La valutazione dei polsi in un neonato è un momento cruciale dell'esame obiettivo complessivo, fornendo indicazioni fondamentali sulla salute cardiovascolare e sistemica del piccolo. Questo processo rientra in un'indagine più ampia e accurata, che deve essere effettuata entro 24 ore dalla nascita per identificare precocemente eventuali anomalie e garantire il benessere del lattante. Comprendere la fisiologia e le tecniche di rilevazione del polso, unitamente alla capacità di interpretarne le caratteristiche, è indispensabile per qualsiasi clinico.
Il Polso nel Lattante: Definizione, Fisiologia e Importanza Fondamentale
Il termine “polso” è utilizzato per descrivere la frequenza, il ritmo e la forza del battito cardiaco rilevabile in zone centrali o periferiche del corpo. Esso è l'espressione di un'onda sanguigna, sfigmica, creata dalla contrazione del ventricolo sinistro del cuore. Questa onda si propaga attraverso il sistema arterioso, rendendo palpabili le pulsazioni. Nel contesto neonatale, la rilevazione e l'interpretazione del polso sono di vitale importanza, poiché le caratteristiche del battito possono svelare un ampio spettro di condizioni fisiologiche e patologiche.
Nel lattante, la frequenza cardiaca normale è significativamente più elevata rispetto all'adulto. Vengono controllate la frequenza cardiaca e il ritmo, con valori normali che vanno da 100 a 160 battiti/min. Il ritmo deve essere regolare, anche se un ritmo irregolare da contrazioni atriali o ventricolari premature non è infrequente in questa fascia d'età.
La qualità del polso, solitamente, fa riferimento alla forza della pulsazione, ovvero alla pressione della pulsazione percepita dal dito del rilevatore. Una qualità normale del polso è descritta come un polso pieno e facilmente palpabile, o forte, e riflette in modo diretto la forza di contrazione del cuore, il volume di eiezione di sangue, l’elasticità delle arterie e la massa di sangue circolante all'interno del sistema vascolare. È fondamentale, nella valutazione dei polsi periferici, che essi siano palpati bilateralmente per confrontarne la qualità e rilevare eventuali asimmetrie che potrebbero indicare problemi circolatori specifici.
Metodologie di Rilevazione del Polso: Palpazione e Auscultazione
La rilevazione del polso può essere effettuata principalmente tramite due metodologie: la palpazione e l'auscultazione. Entrambe richiedono una tecnica specifica e una buona conoscenza dell'anatomia del neonato.
La Palpazione dei Polsi Periferici
La tecnica palpatoria viene utilizzata prevalentemente per la rilevazione dei polsi periferici e consiste nell’uso delle dita per esaminare o rilevare alcune regioni del corpo dove le arterie sono superficiali. Il polso viene palpato con tre dita - tipicamente l'indice, il medio e l'anulare - esercitando una moderata pressione sulla sede di rilevazione dove la pulsazione risulta più forte. Questa pressione deve essere sufficiente a percepire il battito senza occludere l'arteria. Le sedi comuni per la palpazione includono l'arteria brachiale nel braccio e, di fondamentale importanza nei lattanti, le arterie femorali.
Per quanto riguarda il conteggio della frequenza, se il polso è ritmico, il numero delle pulsazioni viene contato per 30 secondi e il risultato viene moltiplicato per due. Se, invece, il polso è aritmico, il numero di pulsazioni deve essere contato per un minuto intero per ottenere una misurazione più accurata. È importante ricordare che, nel conteggio, il battito iniziale va contato come zero.
L'Auscultazione del Polso Apicale
Il metodo auscultatorio rappresenta la modalità elettiva per la rilevazione del polso apicale e si avvale dell’utilizzo del fonendoscopio. Il polso apicale viene auscultato ponendo il diaframma del fonendoscopio sopra l’apice del cuore ed esercitando una lieve pressione. Ogni battito cardiaco è caratterizzato da due suoni distinti: il primo è causato dalla chiusura delle valvole mitrale e tricuspide, che separano gli atri dai ventricoli; il secondo, invece, deriva dalla chiusura delle valvole polmonare e aortica. Questi due suoni, assieme, costituiscono un singolo battito cardiaco e devono essere contati con attenzione. Questo metodo può essere anche utilizzato per rilevare i polsi periferici che, per varie ragioni (come una debolezza estrema della pulsazione), non possono essere rilevati mediante la palpazione. L'auscultazione offre un ascolto diretto dell'attività cardiaca, bypassando le eventuali difficoltà di palpazione in condizioni cliniche complesse.
