Il percorso verso la genitorialità attraverso la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) ha subito trasformazioni radicali negli ultimi anni. Quando, in passato, la stragrande maggioranza dei centri di PMA promuovevano l’embryo-transfer in 2°-3° giornata, scartando la possibilità di prolungare la coltura embrionaria, il Prof. [omissis] e altri pionieri hanno iniziato a esplorare nuove frontiere. Oggi, mentre in passato si guardava alla coltura a blastocisti con molti timori, si assiste allo scenario opposto, quasi un obbligo al trasferimento a blastocisti. Questo approccio riflette la necessità di allineare lo sviluppo embrionale alle condizioni fisiologiche naturali.
Il processo di sviluppo embrionale in vitro
In un ciclo di fecondazione assistita, gli ovociti prelevati mediante pick-up vengono sottoposti ad inseminazione in vitro (mediante FIVET o ICSI/PICSI). Trascorse circa 20 ore dalla inseminazione, si verifica che ogni singolo ovocita sia correttamente fertilizzato. Lo zigote, cellula singola costituita dal corredo cromosomico materno e paterno fusi insieme, va incontro a divisioni cellulari continue, con un ritmo ben specifico.
La prima divisione richiede circa 20-24 ore, quindi in seconda giornata (DAY+2, 48 ore dalla fecondazione) si possono avere embrioni allo stadio di 2 cellule (blastomeri). I due blastomeri subiranno successive divisioni ad un ritmo più elevato e nelle successive 24 ore portano l’embrione allo stadio di 6-8 blastomeri (DAY+3, 72 ore dalla fecondazione). Quando l’embrione raggiunge lo stadio delle 16 cellule inizia un primo processo di differenziamento chiamato morulazione (DAY+4, 96 ore dalla fecondazione), dove il numero di cellule non si riesce più a quantificare. Il secondo importante differenziamento si ha tra le 100 e le 120 ore dalla fecondazione con il fenomeno della blastulazione: le cellule si separano tra loro e creano una cavità piena di liquido denominata Blastocele. A questo punto l’embrione si è trasformato in una Blastocisti ed è pronto ad essere trasferito in utero.
Cos'è la cultura della blastocisti lunga?
La coltura di embrioni lunghi consiste nel mantenere gli embrioni in laboratorio fino al quinto o sesto giorno del loro sviluppo. In questi giorni, gli embrioni sono nelle giuste condizioni che favoriscono il loro sviluppo. Nelle blastocisti possiamo distinguere chiaramente due strutture fondamentali:
- Trophoectoderm: sono le cellule della blastocisti che entrano in contatto con l'endometrio e, successivamente, questa struttura darà origine alla placenta.
- Massa Cellulare Interna (ICM): il nucleo di cellule che darà origine al futuro feto.
Affinché l'embrione raggiunga lo stadio di blastocisti, deve essere mantenuto in condizioni ottimali, garantendo che sia di buona qualità e pronto per l'impianto.
Tipologie di mezzi di coltura embrionale
La coltura della blastocisti lunga può essere eseguita con due tipi di mezzi:
- Coltivazione sequenziale: Gli embrioni vengono coltivati in due mezzi con diverse composizioni chimiche che si adattano alle esigenze nutrizionali degli embrioni in ogni fase. Il primo mezzo copre lo sviluppo dallo zigote fino al terzo giorno, mentre il secondo accompagna lo sviluppo fino allo stadio di blastocisti (giorno 5-6).
- Cultura con mezzo globale (single step): Gli embrioni vengono coltivati in un unico tipo di terreno che contiene tutte le sostanze nutritive necessarie dal primo giorno fino al trasferimento o alla vitrificazione.
Classificazione morfologica delle blastocisti
Attualmente, uno dei metodi più utilizzati per prevedere il potenziale di impianto è la valutazione morfologica, che assegna un numero (1-5) per il grado di espansione e due lettere (A-D) per la qualità dell'ICM e del trofoectoderma.
- Categoria A: Numerose cellule compattate (ICM) o omogenee, coesive e multicellulari (Trofoectoderma).
- Categoria B: Numerose cellule non compattate (ICM) o omogenee con meno cellule (Trofoectoderma).
- Categoria C: Poche cellule.
- Categoria D: Cellule con segni di degenerazione.
Questo sistema permette di stabilire una gerarchia di qualità, sebbene la valutazione debba sempre essere contestualizzata all'età della paziente e ad altri fattori clinici.
Indicazioni cliniche per il transfer di blastocisti
La scelta della coltura a lungo termine non è universale, ma indicata specificamente in diverse situazioni:
- Pregressi fallimenti di fecondazione in vitro: In pazienti che hanno già affrontato PMA infruttuose, vanno analizzati dati come lo scratching, l'analisi dei linfociti natural killer e l'evoluzione della coltura cellulare.
- Poliabortività: La coltura a blastocisti agisce come un metodo di selezione naturale, permettendo di identificare gli embrioni con il maggior potenziale evolutivo.
- Diagnosi Genetica Preimpianto (PGT): La fase di blastocisti è la più indicata per eseguire biopsie destinate allo screening cromosomico.
- Età materna avanzata: Aiuta a selezionare gli embrioni euploidi in un contesto di riserva ovarica ridotta.
- Ottimizzazione della vitrificazione: La crioconservazione avviene solo sugli embrioni di qualità superiore, garantendo risultati migliori in cicli futuri.
FASI DI UN TRATTAMENTO FIVET (Fecondazione In Vitro). Coltura embrionale
Vantaggi e limitazioni della tecnica
L'adozione della coltura estesa offre indubbi benefici, tra cui l'aumento del tasso di impianto grazie a una selezione più accurata e la riduzione del rischio di gravidanze multiple, consentendo il trasferimento di un singolo embrione (eSET) con tassi di successo paragonabili al trasferimento di due embrioni in 3ª giornata. Fisiologicamente, il trasferimento in 5ª giornata ricrea il sincronismo naturale tra lo sviluppo embrionale e la ricettività endometriale.
Tuttavia, esistono limitazioni intrinseche: molti embrioni possono bloccarsi prima di raggiungere lo stadio di blastocisti, portando al rischio che, il giorno programmato, non ci siano embrioni disponibili per il transfer. Inoltre, non tutti i laboratori possiedono le tecnologie necessarie per sostenere colture prolungate, e tale procedura richiede un numero adeguato di ovociti iniziali.
Considerazioni sulla gravidanza dopo il transfer
Una volta trasferita la blastocisti, di solito sono necessari da 1 a 3 giorni affinché l'embrione aderisca all'endometrio, dando inizio alla gravidanza. È importante notare che, sebbene le probabilità di successo siano influenzate dalla morfologia, esistono variabili critiche come l'età della paziente e l'esecuzione di test di aneuploidia (PGT-A). Anche una blastocisti di grado C può, in determinati contesti, portare a una gravidanza, sebbene con probabilità statisticamente inferiori rispetto a embrioni di grado A o B.
Il monitoraggio costante dell'evoluzione della coltura cellulare, unito a strategie come la vitrificazione rapida in azoto liquido (temperature tra -210°C e -196°C), ha trasformato la gestione dei pazienti con ripetuti fallimenti, rendendo la scelta del momento del transfer una decisione estremamente personalizzata basata sull'esperienza dell'embriologo clinico e del ginecologo.