Ricevere una diagnosi di tumore durante la gravidanza pone molti interrogativi. Si stima che in una gravidanza ogni mille si abbia la diagnosi di un tumore e questo impone di capire quanto siano sicure le terapie da mettere in atto per curare la malattia senza esporre il futuro nascituro a troppi rischi. Nel nostro Paese una donna su mille sviluppa un tumore nel corso della propria gravidanza e ogni anno sono circa 400 i casi che rientrano in questa categoria. Alle comuni preoccupazioni legate alla fase di gestazione si aggiungono così quelle connesse alla malattia e spesso le due vanno a sovrapporsi, mettendo la futura mamma nella condizione di chiedersi se prendersi cura di sé stessa possa rappresentare un rischio per la salute del proprio bambino.
Ancora oggi molte donne pensano di dover interrompere la gravidanza se ricevono una diagnosi di cancro durante la gestazione. Per fortuna non è così e la futura mamma non si trova di fronte ad una scelta drammatica: sacrificare il feto oppure compromettere la possibilità di essere curata in modo efficace. Oggi nella maggior parte dei casi il cancro della madre può essere curato durante la gravidanza senza danneggiare il feto.
Il ruolo della strategia multidisciplinare
La diagnosi di un tumore in gravidanza (prima diagnosi o recidiva o progressione di un precedente tumore) richiede una strategia integrata da parte di un'équipe multidisciplinare che comprende un chirurgo, un oncologo, un ginecologo, un neonatologo e uno psicologo. Offrire l’appropriato supporto a una donna con tumore in gravidanza comporta la necessità di affrontare numerose problematiche non solo di carattere medico, ma anche psicologico, sociale, etico e il team multidisciplinare che si occupa della presa in carico di queste pazienti dovrebbe ricevere una formazione specifica.
Le possibilità di cura sono sostanzialmente le stesse di quando la malattia compare in un altro momento della vita e nella maggior parte dei casi ci si può sottoporre ai trattamenti senza compromettere il lieto evento. L’esperienza degli ultimi anni ha insegnato che nella maggior parte dei casi è possibile garantire alla paziente le stesse opportunità di sopravvivenza di una donna non incinta, senza danneggiare il nascituro. La diagnosi e la gestione del cancro durante la gravidanza o nel periodo del post-partum richiedono un team multidisciplinare che comprende oncologi e specialisti di medicina materno-fetale. L'educazione del paziente e un processo decisionale condiviso sono importanti per assicurare che la paziente possa prendere una decisione informata.
Trattamenti oncologici e sicurezza fetale
Gli effetti delle terapie sul feto variano a seconda del tipo di trattamento e della settimana di gravidanza. Mentre un intervento chirurgico che non coinvolga l'apparato riproduttivo può essere eseguito in qualunque momento e l'anestesia non ha conseguenze per il feto, la radioterapia è possibile soltanto al termine della gravidanza, perché potrebbe provocare, tra l'altro, aborto spontaneo, malformazioni, deficit a carico del sistema nervoso centrale.
Le cure oncologiche iniziate durante la gravidanza sembrano non aumentare il rischio di aborto spontaneo, di morte del neonato o di basso peso alla nascita. Potrebbe invece esserci un aumento del rischio di parto prematuro, con le conseguenze del caso. È vero che la chemioterapia è ben sopportata ma è anche vero che c’è un rischio maggiore di ritardo della crescita fetale e un’incidenza più alta di parti prematuri. Si tratta di due complicanze della gravidanza non gravi, ma che necessitano di un controllo più attento.
CHEMIOTERAPIA: come alimentarsi durante le cure oncologiche
Linee guida sulla chemioterapia
Gli effetti della chemioterapia cambiano a seconda della settimana di gravidanza e dei farmaci utilizzati. In generale, si può affermare che la chemioterapia nelle prime due settimane di gravidanza può provocare l'aborto spontaneo; tra la 3a e la 10a settimana aumenta considerevolmente il rischio di malformazioni fetali; dopo la 34-35a settimana è sconsigliabile per il rischio di parto spontaneo prematuro, senza però sottovalutare le necessità terapeutiche della madre.
