La salute materno-fetale rappresenta uno dei pilastri della medicina moderna, dove la precisione diagnostica e la comprensione dei meccanismi fisiopatologici giocano un ruolo cruciale nella prevenzione di esiti avversi. Tra le condizioni più temute e complesse, la trombosi placentare occupa un posto di rilievo. Questa condizione, spesso subdola, richiede un approccio integrato che parta dalla comprensione anatomica della placenta per arrivare all'impiego avanzato della diagnostica per immagini, in particolare della flussimetria Doppler.
Anatomia della Placenta e Patologie Associate
La placenta normale ha una forma discoidale con un diametro di 15-20 cm. Il normale spessore della placenta viene calcolato considerando che la placenta cresce di spessore di circa 1 mm. a settimana. Un aumento di spessore della placenta si diagnostica se lo spessore della placenta supera i 4 cm. nel corso del II trimestre e i 6 cm. nel corso del III trimestre (Norton ME et al. Callen Ultr Obst Gyn 19:685-715).
Esistono condizioni morfologiche che possono influenzare la funzionalità placentare. La Placenta circumvallata è una patologia che si verifica in circa l' 1% di tutte le gravidanze, dovuta probabilmente ad un impianto più profondo della placenta nella decidua che comporta una discrepanza tra dimensioni del piatto coriale e la base di impianto della placenta. Di conseguenza le membrane corioamniotiche non si inseriscono sul bordo della placenta ma più verso il centro ripiegando su se stesse fino a formare il caratteristico margine circonferenziale arrotolato "tipo cornicione della pizza". Ecograficamente il margine placentare arrotolato che si estende tra i due margini placentari appena al disopra della superficie della placenta appare come una spessa area lineare di echi che attraversa la superficie della placenta assumendo, in sezione trasversa, un "aspetto a mensola".
Complicazioni Vascolari e Diagnosi Ecografica
Il Distacco intempestivo di placenta o abruptio placentare è caratterizzato da un distacco prematuro della placenta normalmente inserita; può essere parziale o totale. Complica circa l'1% delle gravidanze. E' caratterizzato da una emorragia intradeciduale con conseguente formazione di un ematoma deciduale che scolla prematuramente la placenta dalla parete uterina. I fattori di rischio sono rappresentati da una ipertensione cronica, preeclampsia, PROM, fumo di sigaretta, uso di cocaina, diabete materno, traumi addominali (specie quando la placenta è anteriore), condizioni che determinano sovradistensione dell'utero.
In pazienti con sanguinamento vaginale la visualizzazione ecografica dell'ematoma non sempre è possibile per cui in presenza di una ecografia normale non è possibile escludere un distacco intempestivo di placenta. L'aspetto ecografico dell'emorragia retroplacentare varia in rapporto alla localizzazione ed al tempo di comparsa del sanguinamento. Nella fase iniziale l'emorragia si presenta ad aspetto iperecogeno, diviene isoecogena dopo 3-7 giorni e quindi ipoecogena dopo 1-2 settimane; inoltre gli ematomi, col passare del tempo, tendono a diventare più piccoli.
La Placenta previa consiste in un impianto anomalo della placenta: si definisce previa una placenta che nel corso del terzo trimestre si trova localizzata nel segmento inferiore ed è quindi previa nei confronti del feto. Una condizione particolare, correlata alla placenta previa, sono i Vasa previa caratterizzati da vasi fetali che decorrono lungo le membrane al di sopra della cervice e al di sotto della parte presentata. La presenza di vasa previa deve essere sospettata in presenza di una inserzione velamentosa del funicolo o in presenza di vasi anomali che decorrono tra i lobi di una placenta succenturiata. In presenza di fattori di rischio è fondamentale per la diagnosi una ecografia transvaginale con color doppler.
Accretismo Placentare: Criteri di Riconoscimento
L'accretismo placentare è caratterizzato da una abnorme aderenza della placenta alla parete uterina che si realizza quando i villi coriali mostrano una eccessiva capacità infiltrativa nei confronti di un'area dove la reazione deciduale è scarsa o assente. Le principali condizioni predisponenti all'accretismo placentare sono la placenta previa, i pregressi tagli cesarei e la pregressa chirurgia uterina. Le modificazioni anatomopatologiche caratteristiche dell'accretismo placentare hanno un corrispettivo nei quadri ecografici: scomparsa della zona deciduale interposta tra placenta e miometrio, aderenza anomala al miometrio, trofoblasto a diretto contatto con il miometrio, invasione dei villi nel miometrio.
I criteri ecografici possono essere distinti in criteri 2D (assenza della zona sonolucente retroplacentare, lacune placentari anomalie), criteri color doppler (ipervascolarizzazione interfaccia sierosa-vescica, vasi tortuosi confluenti) e criteri 3D. Calì et al. (2013) hanno riportato che per la diagnosi di accretismo bisogna soddisfare almeno 2 dei 5 criteri principali.
La Flussimetria Doppler nella Pratica Clinica
Ogni paziente in gravidanza viene sottoposta a un'ecografia. La maggior parte di esse esegue anche un'ecografia Doppler. L’ecografia Doppler viene utilizzata per valutare il flusso vascolare. È considerato un esame sicuro durante la gravidanza. I medici ordinano un’ecografia Doppler se sospettano, ad esempio, una trombosi venosa. In questo modo è possibile controllare il flusso venoso degli arti inferiori. L’ecografia Doppler viene eseguita in caso di gonfiore alle gambe, vene varicose o dolore improvviso agli arti inferiori.
