Durante la gravidanza, l'attesa di un bambino è un periodo di grande gioia e aspettativa, ma anche di legittime preoccupazioni riguardo alla salute del nascituro. Per questo motivo, la medicina prenatale ha sviluppato strumenti di screening sempre più sofisticati per identificare precocemente eventuali anomalie. Tra questi, l'esame della translucenza nucale, spesso associato al test combinato che include la valutazione della Frequenza Cardiaca Fetale (FHR), rappresenta un pilastro fondamentale nel primo trimestre di gravidanza. Questo articolo esplora il significato e l'importanza di questi valori, fornendo una guida approfondita per comprendere al meglio le informazioni che possono offrire.
La Translucenza Nucale (NT): Cos'è e Perché è Cruciale
La translucenza nucale, conosciuta anche con la sigla NT (Nuchal Translucency), è un esame ecografico che consiste in un'ecografia esterna. Questa procedura è considerata innocua per il nascituro e si concentra sulla misurazione dello spessore di una raccolta di liquido che si trova sotto al collo fetale. In pratica, si valuta la distanza tra la cute della nuca e l'osso occipitale del cranio. Si tratta di una fessura di liquido che si osserva fisiologicamente in tutti i feti nel primo trimestre di gravidanza, caratterizzata ecograficamente dall'accumulo sottocutaneo di fluido dietro il collo fetale.
«Si tratta del più importante marcatore fetale per la previsione di una serie di anomalie fetali» spiega Paolo Cavoretto, ostetrico ginecologo ed esperto di diagnosi prenatale del reparto di ostetricia e ginecologia dell'Ospedale San Raffaele di Milano. L'importanza di questa misurazione risiede nella sua capacità di segnalare un potenziale rischio aumentato per diverse condizioni. Un aumento di questo spessore può, infatti, essere associato ad alcune anomalie cromosomiche, come la sindrome di Down (Trisomia 21), la Trisomia 18 o la Trisomia 13, o a malformazioni cardiache congenite. La translucenza nucale, come altri marcatori, non è espressione di malformazione fetale ma è un indicatore di sospetto per cromosomopatie, cardiopatie congenite, displasie scheletriche e sindromi congenite. La cromosomopatia associata più frequentemente ad una NT aumentata è proprio la Sindrome di Down. Inoltre, un aumento della translucenza nucale può essere associato a difetti cardiaci, anche in assenza di anomalie cromosomiche, così come ad altre sindromi genetiche rare come la sindrome di Turner, malattie genetiche, anemia severa, malattie infettive o malattie del sistema linfatico.
Storicamente, già nel 1866, Langdon Down aveva descritto come le persone affette da Trisomia 21 fossero caratterizzate da una bassa elasticità della cute che sembrava abbondare rispetto alla superficie corporea, suggerendo un legame che la moderna scienza ha poi approfondito attraverso la misurazione della translucenza nucale.
Quando e Come si Esegue l'Esame della Translucenza Nucale
L'esame della translucenza nucale deve essere eseguito in un periodo ben preciso della gravidanza per garantirne l'affidabilità. L'epoca gestazionale ottimale per la misurazione della translucenza nucale è tra 11+0 e 13+6 settimane di gestazione, più precisamente in un range del CRL (lunghezza cranio-caudale del feto) compreso tra 45 mm e 84 mm. «Per poter effettuare questo esame - spiega Cavoretto - la lunghezza cranio-caudale del feto (CRL) deve essere compresa tra 45 millimetri e 84 millimetri». Se si supera questa "finestra" utile, l’esame non è più interpretabile secondo gli standard e si ricorre ad altri strumenti di screening disponibili nel secondo trimestre. Il liquido tende ad aumentare nel primo trimestre in parallelo all’accrescimento della lunghezza fetale, per poi scomparire nel secondo trimestre, rendendo la misurazione inefficace al di fuori di questo intervallo.
