La gestione della pandemia da COVID-19 ha richiesto una flessibilità senza precedenti nelle strategie di sanità pubblica. Tra le innovazioni più discusse e studiate figura la cosiddetta vaccinazione eterologa. Al fine di fornire basi scientifiche e ulteriore flessibilità ai programmi di vaccinazione, l’EMA (Agenzia europea per i medicinali) e l’ECDC (Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie) hanno esaminato le evidenze disponibili e fornito raccomandazioni sulla vaccinazione eterologa contro COVID-19, sia nel ciclo primario che nella somministrazione della dose di richiamo (booster).
Definizione di vaccinazione eterologa
Per vaccinazione primaria eterologa si intende l'utilizzo di due diversi vaccini anti COVID-19, per la prima o per la seconda dose di un ciclo primario. Il potenziamento eterologo è invece la somministrazione di una terza dose di un diverso vaccino COVID-19 come richiamo, effettuato da 3 a 6 mesi dopo un ciclo di vaccinazione primaria.
Solitamente, il ciclo vaccinale - che può comprendere due o più dosi ad intervalli di tempo ben definiti - viene completato con l'utilizzo del medesimo farmaco (vaccinazione omologa). Nel caso specifico della vaccinazione contro COVID-19, il ciclo vaccinale misto è stato adottato in diverse giurisdizioni per rispondere a necessità epidemiologiche o per gestire eventi avversi rari associati a specifiche tecnologie vaccinali.
È fondamentale chiarire un equivoco diffuso: le due dosi di vaccino, anche se effettuate con farmaci differenti, non si "mischiano" fisicamente tra loro. Fra la prima e la seconda somministrazione intercorre un periodo di tempo tale per cui, al momento della seconda inoculazione, i componenti del primo vaccino non sono più presenti all'interno dell'organismo. Ciò che avviene è una stimolazione sequenziale del sistema immunitario, che viene addestrato a riconoscere il patogeno attraverso piattaforme tecnologiche diverse.
Basi immunologiche e giustificazione scientifica
Evidenze provenienti da vari studi suggeriscono che la combinazione di vaccini a vettore virale e vaccini a mRNA produce buoni livelli di anticorpi contro il virus SARS-CoV-2 e una risposta delle cellule T più elevata rispetto all'utilizzo dello stesso vaccino, sia in regime primario che di richiamo.
Il razionale scientifico risiede nella sinergia tra le diverse piattaforme:
- Vaccini a mRNA: Sono estremamente efficaci nell'indurre risposte anticorpali robuste.
- Vaccini a vettore virale: Tendono a essere molto efficienti nell'innescare la risposta delle cellule T, essenziali per eliminare le cellule già infettate dal virus.
Combinando le due tecnologie, si potrebbe fornire al sistema immunitario più modi per riconoscere e reagire a un agente patogeno. Le istituzioni europee sottolineano che tale approccio, basato sulle conoscenze cliniche esistenti, è una strategia vantaggiosa dal punto di vista immunologico, con un impatto positivo sul livello di protezione raggiunto.
Studi clinici e dati disponibili
Le decisioni delle autorità sanitarie, come il CTS (Comitato Tecnico Scientifico) in Italia, non si basano solo sull'andamento epidemiologico, ma anche su dati derivanti da studi clinici controllati, tra cui:
- Studio "Com-COV" (Regno Unito): Ha coinvolto adulti sopra i cinquant’anni, mostrando che chi riceve vaccini diversi ha una maggiore probabilità di manifestare effetti collaterali lievi o moderati (febbre, mal di testa, spossatezza), che risultano comunque di breve durata.
- Studio "CombiVacS" (Spagna): Condotto su centinaia di persone, ha evidenziato come la somministrazione di una dose di Pfizer dopo una dose di AstraZeneca induca una risposta immunitaria più marcata rispetto al richiamo con lo stesso vaccino a vettore.
- Università della Saarland (Germania): Risultati preliminari indicano che chi ha ricevuto il vaccino Pfizer come seconda dose ha prodotto anticorpi significativamente maggiori rispetto a chi ha completato il ciclo solo con AstraZeneca.
Sebbene i dati finora raccolti sembrino incoraggianti, è necessario procedere con cautela. Come specificato in diverse analisi, alcuni di questi studi non sono stati progettati per valutare la protezione clinica effettiva (efficacia sul campo) contro la malattia grave, ma si basano sulla misurazione della risposta immunitaria (immunogenicità).
