Tadalafil, Fertilità Maschile e il Percorso verso il Concepimento: Una Guida Completa

La ricerca di una gravidanza è un cammino che coinvolge profondamente la coppia, e spesso può presentare sfide inaspettate. Molte coppie si ritrovano ad affrontare percorsi diagnostici e terapeutici complessi, nei quali l'utilizzo di farmaci specifici, come il tadalafil, può generare interrogativi e preoccupazioni. Questa guida si propone di esplorare la relazione tra il tadalafil, la fertilità maschile e il processo di concepimento, basandosi su evidenze scientifiche e considerazioni cliniche.

La Ricerca di una Gravidanza e l'Uso di Tadalafil: Un Contesto Complessivo

Quando una coppia desidera un figlio, l'attesa può trasformarsi in un periodo di ansia, specialmente se la gravidanza non arriva dopo diversi mesi di tentativi. "Salve ho 38 anni e da due anni con mia moglie siamo alla ricerca di un figlio." Questa è una situazione comune che porta molte coppie a intraprendere indagini approfondite. Dopo opportuni controlli, che includono spermiogramma e spermiocoltura per l'uomo e visita e analisi varie per la donna, spesso si arriva a interventi mirati. Nel contesto specifico di una coppia che cerca di concepire, la pressione e la "ricerca porta anche un po' a meccanizzare la cosa essendo abbastanza mirata," possono influenzare la spontaneità dei rapporti.

In questo scenario, l'utilizzo di farmaci come il tadalafil generico può sorgere per supportare la funzione erettile e mantenere la regolarità dei rapporti sessuali. Sorge spontanea la domanda: "È possibile che il tadalafil crei problemi allo sperma (considerando che tutti i valori erano perfetti pur sotto il suo uso) possibile che ancora non arrivi una gravidanza?" È fondamentale affrontare queste preoccupazioni con informazioni accurate. Un esperto andrologo, a tal proposito, ha chiarito che il tadalafil, "comunque, non danneggia la spermatogenesi," cioè il processo di produzione degli spermatozoi. Questo fornisce un'importante rassicurazione riguardo alla capacità produttiva dei testicoli.

È essenziale che entrambi i partner siano adeguatamente valutati. Come sottolineato da un medico, "i figli, da ultime informazioni ricevute, si cercano e si fanno in due." Pertanto, sebbene il paziente in questione avesse già effettuato controlli, era importante approfondire. In una successiva precisazione, è stato confermato che un uomo che cerca di concepire "è stato regolarmente visitato con una visita specialistica da parte di un andrologo che ha controllato con eco doppler tutto compreso il plesso spermatico." Durante questa visita, è stato rilevato "solo un leggero varicocele di appena secondo grado il quale lui stesso mi ha escluso problemi," e la "prostata ok." Inoltre, "nessuna infezione vie urinarie ne spermatiche questo ovviamente dopo esame." In questo caso specifico, sono stati prescritti solo "2 integratori quali Prostil e lenidase per ridurre lievemente il volume prostatico," e "da esame generale non risulta nulla e quanto riferito da lui non sono cose che possono compromettere la fertilità." Questa situazione evidenzia come, anche in presenza di parametri maschili ritenuti nella norma o con alterazioni minori, il concepimento possa richiedere tempo e ulteriori indagini sulla coppia.

Tadalafil e la Funzione Spermatica: Evidenze e Considerazioni

Il tadalafil appartiene a una classe di farmaci noti come inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5i), che includono anche sildenafil (Viagra) e vardenafil (Levitra). Sebbene siano principalmente noti per il trattamento della disfunzione erettile, ricerche recenti hanno esplorato i loro effetti sulla fertilità maschile. Migliorano i risultati della fecondazione in vitro con l'uso dei farmaci che curano la disfunzione erettile. Questi medicinali, gli inibitori della fosfodiesterasi 5, influenzano positivamente la capacità fertilizzante degli spermatozoi in vitro.

