L'Aborto Terapeutico Selettivo: Definizione, Procedure e Normativa in Italia

Quando si parla di aborto, si tocca un tema di grande delicatezza, spesso complesso e carico di implicazioni etiche, mediche e psicologiche. L'ordinamento italiano, con la Legge 194 del 22 maggio 1978, regola l'accesso all'interruzione volontaria di gravidanza (IVG), riconoscendo sia il diritto alla vita dell'embrione e del feto sia la tutela della salute fisica o psichica della donna. All'interno di questo quadro normativo, si distinguono diverse fattispecie, tra cui l'aborto terapeutico e, in contesti specifici, l'aborto selettivo. Questo articolo si propone di fare chiarezza su cosa si intende per aborto terapeutico, come si articola la sua esecuzione e quale sia la sua peculiare declinazione "selettiva", esaminando le procedure e la normativa vigente in Italia.

Cos'è l'Aborto Terapeutico: Tra Definizione Legale e Uso Comune

A livello giuridico ed etico, l'interruzione volontaria della gravidanza è spesso indicata con la sigla IVG. Comunemente, quando si parla di aborto terapeutico, si intende l’interruzione volontaria di una gravidanza che avviene dopo il primo trimestre, ossia dopo i primi novanta giorni di gestazione. Questa procedura è intrapresa per evitare gravi rischi per la vita e per la salute fisica e psicofisica della donna incinta.

Secondo la legge 194 del 1978, tutte le interruzioni volontarie della gravidanza sono in un certo senso “terapeutiche”, poiché l’aborto è ammesso solo nei casi in cui la gravidanza o il parto costituiscano un pericolo per la salute fisica o psichica della donna. Tuttavia, l'uso comune restringe il termine "terapeutico" all'aborto praticato oltre il novantesimo giorno di gestazione, cioè nel secondo trimestre di gravidanza. In questa fase avanzata, per l'aborto terapeutico devono esserci motivazioni connesse al benessere della gestante, a differenza delle IVG entro le prime 12 settimane, che possono essere decise anche per motivi diversi da quelli di salute (ad esempio, situazioni di grande difficoltà economica, giovane età della donna o indisponibilità alla maternità).

La Legge 194/1978 e i Limiti Temporali dell'IVG

La legge n. 194 del 22 maggio 1978, intitolata “Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della gravidanza”, è il pilastro normativo in Italia. Questa legge stabilisce che l’aborto non è più un reato e, entro i primi 90 giorni di gravidanza (ossia 12 settimane e 6 giorni dall’ultima mestruazione), la donna può decidere liberamente di interromperla. Questo è ammesso sulla base di una sua autonoma valutazione, se ritiene che la prosecuzione della gravidanza possa rappresentare un pericolo per la sua salute fisica o psichica.

Dopo il novantesimo giorno (da 13 settimane, contando dal primo giorno dell’ultima mestruazione), la situazione cambia e la decisione non è più esclusivamente della donna. L’aborto è ammesso solo nei casi in cui un medico rilevi e certifichi che la gravidanza costituisce un grave pericolo per la vita della donna o per la sua salute fisica o psichica. Esempi di tali circostanze includono gravi anomalie genetiche o malformazioni dell’embrione o del feto, oppure gravi patologie materne come tumori o patologie psichiatriche. La legge 194 lo regola specificamente agli articoli 6 e 7.

Cause che Giustificano l'Aborto Terapeutico

L'articolo 6 della legge 194 parla chiaro in merito alle condizioni che rendono possibile l'aborto terapeutico oltre il novantesimo giorno. L’aborto terapeutico può avvenire:

• Quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna.
• Quando siano accertati processi patologici che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna. Questi includono:
  • Gravi patologie della donna: come grave gestosi, cardiopatie, diabete non compensato, tumori, distacco di placenta, o gravi patologie della gravidanza come la rottura del sacco amniotico con elevato rischio infettivo.
  • Rischio di ripercussioni psichiche importanti per la mamma: a causa del proseguimento della gravidanza, del parto o della maternità.
  • Malformazioni o malattie fetali: problemi neurologici, anomalie cromosomiche, disordini metabolici del bambino che potrebbero mettere a rischio la salute fisica o mentale della donna.