Interpretazione dei Polsi nel Lattante: Frequenza, Ritmo e Qualità
L'interpretazione delle caratteristiche del polso fornisce al medico informazioni vitali sullo stato di salute del neonato.
Frequenza e Ritmo Cardiaco Specifici nei Lattanti
Come precedentemente menzionato, la frequenza cardiaca normale nei neonati varia da 100 a 160 battiti/min. Un ritmo irregolare, da contrazioni atriali o ventricolari premature, non è raro e spesso benigno, ma richiede comunque attenzione. È da considerare come normalità, soprattutto nell’infanzia e nei giovani, il fatto che la sequenza delle pulsazioni cambi, ovvero che la frequenza sia maggiore durante l’inspirazione e minore nell’espirazione. Questo fenomeno è noto come aritmia respiratoria o sinusale e riflette una variazione fisiologica del tono vagale.
Un aspetto fondamentale dell'esame è il confronto dei polsi femorali con i polsi brachiali. Questo confronto è cruciale per la diagnosi precoce di alcune patologie cardiache congenite. Un polso femorale debole o ritardato rispetto a quello brachiale suggerisce, infatti, una coartazione aortica o un'altra ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro, condizioni che richiedono un intervento tempestivo.
Qualità del Polso e Implicazioni Cliniche
La qualità del polso, descritta come polso pieno e facilmente palpabile (o forte), riflette la forza di contrazione del cuore, il volume di eiezione, l’elasticità delle arterie e la massa di sangue circolante. Variazioni in questa qualità possono essere indicatori di problemi sottostanti.
Fattori che Influenzano la Frequenza del Polso
Numerosi fattori possono influenzare la frequenza cardiaca e, di conseguenza, la frequenza del polso:
- Rialzi Febbrili: Nei rialzi febbrili si manifesta un aumento di 8-10 battiti cardiaci ogni grado di temperatura febbrile. Questo è un meccanismo compensatorio del corpo per far fronte all'aumentato metabolismo.
- Bradicardia Relativa: In alcune condizioni specifiche, come il tifo, le meningiti o l'ipertensione endocranica, si può però avere una bradicardia relativa. Ciò significa che l’aumento della frequenza è minore di quanto dovrebbe essere in rapporto al rialzo febbrile, un segno clinico importante da non sottovalutare.
- Cause di Aumento della Frequenza (Tachicardia): Alcune condizioni patologiche portano a un aumento della frequenza cardiaca, tra cui lo scompenso cardiaco, l'anemia, l'ipertiroidismo, il collasso cardiocircolatorio, l'asma e la patologia polmonare ostruttiva cronica.
- Cause di Riduzione della Frequenza (Bradicardia): Altre condizioni, come il blocco atrio-ventricolare, possono causare una riduzione anomala della frequenza cardiaca.
Valutazione del viso del neonato di N. Gold | OPENPediatria
L'Esame Obiettivo Neonatale Completo: Un Contesto Essenziale per la Valutazione dei Polsi
La valutazione dei polsi, sebbene specifica, non può essere disgiunta da un accurato esame obiettivo di un neonato, che deve essere effettuato entro 24 ore dalla nascita. Questo esame approfondito ha molteplici scopi, tra cui la rilevazione di problemi che non possono essere visti durante il semplice esame obiettivo e la fornitura di una guida preventiva ai genitori. Fare l'esame con i genitori presenti permette loro di porre domande e consente al medico di evidenziare reperti fisici e fornire la guida necessaria. Vengono eseguiti anche test di screening di routine per rilevare problemi che non possono essere visti durante l'esame obiettivo (vedi Test di screening per i neonati).
Molti clinici iniziano con l'esame del cuore e dei polmoni, seguito da un esame sistematico che parte dalla testa fino ai piedi, in particolare alla ricerca di segni di trauma al parto e di anomalie congenite.