Ricercatori del Centro padovano hanno dimostrato che "gli spermatozoi umani, se coltivati in presenza delle molecole solitamente impiegate per la cura della disfunzioni erettile alle concentrazioni che di norma si raggiungono durante il trattamento standard, modificano le proprie funzioni cellulari e in particolare incrementano significativamente la motilità progressiva consentendo una più efficace penetrazione nell'ovocita." Questo suggerisce un potenziale beneficio del tadalafil e farmaci simili sulla qualità e funzionalità degli spermatozoi in un contesto di laboratorio. Tuttavia, è cruciale distinguere gli effetti osservati in vitro da quelli che si possono riscontrare in vivo nell'uomo.

Specificatamente per il Tadalafil Teva, le informazioni fornite includono dettagli importanti riguardo al suo utilizzo, soprattutto in relazione alla gravidanza e all'allattamento. L’uso di Tadalafil Teva non è indicato nelle donne. Per quanto riguarda la gravidanza, i dati relativi all’uso di tadalafil in donne in gravidanza sono limitati. Gli studi su animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti su gravidanza, sviluppo embrionale/fetale, parto o sviluppo post-natale. Nonostante questi risultati preliminari sugli animali, a scopo precauzionale, è preferibile evitare l’uso di tadalafil durante la gravidanza. In merito all'allattamento, dati farmacodinamici/tossicologici disponibili in animali hanno mostrato l’escrezione di tadalafil nel latte. Il rischio per i bambini in allattamento non può essere escluso, e per questo motivo, il Tadalafil non deve essere utilizzato durante l’allattamento.

Per quanto concerne la fertilità in generale, è stato osservato nei cani che potrebbero indicare un’alterazione della fertilità. Questa osservazione, pur essendo su specie animale, suggerisce l'importanza di ulteriori studi e di un'attenta valutazione clinica quando il tadalafil viene utilizzato in coppie che cercano il concepimento, bilanciando i benefici sulla funzione erettile con qualsiasi potenziale (seppur non dimostrato nell'uomo per la spermatogenesi) impatto sulla fertilità complessiva.

Disfunzione Erettile e Fertilità: Il Ruolo del Tadalafil

La disfunzione erettile (DE) è definita come "l'incapacità di mantenere un'erezione stabile che consenta un rapporto sessuale." Le cause possono essere molteplici, spesso legate a problemi che colpiscono "l'innervazione o l'irrigazione del pene, nonché i muscoli responsabili dell'erezione." È evidente che "l'incapacità di avere rapporti sessuali penetrativi può influire sulle possibilità di avere un figlio," poiché rende difficile o impossibile il naturale processo di concepimento. Di fronte a una storia di infertilità, la prima cosa da fare è effettuare uno studio andrologico dettagliato per escludere quei fattori che possono essere trattati.

Da un punto di vista medico, un grande progresso è stata la comparsa del Sildenafil (Viagra), un farmaco inizialmente concepito per trattare problemi di ipertensione e angina pectoris. Della stessa famiglia fanno parte anche il Tadalafil (Cialis) e il Vardenafil (Levitra). Tutti questi farmaci agiscono "rilassando i muscoli che circondano il pene, consentendo un maggiore afflusso di sangue al pene e determinando un'erezione soddisfacente in 3 pazienti su 4 che ne fanno uso." È importante notare che "senza desiderio sessuale l'erezione non si verifica, quindi questi farmaci non sono utili per trattare problemi di libido." Il loro scopo è meccanico, facilitando l'erezione in presenza di stimolazione sessuale.

L'uso di PDE5i presenta specifiche controindicazioni. L'utilizzo concomitante con nitrati è sconsigliato a causa del loro specifico meccanismo d'azione, che può portare a un calo pericoloso della pressione sanguigna. Gli effetti collaterali dipendono dall'interazione con altre isoforme di fosfo-diesterasi. Per quanto riguarda le limitazioni prescrittive, tutti i PDE5i sono liberamente prescrivibili in fascia C. Tuttavia, possono essere prescritti con il servizio sanitario nazionale (SSN) in specifiche condizioni, secondo la nota AIFA 75: la prescrizione di inibitori della PDE5 a carico del SSN è limitata a pazienti con disfunzione erettile neurogena da lesione completa o incompleta del midollo spinale o del plesso pelvico, di origine traumatica, infiammatorio/degenerativa o iatrogena, secondo un piano terapeutico specialistico redatto da andrologo, endocrinologo, neurologo o urologo.