La futura mamma, la sua salute, la sua stessa vita e il suo equilibrio psichico sono posti al centro di questa legge, nonostante una decisione di tale portata sia estremamente difficile. Questi processi patologici, e il conseguente pericolo per la salute della donna, devono essere certificati dal medico, che può avvalersi di apposite indagini (ecografie, risonanze o radiografie, villocentesi e amniocentesi) e di consulenze specialistiche (genetista, radiologo, psichiatra) per essere sicuro della diagnosi.

L'Iter per l'Accesso all'IVG e il Ruolo dei Consultori

Sia prima sia dopo il novantesimo giorno, per accedere all’interruzione di gravidanza (IVG) la donna deve rivolgersi a un medico di sua fiducia o, preferibilmente, a un medico del consultorio. Il medico deve redigere un documento attestante la richiesta della donna. Questo documento (che diventa un certificato in caso di urgenza) è indispensabile per accedere all’IVG.

Nel caso in cui il medico non consideri urgente l’intervento, invita la donna a rispettare un periodo di “riflessione” di sette giorni. Trascorso questo periodo, la donna può rivolgersi a un centro autorizzato per l’espletamento della procedura. È fondamentale sottolineare che nella valutazione dell’esistenza di condizioni tali da rendere urgente la procedura, il medico deve sempre tenere presente che l’incidenza di complicazioni aumenta progressivamente con l’aumentare dell’età gestazionale.

Il modo più semplice per ottenere il documento o il certificato è rivolgersi a un consultorio pubblico, non di ispirazione religiosa. Nella gran parte dei casi, il consultorio assicura anche tutta la procedura, fino alla prenotazione nell’ospedale di riferimento. L'appoggio, la comprensione e il sostegno del partner, della famiglia e dello stesso personale sanitario risultano essere fondamentali quando una donna deve sottoporsi ad un aborto terapeutico.

Limiti di Epoca Gestazionale per l'Aborto Terapeutico in Italia

Un nodo piuttosto spinoso della questione riguarda il tempo massimo entro cui si può effettuare un aborto terapeutico. La legge 194 non definisce un limite esatto di epoca gestazionale per l’aborto terapeutico, ma all’articolo 7 stabilisce che, nel caso in cui il feto abbia raggiunto uno stadio di sviluppo che ne permette la sopravvivenza al di fuori dell’utero (ovvero attorno alle 22-24 settimane), il medico metta in atto tutti gli interventi per salvaguardarne la vita. Questo significa che la legge impone ai medici l’obbligo di tentare qualunque manovra di rianimazione su un feto capace di vita autonoma.

Considerato che ci sono casi di bambini sopravvissuti, anche se solo per poche ore, a 23-24 settimane, in Italia si tende a non procedere oltre le 22 settimane di gravidanza per l’aborto terapeutico. Dopo questa epoca, il medico è tenuto alla rianimazione del feto, anche se affetto da gravissime malformazioni. Accade quindi che spesso le donne che si trovano nella situazione di dover interrompere una gravidanza molto avanzata, specialmente dopo la ventiduesima settimana, sono costrette a rivolgersi a Paesi stranieri, ad esempio la Francia o l’Inghilterra, dove è possibile intervenire anche dopo le 22 settimane di gestazione. In Italia, è dunque praticamente impossibile reperire centri che pratichino interruzioni volontarie di gravidanza terapeutiche oltre la ventiduesima settimana, pur tenendo sempre in conto la compatibilità della patologia fetale con la possibilità di vita autonoma.

Metodologie di Esecuzione dell'Aborto Terapeutico

L’aborto può essere effettuato con il metodo chirurgico o con il metodo farmacologico, a seconda dell’epoca gestazionale e delle specifiche condizioni cliniche.

