Il tasso di fecondità totale (spesso abbreviato con TFT) è un indicatore statistico ampiamente utilizzato in demografia, noto anche come "numero medio di figli per donna". Questo indicatore è fondamentale per confrontare il numero di nascite tra diverse popolazioni, sia nel tempo che nello spazio, o per altre caratteristiche specifiche, offrendo una visione sulla struttura demografica di una società. Il TFT è definito come il numero medio di figli che una donna avrebbe se, per tutta la sua vita fertile, sperimentasse i tassi di fecondità per età osservati in un dato anno. Si calcola come la somma dei tassi specifici per età (ASFR) su tutte le età riproduttive e l'unità di misura è espressa in "figli per donna".
È importante distinguere il TFT dal CFR (Cumulative Fertility Rate), il quale rappresenta il numero medio di figli effettivamente avuti da una coorte di donne nate nello stesso anno (o intervallo) al termine della loro vita riproduttiva. Il CFR è il risultato finale di una generazione ed è meno sensibile al "timing" delle nascite. Se i figli vengono fatti sempre più tardi e questo spostamento avviene velocemente, il TFT può sottostimare il numero effettivo di figli fatti in una certa generazione.
In Italia, durante il periodo del "baby boom", si registrava un elevato numero di nascite, superando il milione di bambini all'anno. Questo portò a fenomeni come i doppi turni nelle scuole medie delle grandi città all'inizio degli anni '70, a causa della mancanza di aule. Tuttavia, a partire dagli anni '70, il numero dei nati ha subito un progressivo calo, raggiungendo circa 500.000 bambini all'anno alla fine degli anni '90. Questo significativo cambiamento è il risultato di una complessa interazione di fattori socioculturali ed economici che hanno influenzato la decisione di avere figli e l'età del primo concepimento.
Spostamento dell'Età del Primo Concepimento e Fattori Socioculturali
Nei paesi occidentali, e in particolare in Italia, si è osservato uno spostamento in avanti dell'età del primo concepimento, un fenomeno che ha iniziato a manifestarsi con maggiore evidenza a partire dalla fine degli anni '70. Questo slittamento è attribuibile a una serie di fattori socioculturali profondi che hanno ridisegnato il tessuto sociale e le priorità individuali.
Trasformazione da Società Rurale a Industriale/Post-Industriale
Dagli anni '50 in poi, la società occidentale ha subito una radicale trasformazione, passando da un modello prevalentemente rurale a uno industriale o post-industriale. In Italia, ciò è stato accompagnato da intensi flussi migratori interni, in particolare dal Sud al Nord e verso le grandi città. Tali spostamenti hanno generato difficoltà legate alla logistica abitativa e alla distanza dal nucleo familiare di origine. La mancanza del supporto e della collaborazione familiare nella gestione della prole, tradizionalmente garantita nelle comunità rurali, ha reso più complessa la decisione di formare una famiglia in età giovanile.
Aumento della Scolarità e dell'Accesso Femminile al Mondo del Lavoro
Un altro fattore determinante è stato l'aumento della scolarità della popolazione, con un impatto particolarmente significativo sulla popolazione femminile. L'accesso delle donne a una vasta gamma di professioni con possibilità di carriera ha spesso portato a dilazionare la ricerca della prima gravidanza. La realizzazione professionale e l'indipendenza economica sono diventate priorità per molte donne, posticipando la scelta della maternità a un'età più avanzata.
Costo della Vita e Influenze dei Media
L'aumento del costo della vita in generale, e del costo della casa in particolare, ha anch'esso contribuito a ritardare la formazione di una famiglia e la procreazione. Le difficoltà economiche possono indurre le coppie a posticipare la decisione di avere figli fino a quando non si sentono più stabili finanziariamente. Inoltre, una serie di influenze dei mezzi di informazione su comportamenti, stili di vita e finalità della vita stessa non sono state di grande aiuto verso il desiderio di riprodursi, talvolta promuovendo modelli di vita che non sempre includono la genitorialità in giovane età.