Infertilità Maschile: Cause, Diagnosi e Trattamenti

L'infertilità di coppia è un problema diffuso, e in un significativo numero di casi, l'uomo ne è un fattore determinante. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, il 20% delle coppie che non riescono ad avere una gravidanza riferiscono un problema di infertilità maschile. L’infertilità maschile indica una ridotta capacità riproduttiva dell’uomo per una insufficiente produzione di spermatozoi o per anomalie nella qualità degli spermatozoi prodotti. Questa condizione interessa il 7% degli uomini e, sempre di più, i giovani, rappresentando una causa diffusa dell’infertilità di coppia. Si parla di infertilità primaria nel caso in cui l’uomo non abbia mai indotto una gravidanza, mentre si definisce infertilità secondaria se vi è stato un precedente concepimento.

La produzione di spermatozoi funzionali, un processo noto come spermatogenesi, avviene all’interno dei testicoli, innanzitutto grazie alla presenza di cellule staminali germinali, le cellule progenitrici degli spermatozoi, da cui questi ultimi derivano attraverso un processo di differenziamento cellulare. Quando questo delicato processo è alterato, possono manifestarsi problemi di fertilità.

Le cause di infertilità maschile possono essere categorizzate in diverse tipologie:

• Cause pre-testicolari: Si riferiscono a patologie endocrine a carico dell’ipotalamo o dell’ipofisi, come ad esempio squilibri ormonali che alterano lo sviluppo e il mantenimento della normale spermatogenesi.
• Cause testicolari: Riguardano problemi direttamente nei testicoli. Tra queste si ravvisano alterazioni congenite, cromosomiche o genetiche. Un esempio comune di alterazione cromosomica è la sindrome di Klinefelter, che si caratterizza per la presenza di un cromosoma X soprannumerario. Altre cause includono infezioni a carico dei genitali maschili e il criptorchidismo, una condizione per la quale si ricorre a trattamenti chirurgici entro il primo anno di vita.
• Cause post-testicolari: Sono principalmente determinate da ostruzioni delle vie attraverso cui fuoriescono gli spermatozoi. Le vie escretrici che possono essere coinvolte includono i tubuli retti, il dotto epididimario o il dotto deferente e il dotto eiaculatore.

Esistono anche diversi fattori di rischio che incidono sulla fertilità maschile e che sono riconducibili a stili di vita. Innanzitutto il fumo e la cannabis, che riducono il numero e la motilità degli spermatozoi, e danneggiano il loro DNA, compromettendo così la loro capacità fecondante.

Il Percorso Diagnostico nell'Infertilità Maschile

La diagnosi dell'infertilità maschile è un processo strutturato che inizia con un'attenta raccolta di informazioni e prosegue con una serie di esami specifici.

Anamnesi Dettagliata

Una attenta anamnesi dell’uomo con problemi di sterilità può fornire utili indicazioni per un inquadramento generale. Vanno ricercate malattie veneree, infiammazioni acute e croniche alla prostata e alle vescicole seminali, che possono influire sulla produzione o sul trasporto degli spermatozoi. La parotite, se si manifesta dopo la pubertà, può causare orchite bilaterale, il cui risultato è un’atrofia testicolare irreversibile con azoospermia (assenza di spermatozoi). La tubercolosi può colpire vie spermatiche, dotto deferente ed epididimo causando ostruzione non correggibile chirurgicamente. Il diabete può provocare alterazioni della fertilità maschile e della dinamica dell’eiaculazione. Infine, la fibrosi cistica spesso comporta assenza congenita del dotto deferente e delle vescichette seminali e dunque può essere determinante nella sterilità maschile.

Esame Obiettivo

La visita clinica è un passaggio fondamentale e comprende la palpazione scrotale, l’apprezzamento del volume testicolare, e l’esplorazione rettale per la valutazione della prostata.

Spermiogramma: L'Analisi Fondamentale

L’esame d’eccellenza per iniziare a valutare il potenziale fertile dell’uomo è lo spermiogramma. Questo consiste nell’analizzare un campione di liquido seminale, prodotto dopo un’astinenza tra i 2 e i 5 giorni, valutando la concentrazione, la motilità e la forma degli spermatozoi. È consigliabile che il campione non venga raccolto in una sede diversa da dove verrà analizzato per preservarne l'integrità. L’analisi microscopica eseguita prende in considerazione i seguenti parametri macroscopici:

• Volume dell’eiaculato: Valori normali di tale parametro si collocano tra i 2 ed i 6 ml.
• Liquefazione: Non appena emesso il liquido seminale coagula per poi liquefarsi nuovamente dopo 30 - 60 minuti.
• Viscosità: Un parametro che ne valuta la consistenza.

