L’attesa di un bambino è un momento di grande gioia, ma può anche essere accompagnato da preoccupazioni per la salute del futuro nascituro. Negli ultimi 20 anni abbiamo assistito a una vera e propria rivoluzione nell’ambito della genetica medica e anche la genetica prenatale è stata coinvolta in questo grande cambiamento. La diagnosi prenatale non invasiva comprende il Duo Test (chiamato anche Bi-Test o Ultrascreen) e il DNA fetale (NIPT).
Quella della diagnosi prenatale è oggi un’offerta ampia e specializzata ed è bene che i futuri genitori siano accompagnati a scegliere il percorso più adatto al proprio caso. È importante chiarire che i test di screening non offrono una diagnosi certa, ma grazie alla rilevazione di alcuni segni e caratteristiche materne e fetali sono in grado di restituire alla coppia solo il rischio reale di avere un bambino con una malattia cromosomica.
La Translucenza Nucale: Una Finestra sul Primo Trimestre
Negli anni ’90 è stato possibile osservare la cute in eccesso nei feti affetti da Sindrome di Down mediante un esame ecografico effettuato nel primo trimestre. La translucenza nucale è una piccola raccolta di liquido che si trova sotto la pelle della zona cervico-dorsale in tutti gli embrioni fra le 10 e le 14 settimane di gravidanza. Già nel 1866 Langdon Down aveva descritto come le persone affette da Trisomia 21 fossero caratterizzate da una bassa elasticità della cute che sembrava abbondare rispetto alla superficie corporea.
La translucenza nucale viene misurata, da un operatore formato, durante l’ecografia del primo trimestre di gravidanza. Il bambino deve essere posizionato in modo da poter vedere una sezione trasversale di tutto il corpo, solitamente di profilo. Si visualizza una sorta di cornice nera nella parte posteriore del feto che tende ad avere uno spessore più ampio sotto la nuca. Questa misura, mediamente compresa tra 1.1 e 1.4 millimetri, rappresenta un indicatore statistico e non una diagnosi. Valori superiori a 2.7 - 2.8 mm fanno sospettare l’esistenza di una patologia cromosomica, da verificare con ulteriori indagini.
Un aumentato spessore della plica nucale, però, non sempre è riconducibile a malattie cromosomiche; può essere secondario anche a cardiopatie, ipoprotidemia, anemie o displasie scheletriche. L’esame è ugualmente accurato anche nelle gravidanze plurime, dato che il calcolo del rischio viene effettuato per ogni embrione singolarmente.
Il Duo Test o Test Combinato
Il test combinato (o Bi-test) consiste nell’effettuare, contestualmente al test della translucenza nucale, il dosaggio ematico della PAPP-A e della free beta-hCG. La combinazione di questi dati consente di valutare il rischio che il feto sia affetto da trisomia 13, 18 o 21.
Il test deve essere eseguito tra le 11 e le 13 settimane di gestazione, quando la lunghezza del feto (CRL) è compresa tra 45 e 84 mm. Un algoritmo calcola la percentuale di rischio in termini statistici. Il Bi-test identifica più del 90% dei feti affetti e laddove emergesse un aumentato rischio, la coppia valuterà come proseguire l’iter diagnostico a seconda della propria situazione. È importante sottolineare che se il risultato del test non è nella norma, ciò suggerisce solamente l’opportunità di indagare in modo più approfondito il caso, e non significa necessariamente che il bambino abbia dei problemi.
Il NIPT: Il Test del DNA Fetale
Il NIPT (Non Invasive Prenatal Test), noto anche come “test del DNA fetale”, è un’indagine non invasiva, a rischio zero per la gestante e per il feto. La ricerca del DNA fetale nel sangue materno è un esame molto sofisticato in grado di analizzare il DNA del feto circolante. Nel campione di sangue materno, infatti, si ricercano frammenti di DNA del nascituro provenienti dalla placenta.
Il NIPT è stato messo a punto con l’obiettivo di anticipare il più possibile la diagnosi di eventuali patologie durante il primo trimestre. La maggior parte dei NIPT si basa sulla tecnica NGS (Next Generation Sequencing), che ha in comune la capacità di sequenziare, in parallelo, milioni di frammenti di DNA.
Limiti e Considerazioni Scientifiche
Sebbene il test sia estremamente affidabile, come per tutti i test genetici esistono dei limiti biologici, come un eventuale mosaicismo cromosomico materno che possa alterare i risultati. Fondamentale nella scelta del NIPT è il centro al quale rivolgersi. Deve trattarsi di un centro di grande esperienza che possa offrire un’adeguata consulenza genetica sia in fase iniziale che in caso di necessità di approfondimenti diagnostici.
Mentre sappiamo che il NIPT è estremamente sensibile sulle anomalie dei cromosomi 13, 18, 21, X e Y, non è così sensibile per moltissime altre condizioni. Inoltre, ci sono una serie di sindromi che vengono indagate ma che non sono compatibili con la vita; offrire un test ad ampissimo spettro senza spiegare adeguatamente alle famiglie la portata dello screening non ha alcun senso.
Next Generation Sequencing | NGS | Animation
Diagnosi Prenatale Invasiva: Villocentesi e Amniocentesi
L’unico modo per avere una diagnosi certa di anomalie dell’assetto cromosomico consiste nel sottoporsi ad un esame invasivo. La villocentesi si esegue a partire dalla 9a settimana e consiste nel prelievo di una piccola quantità di villi coriali. L’amniocentesi si esegue a partire dalla 14a settimana e consiste nell’aspirazione di una piccola quantità di liquido amniotico.
Queste procedure presentano una piccola quota di rischio di aborto (circa lo 0.2-1%). Pertanto, non tutte le donne desiderano sottoporsi a queste procedure. Il Duo Test può rivelarsi un validissimo aiuto per selezionare le pazienti a rischio maggiore, riducendo drasticamente il numero di procedure invasive non necessarie.
L'Importanza della Consulenza Genetica
Quando eseguiamo questo tipo di test dobbiamo essere pronti a considerare il background materno. Il coinvolgimento dell’intero nucleo familiare e la necessità di una competenza di genetica medica sono pilastri imprescindibili. I centri che offrono il test dovrebbero essere in grado non solo di garantire competenze di bioinformatica, ma anche di saper eseguire una consulenza genetica approfondita.
È bene ribadire che da sola l’ecografia morfologica non è sufficiente per escludere la presenza di patologie complesse. A tutte le donne in gravidanza è consigliato effettuare i test di screening per individuare i difetti congeniti al fine di poterli trattare con cure farmacologiche o chirurgiche già prima della nascita, oppure per ottimizzare le modalità dell’assistenza al parto.
Altri Screening nel Panorama Prenatale
Oltre a quanto già citato, esistono altre tipologie di analisi statistiche:
- Tri Test: effettuato tra la 15a e la 18a settimana, utile per individuare difetti di chiusura del tubo neurale.
- Quadruplo Test: un triplo test integrato con il dosaggio di inibina A, consigliato quando la gestante non ha potuto sottoporsi al test combinato.
- Screening delle emoglobinopatie: volto a rilevare varianti emoglobiniche o talassemie, con un quadro clinico di anemia emolitica.
In conclusione, la scelta del percorso diagnostico deve essere personalizzata. Che si tratti di un test combinato, un NIPT o un approfondimento invasivo, ogni decisione deve essere supportata da una corretta informazione e dal confronto costante con il proprio ginecologo e genetista di riferimento.
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