Comprendere e affrontare la depressione infantile: una guida completa

La depressione nell’infanzia e nell’adolescenza rappresenta una delle sfide cliniche più complesse e delicate della psicologia moderna. Per troppo tempo, un radicato luogo comune ha descritto l’infanzia come un periodo di naturale spensieratezza e costante buonumore, minimizzando segnali di sofferenza profonda che, se ignorati, possono evolvere in disturbi cronici. Studi sull’epidemiologia e osservazioni longitudinali della depressione hanno prodotto elementi a sostegno della tesi che questa può apparire precocemente, e che spesso può evolvere in un disturbo cronico, contrastando il luogo comune che vede l’infanzia e l’adolescenza come periodi di spensieratezza e buonumore.

Il quadro teorico e le definizioni diagnostiche

Il modello psicodinamico e relazionale indaga l’eziologia del disturbo nella dinamica delle pulsioni e nella costruzione del Sé, in relazione all’ambiente sociale e familiare. Tuttavia, la classificazione nosografica presenta delle criticità. Il DSM-IV (1994) e ICD-10 (1992), i manuali di classificazione diagnostica delle malattie mentali, descrivono la depressione nelle sue caratteristiche cliniche, nei comportamenti e nei disturbi associati con il loro decorso. Tali manuali non considerano però il disturbo distinto per l’infanzia, l’adolescenza e per l’età adulta; vengono tutti annoverati in un unico quadro d’insieme, tenendo però presenti solo alcune differenze di origine evolutiva.

Ad esempio, potrebbero essere accettate nella diagnosi l’ansia da separazione o il calo delle prestazioni scolastiche. Al di là delle definizioni diagnostiche, ci sono aspetti della depressione infantile che la rendono devastante se paragonata a quella degli adulti. L’adulto è in grado di riconoscere che la sua situazione non fa parte della “normalità”, mentre il bambino non ha i mezzi per operare delle distinzioni e può perdersi dentro la propria depressione. Inoltre, va detto che le persone adulte tentano, tranne nei casi più gravi, di vincere questa malattia, mentre i bambini non hanno le risorse interne ed evolutive per farlo.

Le manifestazioni cliniche nel bambino prepubere

Nel bambino prepubere non potrà realizzarsi la depressione come sindrome, perché in lui manca la possibilità, attraverso il linguaggio, di auto-comprendersi e descriversi come depresso, poiché in lui non è sviluppata la capacità introspettiva e di astrazione del pensiero. Nel bambino, la depressione viene espressa tramite “codici mimico-gestuali-motori e soprattutto con disturbi somatici, o disturbi della sfera scolastica e sociale. È con l’adolescenza che la depressione si delineerà con caratteri analoghi alla depressione dell’adulto mentre, precedentemente a questa fase, assume una sintomatologia varia e perlopiù legata al linguaggio del corpo attraverso disturbi alimentari, sfinterici, psicomotori e del linguaggio nell’età prescolare, mentre si esprimerà con somatizzazioni nell’età scolare e con i vari sintomi centrati sulla scolarizzazione come la fobia scolare, astenia e l’insuccesso scolastico” (1).

Lo svantaggio più grande della depressione in giovane età è che questa opera effetti immediati in aree importanti per il funzionamento della personalità, rendendo quindi lo sviluppo di quest’ultima profondamente alterato. Questi bambini non riescono a divertirsi, non giocano e non creano sani rapporti interpersonali; sono ipercritici e insicuri e non credono alla bontà delle persone. Le prospettive saranno probabilmente di un futuro di infelicità, con sentimenti di autosvalutazione, cinismo e pessimismo (2).

Le radici della sofferenza: eziologia e distacco

La predisposizione alla depressione infantile è legata comunemente ad una situazione di distacco precoce. Alcuni esempi di distacco possono essere così riassunti:

• Perdita reale di uno o entrambi i genitori.
• Distacco fisico e/o affettivo dai genitori (viaggi, separazioni, malattie, ospedalizzazione del bambino).
• Mancanza di assistenza dei genitori durante le prime attività del bambino, che impara a doversela cavare da solo fin da piccolo.
• Attenzione dei genitori rivolta esclusivamente a doveri morali e sociali, con punizioni frequenti se il bambino non si è comportato come richiesto e minimi riconoscimenti quando ha adempiuto perfettamente al suo dovere.

Analisi dei sintomi: una sindrome multifattoriale

La depressione infantile, come quella degli adulti, va al di là del solo sintomo della tristezza; è una sindrome che coinvolge una moltitudine di sintomi concomitanti (Carlson e Cantwell, 1980). Le categorie nelle quali si possono suddividere questi sintomi sono le stesse principali categorie utilizzate per descrivere la depressione negli adulti: emotive, cognitive, motivazionali, fisiche e neurovegetative (Kovacs e Beck, 1977).