L’analisi microscopica degli spermatozoi prende invece in esame i seguenti parametri cruciali per la fertilità:

• Concentrazione degli spermatozoi: Tale concentrazione deve essere almeno superiore ai 20 milioni di spermatozoi per millimetro.
• Motilità: Un seme normale deve contenere almeno il 50% di spermatozoi mobili.

Dosaggi Ormonali

La diagnostica ormonale prevede il dosaggio di alcuni ormoni quali FSH, LH, Testosterone totale, cui si può aggiungere l’Inibina B, la Prolattina (PRL), l’Estradiolo (E2), l’SHBG e lo studio della funzione tiroidea (TSH ed fT4). Questi esami sono essenziali per identificare squilibri endocrini che possono influenzare la spermatogenesi.

Tecniche Ecografiche Avanzate

L'ecografia è uno strumento diagnostico non invasivo e di grande valore nell'inquadramento dell'infertilità maschile.

• Ecocolordoppler Scrotale (ECD): È fondamentale l’ecocolordoppler scrotale o testicolare, un esame non invasivo, che permette di valutare in maniera completa tutte le caratteristiche dei testicoli, di riconoscere patologie responsabili di infertilità e di individuare patologie interferenti con la salute generale del paziente, come lesioni testicolari sospette e non palpabili. L’ecografia scrotale rappresenta la prima linea nella diagnostica dell’infertilità maschile. L’eco-color Doppler (ECD) permette di valutare la vascolarizzazione del testicolo e dell’epididimo, fornendo informazioni cruciali sulla perfusione sanguigna e la presenza di anomalie vascolari come il varicocele.

• Ecografia Prostato-Vescicolare Trans-Rettale (TRUS): L’ecografia prostato-vescicolare per via trans-rettale (TRUS) permette di ottenere immagini ad alta risoluzione del tratto genitale distale, inclusi i dotti deferenti distali, le vescichette seminali, la prostata e i dotti eiaculatori, ed è considerata essenziale nella diagnosi delle ostruzioni distali del tratto genitale maschile.

• Ecografia nelle Forme Non-Ostruttive: La diagnostica ecografica può essere di ausilio rivelando la possibile riduzione del volume testicolare (<12 ml), le alterazioni dell’ecotessitura e/o della vascolarizzazione parenchimale, la possibile assenza del/dei testicolo/i in sede scrotale, la presenza di varicocele. Il plesso pampiniforme, in condizioni normali, consiste in un insieme di vasi di diametro <2 mm che confluiscono nella vena spermatica. La presenza di strutture tubulari anecogene di diametro >2-3 mm superiormente o lateralmente al testicolo e in alcuni casi estese posteriormente e inferiormente, con presenza di reflusso venoso documentabile tramite ECD, permette di porre diagnosi di varicocele. Recentemente è stata descritta l’associazione tra dilatazione del plesso venoso pampiniforme e plesso venoso periprostatico (evidenziabile mediante TRUS) nei pazienti con varicocele condizionante la risposta seminologica dopo procedura di correzione del varicocele. L’assenza stabile all’ecografia scrotale di uno o entrambi i didimi depone per anorchia congenita e/o criptorchidismo; i testicoli possono essere documentati nel canale inguinale e in addome come strutture ovoidali ipoecogene, solitamente di dimensioni inferiori alla norma, spesso con microcalcificazioni. La presenza di ipo-atrofia testicolare all’ecografia scrotale indirizza la diagnosi verso una forma non ostruttiva di infertilità, condizione associata a compromissione dei parametri convenzionali e biofunzionali del liquido seminale. In questi casi, l’epididimo può essere regolare. In caso di orchite acuta, l’ecografia mostrerà un volume testicolare ed epididimario aumentati, disomogeneità ecostrutturale ed aumento della vascolarizzazione all’ECD, mentre nelle forme croniche il volume testicolare così come la vascolarizzazione tendono ad essere ridotti con ecostruttura disomogenea e presenza micro- o macrocalcificazioni. Infine, lo studio ecografico della regione scrotale è di massima importanza per la possibilità di valutare la presenza di lesioni intraparenchimali di aspetto solido o cistico, ricordando che la frequenza di neoplasia testicolare nella popolazione infertile è di circa il 3%.