Aborto Farmacologico

L’aborto terapeutico di tipo farmacologico, inteso come interruzione volontaria di gravidanza, si può fare entro il 63esimo giorno dal concepimento (ossia nove settimane). Prevede la somministrazione di una pillola abortiva, il farmaco mifepristone noto come RU 486, seguita dopo 48 ore da un altro farmaco, il misoprostolo. Il principio attivo della RU486, il mifepristone, ha la funzione di bloccare il progesterone, un ormone che garantisce il buon andamento della gravidanza. Per aumentare l’efficacia del mifepristone si associano le prostaglandine, sempre assunte per bocca. Il primo farmaco prepara l’ambiente, il secondo provoca l’emorragia e quindi l’espulsione.

È importante chiarire che la pillola RU486 si può utilizzare entro la settima settimana di gravidanza, quindi non viene impiegata in caso di aborto terapeutico come comunemente definito, ovvero quello che avviene dopo il primo trimestre. Trattandosi di un aborto farmacologico a tutti gli effetti, esso viene di norma eseguito entro le prime 7-9 settimane, calcolate a partire dal primo giorno dell'ultimo ciclo mestruale. È una procedura altamente sicura ed efficace, che può essere eseguita in regime ambulatoriale oppure in ospedale, in regime di ricovero di day-hospital. I principali effetti collaterali sono riconducibili perlopiù ai farmaci somministrati.

Aborto Chirurgico

Quando invece la gravidanza è ad uno stadio più avanzato, di norma si procede con la modalità chirurgica. La tecnica utilizzata dipende dall’epoca gestazionale.

• Svuotamento dell'utero (aspirazione o raschiamento): Fino alla 15esima o 16esima settimana di gravidanza, si procede allo svuotamento dell’utero che può avvenire per isterosuzione (metodo Karman) o raschiamento (o revisione della cavità uterina). L'isterosuzione consiste nell'aspirazione del contenuto dell'utero attraverso un'apposita cannula, in anestesia locale, con o senza sedazione, o in anestesia generale. Il raschiamento è gravato da maggiori complicazioni rispetto all’isterosuzione e non dovrebbe essere eseguito se non in rarissimi casi particolari. Entrambi questi trattamenti chirurgici possono essere effettuati in day-hospital; il ricovero, solitamente, viene fatto solo in presenza di complicanze o condizioni della donna particolarmente gravi.
• Induzione del travaglio: Oltre queste settimane, viene indotto il travaglio che poi conduce al parto vero e proprio. In genere, vengono somministrate prostaglandine per via vaginale, sostanze normalmente impiegate in caso di parto indotto. Potrebbero anche essere dati farmaci per bocca. L’effetto è abbastanza soggettivo, quindi è difficile dire dopo quanto tempo partono le contrazioni. Come per qualunque parto, anche questo può essere doloroso. A seconda del centro in cui ci si trova e del numero di obiettori (anche gli anestesisti potrebbero esserlo), si può ricevere sia l’epidurale che altre tecniche di riduzione del dolore.

In caso di urgenza, quando la vita della paziente si trovasse in uno stato di imminente pericolo, le procedure possono subire adattamenti per garantire un intervento immediato.

L'Aborto Terapeutico Selettivo: Una Specificità nelle Gravidanze Multiple

Una forma particolare di IVG che rientra nelle indicazioni terapeutiche è l'aborto selettivo. In questo caso, vengono "selezionati" uno o più feti, solitamente in una gravidanza multipla che si intende portare a termine. Il motivo è spesso una diagnosi prenatale con esito grave durante la diagnostica prenatale di routine. A volte tale diagnosi viene fatta a gravidanza avanzata. L'aborto selettivo viene preso in considerazione quando, ad esempio, c'è una gravidanza multipla insolita (tripla, quadrupla, ecc.), evento frequente nel contesto dell'inseminazione artificiale, ma che può subentrare anche in modo naturale.

