Il periodo della gravidanza è un momento di grande attesa e gioia, ma anche di interrogativi e preoccupazioni per la salute del nascituro. Per offrire maggiore serenità alle future mamme, la medicina moderna mette a disposizione strumenti di screening sempre più precisi e non invasivi. Tra questi, il test combinato, noto anche come bi test o duo test, riveste un ruolo fondamentale nella valutazione precoce del rischio di anomalie cromosomiche e malformazioni congenite del feto. Questo articolo si propone di esplorare in dettaglio le caratteristiche, le modalità di esecuzione, l'interpretazione dei risultati e l'importanza di questo esame, fornendo un quadro completo per le gestanti.
Cos’è il Test Combinato o Bi Test?
Il test combinato, comunemente chiamato bi test o duo test, è un test di screening, non invasivo, che viene effettuato dalle donne in gravidanza per valutare il rischio in termini statistici percentuali di anomalie cromosomiche e di malformazioni congenite del feto. A differenza dei test diagnostici invasivi come la villocentesi o l'amniocentesi, il bi test non comporta alcun rischio per il feto e fornisce una stima probabilistica del rischio, guidando verso ulteriori approfondimenti diagnostici qualora necessario. È importante sottolineare che si tratta di uno screening, ovvero di un esame che individua le gravidanze a rischio aumentato, ma non fornisce una diagnosi definitiva. La sua forza risiede nella capacità di integrare diverse informazioni per offrire una valutazione personalizzata del rischio.
Quando si Effettua il Test Combinato?
La finestra temporale ideale per l'esecuzione del test combinato è il primo trimestre di gravidanza, precisamente tra la 11ª e la 13ª settimana + 6 giorni di gestazione. In questo periodo, l'embrione ha una lunghezza compresa tra 50 e 80 millimetri (misurata dalla testa all'osso sacro, detta lunghezza cranio-caudale o CRL). Questo intervallo temporale è cruciale perché la translucenza nucale, uno dei parametri chiave del test, è misurabile in modo affidabile solo in queste settimane. Successivamente alla 14ª settimana, questo spazio tende a ridursi e la sua misurazione perde di accuratezza, rendendo il test meno attendibile. La tempestività con cui viene effettuato garantisce che le informazioni raccolte siano più significative per la valutazione del rischio.
Come si Effettua il Test Combinato?
Il test combinato, o bi test, si effettua in due tempi essendo composto da due indagini distinte ma complementari: un esame ecografico e un prelievo ematico materno. I risultati di queste due indagini verranno poi integrati da un software dedicato che, attraverso algoritmi specifici, calcolerà la percentuale di rischio di specifiche anomalie cromosomiche.
L’Esame Ecografico (Misurazione della Translucenza Nucale - NT):Questa prima fase viene eseguita da un operatore esperto in ecografia ostetrica del primo trimestre. L'obiettivo principale è misurare la translucenza nucale (NT) dell'embrione. La translucenza nucale è uno spazio occupato da liquido localizzato nella regione posteriore del collo fetale, tra i tessuti paravertebrali e la cute. Questo accumulo di liquido è un fenomeno fisiologico che compare intorno alla 10ª settimana di gravidanza, aumenta nelle settimane successive e tende a diminuire fino ad annullarsi dopo la 14ª settimana.Una misurazione normale della translucenza nucale si attesta generalmente tra 1.1 e 1.4 millimetri. Tuttavia, uno spessore eccessivo, superiore ai 2.7 - 2.8 millimetri, è stato associato in una percentuale significativa di casi a un aumentato rischio di malattie cromosomiche, come la trisomia 21 (sindrome di Down), ma anche la trisomia 18 (sindrome di Edwards) e la trisomia 13 (sindrome di Patau). È fondamentale comprendere che un aumentato spessore della plica nucale non è sempre sinonimo di una patologia cromosomica. Infatti, può essere secondario anche ad altre condizioni, come cardiopatie fetali, ipoprotidemia (bassi livelli di proteine nel sangue), anemie, displasie scheletriche o semplicemente a un rallentamento nella diminuzione fisiologica del liquido.L'attendibilità del solo esame della traslucenza nucale nel rilevare anomalie cromosomiche si attesta intorno al 75-80%, con una percentuale di falsi positivi che varia dal 5% all'8%. Ciò significa che, in circa otto feti su cento, il risultato potrebbe indicare falsamente la presenza di un'anomalia genetica.Quando la translucenza nucale risulta aumentata, è opportuno considerare l'esecuzione di test di diagnosi prenatale invasivi, come la villocentesi o l'amniocentesi, che consentono di analizzare direttamente il cariotipo fetale. Qualora questi test diagnostici risultassero normali, è comunque consigliabile procedere con un'attenta ecografia diagnostica morfo-strutturale tra la 19ª e la 21ª settimana di gravidanza, e in alcuni casi anche con un'ecocardiografia fetale tra la 18ª e la 20ª settimana per escludere malformazioni strutturali, in particolare cardiache.