• Ecografia nelle Forme Ostruttive: I segni clinici di patologia ostruttiva (congenita o acquisita) più rilevanti sono considerati: la presenza di oligoposia, la ridotta concentrazione di fruttosio nel liquido seminale e pH usualmente acido. Contestualmente sono presenti volume testicolare normali, livelli plasmatici di FSH, inibina B e testosterone totale nella norma, presenza di disturbi eiaculatori di tipo algico e aneiaculazione. Le ostruzioni vengono classificate in prossimali e distali. Quelle prossimali interessano le vie seminali intra-testicolari, l’epididimo e il dotto deferente preinguinale. Quelle distali coinvolgono il deferente distale ed il tratto ampullo-vescicolo-duttale. Le ostruzioni complete bilaterali delle vie seminali causano azoospermia e la loro diagnosi è di solito discretamente agevole. Le ostruzioni complete monolaterali o incomplete bilaterali si associano spesso a oligo-asteno-terato-zoospermia e sono più difficilmente riconoscibili. Tra i segni ecografici di ostruzione prossimale, più frequentemente causata dalla presenza di patologia cistica, ricordiamo l’eventuale ectasia della rete testis, la presenza di formazioni cistiche intratesticolari e/o la dilatazione dei dotti epididimari. Alla valutazione ECD, solitamente, queste forme presentano una vascolarizzazione normale. L’agenesia bilaterale dei dotti deferenti, che rappresenta la più comune causa congenita di azoospermia di natura ostruttiva, può essere sospettata quando la parte terminale dell’epididimo (cauda) termina in una struttura nastriforme rudimentale all’esame ecografico scrotale. La TRUS può mettere in evidenza l’assenza dell’ampolla deferenziale o anomalie quali ipoplasia/agenesia delle vescichette seminali o dei dotti eiaculatori. La vasectomia si presenta con dilatazione bilaterale dell’epididimo che assume un aspetto finemente disomogeneo; possono inoltre essere presenti dilatazione della rete testis e cisti intratesticolari. Nelle ostruzioni distali, come in quelle rare dei dotti eiaculatori, la TRUS rivela spesso una dilatazione della porzione prossimale degli stessi, delle vescicole seminali con diametro antero-posteriore >15 mm o dei vasi deferenti con diametro >5 mm. Lesioni prostatiche come le cisti Mülleriane o dell’utricolo, aree anecogene in sede mediana non comunicanti con l’uretra, possono essere difficili da distinguere l’una dall’altra e possono dare ostruzione esercitando compressione sui dotti eiaculatori. Con lo stesso meccanismo possono procurare ostruzione gli ascessi prostatici cronici. Lo studio ecografico della regione didimo-epididimaria e prostato-vescicolare trova, infine, una sua indicazione particolare nella valutazione diagnostica integrata dei pazienti con male accessory gland inflammation (MAGI) consentendo di distinguere le forme non complicate dalle complicate. Le prime si diagnosticano quando i segni di infiammazione cronica sono limitati alla sola ghiandola prostatica; le seconde si diagnosticano quando i segni di infiammazione cronica sono presenti anche alle vescicole seminali e alla regione epididimaria.

Studi Genetici

L’esame del cariotipo deve essere eseguito in tutti i maschi infertili con un numero di spermatozoi nel seminale inferiore a 5 milioni/ml e ciò in considerazione che le anomalie cromosomiche sono 10 volte più frequenti nei maschi infertili (5,3%) rispetto alla popolazione normale (0,6%). Lo studio delle microdelezioni del cromosoma Y è consigliato a tutti i soggetti con un numero di spermatozoi inferiore a 5 milioni/ml: l’analisi della letteratura mostra una incidenza di circa il 10% di microdelezioni nei soggetti azoospermici e del 5-7% nei soggetti oligospermici.

È importante distinguere l’infertilità dalla sterilità. L'infertilità si riferisce alla difficoltà di concepire, mentre la sterilità implica l'incapacità assoluta di generare prole.