Parametri Essenziali e Determinazione dell'Età Gestazionale
I parametri essenziali comprendono la lunghezza, il peso e la circonferenza cranica (vedi anche Parametri di accrescimento nei neonati). La lunghezza si misura dal vertice della calotta cranica al calcagno; i valori di riferimento si basano sull'età gestazionale e devono essere indicati su una curva di crescita standard. Quando l'età gestazionale è incerta o quando il neonato sembra grande per l'età gestazionale o piccolo per l'età gestazionale, l'età gestazionale può essere determinata con precisione utilizzando parametri fisici e neuromuscolari. Questi metodi, come il New Ballard Score, sono tipicamente accurati di ± 2 settimane; tuttavia, nel neonato malato questi metodi sono meno affidabili. I punteggi dei domini neuromuscolari e fisici sono aggiunti per ottenere il punteggio totale.
Sistema Cardiorespiratorio: Oltre il Polso
(Vedi anche Anomalie cardiovascolari congenite.) Il cuore e i polmoni vengono valutati quando il lattante è tranquillo, condizione ottimale per rilevare anche le sfumature del polso. Il medico deve valutare dove i suoni del cuore sono più forti al fine di escludere una destrocardia, una condizione in cui il cuore si trova sul lato destro del torace. Oltre alla frequenza e al ritmo, un soffio udibile nelle prime 24 ore è frequentemente causato da un dotto arterioso pervio, una condizione comune che di solito si risolve spontaneamente. Un monitoraggio quotidiano del cuore dimostra la scomparsa di questo soffio, di solito entro 3 giorni. Una cianosi centrale, tuttavia, può indicare una cardiopatia congenita, una pneumopatia oppure una sepsi, condizioni ben più gravi che richiedono attenzione immediata.
Il sistema respiratorio viene valutato contando le respirazioni per un minuto intero, poiché la respirazione nei neonati è irregolare; la frequenza normale è di 40-60 respiri/min. La parete toracica deve essere esaminata per la simmetria, e i suoni polmonari devono essere uguali ovunque. La respirazione rumorosa, l'alitamento delle pinne nasali e le retrazioni (rientramenti) sono segni chiari di distress respiratorio, che può avere implicazioni sistemiche, anche a livello cardiovascolare.
Capo e Collo: Segni di Nascita e Anomalie
In un parto in presentazione di vertice, la testa è, in genere, rimodellata con sovrapposizione delle ossa craniche a livello delle suture e può presentare un certo grado di tumefazione ed ecchimosi del cuoio capelluto, nota come caput succedaneum. In un parto podalico, il capo viene interessato meno dal rimodellamento, mentre il gonfiore e l'ecchimosi interessano la parte presentata al parto (ossia, ai glutei, ai genitali o ai piedi). Il diametro delle fontanelle può variare da un dito a vari centimetri. Una fontanella anteriore ampia e una fontanella posteriore larga più della punta di un dito possono essere segni di ipotiroidismo.
Un cefalematoma è una diagnosi frequente; il sangue accumulato fra il periostio e l'osso causa una tumefazione che non oltrepassa le linee di sutura. Può verificarsi a livello di una o di entrambe le ossa parietali e occasionalmente sopra l'osso occipitale. I cefalematomi di solito non sono visibili fino a che non scompare l'edema dei tessuti molli; scompaiono gradualmente nell'arco di diversi mesi. Le dimensioni della testa e la forma sono controllate per individuare l'idrocefalo congenito. Numerose sindromi genetiche possono causare anomalie cranio-facciali. Nel viso vengono controllati sia la simmetria sia il normale sviluppo, in particolare della mandibola, del palato, dei padiglioni auricolari e dei canali uditivi esterni.
Gli occhi possono essere facilmente esaminati il giorno dopo la nascita, poiché il parto causa edema attorno alle palpebre. Gli occhi devono essere controllati per il riflesso rosso; la sua assenza può indicare il glaucoma, la cataratta e il retinoblastoma. Le emorragie sottocongiuntivali sono frequenti e sono causate dalla forza esercitata durante il parto.