Le ragioni comuni per un aborto selettivo includono:

1. Esito clinicamente anormale con prognosi infausta: Statisticamente, in una gravidanza gemellare su 20 c'è il sospetto, dopo gli esami prenatali, che uno o più bambini possano avere una malformazione o un difetto genetico. In questi casi, il bambino o i bambini con l'esito infausto vengono quindi selezionati. Spesso, l'aborto selettivo durante la gravidanza viene preso in considerazione più tardi, quando lo sviluppo del bambino e le possibili menomazioni possono essere determinate più accuratamente durante la morfologica o seconda ecografia degli organi principali, che viene fatta a partire da 20 settimane di gestazione.
2. Riduzione di gravidanze multiple ad alto ordine: Quando si pianificava un solo bambino e se ne aspettano più di uno, questa notizia può essere talmente sorprendente da togliere il terreno da sotto i piedi, portando a dubbi sulla forza necessaria per gestire più bambini.

Tuttavia, anche per l'aborto selettivo, deve esserci un'indicazione medica. Questo significa che, secondo l'opinione di un medico, la salute fisica o psichica della donna, portando avanti la gravidanza e/o avendo il bambino, sarebbe in grave pericolo.

Procedura dell'Aborto Selettivo

A seconda del momento dell'aborto selettivo, ci sono diversi metodi, che dipendono anche dal tipo di gravidanza multipla, cioè se i gemelli o trigemini si condividono la placenta o meno (monocoriali con una placenta e uno o più sacchi, o bicoriali con due placente e due sacchi).

Nelle prime settimane di gravidanza, un aborto selettivo con il metodo di aspirazione attraverso la cervice ("aspirazione transcervicale") è possibile ma avviene molto raramente. Questo procedimento, infatti, fa aumentare notevolmente il rischio di aborto per i bambini rimanenti e la "selezione" mirata di un bambino in particolare non è comunque fattibile.

Un aborto selettivo con feticidio ha luogo entro la 24a settimana di gravidanza e procede approssimativamente come segue:

• Durante un esame ecografico, il bambino "affetto da possibile patologia" viene cercato specificamente. Se invece si tratta di diversi bambini sani che devono essere ridotti, il medico di solito sceglie il più piccolo o, nel caso di bambini della stessa grandezza, quello più facilmente accessibile dalla parete addominale.
• Nel caso in cui la gravidanza gemellare sia bicoriale, con due placente, il medico inietta una siringa attraverso la parete addominale della madre nel cordone ombelicale o direttamente nel cuore del bambino, sotto monitoraggio ecografico. Nella maggior parte dei casi, viene somministrato prima un antidolorifico, seguito dal cloruro di potassio, che causa l'arresto cardiaco.
• Nel caso in cui la gravidanza gemellare sia monocoriale, con una sola placenta, non si può usare il metodo sopra menzionato perché la sostanza entrerebbe anche nel circolo sanguigno dell’altro gemello. In questo caso il medico utilizzerà uno dei metodi per occludere il cordone ombelicale del gemello affetto.

Dopo la procedura, il bambino morto rimane nel grembo materno. All’inizio della gravidanza viene assorbito dal corpo della madre o partorito con gli altri fratelli. Nel caso avvenga a gravidanza avanzata, ci si astiene deliberatamente dal "prelevare" il bambino ucciso per non correre il rischio di aborto spontaneo o di parto pretermine di tutti i bambini. Poiché l'iniezione è una procedura medica invasiva, l'aborto selettivo comporta sempre anche un pericolo involontario di un aborto o un parto pretermine.

L'Obiezione di Coscienza: Un Ostacolo all'Accesso ai Diritti

Una questione importantissima e molto diffusa nel nostro Paese è l'obiezione di coscienza. Per motivi etici e deontologici, moltissimi ginecologi, ostetriche, infermieri e altro personale sanitario si rifiutano di interrompere la gravidanza. L’Associazione Luca Coscioni stima che, in Italia, 7 medici su 10 siano obiettori, con punte in alcune zone dell’80-90%.