Il Varicocele: Approfondimento su Diagnosi e Implicazioni

Il varicocele (dal latino varix= varice e dal greco kele= gonfiore) consiste nella dilatazione delle vene del plesso pampiniforme che circondano il testicolo. Nel corso degli anni sono state formulate diverse le definizioni di questa condizione. Il riconoscimento del varicocele risale al I secolo dopo Cristo quando il medico Aulo Cornelio Celso lo descrisse nella sua enciclopedia De Medicina: “le vene sono gonfie e attorcigliate al di sopra del testicolo che diventa più piccolo del suo compagno in quanto il suo nutrimento diventa insufficiente.”

Questa patologia inizia a manifestarsi più frequentemente nell’età dello sviluppo puberale, tra gli 11 e i 16 anni e interessa soprattutto il testicolo sinistro. Nella maggior parte dei casi il varicocele si presenta a livello del testicolo sinistro, meno comunemente è bilaterale o interessa soltanto il testicolo destro. La prevalenza del varicocele nel maschio infertile è del 25.4%, indicando una significativa correlazione con i problemi di fertilità. La causa è da ricondurre verosimilmente ad una congenita debolezza delle pareti venose, che porta alla dilatazione e al reflusso sanguigno anomalo.

I sintomi, se presenti, possono includere:

• Dolore sordo nel/i testicolo/i.
• Senso di pesantezza a livello scrotale.
• Fastidio al testicolo o in una parte dello scroto.

È importante precisare che nella maggior parte dei casi non si hanno sintomi evidenti. I segni più frequenti osservabili all'esame clinico sono:

• Dilatazione venosa palpabile a livello scrotale, spesso descritta come la sensazione di palpare un "sacchetto di vermi" o le "interiora di un pollo."
• Testicolo omolaterale più piccolo rispetto al controlaterale.

L’esame obiettivo comprende una valutazione generale, con attenzione all’habitus dell’individuo, alla distribuzione pilifera, allo sviluppo delle ghiandole mammarie, ai caratteri sessuali secondari e agli organi genitali esterni, ed una locale. Il varicocele può essere individuato con segni precoci prima della pubertà (testicolo interessato con posizione inferiore rispetto al controlaterale, macchia bluastra alla radice dello scroto), ma diventa clinicamente evidente nel periodo adolescenziale. L’indagine deve essere eseguita in clinostatismo (sdraiato) ed in ortostatismo (in piedi), integrandola con la manovra del Valsalva, che consiste in un ponzamento che aumenta la pressione intra-addominale e può rendere evidente il reflusso venoso. L’esame deve essere esteso al testicolo, all’epididimo, al funicolo spermatico e al pene.

Lo studio ecografico gioca un ruolo cruciale nella diagnosi del varicocele. Viene effettuato dapprima in clinostatismo e successivamente in ortostatismo. La valutazione BMode permette di rilevare la presenza di vasi venosi ectasici (di diametro superiore ai 3mm) lungo il canale inguinale o all’interno della sacca scrotale. L’indagine colordoppler (ECD) fornisce informazioni sulla presenza o meno di un reflusso e se quest’ultimo è presente in condizioni basali e/o dopo aumento della pressione endoaddominale (manovra di Valsalva). A tal fine, dopo aver studiato la regione peritesticolare in condizioni basali, si invita il paziente ad eseguire un ponzamento progressivo, non brusco, e un reflusso viene considerato patologico quando si prolunga per oltre due secondi. Reflussi di minore durata, se la manovra di Valsalva è eseguita correttamente, sono considerati non patologici. Se lo studio in B-Mode non rileva varicosità peritesticolari, si dovrà indagare la regione funicolare sovratesticolare con le stesse modalità descritte in precedenza. Quando non siano visibili vasi dilatati anche in questa sede e l’ECD non percepisca segnali, si passerà all’esame del funicolo all’emergenza scrotale. Per essere sicuri di aver localizzato il funicolo, con la sonda puntata verso l’anello inguinale superficiale, si centra l’arteria testicolare e si invita il paziente ad eseguire la manovra di Valsalva evidenziando la presenza o meno di reflusso prolungato. Naturalmente, dopo aver esplorato il plesso pampiniforme sinistro, anche in caso di reperti negativi, andrà esaminato quello destro.