L'esecuzione, di per sé, è semplice e si svolge come un'ecografia tradizionale, generalmente transaddominale. In alcuni casi, tuttavia, può essere necessario ricorrere all'ecografia transvaginale per ottenere una visione più chiara. Si tratta quindi di un esame indolore e non invasivo, non diverso da una qualsiasi altra ecografia in gravidanza. Per l'ecografia addominale, è generalmente preferibile presentarsi con la vescica piena (talvolta viene consigliato di bere 2 o 3 bicchieri di liquidi un’ora prima del test), mentre in caso di ecografia vaginale la vescica dovrebbe essere vuota. Durante l’esame, il bambino deve essere posizionato di profilo, con la testa in asse con la colonna, non flessa o iperestesa. In questo modo si visualizza una sorta di cornice nera nella parte posteriore del feto che tende ad avere uno spessore più ampio proprio sotto la nuca. La misurazione si fa da bordo a bordo, nella parte più spessa, e va ripetuta più volte per assicurare l'accuratezza.
La durata dell'esame può essere variabile. In media, l'esame richiede 20-30 minuti, ma a volte può durare anche più di 30-45 minuti. Questo si verifica a causa della necessità di effettuare più misurazioni con il feto in posizioni ben stabilite, e la posizione del piccolo e quello che si riesce a vedere possono influenzare il tempo necessario. Dopo l'esame, è da subito possibile riprendere le normali attività. È fondamentale che l'esame sia eseguito da un operatore formato e con una certificazione specifica per poterlo eseguire, data la delicatezza e l'importanza della misurazione.
Interpretazione dei Valori della Translucenza Nucale e Parametri di Riferimento
I valori della translucenza nucale si misurano in millimetri e, come già accennato, non hanno un valore fisso. La sua misurazione si modifica al variare della settimana di gestazione e della lunghezza cranio-caudale del feto. Quindi, non esistono parametri assoluti di normalità nella lunghezza della translucenza nucale, ma piuttosto valori di riferimento che servono per indirizzare verso iter diagnostici precisi e specifici.
In genere, una translucenza nucale inferiore a 3,5 mm è considerata normale quando si è tra le 11 e le 14 settimane di gravidanza e il bambino misura tra 45 mm e 84 mm. Tuttavia, consideriamo allarmanti valori che si collocano sopra i 2,5 mm, e generalmente, «si parla di translucenza aumentata, cioè che potrebbe essere indice di problematiche, sopra i 3,5 millimetri». Il 99° percentile non varia col CRL ed è circa 3,5 mm. Si intende per translucenza nucale aumentata uno spessore di NT al di sopra del 95° percentile.
Si è osservato che nei feti sani lo spessore della NT tende ad aumentare con l'incremento del CRL; di conseguenza anche i valori soglia della NT cambiano col variare dei valori del CRL. Per esempio:
- A 11 settimane con un CRL di 45 mm, i valori possono variare da 1,2 mm (50° percentile) a 2,1 mm (95° percentile).
- Mentre a 13 settimane + 6 giorni con un CRL di 84 mm, i valori possono variare da 1,9 mm (50° percentile) a 2,7 mm (95° percentile).
È importante sottolineare che un valore aumentato non indica necessariamente la presenza di un'anomalia cromosomica, ma significa che sono necessari ulteriori esami. Un valore aumentato rappresenta un fattore di rischio e non un metodo diagnostico, dunque non indica obbligatoriamente che il bambino sia portatore di un’anomalia cromosomica. Allo stesso tempo, è possibile che un'ecografia della translucenza nucale dopo la 14a settimana dia una misurazione normale, anche in un bambino con una variazione cromosomica. Un risultato nella norma è sicuramente un dato rassicurante, ma è bene ricordare che la translucenza nucale è uno screening e non una diagnosi definitiva. Se l’esame va bene, il rischio di anomalie è basso, ma non si può escludere al 100% ogni problema. L’interpretazione dei risultati deve sempre essere fatta da un medico specialista, considerando anche altri fattori come l’età materna e la storia familiare.
Il Test Combinato: Un Approccio Integrato per una Valutazione Più Accurata
La sola misurazione della translucenza nucale non è più ritenuta sufficientemente sensibile come test di screening per le anomalie cromosomiche fetali. Le linee guida aggiornate raccomandano di eseguirla nell’ambito del Bitest, o test combinato, una metodica più approfondita e complessa. Questo test, infatti, integra la misurazione ecografica della translucenza nucale con alcuni specifici esami di laboratorio, andando così a costituire il test combinato del primo trimestre.