A livello teorico, in tutte le strutture pubbliche, la procedura dovrebbe essere garantita. La legge 194, all’articolo 9, pur regolando il diritto del personale sanitario a sollevare obiezione di coscienza, sottolinea che, a fronte di una richiesta di IVG, la struttura cui la donna si rivolge è tenuta in ogni caso a garantire l’espletamento della procedura. Tuttavia, la realtà è spesso diversa, e l'interruzione di gravidanza può risultare complicata, costringendo talvolta le donne a veri e propri "viaggi della speranza" verso strutture con personale non obiettore.

Criticità della Legge 194 e Proposte di Modifica

Dopo oltre 40 anni dalla sua approvazione, la legge 194 ha mostrato inadeguatezze nel testo, da cui originano ingiustizie inaccettabili e che dovrebbero essere modificate per garantire realmente a tutte il diritto alla salute, se non quello all’autodeterminazione. Dalla relazione al Parlamento sull’applicazione della Legge 194 in Italia, si può vedere come la legge sia ancora applicata male e addirittura non applicata in molti suoi punti e in molte aree del paese.

Le principali criticità riguardano:

• Articoli 6 e 7 (aborto terapeutico): Nel caso in cui sia fatta una diagnosi tardiva di grave patologia fetale, oltre la ventiduesima settimana, quando il feto ha raggiunto la possibilità di vivere al di fuori dell’utero (viability), la donna è costretta ad andare all’estero per abortire. Oltre quell’epoca gestazionale, infatti, si deve provocare con i farmaci un travaglio abortivo e il medico che esegue l’aborto dovrebbe mettere in atto quanto possibile per salvaguardare la vita del feto. Non potendo eseguire il feticidio, qualora il feto, seppur affetto da gravissima patologia, nascesse vivo, il medico dovrebbe rianimarlo, aggiungendo al danno della malattia primaria anche quello legato alla grave prematurità.
• Articolo 4 (limite dei 90 giorni): Lo stesso limite del novantesimo giorno è causa di ingiustizie, stabilito esclusivamente dalla fantasia del legislatore. Lo sviluppo intrauterino è infatti un continuum, nel quale si può definire un punto di interruzione solo con il raggiungimento della viability. Anche in questo caso, le donne che fossero arrivate tardivamente a una diagnosi di gravidanza, in assenza di condizioni previste dagli articoli 6 e 7 della legge 194, dovrebbero recarsi all’estero per interromperla.
• Articolo 5 (documento e periodo di riflessione): Stabilisce l'obbligatorietà del documento o del certificato rilasciato dal medico e prevede un periodo di “riflessione” di 7 giorni, che in situazioni di urgenza o quando il tempo gestazionale è già avanzato, può rappresentare un ulteriore ostacolo.
• Articolo 9 (obiezione di coscienza): Estende il diritto a sollevare obiezione di coscienza anche al personale che esercita le attività ausiliarie, contribuendo all'alta percentuale di obiettori che rende difficile l'accesso all'IVG.

L’Associazione Luca Coscioni si batte per la piena applicazione e la modifica della legge 194. Tra gli obiettivi vi sono: garantire a tutte le donne la possibilità di scelta della metodica per l’IVG (incluso l'accesso reale alla IVG farmacologica), applicare pienamente l’articolo 9 per garantire l'espletamento della procedura, definire e limitare le figure professionali che possono sollevare obiezione di coscienza, garantire informazione sui medici obiettori, e vigilare sull'applicazione dell’articolo 15, che impone l'obbligo di aggiornamento su tali temi e sulla contraccezione per tutto il personale sanitario, anche per gli obiettori di coscienza. L'associazione offre anche strumenti di denuncia contro le inadempienze legate alla cattiva applicazione o alla non applicazione della legge, nonché contro le condizioni che costringono le donne a penosi viaggi all’estero.