Approcci Terapeutici nell'Infertilità Maschile

Le terapie per l’infertilità maschile dipendono strettamente dalla causa sottostante identificata durante il percorso diagnostico.

• Chirurgia: In alcuni casi, l'intervento chirurgico può essere risolutivo. Ad esempio, la chirurgia è indicata per la correzione del varicocele, quando ritenuto clinicamente significativo per l'infertilità, o per invertire una precedente vasectomia, qualora la coppia desideri nuovamente concepire naturalmente. Altri interventi possono riguardare la risoluzione di ostruzioni delle vie seminali.

• Procreazione Medicalmente Assistita (PMA): Quando le cause di infertilità non possono essere risolte con trattamenti convenzionali o quando questi non hanno avuto successo, si ricorre alla Procreazione Medicalmente Assistita. Queste prevedono l’impiego di spermatozoi ottenuti a seconda dei casi attraverso la normale eiaculazione, un recupero chirurgico (ad esempio, prelievo testicolare o epididimario) o l'utilizzo di un donatore esterno alla coppia. Le tecniche di PMA includono l'inseminazione intrauterina (IUI), la fecondazione in vitro (FIVET) e l'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI), quest'ultima particolarmente utile in presenza di grave fattore maschile.

Farmaci Correlati nel Percorso di Fertilità

Nel contesto della fertilità e delle problematiche riproduttive, diversi farmaci possono essere impiegati per la donna o per l'uomo, ciascuno con specifici meccanismi d'azione e indicazioni.

Clomifene Citrato (Clomid)

Il Clomifene Citrato (CC) rientra nella categoria dei SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators) che agiscono con meccanismo recettoriale, direttamente sui recettori estrogenici (ER α, ER β e GPR30), fungendo da agonista su alcune funzioni e da antagonista su altre. In entrambi i sessi provoca un blocco dei recettori ipotalamici e ipofisari per gli estrogeni, con conseguente aumento delle gonadotropine ipofisarie, in particolare dell’FSH.

Le sue indicazioni principali sono:

• Nelle donne: Induzione dell’ovulazione in pazienti con cicli anovulatori (oligomenorrea/amenorrea, policistosi ovarica) o con ridotta quantità di LH.
• Nell’uomo: Terapia off-label proposta per il trattamento dell’oligo-astenozoospermia idiopatica, ovvero una condizione di ridotto numero e/o motilità degli spermatozoi senza una causa specifica identificabile.

Le controindicazioni includono l'utilizzo in donne con menometrorragia in atto, con alterazioni della funzione epatica, in gravidanza e in allattamento. Speciali avvertenze prevedono un accurato esame della pelvi, in quanto la terapia è sconsigliata in presenza di cisti ovarica o endometriosi ovarica. L’utilizzo di CC (e di tutti i SERM e inibitori delle aromatasi) è vietato negli atleti, sia in gara che fuori gara, in quanto queste sostanze risultano inserite nella lista delle classi di sostanze vietate del D.M.S. del 19.04.2010.

Il farmaco è disponibile in compresse da 50 mg (Clomid) ed è utilizzato per via orale. Il trattamento nelle donne prevede 1 cp/die da 50 mg per 5 giorni dal 4°-5° giorno del ciclo mestruale spontaneo o indotto da progestinico. In caso di amenorrea, il trattamento può essere iniziato ad libitum. In caso di mancata ovulazione con 50 mg/die, si può raddoppiare la dose a 100 mg (2 cp/die in unica somministrazione) almeno 30 giorni dopo il precedente ciclo di trattamento. Se dopo 3 cicli non si risolve il problema, è necessario procedere con il riesame della diagnosi.

Alle dosi raccomandate, in considerazione della breve durata del trattamento, gli effetti indesiderati sono contenuti. I più comuni sono: vampate di calore, dolori addominali con senso di gonfiore. Tra i meno frequenti: nausea, vomito, diarrea, stitichezza, aumento della tensione mammaria, dermatite allergica e vertigini. Il Clomifene Citrato è prescrivibile in classe A nella donna.