Orecchie ad impianto basso possono indicare anomalie genetiche, in particolare la trisomia 18 e la trisomia 21 (sindrome di Down). Le orecchie malformate, i canali uditivi esterni o entrambi possono essere presenti in una varietà di sindromi genetiche. I medici devono cercare le fistole preauricolari o i tubercoli auricolari accessori, i quali a volte sono associati alla perdita dell'udito e ad anomalie renali. Il medico deve ispezionare e palpare il palato per individuare difetti del palato molle o duro. Le schisi orofacciali sono tra i più frequenti difetti congeniti. Alcuni neonati nascono con un epulide, un amartoma benigno della gengiva, che, se abbastanza grande, può causare difficoltà nell'alimentazione e può ostruire le vie aeree. Queste lesioni possono essere rimosse e non si ripresentano. Alcuni neonati nascono con denti primari o neonatali. I denti neonatali non hanno radici e in alcuni casi può essere necessario rimuoverli per evitare che possano cadere ed essere ingoiati. Le cisti da inclusione, chiamate perle di Epstein, possono presentarsi sul palato.
Quando esamina il collo, il medico deve sollevare il mento per cercare anomalie quali gli igromi cistici, il gozzo o i resti dell'arco branchiale. Il torcicollo può essere causato da un ematoma dello sternocleidomastoideo dato dal trauma del parto.
Addome e Pelvi: Valutazione degli Organi Interni e dei Genitali
L'addome deve essere rotondo e simmetrico. Un addome scafoide può indicare un'ernia diaframmatica, permettendo all'intestino di migrare attraverso la cavità toracica in utero; ciò può provocare ipoplasia polmonare e insufficienza respiratoria post-natale, condizioni che impattano anche sulla funzionalità cardiovascolare. Un addome asimmetrico suggerisce una massa addominale. Il bordo splenico è palpabile in circa il 30% dei neonati. La splenomegalia (bordo splenico palpabile > 2 cm sotto il margine costale sinistro) suggerisce un'infezione congenita o un'anemia emolitica, entrambi fattori che possono alterare la qualità del polso e lo stato di salute generale.
I reni possono essere palpabili con la palpazione profonda; il sinistro è più facilmente palpabile rispetto al destro. I reni ingrossati possono indicare un'ostruzione, un tumore o una malattia cistica. Il fegato è normalmente palpabile 1-2 cm sotto il margine costale. È frequente, ma raramente significativa, un'ernia ombelicale, causata da debolezza della muscolatura circolare dell'ombelico. La presenza di un ano ben evidente e correttamente posizionato deve essere confermata.
Nei ragazzi di sesso maschile, il pene deve essere valutato per ipospadia o per epispadia. Nei ragazzi nati a termine, i testicoli devono essere nello scroto (vedi Criptorchidismo). L'edema scrotale può indicare idrocele, un'ernia inguinale oppure, più raramente, una torsione testicolare. Con l'idrocele, lo scroto è transilluminabile. La torsione, in un'urgenza chirurgica, causa ecchimosi e limitata mobilità. Nelle femmine nate a termine, le grandi labbra sono prominenti. Secrezioni vaginali mucose e sanguinolente (pseudomestruazioni) sono normali; derivano dall'esposizione agli ormoni materni in utero e dalla loro mancanza alla nascita. Un piccolo frammento di tessuto dell'imene a livello della commissura posteriore delle labia minora, che si ritiene sia dovuto a stimolazione ormonale materna, alcune volte è presente ma scompare dopo alcune settimane. Genitali ambigui (intersesso) possono indicare diversi disturbi rari (p. es., iperplasia surrenalica congenita, deficit di 5-alfa-reduttasi, sindrome di Klinefelter, sindrome di Turner o sindrome di Swyer). La consulenza di un endocrinologo è indicata per la valutazione, come è una discussione con la famiglia circa i benefici e i rischi di un'immediata piuttosto che ritardata assegnazione del sesso.
Sistema Muscolo-scheletrico: Integrità Strutturale
Le estremità sono analizzate alla ricerca di malformazioni, amputazioni (arti incompleti o mancanti), retrazioni e altre anomalie dello sviluppo. La paralisi del nervo brachiale causata dal trauma della nascita può manifestarsi come confinata oppure con la totale assenza di movimenti spontanei nel braccio del lato affetto, a volte con adduzione e rotazione interna della spalla e pronazione dell'avambraccio.