La risposta immunologica ai vaccini nei pazienti ematologici
Sicurezza e reattogenicità
Prima di affrontare il tema della combinazione, è necessario precisare che i vaccini autorizzati sono considerati sicuri e che i rischi connessi alla loro somministrazione sono di molto inferiori a quelli che comporta la contrazione di forme gravi della malattia COVID-19.
Tuttavia, le ricerche hanno evidenziato una maggior ricorrenza di effetti indesiderati in seguito a vaccinazione eterologa rispetto a quella omologa. Si tratta di effetti normalmente segnalati dopo le vaccinazioni:
- Dolore in corrispondenza del sito di iniezione.
- Febbre e brividi.
- Dolori muscolari e articolari.
- Spossatezza e mal di testa.
Questi effetti sono di breve durata e non hanno destato preoccupazioni cliniche significative nei test effettuati. È tuttavia importante notare che questi test hanno valutato la sicurezza in condizioni controllate; nella pratica reale, entrano in gioco variabili aggiuntive che richiedono un costante monitoraggio da parte delle autorità di farmacovigilanza.
Il contesto della variante Delta
La necessità di flessibilità vaccinale è stata accelerata dalla comparsa di varianti di preoccupazione, come la variante Delta. Rilevata per la prima volta in India nel 2020 e classificata dall'OMS come variante di preoccupazione, la Delta ha mostrato una capacità di diffusione superiore e, secondo studi pubblicati su The Lancet, una maggiore associazione con il rischio di ricovero ospedaliero rispetto alla variante Alpha.
I dati indicano che le persone vaccinate hanno meno probabilità di essere ricoverate in ospedale pur contraendo la variante Delta. A quattro settimane dalla prima dose, AstraZeneca offre una protezione contro la malattia sintomatica e contro i ricoveri, analogamente a quanto osservato con Pfizer, sebbene con variazioni percentuali legate alle caratteristiche del farmaco. La vaccinazione eterologa, potenziando la risposta immunitaria, viene vista come una strategia per mantenere elevata la protezione contro queste varianti.
Politiche vaccinali in Europa
In Europa, le strategie non sono uniformi. Ventuno paesi raccomandano vaccini diversi in base a specifici target di età, a seguito di segnalazioni di eventi avversi rari, come le trombosi cerebrali associate ai vaccini a vettore virale.
In Italia, dopo l'analisi dell'EMA, il Ministero della Salute ha raccomandato l'uso preferenziale di AstraZeneca per le persone di età superiore ai 60 anni. Per gli individui sotto i 60 anni che hanno già ricevuto la prima dose di Vaxzevria, è stata quindi raccomandata la vaccinazione eterologa con un vaccino a mRNA. Questa decisione mira a bilanciare la protezione contro il virus con il principio di massima cautela riguardo ai rischi di eventi avversi, nonostante il rapporto rischi/benefici globale resti ampiamente favorevole alla vaccinazione.
Flessibilità e prospettive future
La possibilità di combinare vaccini diversi offre, nel lungo termine, vantaggi logistici notevoli. Permette di rispondere meglio ai limiti dell'offerta globale, gestendo eventuali interruzioni nella fornitura di dosi specifiche.
Le istituzioni europee (EMA ed ECDC) confermano che, sulla base delle prove viste finora, la somministrazione di una seconda dose di mRNA ai precedenti destinatari di vaccini a vettore è una strategia vantaggiosa dal punto di vista immunologico. Esistono meno prove sui regimi di vaccinazione con mRNA eterologhi, ma quelle disponibili indicano che anche questo approccio può essere utilizzato quando è necessaria una rapida accelerazione delle campagne di immunizzazione.
Sebbene manchino dati di riferimento precisi sulla durata della protezione a lungo termine dopo schemi eterologhi, l'orientamento internazionale punta verso una maggiore apertura alla strategia "mix & match". Anche la FDA americana ha intrapreso questa direzione, consentendo, per chi ha ricevuto una prima dose di Johnson & Johnson, di optare per un richiamo con vaccini a mRNA (Pfizer o Moderna).
La ricerca su combinazioni eterologhe continuerà ad essere oggetto di monitoraggio, man mano che nuovi vaccini verranno autorizzati e si renderanno disponibili ulteriori evidenze cliniche, garantendo che le campagne vaccinali rimangano robuste, sicure e adattabili alle sfide poste dall'evoluzione del virus.
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