Dapoxetina (Priligy)

La Dapoxetina, disponibile in compresse rivestite da 30 e 60 mg (Priligy) per uso orale, è un farmaco specificamente indicato per il trattamento dell’eiaculazione precoce (EP) in uomini adulti di età compresa tra 18 e 64 anni. Le compresse devono essere deglutite intere, per evitare di sentire un sapore amaro, e si raccomanda di assumerle con almeno un bicchiere pieno d’acqua, indipendentemente dai pasti. Deve essere somministrato solo come trattamento su richiesta prima di una prevista attività sessuale.

La dose iniziale raccomandata per tutti i pazienti è di 30 mg, da assumere al bisogno, circa 1-3 ore prima dell’attività sessuale. Il trattamento con Priligy non deve essere iniziato con la dose da 60 mg e non è destinato ad uso quotidiano continuato. Priligy deve essere assunto solo quando è prevista un'attività sessuale e non più di una volta nelle 24 ore. Se la risposta individuale alla dose da 30 mg non è sufficiente e il paziente non ha mostrato reazioni avverse moderate o severe o sintomi prodromici indicativi di sincope, è possibile aumentare la dose fino a quella massima raccomandata di 60 mg, assunti al bisogno da 1 a 3 ore prima dell’attività sessuale. L’incidenza di eventi avversi è superiore con la dose da 60 mg. Se il paziente ha manifestato reazioni ortostatiche alla dose iniziale, la dose non deve essere aumentata a 60 mg. Dopo le prime quattro settimane di trattamento (o dopo almeno 6 dosi di trattamento), deve essere effettuata dal medico un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici di Priligy, per decidere se è opportuno continuare il trattamento. Dati sull'efficacia e la sicurezza oltre le 24 settimane sono limitati.

Le controindicazioni includono ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti, condizioni patologiche significative a carico del cuore come insufficienza cardiaca (NYHA classe II-IV), anomalie della conduzione come blocco AV o sindrome del seno malato, cardiopatia ischemica significativa, cardiopatia valvolare significativa. Sono altresì controindicate una storia di sincope, storia di mania o depressione severa, disfunzione epatica di grado moderato e grave. È inoltre vietato il trattamento concomitante con potenti inibitori del CYP3A4 (come ketoconazolo, itraconazolo, ritonavir, saquinavir, telitromicina, nefazodone, nelfinavir, atazanavir, ecc.), inibitori delle mono-amino-ossidasi, tioridazina, SSRI, SNRI, anti-depressivi triciclici o altri prodotti medicinali/erboristici ad effetto serotoninergico (triptofano, triptani, tramadolo, linezolid, litio, erba di S. Giovanni). Per molti di questi farmaci è necessario rispettare specifici periodi di wash-out prima e dopo l'assunzione di dapoxetina.

Negli studi clinici sono stati riportati sincope e ipotensione ortostatica. Le seguenti reazioni avverse sono state riportate più comunemente durante gli studi clinici di fase III e sono risultate dose-correlate: nausea (11% e 22.2% rispettivamente nei gruppi di pazienti che hanno assunto dapoxetina 30 mg e dapoxetina 60 mg al bisogno), capogiri (5.8% e 10.9%), cefalea (5.6% e 8.8%), diarrea (3.5% e 6.9%), insonnia (2.1% e 3.9%) e affaticamento (2% e 4.1%). Sebbene non direttamente correlata alla fertilità in termini di produzione spermatica, l'eiaculazione precoce può ostacolare il concepimento naturale rendendo difficile il completamento del rapporto sessuale e il deposito di spermatozoi in vagina.

Ormone Follicolo-Stimolante (FSH)

L'FSH è un ormone cruciale sia nella riproduzione maschile che femminile. Le sue indicazioni terapeutiche includono il trattamento dell’infertilità nei pazienti con ipogonadismo ipogonadotropo. La somministrazione è iniettiva (sottocutanea o intramuscolare).

Sulla base dei dati di letteratura e al fine di evitare l’iperstimolazione ovarica, viene suggerito di non superare il dosaggio massimo complessivo di 12.600 UI/paziente, diviso in due o più cicli, quando utilizzato nelle donne. Nell’infertilità maschile si suggerisce di non superare il dosaggio massimo, per singola prescrizione, di 150 UI di FSH per 3 volte alla settimana per 4 mesi, un protocollo che mira a stimolare la spermatogenesi nei casi selezionati.

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