L'Impatto dell'Età sulla Fertilità Femminile
L'età in sé ha un impatto negativo sulla fertilità, indipendentemente dal contesto socio-economico. Questo dato è confermato dai dati relativi a popolazioni di epoche diverse dalla nostra, come le popolazioni europee dei secoli scorsi, in cui l'uso di metodi contraccettivi efficaci non era diffuso. Secondo un parere del Comitato di Ginecologia del Collegio di Ostetrici e Ginecologi americano e del "Comitato della Società Americana di Medicina della Riproduzione", la fertilità femminile è strettamente correlata all'età riproduttiva ed è seriamente compromessa già prima dell'esordio delle irregolarità mestruali che precedono la menopausa. È di essenziale importanza che le donne che desiderano una gravidanza siano informate e consapevoli dell'impatto dell'età sulla fertilità, anche attraverso un servizio di counselling.
La Riduzione della Quantità e Qualità degli Ovociti
Il declino della fertilità femminile, correlato all'età, dipende dalla riduzione irreversibile della quantità e della qualità degli ovociti presenti nelle ovaie. Con il passare degli anni, il numero di ovociti nelle ovaie declina per un processo naturale chiamato atresia. La quantità massima di ovociti (6-7 milioni) è presente nel feto femminile intorno alla 20ª settimana di gestazione. Già alla nascita, tuttavia, la bambina ha una quantità di ovociti nettamente inferiore (1-2 milioni), quantità che si ridurrà a 300-500.000 alla pubertà, a 25.000 all'età di 37 anni, e infine a soli 1000 ovociti all'età di 51 anni (età media dell'esordio della menopausa negli Stati Uniti).
Cambiamenti Significativi nella Fertilità a 32 e 37 Anni
Le età di 32 e 37 anni sono considerate punti di svolta per la fertilità femminile. La fecondità, intesa come la possibilità di concepire per ciclo mestruale, subisce un primo calo significativo, seppur graduale, già intorno ai 32 anni. Un secondo declino, più rapido, si verifica dopo i 37 anni. Questo riflette una diminuzione della qualità degli ovociti e un aumento dei livelli sanguigni dell'ormone follicolo-stimolante (FSH).
Rischi Aumentati con l'Età
Con l'aumentare dell'età materna, aumentano anche i rischi per la madre e per il bambino. Incrementa il rischio di disordini che possono compromettere la fertilità, come fibromi, problemi alle tube ed endometriosi. Le donne che hanno già subito operazioni alle ovaie, chemioterapie, radioterapie o che hanno avuto una grave endometriosi, un'infezione pelvica, che hanno fumato o hanno una storia familiare di donne con menopausa precoce, possono correre maggiori rischi di un declino prematuro della loro riserva ovarica.
Social Freezing, PMA e Fertilità: la scienza può aiutare le donne | Chiara Scibetta | TEDxTreviso
Inoltre, il declino della fertilità dovuto all'età femminile è accompagnato da un significativo aumento di aneuploidie, ovvero alterazioni del corredo cromosomico per eccesso o per difetto del singolo ovocita. Si verificano anche alterazioni dell'integrità del fuso mitotico, la struttura che permette l'appaiamento delle coppie di cromosomi prima della divisione cellulare, e arresti metabolici, cioè il blocco di alcuni processi metabolici della cellula uovo, come la produzione di proteine o acidi nucleici. Le trisomie, ovvero la presenza di un cromosoma in più rispetto alla normale coppia nell'ovocita, che hanno una frequenza inferiore al 2% nelle donne al di sotto dei 25 anni, aumentano a più del 35% al di sopra dei 40 anni. Conseguentemente, aumentano anche gli aborti spontanei. Anche tra gli embrioni già selezionati in base alla loro morfologia normale e destinati all'impianto, è stata registrata una prevalenza di aneuploidie correlata all'età materna. Il tasso di aborti è significativamente più alto, anche in un'epoca successiva alla prima verifica del battito cardiaco.
Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) e il Fattore Età
Le informazioni sulle possibilità e i progressi della fecondazione assistita hanno spesso creato aspettative eccessive nella popolazione, se non vere e proprie illusioni, frutto di un'errata comunicazione o comprensione. L'associazione tra aumento dell'età materna e diffusione dell'infertilità femminile, o riduzione dell'efficacia delle terapie dell'infertilità, è nota da tempo. Il risultato delle tecniche di procreazione medicalmente assistita è penalizzato dall'età della donna. In tutte le casistiche di fecondazione assistita e nei report dei registri americani, europei e di alcuni singoli paesi, l'associazione tra aumento dell'età materna e peggioramento dei risultati è costante. È noto anche che, all'aumentare dell'età, oltre alla minore probabilità di ottenere una gravidanza, c'è anche un incremento delle gravidanze che non si concludono positivamente, in quanto aumentano gli aborti spontanei.
L'Età come Fattore Predittivo
L'età della donna rimane comunque il più significativo fattore di predizione dei risultati delle tecniche di PMA ed è tra i fattori di prognosi il più importante degli altri indicatori di riserva ovarica, termine che definisce il potenziale di sviluppo di cellule uovo da parte delle ovaie. D'altra parte, i livelli di AMH (Ormone Anti-Mulleriano) e la conta follicolare sono strettamente correlati all'età. Anche le abitudini di vita, come il fumo, i dismetabolismi come obesità e diabete, le malattie endocrine, come iperprolattinemia e alterazioni della funzione della tiroide, e precedenti interventi sulle ovaie hanno comunque un impatto, anche se meno importante, rispetto all'età materna.
Dati Statistici sulla PMA e l'Età
Nei paesi occidentali, la percentuale delle pazienti al di sopra dei 34 anni che effettuano cicli di PMA varia dal 45% in Europa (Nyboe Andersen 2008) al 60.3% negli Stati Uniti (SART 2004). In Italia, nel 2006 (ISS 2008), su 100 donne che hanno iniziato un ciclo di fecondazione assistita, il 62.1% aveva più di 34 anni. Il primo aspetto di un ciclo di PMA su cui l'età avanzata incide è la risposta alla stimolazione farmacologica dell'ovulazione, e quindi la possibilità di prelevare un numero sufficiente di ovociti di buona qualità.
Il Registro Americano (SART 2004) ha riportato, per l'anno 2000, una frequenza di gravidanza, in rapporto al trasferimento di embrioni, del 38.9% in donne al di sotto dei 35 anni, del 24.9% in quelle tra i 38 e i 40 anni e del 11.7% nelle pazienti al di sopra dei 40 anni. Nelle stesse classi di età, l'abortività è stata, rispettivamente, del 12.3%, 23.7% e 39.2%. I dati fin qui riportati confermano, da varie angolature, il fatto che l'aumento dell'età materna è comunque un fattore negativo, sia per le possibilità di ottenere una gravidanza, sia perché la stessa si concluda favorevolmente.
Normative e Accesso alla PMA
Le evidenze sopra riportate suggeriscono di tenere in considerazione il problema dei costi e dell'accessibilità alle tecniche di PMA. La legge 40/2004, di fatto, non pone limiti di età all'accesso alle tecniche di PMA, avendo utilizzato una definizione generica come "età fisiologica di riproduzione". La nota 74 dell'AIFA sulla prescrizione dei farmaci, che è quella a cui sono sottoposti i farmaci per l'induzione dell'ovulazione, ha il limite dei 45 anni compiuti o dei livelli di FSH di 30 mU/ml. Molti Stati europei hanno regolamentato l'accesso alle tecniche in base all'età, al numero di cicli eseguibili e ad eventuali contributi da pagare da parte dei pazienti. Considerando questi ed altri elementi, alcune Regioni italiane hanno regolamentato l'accesso alle procedure nell'ambito del Sistema Sanitario Nazionale. La Toscana ha posto un limite di 42 anni o di tre cicli. Il Trentino ha posto il limite di 40 anni e tre cicli.
Consapevolezza e Counselling
Dato il declino della fertilità ben prima della menopausa, l'incidenza più elevata di disturbi che incidono negativamente sulla fertilità e il maggior rischio di aborto, le donne con più di 35 anni dovrebbero poter disporre tempestivamente di una diagnosi e di un trattamento già dopo sei mesi di ricerca di una gravidanza, o anche prima in caso di indicazioni cliniche specifiche. L'età materna rappresenta dunque il fattore più importante, sia per la fecondità spontanea che per i risultati delle tecniche di PMA. L'età materna è un fattore importante per l'esito delle gravidanze in termini di abortività e complicazioni della gravidanza. Dopo un anno di rapporti senza concepimento non è giustificata alcuna attesa. Bisogna rivolgersi agli specialisti.
