L’ittero rappresenta una delle condizioni cliniche più frequentemente osservate nella pratica medica, in particolare in ambito neonatale, ma con implicazioni significative anche per la popolazione adulta. Con il termine ittero si intende la pigmentazione giallastra che assumono la cute, le mucose ed i liquidi corporei negli individui che presentano un elevato valore di bilirubina nel sangue. L’ittero si rende evidente quando la quantità di bilirubina totale nel sangue supera i 3 mg per decilitro. La colorazione giallastra si manifesta dapprima al volto e alle sclere, per poi estendersi al tronco, alle braccia e alle gambe.
Fisiopatologia della Bilirubina: Dal Metabolismo all'Accumulo
La bilirubina deriva dal metabolismo dell’emoglobina contenuta nei globuli rossi. Questa sostanza di scarto, frutto del metabolismo dell’emoglobina presente nei globuli rossi giunti alla conclusione del loro ciclo vitale, nel corso della vita intrauterina viene eliminata dalla placenta. Dopo la nascita e il secondamento, il suo smaltimento compete al fegato, che non è sempre, da subito, sufficientemente maturo per gestire questo compito.
La bilirubina si riscontra nel corpo umano in due forme:
- Forma indiretta (non coniugata): si trova normalmente in circolo ed è veicolata dall'albumina plasmatica.
- Forma diretta (coniugata): in cui la bilirubina è coniugata con l'acido glucuronico, indice che è stata glucoronoconiugata dal fegato e resa idrofila, adatta a essere eliminata con la bile.
Il metabolismo della bilirubina nel fegato ne comporta il legame a un’altra sostanza chimica in un processo chiamato coniugazione. La bile viene riversata attraverso i dotti biliari nella parte iniziale dell’intestino tenue (duodeno). Se non viene metabolizzata ed escreta dal fegato e dai dotti biliari abbastanza rapidamente, la bilirubina si accumula nel sangue causando iperbilirubinemia.
L'Ittero Neonatale: Una Condizione Fisiologica Comune
L’evenienza dell’ittero neonatale desta grande preoccupazione tra le mamme e le coppie in attesa che incontro in consulenza. L’ittero fisiologico riguarda circa il 60% dei bambini nati a termine di gravidanza e l’80% di quelli pretermine (nati cioè prima delle 37 settimane di età gestazionale).
Criteri di Fisiologicità
Affinché l’ittero sia considerato fisiologico, deve soddisfare precisi parametri:
- Manifestazione dei sintomi cutanei dopo le prime 24 ore di vita, generalmente tra il secondo e il terzo giorno.
- La bilirubina deve essere esclusivamente di tipo indiretto.
- L’incremento quotidiano dei valori di bilirubina deve rimanere ridotto.
- I valori non devono superare le soglie di guardia (circa 12 mg/dl per i nati a termine e 15 mg/dl per i prematuri).
- La durata temporale deve mantenersi entro i 10 giorni per i nati a termine e 15 per i prematuri.
In tal caso, sussisterebbe il rischio di superamento, da parte della bilirubina, della barriera ematoencefalica, con possibili danni a carico del sistema nervoso centrale.
Ittero neonatale - pediatria
Ittero da Latte Materno vs. Ittero da Allattamento al Seno
È fondamentale distinguere tra queste due condizioni:
- Ittero da latte materno: Si manifesta nei primi 4-5 giorni di vita, può durare fino a 12 settimane. La causa è la presenza nel latte materno di sostanze che favoriscono il riassorbimento della bilirubina a livello intestinale. In questo caso, non va assolutamente interrotto l’allattamento.
- Ittero da allattamento al seno: Si manifesta nei primissimi giorni di vita ed è dovuto alla scarsa quantità di latte materno assunta dal piccolo. La conseguenza è una riduzione dei movimenti intestinali e della defecazione, con aumento della bilirubina circolante.
Quando l'Ittero Diventa Patologico
L’ittero si definisce patologico quando non sono rispettati i criteri dell’ittero fisiologico. Le cause includono:
- Incompatibilità Rh o AB0: La madre produce anticorpi che causano la distruzione dei globuli rossi del piccolo (emolisi).
- Policitemia: Un aumento eccessivo dei globuli rossi determina un aumento della produzione di bilirubina.
- Riassorbimento di emorragie: Come nel caso del cefaloematoma.
- Atresia delle vie biliari: Una patologia rara (un caso ogni 15.000 nati) che causa un aumento della bilirubina "diretta". Il bambino presenta feci chiare o acoliche e urine scure. L'intervento chirurgico deve essere effettuato entro i primi due mesi di vita.
Gestione e Trattamento
Nel caso del neonato, se l'ittero viene inquadrato come fisiologico, occorre solo sorvegliare clinicamente il piccolo fino a che la colorazione della pelle ritorni normale. In caso di valori critici (superiori a 20/25 mg/dl), le linee guida prevedono la fototerapia neonatale. Questo trattamento prevede l’esposizione del neonato a un fascio di luce brillante (la luce blu è la più efficace) per trasformare la bilirubina in una forma eliminabile per via urinaria.
Negli adulti, il trattamento dell’ittero dipende esclusivamente dalla sua causa e può essere scelto solo dopo una diagnosi appropriata. Quando l’ittero è causato dall’assunzione di farmaci, può essere necessario sospenderne l’assunzione o modificarne la posologia. In altre forme, come nelle anemie emolitiche, sono indicate terapie corticosteroidee associate ad emotrasfusioni, oppure, nel caso di ittero ostruttivo, si ricorre alla chirurgia.
Diagnostica Differenziale: Oltre l'Ittero
È essenziale distinguere l’ittero da altre condizioni, come la carotenemia, una colorazione giallastra della cute prevalente nei palmi delle mani e nelle piante dei piedi, ma assente nelle sclere e nelle mucose, dovuta a un eccessivo consumo di carotene. Questa è una condizione innocua.
La diagnosi deve essere confermata "attivamente" attraverso l'assenza di segni di anemizzazione o malattie epatiche (ingrossamento del fegato, milza, feci ipocoliche). L'ittero non rappresenta quasi mai una condizione grave, ma è spesso spia di un quadro clinico sottostante che richiede un rapido riconoscimento. L’encefalopatia da bilirubina acuta, o kernittero, rappresenta la complicanza più severa, con effetti tossici sul sistema nervoso centrale, oggi prevenibile grazie al monitoraggio precoce.