La procreazione medicalmente assistita (PMA) rappresenta oggi una delle frontiere più avanzate della medicina riproduttiva. Le tecniche di PMA sono definite di primo, secondo e terzo livello, in base al loro grado d’invasività. Comprendere queste distinzioni è fondamentale per le coppie che si affacciano al percorso della ricerca di un figlio, poiché la scelta del protocollo terapeutico dipende strettamente dalla causa dell'infertilità diagnosticata, sia essa di origine maschile, femminile o combinata.
Il primo livello: approcci minimamente invasivi
Le tecniche di PMA di primo livello sono le più semplici e meno invasive. La stimolazione farmacologica dell’ovaio rappresenta un primo approccio terapeutico per coppie giovani affette da infertilità inspiegata. La tecnica può essere effettuata nel corso di un ciclo mestruale spontaneo o dopo una lieve stimolazione farmacologica; in entrambi i casi lo sviluppo del follicolo sarà controllato mediante ecografie ed esami ormonali ripetuti.
Tra queste, l’inseminazione intrauterina (IUI) è la tecnica di procreazione assistita meno invasiva e più semplice. Prevede la deposizione del seme maschile, opportunamente trattato, all’interno della cavità uterina, mediante un apposito catetere, nel periodo immediatamente vicino allo scoppio follicolare. Questo permette di ridurre le distanze che gli spermatozoi devono percorrere, ottimizzando le probabilità di incontro con l’ovocita in vivo.
Il secondo livello: la fecondazione in vitro
Le tecniche di secondo livello sono indicate nel caso in cui il ginecologo riscontri l’impossibilità di un concepimento in "vivo". Le cause più comuni sono legate a una patologia tubarica o a un campione seminale compromesso in termini di quantità e qualità degli spermatozoi. In queste procedure, l’incontro tra ovocita e spermatozoo avviene in laboratorio e, dunque, al di fuori del corpo umano.
La procedura FIVET
L’acronimo FIVET indica la Fertilizzazione in Vitro con Embryo Transfer. Si tratta di una tecnica in cui gli ovociti sono messi in contatto con gli spermatozoi. Per dirla in parole povere, viene mimata una fecondazione fisiologica in provetta. Il percorso inizia con l’induzione di un’ovulazione multipla attraverso la stimolazione delle ovaie. Dopo aver indotto tale ovulazione, si procede al prelievo degli ovociti (pick-up ovocitario) per via trans-vaginale, in genere con anestesia locale o con neuroleptoanalgesia (ovvero una blanda sedazione) e sotto stretto controllo ecografico. Nella stessa giornata il partner maschile procede alla raccolta del liquido seminale.
La tecnica ICSI
L’ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection) è una metodica in cui l’embriologo esegue l’iniezione di un singolo spermatozoo direttamente all’interno dell’ovocita. Questa tecnica è utilizzata nei casi in cui gli spermatozoi dell’uomo siano presenti in numero molto ridotto, presentino problemi di motilità, o nei casi di mancata fertilizzazione con tecniche standard. La tecnica prevede l’iniezione del singolo spermatozoo nel citoplasma dell’ovocita attraverso l’utilizzo di un particolare microscopio (micromanipolatore). Scoperta in Italia negli anni ’90, è utilizzata per risolvere tutti quei casi di grave infertilità maschile in cui, a causa della mancanza di un numero sufficiente di spermatozoi o della loro ridotta capacità di movimento, non può avvenire una fecondazione spontanea.
Il terzo livello: procedure chirurgiche e invasive
Le tecniche di PMA di terzo livello sono procedure chirurgiche invasive e sono utilizzate molto raramente, quando le procedure di I e II livello risultano inefficaci. Queste procedure richiedono generalmente anestesia generale, spesso con intubazione oro-tracheale, e un approccio chirurgico più invasivo, in genere laparoscopico o microchirurgico.