L’ecografia Doppler viene utilizzata durante la gravidanza per valutare il flusso vascolare del bambino. Il ginecologo valuta il flusso nell’arteria cerebrale media, nell’arteria ombelicale e nella linea venosa. Valori e velocità di flusso anomali nell’arteria cerebrale media possono indicare, tra l’altro, anemia nel bambino o centralizzazione della circolazione. L’ecografia Doppler viene utilizzata anche nell’esame del primo trimestre. Tra le altre cose, viene utilizzata per valutare il cuore e il numero di ventricoli, il tratto di deflusso del ventricolo sinistro o la proiezione dei vasi provenienti dal cuore. Inoltre, il test combinato effettuato nel primo trimestre deve valutare il flusso nelle arterie uterine della gestante. Tuttavia, attualmente non è consigliabile utilizzare l’ecografia Doppler nelle gravidanze al di sotto della 10a settimana.
ECOGRAFIA: LA FLUSSIMETRIA
Il Ruolo della Trombofilia e le Implicazioni Ostetriche
Le modificazioni vascolari della decidua sono per lo più legate ad alterazioni a carico delle arterie spirali, rami terminali delle uterine. La fisiologica conversione delle arterie spirali consiste nella perdita della tunica muscolare, e nell’invasione da parte di cellule trofoblastiche, che assumono un fenotipo endometriale. Diversamente, nel caso di difetto di perfusione placentare, le arterie spirali hanno una mancanza della conversione fisiologica, con persistenza della tunica muscolare e riduzione del lume vascolare.
L’aterosi è tipica della pre-eclampsia, ed è caratterizzata dalla presenza di infiltrazione di macrofagi contenenti grasso (cellule schiumose). Al di sopra della placca ateromasica, l’endotelio può degenerare, le cellule muscolari lisce proliferano, restringendo il lume vascolare, e l’esito di questi processi è rappresentato dalla trombosi e dalla necrosi fibrinoide, e quindi dall’occlusione del vaso. Gli infarti placentari consistono nella morte di tessuto villoso per deficit della circolazione materna negli spazi intervillosi.
Gestione dei Rischi Trombotici
Le trombosi venose sono rare, colpiscono una persona su 5000 nella popolazione generale. Il rischio di trombosi in gravidanza aumenta di 5-6 volte. In gravidanza il meccanismo della coagulazione subisce dei cambiamenti progressivi: col passare dei mesi e l’approssimarsi della nascita, il sangue della futura mamma tende a coagulare con maggiore facilità. È una difesa messa a punto dall’organismo della donna nel corso della nostra storia evolutiva per ridurre il rischio di emorragia durante il parto e il successivo distacco della placenta. La protezione dal rischio di emorragia ha un costo: un aumento del rischio di trombosi.
Diversi fattori aumentano il rischio personale di trombosi: l’eccesso di peso, la sedentarietà, il fumo, la disidratazione. Ci sono delle mutazioni genetiche che conferiscono una predisposizione congenita. È la cosiddetta trombofilia, cioè una anomalia della coagulazione del sangue che aumenta il rischio di trombosi. Le più comuni mutazioni responsabili di trombofilia sono le varianti fattore V di Leiden e PT20210. C’è poi la sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi, una trombofilia non congenita ma acquisita.
Valutazione Clinica e Sorveglianza Materno-Fetale
Il distacco di placenta risulta nella formazione di un ematoma retroplacentare. Le conseguenze del distacco di placenta sul feto dipendono dalla percentuale di tessuto che si stacca dall’utero. Talora può essere un fenomeno lento e ripetuto nel tempo, che lascia come esito una ipoperfusione placentare, con ritardo di crescita. In alcuni casi è un fenomeno acuto e drammatico, che porta rapidamente alla morte fetale per ipossia. Macroscopicamente si reperta la presenza di ematoma retroplacentare, che però può anche mancare, se il distacco è stato un fenomeno particolarmente rapido.
La maturazione dell’albero villoso è un dato molto importante per interpretare la perfusione placentare. Una maturazione troppo rapida porta a villi terminali piccoli, con aumento dei nodi sinciziali. Diversamente, se i villi si sviluppano troppo poco si realizza una condizione di ipoplasia villosa, in cui i villi non si sono ramificati a sufficienza, e l’albero villoso presenta un’alta resistenza al flusso ematico fetale, come accade nella situazione in cui la flussimetria dell’arteria ombelicale mostra diastole assente o in reverse flow nel feto con ritardo di crescita.
Conclusioni sulla Diagnostica Differenziale e Prevenzione
La diagnosi di difetto di accrescimento asimmetrico, con addome inferiore alla norma, non è cosa semplice. La circonferenza addominale è sovente il primo segnale di un eventuale ritardo. Se il difetto di accrescimento viene confermato, occorre valutare la funzionalità placentare con la flussimetria Doppler per chiarire l’entità del problema e seguire attentamente il prosieguo della gravidanza. Quando l'insufficienza placentare è evidente e la flussimetria diviene patologica si può anche decidere di anticipare il parto per sottrarre il feto ad un ambiente ostile, accettando i rischi della prematurità.
La prevenzione e la sorveglianza rimangono essenziali. Controlli con cadenza mensile assicurano sorveglianza efficace sul versante materno e fetale. Eventi clinici quali trombosi venose profonde, tromboflebiti superficiali, attacchi ischemici transitori (TIA), aborti ripetuti, morti endouterine, iposviluppi fetali precoci, preeclampsia prima della 34 w e distacco di placenta in precedenti gravidanze sono elementi anamnestici di allerta per valutare l’eventuale presenza di uno stato procoagulatorio o trombofilico della paziente. Lo screening trombofilico si pone come obiettivo, quindi, l’individuazione di stati genetici o acquisiti della paziente capaci di incrementare il suo rischio di trombosi venose o arteriose.
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