In breve: se si decide di proseguire la gravidanza, la chemioterapia dovrebbe iniziare non prima della conclusione della 13a settimana; può essere effettuata durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza con rischio di malformazioni congenite uguale rispetto alla popolazione generale, ma va eseguita in centri specializzati in quanto potrebbe comportare alcune conseguenze negative, come ridotta crescita del feto, basso peso alla nascita e parto prematuro in una piccola percentuale di casi. Iniziando la chemioterapia dal secondo trimestre i dati sulle malformazioni congenite sono del tutto rassicuranti perché il tasso di malformazione è uguale a quello della popolazione non esposta.
Patologie specifiche del trofoblasto: il coriocarcinoma
Il coriocarcinoma di origine gestazionale è un tumore maligno raro che può svilupparsi nell’utero dopo qualsiasi gravidanza, ossia dopo una gravidanza normale o ectopica, un aborto spontaneo o volontario oppure una gravidanza molare. La gravidanza molare o mola vescicolare è una forma benigna di tumore del trofoblasto, il tessuto da cui l’embrione trae nutrimento e che dà origine alla placenta. In rari casi la mola vescicolare può evolvere in coriocarcinoma.
Il coriocarcinoma di origine gestazionale è stato il primo tumore solido a essere curato con la chemioterapia e oggi la maggior parte delle pazienti guarisce anche quando la malattia ha già dato delle metastasi. Le stime parlano di un caso ogni 25.000-45.000 gravidanze. Non bisogna confondere il coriocarcinoma di origine gestazionale con il coriocarcinoma dell’ovaio, che è una malattia diversa.
Sintomatologia e diagnosi
Uno dei sintomi più comuni del coriocarcinoma gestazionale è rappresentato da perdite di sangue anomale a livello uterino, non legate al ciclo mestruale o che proseguono a lungo dopo una gravidanza. Le patologie del trofoblasto sono caratterizzate dalla produzione di gonadotropina corionica umana (hCG), l’ormone della gravidanza che, sia in caso di mola vescicolare sia di coriocarcinoma, può raggiungere livelli molto alti. Se il livello scende fino a rientrare nella norma dopo la rimozione del materiale molare, non sono necessari ulteriori trattamenti; se invece mostra valori in aumento o costanti, è necessario un trattamento chemioterapico.
Gestione dei tumori per tipologia anatomica
Il cancro al seno è il tumore più frequente in gravidanza, in quanto registra un picco di incidenza durante il periodo fertile della donna. Alcuni fattori di rischio sono in aumento, come il cambiamento nelle abitudini riproduttive e nell’allattamento. Ogni massa solida o cistica del seno deve essere valutata, poiché l'ipertrofia mammaria in gravidanza può rendere difficoltosa l'individuazione di un cancro.
Per quanto riguarda il cancro della cervice, la gravidanza non sembra peggiorarne la prognosi. Un Pap test anomalo non deve essere attribuito alla gravidanza stessa e deve essere seguito da colposcopia e biopsie mirate. Se un tumore invasivo viene diagnosticato dopo le 20 settimane, il trattamento può essere differito fino al terzo trimestre per massimizzare la maturità fetale senza ritardare troppo l'intervento. Nel caso di tumori ovarici, dopo la 12a settimana diventano difficili da rilevare poiché le ovaie risalgono dalla pelvi. In presenza di malattia avanzata, è necessaria un'ovariectomia bilaterale il più precocemente possibile.
Considerazioni epidemiologiche ed esiti a lungo termine
I dati disponibili sulla salute dei bambini nati da mamme con tumore in gravidanza sono molto rassicuranti, senza che siano stati descritti ritardi di sviluppo neurologico o altri problemi di salute. Uno studio internazionale, il più ampio mai condotto, ha confermato come la chemioterapia può essere iniziata in sicurezza per la madre e per il piccolo a partire dalla tredicesima settimana.
Nelle gravide con malattia oncologica, il rischio di mortalità intrauterina e neonatale risulta significativamente più alto rispetto alla popolazione di riferimento, con un rischio relativo di 2,5 per la mortalità fetale e di 2,7 per quella neonatale, spesso associato al parto pre-termine iatrogeno. Questi dati evidenziano la necessità di approfondire il substrato biologico di tali associazioni, valutando come la malattia tumorale in stadio avanzato e la chemioterapia possano influire sulla funzionalità placentare. È fondamentale ribadire che, nonostante le sfide, le prospettive di guarigione per la madre sono oggi equiparabili a quelle di una donna non gravida, grazie a una gestione integrata e personalizzata.