Prelievi chirurgici dei gameti
Queste tecniche sono utilizzate per ottenere spermatozoi da uomini azoospermici, ossia uomini che hanno un liquido seminale privo di spermatozoi. Può accadere, per esempio, che i parametri seminali siano talmente compromessi da non far rilevare spermatozoi all’esame microscopico: potrebbe trattarsi di scarsa produzione da parte dei testicoli (Azoospermia Secretoria) oppure di produzione normale, ma di impossibilità di emissione all’esterno per assenza o chiusura dei dotti deferenti (Azoospermia Ostruttiva). In questi casi si ricorre alla micro-TESE, un intervento microchirurgico con microscopio operatorio per recuperare spermatozoi. Questa procedura richiede sala operatoria e garantisce un’altissima precisione.
I centri di PMA: 1°, 2° e 3° livello
Trasferimenti intratubarici
A differenza della FIVET e dell’ICSI, dove l'embrione viene trasferito in utero, alcune tecniche di terzo livello prevedono il deposito dei gameti o degli embrioni direttamente nelle tube.
- GIFT (Gametes Intra Fallopian Transfer): È la più utilizzata tra le tecniche di trasferimento intratubarico. Si differenzia dalle altre in quanto è una tecnica di fecondazione in vivo: l’ovocita e lo spermatozoo vengono trasferiti direttamente all’interno della tuba dove avviene la fertilizzazione. La tecnica viene eseguita al momento dell’ovulazione ed è indicata anche per le donne oltre i 35 anni.
- ZIFT e TET: Queste procedure si differenziano dalla GIFT in quanto non sono i gameti separati a essere depositati nelle tube, ma bensì l’embrione o lo zigote ottenuti con la fecondazione in vitro. Si tratta di una tecnica che in genere è poco utilizzata, in quanto prevede una procedura più invasiva attraverso anestesia generale con intubazione.
Gestione degli embrioni e tecnologie di supporto
L’evoluzione delle tecniche di laboratorio ha permesso di affinare la gestione del materiale biologico. Presso i Centri di PMA è routinariamente attivo un servizio di crioconservazione. È possibile eseguire la crioconservazione ovocitaria, quando è stato recuperato un numero di ovociti maggiore di quelli utilizzabili per la procedura a fresco; la crioconservazione seminale, in caso di forte oligoastenospermia; la crioconservazione da biopsia testicolare, in caso di azoospermia; e la crioconservazione embrionale, per presenza di un numero di blastocisti maggiore di quelli trasferibili a fresco.
Oggi per il congelamento si utilizza la tecnica di vitrificazione. In pratica, gli embrioni vengono immersi direttamente nell’azoto liquido e il congelamento è quasi istantaneo; questo riduce il rischio di deterioramento dell’embrione legato al formarsi di cristalli di ghiaccio. Le procedure di crioconservazione vengono anche attuate in caso di rischio di sovrastimolazione, dilazionando nel tempo il transfer embrionale.
Tecniche diagnostiche correlate
Per migliorare le probabilità di successo, sono state sviluppate tecniche diagnostiche sofisticate:
- Diagnosi genetica preimpianto (DGP): Un esame diagnostico effettuato su un embrione generato in vitro che consente di identificare la presenza di anomalie numeriche (aneuploidie) o strutturali del corredo cromosomico. Si esegue quando c’è il rischio di trasmettere una malattia genetica.
- Endometrial Receptivity Array (ERA): Questa tecnica viene utilizzata per migliorare le probabilità di impianto degli embrioni, analizzando la “finestra di impianto”, cioè il momento migliore in cui l’endometrio è ricettivo all’embrione.
È importante ricordare che, in Italia, la PMA è disciplinata dalla legge 40/2004. Tale procedura è lecita solo per le coppie di sesso diverso, sposate o conviventi con infertilità diagnosticata. La maternità surrogata o gestazione per altri (GPA) è vietata e perseguibile penalmente. La complessità dei percorsi di PMA richiede sempre una valutazione attenta da parte dell'equipe medica, che deve guidare la coppia verso la tecnica più sicura ed efficace in base al quadro clinico specifico.