Il test combinato prende in considerazione diversi parametri per calcolare un rischio personalizzato di anomalie cromosomiche. Questi includono:
- La misura della translucenza nucale (NT).
- L'età materna: Un fattore di rischio noto.
- La Frequenza Cardiaca Fetale (FHR): Un parametro importante per la valutazione complessiva. Per esempio, un valore di FHR come 169 bpm sarebbe un dato inserito nel software di calcolo del rischio, contribuendo alla stima statistica. La sua interpretazione isolata non è significativa, ma lo è nel contesto dell'algoritmo.
- Il dosaggio plasmatico di specifiche proteine nel sangue materno:
- free-beta-hCG: Nelle gravidanze in cui il feto ha un’anomalia cromosomica, i dosaggi della free-beta-hCG sono in genere molto più elevati.
- PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A): Nella sindrome di Down, la PAPP-A diminuisce, e nelle gravidanze in cui il feto ha un’anomalia cromosomica, i dosaggi della PAPP-A sono in genere molto più bassi. È importante notare che in donne fumatrici o in gravidanze ottenute mediante tecniche di riproduzione medicalmente assistita (PMA), i livelli sierici di PAPP-A risultano diminuiti.
Tutti questi dati vengono inseriti in un software dedicato che integra tutti questi elementi per calcolare un rischio personalizzato per le principali trisomie. Questo software, con un cut-off attualmente di 1/100 (Fetal Medicine Foundation), permette di calcolare il rischio di anomalie cromosomiche con una sensibilità di circa il 90% ed una percentuale di falsi positivi di circa il 5%. Il test combinato permette di identificare circa il 90% dei casi affetti da Trisomia 21 con una percentuale di falsi positivi del 3%. Il Bitest ha una sensibilità del 90-95% circa. Questo significa che se è negativo il rischio di anomalie è basso ma non nullo, mentre se è positivo che il rischio è alto ma non certo, per questo possono essere necessari ulteriori accertamenti diagnostici.
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Altri Marcatori Ecografici e Fattori Rilevanti
Oltre alla translucenza nucale e alla frequenza cardiaca fetale, durante l'ecografia del primo trimestre vengono valutati anche altri marcatori ecografici che aumentano l’accuratezza del risultato e possono fornire ulteriori indizi sulla salute fetale:
- Presenza dell’osso nasale: L’assenza dell'osso nasale può osservarsi anche in feti normali, specie alla 11a settimana di gestazione, e può essere anche legata a fattori etnici o costituzionali. Tuttavia, la sua valutazione è un ulteriore elemento nel calcolo del rischio.
- Flusso nel dotto venoso: Il razionale dello studio del flusso nel dotto venoso è legato al fatto che nei feti con anomalie cromosomiche e con malformazioni cardiache si può avere un'inversione dell'onda relativa alla contrazione atriale (onda A). L'inversione dell'onda A nel dotto venoso si riscontra nel 65% dei feti affetti da Trisomia 21. La tecnica di rilevamento prevede di posizionare il volume campione a cavallo della valvola tricuspide in almeno tre diversi punti (mediale, centrale, laterale), con un settaggio Doppler specifico.
- Rigurgiti della valvola tricuspide: Il rigurgito della tricuspide è caratterizzato da un'onda invertita con velocità che raggiunge e supera i 60 cm/sec. La sua presenza è un altro fattore che può aumentare il sospetto di anomalie.
Durante l'esame ecografico, il ginecologo non si limita a osservare solo la piega nucale, ma controlla anche la crescita generale del feto, la frequenza cardiaca e lo sviluppo iniziale degli organi. Questa valutazione complessiva è fondamentale per avere un quadro il più completo possibile.
Approfondimenti e Test Diagnostici Post-Screening
È fondamentale comprendere che il risultato del Bitest non dà certezze, «si tratta di un calcolo statistico matematico e bisogna capire che ogni paziente ha un rischio (proporzionale all'età), che con questo esame si riesce a definire meglio». Il test di screening non offre una diagnosi certa, bensì una stima del rischio rispetto alla media (ad esempio “una possibilità su 500 che questo accada”). Un rischio aumentato non equivale a una diagnosi, ma suggerisce che è opportuno discutere approfondimenti con il team prenatale.