Oltre alla misurazione della NT, l'ecografia del primo trimestre valuta anche la presenza e la morfologia dell'osso nasale fetale. Nel 2001 è stato osservato che nel 60-70% dei feti affetti da Sindrome di Down, l'osso nasale non era visibile ecograficamente all'epoca della 11-13+6 settimane di gravidanza. La visualizzazione dell'osso nasale è quindi un ulteriore marker che, se presente, contribuisce a ridurre il rischio stimato.
Il Prelievo Ematico Materno (Dosaggio Ormonale):Contestualmente all'ecografia, o comunque entro pochi giorni, viene effettuato un prelievo di sangue venoso dalla madre. Questo campione ematico serve per dosare due proteine specifiche prodotte dal trofoblasto e successivamente dalla placenta:
- PAPP-A (Proteina Plasmatica A associata alla Gravidanza): Durante una gravidanza fisiologica, i livelli plasmatici della PAPP-A aumentano progressivamente fino al parto. In presenza di anomalie cromosomiche come la trisomia 21, i livelli di PAPP-A tendono ad essere più bassi rispetto alla norma per l'epoca gestazionale.
- free beta-hCG (Subunità Beta Libera della Gonadotropina Corionica Umana): L'ormone hCG, prodotto inizialmente dal trofoblasto e poi dalla placenta, aumenta progressivamente nelle prime settimane di gravidanza, raggiungendo un picco tra la 8ª e la 10ª settimana, per poi diminuire e stabilizzarsi su valori più bassi. In gravidanze con feto affetto da trisomia 21, i livelli di free beta-hCG tendono ad essere più elevati rispetto alla norma per l'epoca gestazionale.I valori considerati normali per le donne non in gravidanza o per gli uomini sono generalmente inferiori a 5 unità internazionali per litro (5 IU/L o 5 mIU/mL). Lo studio dell'evoluzione dei valori di beta-hCG durante tutta la gravidanza è fondamentale anche per avere un'idea indiretta del suo progredire. Nella prima fase della gravidanza, l'hCG stimola la funzione del corpo luteo per la sintesi e la secrezione degli steroidi placentari, come l'estradiolo e il progesterone. La frazione libera della beta-hCG viene inoltre utilizzata nella diagnosi e nel monitoraggio di alcuni tumori, in particolare quelli di origine placentare (come le moli idatiformi, il coriocarcinoma) e testicolare.
Integrazione dei Dati tramite Software:Infine, un software specifico, spesso basato sui protocolli sviluppati dalla Fetal Medicine Foundation di Londra, integra i risultati dell'ecografia (translucenza nucale, presenza dell'osso nasale, lunghezza fetale) e degli esami sierologici (PAPP-A e free beta-hCG) con altri parametri materni, quali l'età, il peso, lo stato di fumatrice, e talvolta la storia clinica personale e familiare. Utilizzando complessi algoritmi statistici, il software calcola un rischio personalizzato, espresso in termini di probabilità percentuale (ad esempio, 1 caso patologico possibile su 1000), per le principali anomalie cromosomiche, con particolare riferimento alla trisomia 21.
Test combinato: cos'è e perché è importante farlo (I° trimestre)
Come si Leggono i Risultati del Test Combinato?
