allattamento al seno potrebbe essere limitato o addirittura interrotto solo quando sono evidenti segni di eccessiva sedazione o sonnolenza nel neonato, ma tali casi sono rari e richiedono una valutazione specialistica caso per caso. L’integrazione multidisciplinare tra neurologi e ostetrici resta la chiave per garantire che la salute materna e lo sviluppo del bambino procedano in totale sicurezza.
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