Sintomi emozionali e la rabbia come maschera

Per quanto riguarda i sintomi emozionali, quello che maggiormente rappresenta la depressione è l’umore disforico, ovvero la tristezza. Questo può essere riscontrato anche in bambini che hanno un qualsiasi altro disagio psicologico, ma la gravità e la durata permettono di inserirlo nel quadro depressivo. Un diverso sintomo del disturbo dell’umore che può sostituire la tristezza è la rabbia, che molto spesso è presente nei bambini depressi. Brumback, Dietz-Schmidt e Weinberg (1977) riferirono che l’88% del loro campione di bambini depressi aveva manifestazioni di ira. Oltre ad essere molto presente, la rabbia è un sintomo tra i più resistenti al cambiamento terapeutico (Stark, Kaslow, Reynolds, Kelley, 1990). La gravità di questo sentimento va dalla semplice irritabilità a un senso di insopportabilità dello stato d’animo di rabbia, fino a giungere a pensieri omicidi.

Fanno parte dei sintomi emozionali anche:

• L’anedonia, che è uno dei sintomi diagnostici principali nei disturbi depressivi (Carlson e Cantwell, 1979) e si riferisce alla perdita della risposta di piacere (il bambino appare annoiato, indifferente).
• La tendenza al pianto, quando questo non è legato a eventi ambientali.
• La perdita di allegria: il bambino non trova divertenti cose che al contrario fanno ridere la maggior parte dei bambini.
• Il non sentirsi amati e l’autocommiserazione (Stark, 1995).

Cambiamenti nella sfera cognitiva e autostima

L’altro grande gruppo di sintomi presenti nel bambino depresso sono i sintomi cognitivi. Ne sono un esempio le autovalutazioni negative (Kendal, Stark e Adam, 1990). Il bambino depresso tende a valutare negativamente le sue prestazioni e le sue capacità; in questo modo l’autostima si abbassa notevolmente. Gli ambiti autodescrittivi in cui la bassa autostima si fa notare nella maggior parte dei casi sono: l’intelligenza, l’aspetto fisico, la personalità, il profitto scolastico, l’abilità fisica.

Un altro tipico sintomo cognitivo della depressione infantile è il senso di colpa. Il rimorso che il bambino prova viene considerato all’interno dei sintomi cognitivi in quanto legato allo “stile attribuzionale”. Come avviene per l’adulto, il bambino si sente colpevole e non attribuisce mai la ragione dell’insuccesso all’esterno, ritenendosi il principale responsabile del risultato negativo (Winnicott, 1948). Altri sintomi cognitivi includono:

• La disperazione, che si esprime con l’incapacità di vedere nel futuro la possibilità di risolvere qualsiasi tipo di problema.
• La difficoltà di concentrazione, che influisce negativamente sulle prestazioni scolastiche.
• L’indecisione, che lo rende molto dipendente dagli adulti.
• L’ideazione morbosa, nella quale il bambino può avere frequenti preoccupazioni per la propria morte o per quella degli altri.

Sintomi motivazionali e chiusura sociale

Per quanto riguarda invece i sintomi motivazionali, risalta in modo evidente la chiusura sociale. Vi è nel bambino depresso una diminuzione dei contatti sociali rispetto alla situazione precedente; il coinvolgimento con i familiari, con gli amici e con tutte le altre persone conosciute risulta diminuito. L’ideazione suicidaria è uno dei maggiori predittori del suicidio vero e proprio e la gravità di questa ideazione viene stimata in base al contenuto dei pensieri: la specificità, l’organizzazione e la presenza di dettagli nel piano indicano una maggiore probabilità che il bambino passi all’azione (Stark, 1995).

La diminuzione del rendimento scolastico viene considerata un sintomo motivazionale della depressione infantile. Alcuni bambini depressi evidenziano infatti un peggioramento delle prestazioni scolastiche (Carlson e Cantwell, 1979). Questo è legato al fatto che spesso appaiono demotivati ad apprendere, talora stanchi e apatici, come se non possedessero le energie sufficienti a svolgere le attività scolastiche. La frustrazione che ne deriva provoca l’irritabilità del bambino, tanto da rendere difficile l’aiuto anche da parte degli adulti (Stark, 1995).

Manifestazioni fisiche e neurovegetative

Infine, troviamo i sintomi fisici e neurovegetativi. L’affaticamento è uno dei più tipici e si riferisce alla sensazione di stanchezza che il bambino prova durante la giornata; tale sensazione inizia ad essere significativa se diventa d’intralcio per le attività quotidiane. Il cambiamento nell’appetito e/o nel peso viene associato all’episodio depressivo (Kashani, Barbero, Bolander, 1981). Nel corso della depressione infantile si possono trovare anche dolori e malesseri, che vengono considerati di natura psicosomatica, dal momento in cui non hanno una ragione medica di esistere (3).