La colonna vertebrale è ispezionata per segni di spina bifida, in particolare per l'esposizione delle meningi, del midollo spinale o per entrambi (mielomeningocele).
L'esame ortopedico comprende la palpazione delle ossa lunghe per il trauma della nascita (in particolare la frattura della clavicola), ma si concentra prettamente sulla presenza di una displasia dell'anca. Fattori di rischio per displasia sono il sesso femminile, la posizione podalica nell'utero, la gravidanza gemellare e un'anamnesi familiare positiva. Le manovre di Barlow e Ortolani sono utilizzate per verificare la presenza di displasia. Queste manovre devono essere effettuate quando i neonati sono tranquilli. La posizione di partenza è la stessa per entrambe: i neonati sono posti sulla schiena con le anche e le ginocchia flesse a 90° (i piedi saranno sollevati dal letto), piedi di fronte al medico, il quale pone l'indice sul grande trocantere e il pollice sul piccolo trocantere. Per la manovra di Barlow, il medico adduce l'anca (ossia, il ginocchio viene portato ad incrociare l'asse del corpo) spingendo la coscia posteriormente. Un eventuale scatto percepito ma non sentito indica che la testa del femore è spostata fuori dall'acetabolo; la manovra di Ortolani poi ricolloca la testa del femore nella posizione originale e conferma la diagnosi. Nella manovra di Ortolani, l'anca viene riportata alla posizione iniziale; poi l'anca in esame viene abdotta (ossia, il ginocchio viene allontanato dalla linea mediana verso il lettino in una posizione a zampa di rana) e delicatamente tirata anteriormente. Uno scatto palpabile della testa femorale con l'abduzione indica il movimento della testa del femore già dislocata verso l'interno dell'acetabolo, e rappresenta un responso positivo per displasia dell'anca. Le manovre possono dare un falso-negativo nei lattanti > 3 mesi a causa dei muscoli e dei legamenti dell'anca più tesi. Se l'esame è dubbio o il neonato è ad alto rischio (p. es., femmine che erano in posizione podalica), l'ecografia dell'anca deve essere effettuata a 4-6 settimane; alcuni esperti raccomandano uno screening ecografico a 4-6 settimane per tutti i neonati con fattori di rischio.
Sistema Nervoso: Riflessi e Tono
Nei neonati vengono valutati il tono, il livello di attenzione, il movimento delle estremità e i riflessi. Di solito vengono stimolati i riflessi neonatali, compreso quello di Moro, della suzione e i riflessi dei punti cardinali:
- Riflesso di Moro: la risposta del neonato allo spavento viene provocata estendendone leggermente le braccia verso l'esterno del letto e rilasciandole improvvisamente. In risposta, il neonato estende le braccia con le dita estese, flette le anche e piange.
- Riflesso di rooting o dei punti cardinali: strofinando la guancia o il labbro del neonato lateralmente, si induce il neonato a ruotare il capo verso il tocco e ad aprire la bocca, cercando il seno o il biberon.
- Riflesso di suzione: per provocare questo riflesso viene usato un dito guantato o un ciuccio.
Questi riflessi sono presenti per diversi mesi dopo la nascita e sono indicatori di un normale sviluppo del sistema nervoso periferico, la cui integrità è essenziale per la sopravvivenza e lo sviluppo del lattante.
Cute: Finestra sullo Stato Generale
La cute di un neonato solitamente è rosea; la cianosi delle dita delle mani e dei piedi è comune nelle prime ore. La vernice caseosa copre la maggior parte dei neonati > 24 settimane di gestazione, agendo come una protezione. La secchezza e la desquamazione spesso si manifestano entro pochi giorni, specialmente a livello delle pieghe dei polsi e delle caviglie.
Possono essere presenti petecchie in zone traumatizzate durante il parto, come il volto, qualora la faccia sia la parte di presentazione; tuttavia, neonati con petecchie diffuse devono essere controllati per trombocitopenia, una condizione ematologica che richiede indagini. Molti neonati presentano eritema tossico, un rash benigno con base eritematosa e papule bianche o gialle, che solitamente si risolve spontaneamente.
La valutazione della cute, insieme a quella dei polsi e degli altri sistemi corporei, fornisce un quadro completo della salute neonatale, permettendo un approccio olistico alla cura del lattante.
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