Medici di famiglia, ginecologi consultoriali, ginecologi di fiducia, senza urtare la sensibilità delle pazienti o entrare nella sfera della privacy, dovrebbero sensibilizzare le pazienti sul fatto che l'età materna è un fattore chiave della riproduzione e sull'opportunità di non posporre troppo la ricerca di una gravidanza. La gradualità delle tecniche prevista dalla legge 40 va probabilmente modulata in caso di età avanzata della donna. Il counselling sulle possibilità della PMA deve tenere conto del fattore età e del fatto che spesso le pazienti arrivano con aspettative eccessive riguardo alle possibilità di successo della fecondazione assistita.
Negli ultimi anni sono passati messaggi fuorvianti sulle potenzialità della PMA a tutte le età. Di fronte a queste aspettative o alla cattiva informazione, diventa fondamentale fornire corrette informazioni alle coppie. Il corpo umano invecchia e anche gli organi riproduttivi sono coinvolti in questo fisiologico deterioramento. Con il termine "età fertile", che ha un valore sia medico che demografico, si intende un determinato periodo di tempo in cui si ha la capacità fisiologica di concepire un bambino. Non è un orologio biologico "a tempo", ovvero con un inizio e una fine prestabiliti per tutte, ma dipende da alcuni fattori individuali. Il più importante per le donne è quello della possibilità di ovulare. Si nasce infatti con un numero altissimo di follicoli (circa 2 milioni destinati a maturare con il ciclo mensile e a rilasciare il gamete potenzialmente fecondabile dallo spermatozoo), che però tendono a esaurirsi anno dopo anno, senza possibilità di rigenerarsi. A 37 anni sono circa 25.000, a 50 1.000 e poi arrivano allo zero.
L'età incide sulla capacità di procreare al femminile quindi sostanzialmente a causa della riduzione della riserva ovarica. Non solo: gli ovociti col passare del tempo invecchiano come il resto dell'organismo e quindi spesso peggiorano di qualità non permettendo di concepire un bambino o trasmettendo malattie cromosomiche, alcune incompatibili con la vita. Da qui anche un maggior numero di aborti spontanei. Inoltre subentrano spesso patologie e complicanze che rendono difficile o pericoloso portare a termine una gravidanza. È dunque fondamentale, se si vuole rimandare la maternità, avere presenti questi aspetti della fertilità femminile.
La Fertilità Maschile e l'Età
Anche se nell'uomo la produzione di spermatozoi non si interrompe, essa comunque diminuisce con l'invecchiamento e spesso comporta gameti di ridotta qualità. Recenti studi hanno indicato un aumento di anomalie cromosomiche anche a livello spermatico, collegato all'età, che porterebbe a un incremento della frequenza di aborti. Questa è una difficoltà in più per le coppie in età avanzata che cercano di avere un bambino. Avere un figlio intorno ai 40 anni in modo naturale comunque non è impossibile: è semplicemente più complicato. Tuttavia a questa età non bisogna perdere troppo tempo per capire se si hanno problemi di fertilità. Poiché ogni donna ha una fisiologia diversa, una bassa riserva ovarica potrebbe anche essere precoce ed insorgere già a 30-35 anni. In un centro qualificato è possibile ottenere una diagnosi accurata e l'adeguato trattamento.
Innovazioni nella Medicina Riproduttiva
La moderna medicina riproduttiva è oggi altamente all'avanguardia grazie anche a importanti innovazioni tecnologiche e permette di avere bambini ad un'età che in passato era considerata "off limits". Ad esempio, con la fecondazione eterologa, che si avvale di ovuli donati da donne giovani, è possibile superare anche le difficoltà di ovulazione, la ridotta riserva ovarica, l'anovulazione o la scarsa qualità dei gameti femminili. Va infine ricordato che nelle tecniche omologhe di riproduzione assistita le percentuali di successo per le donne over 40 si attestano tra il 10% e il 15%, mentre sono più alte in caso di ovodonazione.
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