Altri sintomi fisici e neurovegetativi sono i disturbi del sonno, quali: insonnia, ipersonnia, inversione circadiana e sonno non ristoratore. Il rallentamento psicomotorio viene valutato quando il bambino ha movimenti corporei e linguaggio molto rallentati o assenza di iniziativa. In ultimo troviamo l’agitazione psicomotoria, in cui il bambino appare agitato, incapace di stare seduto, ha un linguaggio estremamente veloce, talvolta è irritabile, arrabbiato, e può diventare aggressivo (Stark, 1995).

Strumenti di valutazione e screening

Vista la grande varietà di forme di depressione e i differenti quadri sintomatologici, non vi è un protocollo univoco per i disturbi depressivi in età evolutiva. Numerosi strumenti aiutano i professionisti:

• Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1988): scala di autovalutazione utilizzabile con bambini e ragazzi dagli 8 ai 17 anni. Composta da 27 item, quantifica sintomi, umore, capacità di provare piacere, funzioni vegetative e stima di sé.
• Children’s Depression Scale (CDS; Lang & Tisher, 1983): strumento specifico per l’infanzia e la preadolescenza.
• Pediatric Symptom Checklist (PSC-17): uno strumento validato internazionalmente per genitori, utile per identificare potenziali difficoltà legate all’attenzione, alle emozioni o al comportamento in bambini dai 4 ai 16 anni.

È importante sottolineare che gli strumenti di screening online non sono strumenti diagnostici. Forniscono solo orientamento e non possono sostituire la valutazione professionale da parte di un operatore sanitario qualificato.

Strategie di intervento e trattamento multifattoriale

Il trattamento e la prevenzione dovrebbero essere di natura multifattoriale. Sebbene i programmi universali possano essere più appropriati per il loro ampio campo di applicazione, i risultati sono inconcludenti e non dimostrano una solida efficacia a lungo termine. Le opzioni terapeutiche includono:

1. Psicoterapia: come la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) in forma individuale e di gruppo, la psicoterapia interpersonale (IPT), la psicoterapia psicoanalitica/psicodinamica infantile e la psicoterapia familiare. Méndez (1998) sostiene che i terapeuti dovrebbero mirare a tre cambiamenti: dare valore ai sentimenti, sostituire comportamenti negativi con altri appropriati e modificare i pensieri distorti.
2. Terapia farmacologica: esiste un grande dibattito sulla sicurezza degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Vitiello e Ordoñez (2016) hanno riscontrato l'efficacia della fluoxetina in alcuni studi, pur notando che gli antidepressivi possono aumentare il rischio di suicidio rispetto al placebo. Gli antidepressivi triciclici non sono raccomandati nell’infanzia.
3. Tecniche di auto-aiuto: è fondamentale che i professionisti siano sempre pronti a dare consigli e offrire materiali utili ai pazienti e ai loro caregiver.
4. Sostegno familiare ed educazione dei genitori: nel trattamento con bambini e adolescenti è importante che il professionista tenga in considerazione il contesto sociale, educativo e familiare. Brown (2018) ha osservato che i genitori che adottano aspettative più positive riguardo alla guarigione dei figli favoriscono un senso di speranza più duraturo.

Il disturbo depressivo persistente (distimia) è un consolidamento del disturbo depressivo maggiore cronico; nei bambini e negli adolescenti, l’umore può essere irritabile e la durata deve essere di almeno 1 anno. La classificazione distingue tra episodi di diversa gravità: lievi, moderati e gravi. Nella forma più grave, diversi sintomi sono marcati e angoscianti, in genere con perdita di autostima e idee di inutilità o di colpa, rendendo i pensieri e gli atti suicidi purtroppo comuni.

Il ruolo della prevenzione e dell'impatto sociale

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) lancia da anni un allarme su questa patologia, visto che colpisce oltre 300 milioni di persone in tutto il mondo ed è caratterizzata da un elevato rischio di suicidio (la seconda causa di morte tra i 15 e i 29 anni). Gli studi epidemiologici dimostrano che molti adolescenti e alcuni bambini che presentano sintomi depressivi rimangono inosservati.

È di grandissima importanza pianificare strategie per migliorare la salute mentale di bambini e adolescenti per prevenire l’insorgenza di tali disturbi. L’identificazione precoce dei problemi di salute mentale e comportamentali consente ai bambini di ricevere supporto tempestivo. Le emergenze umanitarie e i conflitti evidenziano l’urgente necessità di ampliare le attuali opzioni terapeutiche e di investire in sistemi di supporto accessibili, ricordando che i servizi ASL sono gratuiti e che non è necessario affrontare il percorso da soli. La comprensione della depressione infantile richiede un cambio di paradigma: passare dall'idea di infanzia come assenza di dolore, alla consapevolezza di un mondo interiore complesso che necessita di ascolto, validazione e supporto clinico qualificato.

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