Se il test combinato rileva un rischio aumentato, «in genere gli operatori consigliano esami ulteriori». A seconda dell'esito del Bitest, possono trovare spazio diverse opzioni:
Test del DNA Fetale circolante nel sangue materno (NIPT - Non-Invasive Prenatal Testing o cfDNA): Oggi sono disponibili anche altri esami per la stima del rischio di anomalie cromosomiche fetali, in particolare quelli basati sul DNA fetale circolante nel sangue materno. Questo test ha il vantaggio di non sottoporre la paziente a rischio di interruzione della gravidanza rispetto all'amniocentesi, essendo non invasivo e richiedendo un semplice prelievo di sangue venoso alla paziente gravida. L'analisi del cfDNA nel sangue materno può rilevare circa il 99% dei feti con trisomia 21 e il 98% dei feti con trisomia 18 o 13 con un tasso di falsi positivi (FPR) dello 0,1-0,2%. Le prestazioni dello screening di queste trisomie mediante il test del cfDNA sono superiori, sia in termini di tasso di rilevamento più elevato che di FPR sostanzialmente inferiore, a quelle di tutti gli altri metodi. Tuttavia, è importante notare che in caso di positività, bisogna ricorrere all'amniocentesi per la conferma, poiché il NIPT è pur sempre un test di screening. Questo nuovo metodo di screening riduce drasticamente il numero di donne che necessitano di un test invasivo da circa il 20% a meno del 3%, e allo stesso tempo aumenta il tasso di rilevamento della sindrome di Down e di altre anomalie cromosomiche importanti da meno del 50% a più del 95%.
Esami diagnostici invasivi: Se ci sono anomalie maggiori o un rischio molto elevato, sono indicati esami invasivi come l'amniocentesi o la villocentesi. Questi test, a differenza degli screening, permettono di identificare la presenza effettiva dell’anomalia.
- Villocentesi: È una procedura diagnostica invasiva che viene eseguita tra l’11ª e la 13ª settimana di gestazione. Consente di analizzare l’intero corredo cromosomico del feto (cariotipo), per escludere possibili anomalie (numero e struttura) di tutti i 46 cromosomi, mediante prelievo di villi coriali.
- Amniocentesi: È una tecnica utilizzata per escludere la presenza di anomalie di numero e di struttura dei cromosomi attraverso il prelievo - di un minuto - del liquido amniotico (20 cc.) in cui è immerso il bambino. Viene tipicamente eseguita tra 15 e 18 settimane.Questi esami invasivi, pur fornendo una diagnosi certa, sottopongono la paziente al rischio di incorrere nella complicanza più temuta per questa metodica, l'interruzione della gravidanza, con un rischio stimato intorno all'1% circa. La scelta di effettuare l'esame del cariotipo fetale fuga tutti i dubbi potendosi avere la certezza di un cariotipo normale o alterato. Il rischio stabilito dalla legge italiana per poter accedere gratuitamente ad accertamenti aggiuntivi come amniocentesi o villocentesi è di 1:300 (o aumentato se superiore a 1:350). In questi casi, gli esami invasivi possono essere coperti dal Sistema Sanitario Nazionale.
È importante sapere che non è obbligatorio procedere a questi esami di accertamento, ma è sempre una scelta dei genitori. Il Medico Ecografista deve informare la paziente sulle problematiche correlate e sulla opportunità di effettuare sia uno studio del cariotipo fetale che una consulenza genetica.
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Importanza dei Centri Specializzati e Considerazioni Medico-Legali
Per garantire l'accuratezza e l'affidabilità dei risultati, è bene rivolgersi a centri specializzati per l'esecuzione della translucenza nucale e degli altri test di screening. «Il consiglio è quello di scegliere centri che aderiscono alle linee guida delle società scientifiche come The Fetal Medicine Foundation, la fondazione dell'inventore di questa pratica». Periodicamente, gli operatori che aderiscono a questa fondazione inviano i loro risultati a dei supervisori, che verificano le loro performance. Annualmente c'è dunque un processo di audit e controllo. E se non vengono rispettati determinati requisiti di qualità si arriva anche alla sospensione della licenza, cioè del software che permette di fare i calcoli per stimare la translucenza nucale. Il sito della Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica e Metodologie Biofisiche (SIEOG) fornisce l'elenco dei centri certificati, assicurando che l'esame sia eseguito secondo i più alti standard qualitativi.