L'interpretazione dei risultati del test combinato si basa su soglie di rischio convenzionalmente stabilite per la sindrome di Down. Generalmente, si considera:
- Rischio aumentato: Se la probabilità calcolata è superiore a 1:350 (ad esempio, 1:250).
- Rischio ridotto: Se la probabilità calcolata è inferiore a 1:350 (ad esempio, 1:1000).
È importante sottolineare che la soglia di 1:350 è una convenzione e può variare leggermente a seconda dei protocolli utilizzati dai diversi laboratori o centri di screening.
Quando il rischio viene classificato come "aumentato" (pari o superiore a 1:350), si consiglia vivamente di procedere con un approfondimento diagnostico. I test di diagnosi prenatale invasiva, come la villocentesi o l'amniocentesi, sono gli esami di elezione in questi casi. Essi permettono di analizzare direttamente il cariotipo fetale, estraendo cellule dal liquido amniotico (amniocentesi) o dai villi coriali della placenta (villocentesi), per ottenere una diagnosi definitiva.
Se, al contrario, il rischio viene classificato come "ridotto", significa che la probabilità di avere un feto affetto da trisomia 21 è bassa. Tuttavia, è fondamentale ricordare che nessun test di screening, per quanto accurato, può escludere completamente la possibilità di un'anomalia. Esiste sempre un "rischio residuo", seppur minimo, che il feto possa essere affetto da una patologia non rilevata dal test.
Qual è la Sensibilità del Test Combinato?
La sensibilità del test combinato nel rilevare la trisomia 21 è generalmente elevata, attestandosi intorno al 95%. Questo significa che, tra tutte le gravidanze che effettivamente presentano la sindrome di Down, il test combinato è in grado di identificarne circa il 95%. La percentuale di falsi positivi, ovvero di casi in cui il test indica un rischio aumentato ma il feto è sano, è inferiore al 3%. Esiste inoltre una piccola percentuale di falsi negativi, in cui il test indica un rischio ridotto ma il feto è effettivamente affetto da trisomia 21. Nonostante questi valori, è importante ribadire che anche con un rischio basso, permane un rischio residuo che il feto sia affetto da qualche patologia.
La visualizzazione dell'osso nasale ecograficamente, se presente, migliora ulteriormente la sensibilità del test combinato, portandola fino al 95% o più, soprattutto se combinata con la misurazione della translucenza nucale, i dosaggi ormonali e l'età materna, il tutto analizzato dal software della Fetal Medicine Foundation.
A Chi Viene Consigliato il Test Combinato?
Il test combinato o Bi test è consigliato a tutte le donne in gravidanza che desiderano valutare il rischio di anomalie cromosomiche nel feto. Sebbene in passato fosse maggiormente indirizzato alle donne considerate a rischio (ad esempio, per età materna avanzata), le linee guida più recenti tendono a raccomandare lo screening a tutte le gestanti, indipendentemente dai fattori di rischio individuali.
Tuttavia, per le donne con età materna superiore ai 35 anni, l'età stessa rappresenta un fattore di rischio intrinseco per le aneuploidie cromosomiche. In questi casi, o per tutte le donne che cercano una maggiore accuratezza diagnostica, viene spesso proposto il NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing), un test prenatale basato sull'analisi del DNA fetale libero circolante nel sangue materno. Il NIPT, pur avendo una sensibilità ancora maggiore rispetto al test combinato (spesso superiore al 99% per la trisomia 21), presenta il limite di non essere universalmente erogato dal Servizio Sanitario Nazionale e di avere costi più elevati.
Attualmente, si preferisce consigliare il bi test alle donne più giovani con meno di 32 anni, per le quali il NIPT potrebbe non essere la prima scelta in termini di costo-efficacia, ma resta un'opzione valida se desiderato.
Il Test Combinato è Gratuito?