Impatto Psicologico e Supporto dopo l'Aborto Terapeutico o Selettivo

Non si affronta spesso il tema dell’aborto e della perdita perinatale, un vero e proprio lutto che avviene durante una gravidanza. Il rapporto tra aborto e psicologia è fondamentale, anche se con sfumature diverse: mentre l’aborto spontaneo è un evento improvviso e non voluto, l’interruzione terapeutica o selettiva di gravidanza, essendo volontaria, può suscitare, oltre al dolore e al lutto, anche senso di colpa e di inadeguatezza, ansia e stati depressivi. Un'esperienza come questa può avere ripercussioni devastanti sulla psiche della paziente. Non è raro che si sviluppino sensazioni e sentimenti estremamente negativi: sensi di colpa, frustrazione, senso di inadeguatezza e di incapacità nel proseguire la gravidanza, in particolare quando questa è stata fortemente desiderata. Quando si prospetta un aborto selettivo, questo può scatenare innumerevoli pensieri e paure nella madre in attesa, portando l'anima rapidamente in uno stato di emergenza. In questi momenti, il legame emotivo si è solitamente approfondito, e affiorano questioni assillanti su come classificare le nuove informazioni. Le persone in questa situazione a volte si sentono completamente paralizzate o lasciate sole, una reazione molto comprensibile che evidenzia un immenso sovraccarico mentale.

È chiaro che prima si deve superare il trauma di questa brutta esperienza. Spesso è molto utile un sostegno di tipo psicologico: chiedere aiuto senza vergogna è fondamentale. È molto peggio cercare di fare da sole, quando invece uno specialista può dare una mano ad elaborare il lutto. Se si sta vivendo un momento come questo, non bisogna mai affrontarlo da soli. Ci sono domande e pensieri molto diversi che sorgono quando ci si trova davanti alla decisione "aborto selettivo: sì o no". Come farò a gestire così tanti bambini, o un bambino menomato? Come posso scegliere quale dei miei figli deve vivere e quale no? Qualunque cosa venga in mente in questa situazione, la decisione finale spetta alla donna. Nel caso in cui si senta che l’aborto non è la via giusta e che tutto contemporaneamente la superi e sopraffaccia, esistono diversi aiuti e sostegni per la vita quotidiana.

Gravidanza Dopo un Aborto Terapeutico

Un aborto terapeutico non pregiudica la possibilità di avere altri bambini. Dopo un aborto terapeutico, le mestruazioni tornano dopo circa 30-40 giorni, esattamente come se fosse il capoparto, ovvero il primo flusso mestruale dopo il parto. È consigliabile chiedere al proprio ginecologo quando si può riprendere la ricerca della gravidanza. In particolare, se sul feto è stata eseguita l’autopsia, è meglio aspettare l’esito per vedere se c’è qualche problematica che si può risolvere prima di ricominciare ad avere rapporti non protetti. Al fine di prevenire complicazioni, è molto importante che la paziente rispetti le indicazioni fornite dal medico circa i comportamenti da seguire dopo l'esecuzione dell'aborto terapeutico. Solitamente, si raccomanda alla donna di adottare un'accurata igiene intima e di evitare i rapporti sessuali per almeno quaranta giorni, per prevenire vaginiti che, se trascurate, possono evolvere in malattia infiammatoria pelvica.

Statistiche e Contesto Attuale in Italia

In base alla relazione al Parlamento sull’applicazione della Legge 194 in Italia nell’anno 2020, il numero di IVG è stato di 66.413 interruzioni volontarie di gravidanza, con una riduzione del 9,3% rispetto al dato del 2019. Negli anni dal 1983, anno in cui si è avuto il più alto numero di IVG in Italia, pari a 234.801 casi, si è rilevata una continua diminuzione. Questo quadro è descritto dall’indagine "Mai Dati" e dalle relazioni ministeriali che mostrano come, dopo oltre 40 anni, la legge sia ancora applicata male e addirittura non applicata in molti suoi punti e in molte aree del nostro paese, un quadro grave che necessita attenzione e interventi.

Le informazioni pubblicate in questo articolo non si sostituiscono al parere del medico.

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