È opportuno fare alcune considerazioni medico-legali riguardo a questi esami. In presenza di una NT aumentata o di un test combinato (NT + Bi-Test) alterato, il Medico Ecografista ha il dovere di informare la paziente sulle problematiche correlate e sulla opportunità di effettuare sia uno studio del cariotipo fetale che una consulenza genetica. Si può anche informare la coppia sulla possibilità di effettuare un test sul DNA Fetale circolante nel sangue materno (NIPT - cell freeDNA) mediante prelievo di sangue venoso alla paziente gravida. La corretta e completa informazione è fondamentale per permettere ai genitori di prendere decisioni consapevoli.
Costi e Accessibilità degli Esami di Screening
In Italia, secondo i nuovi LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), il servizio sanitario offre gratuitamente due ecografie durante la gravidanza: una nel primo trimestre (di cui fa parte la translucenza nucale da fare con il test combinato) e una nel secondo. Da qualche anno, il test combinato è offerto gratuitamente dal Sistema Sanitario Nazionale a tutte le donne. Per prenotare le prestazioni presso le strutture pubbliche o convenzionate è necessaria un’impegnativa che riporti il codice esenzione per gravidanza rilasciata dal medico di medicina generale o dal ginecologo del consultorio familiare o dell’ospedale.
Tuttavia, non sempre è completamente esente da ticket. In alcune regioni è necessario pagare un ticket, con costi che possono partire dai 25 euro circa in su. Quando non è completamente esente da ticket, il costo del Bitest in ambito pubblico si aggira intorno ai 60 euro. In alcune situazioni, potrebbe essere necessario farli a pagamento se non si riesce a prenotare gli esami nei tempi utili; i costi variano da struttura a struttura e da regione a regione, oscillando dai 70 ai 300 euro. La translucenza nucale è un esame di screening fondamentale per le future mamme, ha un costo accessibile e, se associata al Bitest, offre una panoramica ancora più chiara sullo sviluppo del feto.
Superare Miti e False Credenze
Intorno agli esami prenatali, in particolare alla translucenza nucale, circolano spesso miti e false credenze che è importante sfatare:
- La translucenza nucale non indica il sesso del feto: Una domanda frequente delle future mamme è se dalla translucenza nucale sia possibile scoprire se il bambino è maschio o femmina. In realtà la risposta è: non con certezza. Il valore di translucenza nucale non indica di per sé il sesso del feto, ma durante l’esecuzione dell’ecografia è possibile osservare alcune strutture anatomiche che possono suggerire la possibilità che sia maschio o femmina.
- Un valore aumentato non è una diagnosi: È importante ribadire che una translucenza nucale aumentata non significa che il bambino è sicuramente portatore di un’anomalia cromosomica, ma semplicemente definisce le sue classi di rischio. Un risultato alterato non significa necessariamente la presenza di una patologia, ma indica la necessità di ulteriori approfondimenti.
- La sola translucenza nucale non è sufficiente: La misurazione della sola translucenza nucale non è sufficientemente sensibile per stimare il rischio di sindrome di Down, ma deve sempre essere interpretata in associazione agli altri valori, preferibilmente nell'ambito del Bitest.
- Un risultato normale non garantisce un feto sano al 100%: Un risultato nella norma non garantisce un feto sano, ma riduce significativamente la probabilità di alcune condizioni specifiche. Se l’esame va bene, il rischio di anomalie è basso, ma non si può escludere al 100% ogni problema.
- Associazione con disturbi dello spettro autistico: Uno studio danese, per esempio, ha descritto un'associazione tra valori particolarmente elevati di translucenza nucale e il rischio di sviluppare disturbi dello spettro autistico. Ma attenzione: stiamo parlando di un risultato della ricerca, da approfondire, e comunque soltanto di rischio, non di una diagnosi o di una certezza.
Il percorso diagnostico della sindrome di Down si sviluppa nel corso del primo e/o secondo trimestre e i test disponibili sono numerosi. È fondamentale che ogni informazione venga interpretata da un medico specialista, che considererà tutti i fattori individuali della gravidanza.