Sì, il test combinato è gratuito per tutte le donne in gravidanza che desiderino effettuarlo. A partire dal 2017, il Ministero della Salute italiano ha incluso il test combinato tra le prestazioni sanitarie garantite dal Servizio Sanitario Nazionale. Pertanto, in tutte le Regioni italiane, questo esame viene offerto gratuitamente e senza la necessità di pagare il ticket, in conformità con il DPCM del 12 gennaio 2017 (articolo 38, comma 2). Questo provvedimento mira a garantire un accesso equo a uno screening fondamentale per la salute fetale, indipendentemente dalla condizione economica della futura madre.
Altri Approfondimenti e Test Correlati
Oltre al test combinato, esistono altre metodiche di screening e diagnosi prenatale che meritano di essere menzionate per fornire un quadro completo:
- Test Integrato: Questo test combina i risultati di un'ecografia eseguita tra le 11+5 e le 13 settimane (per misurare lunghezza fetale e translucenza nucale) con il dosaggio della PAPP-A. Successivamente, a distanza di circa quattro settimane, viene effettuato un secondo prelievo ematico per dosare Beta HCG, Estriolo libero e Alfa Feto Proteina. La risposta definitiva sul rischio di Sindrome di Down si ottiene solo dopo il secondo prelievo, quindi intorno alla 16ª settimana, nel secondo trimestre di gestazione.
- Tri-Test: Per le gestanti che giungono tardivamente alla prima ecografia e non possono più eseguire il test combinato o integrato, è possibile effettuare il Tri-Test alla 16ª settimana. Questo esame associa un'ecografia (se non già eseguita) al dosaggio ematico di Beta HCG, Estriolo libero e Alfa Feto Proteina.
- Test Prenatale Non Invasivo basato sul DNA Fetale (NIPT): Come accennato, il NIPT è una tecnologia più recente che analizza frammenti di DNA fetale libero circolante nel sangue materno. È eseguibile dalla decima settimana di gravidanza e offre un'elevata accuratezza diagnostica per le trisomie più comuni (21, 18, 13) e per le anomalie dei cromosomi sessuali.
- Ecografia della 20ª Settimana: L'ecografia del primo trimestre è uno screening, ma non tutte le malformazioni possono essere rilevate. Per questo motivo, è raccomandato un secondo screening ecografico dettagliato tra la 19ª e la 22ª settimana di gravidanza (ecografia morfologica o di secondo livello). In questo periodo, le strutture fetali sono ben sviluppate e possono essere visualizzate con maggiore dettaglio per valutarne la normalità. Se la translucenza nucale era risultata aumentata, in questa fase è particolarmente importante eseguire un'ecocardiografia fetale per esaminare approfonditamente il cuore del nascituro. Nonostante i progressi, è importante ricordare che nessuna ecografia, per quanto accurata, è in grado di visualizzare il 100% delle malformazioni fetali.
- Diagnosi Prenatale Invasiva:
- Prelievo dei villi coriali (CVS): Eseguito tra le 11 e le 14 settimane di gestazione, consiste nel prelevare piccoli frammenti della placenta (villi coriali) attraverso un ago sottile inserito nell'addome materno, sotto guida ecografica. L'analisi genetica di questi villi permette di determinare il cariotipo fetale. In una piccola percentuale di casi (circa 1%), può essere necessario ripetere l'esame o ricorrere all'amniocentesi se le cellule non crescono in coltura o il risultato non è conclusivo.
- Amniocentesi: Generalmente eseguita tra le 15 e le 17 settimane di gestazione, prevede il prelievo di una piccola quantità di liquido amniotico tramite un ago sottile inserito nell'utero, sempre sotto controllo ecografico. Il liquido amniotico contiene cellule fetali che vengono analizzate per determinare il cariotipo. Il risultato completo è solitamente disponibile dopo circa quattro settimane. Esiste la possibilità di eseguire un "Test Rapido" che, in circa due giorni, fornisce una risposta preliminare solo per le trisomie più comuni (21, 18, 13).
La scelta del percorso di screening e diagnosi prenatale più appropriato dovrebbe sempre essere discussa con il proprio medico ginecologo, che potrà fornire consulenza personalizzata basata sull'anamnesi materna, sui risultati degli screening e sulle preferenze della futura coppia.