La gravidanza è un periodo di attesa e di grandi cambiamenti, durante il quale la salute del feto è una priorità assoluta. Grazie ai progressi della medicina prenatale, oggi è possibile valutare precocemente il rischio che il nascituro possa essere affetto da determinate patologie, in particolare anomalie cromosomiche. Questi strumenti di screening, tra cui spicca il Test Combinato (noto anche come Bi-Test o Duo Test), si avvalgono di sofisticati software per elaborare dati complessi e fornire alle future mamme informazioni cruciali, permettendo decisioni informate e tempestive.
Introduzione al Contesto della Diagnosi Prenatale e le Anomalie Cromosomiche
Ogni donna in gravidanza ha un certo rischio di avere un figlio affetto da sindrome di Down, la più frequente tra le anomalie cromosomiche. La sindrome di Down è un’anomalia cromosomica caratterizzata dalla presenza di tre cromosomi 21 anziché due, per questo motivo si chiama anche trisomia 21. La Trisomia 18 e 13 sono altre due anomalie cromosomiche che presentano tre cromosomi, rispettivamente il cromosoma 18 e 13 anziché due. La Trisomia 21, in particolare, è una delle principali cause di ritardo mentale e problemi fisici come difetti cardiaci o difficoltà di vista e udito. Solitamente non è ereditaria e un bambino può risultare affetto anche se non c’è una storia familiare di Sindrome di Down.
La frequenza delle anomalie cromosomiche cresce con l’aumentare dell’età materna. Tradizionalmente, l'età della gestante è stata considerata un fattore determinante per decidere se eseguire esami invasivi come la villocentesi o l'amniocentesi. Tuttavia, utilizzando esclusivamente questo criterio, si riesce a identificare solo circa il 30% dei casi di Sindrome di Down. Nonostante l'incidenza di tali anomalie aumenti in modo significativo con l'età materna, circa il 70% dei bambini affetti nasce da donne di età inferiore a 35 anni. Questo fenomeno si spiega con il fatto che le donne più giovani concepiscono molto di più rispetto a quelle di età superiore ai 35 anni. Per una efficace prevenzione, è stato necessario affiancare altre strategie a quella basata esclusivamente sull’età materna, sviluppando test non invasivi per identificare le gravidanze a rischio anche nelle donne più giovani.
Lo screening prenatale per le anomalie cromosomiche è molto importante. L’obiettivo non è quello di eseguire amniocentesi o villocentesi su tutte le donne, ma di riservare tali esami alle gravidanze con un rischio sufficientemente alto da giustificare il pericolo di perdita fetale e il costo importante per il sistema sanitario nazionale. È in questo contesto che gli esami di screening, come il Test Combinato, assumono un ruolo fondamentale, offrendo una stima della probabilità che sia presente una determinata patologia e identificando un gruppo di soggetti a maggior rischio.
Il Test Combinato (Bi-Test): Una Panoramica Dettagliata
Il Test Combinato, chiamato anche Bi-Test o Duo Test, è un esame di screening fortemente raccomandato a tutte le donne in gravidanza, sia singola che gemellare, per valutare la probabilità che il feto possa essere affetto da un’anomalia cromosomica tra quelle note e più frequenti, come la sindrome di Down, la trisomia 13 e la trisomia 18. Il test non fornisce indicazioni all’utilizzo di procedure invasive per escludere od accertare le patologie sospette, ma piuttosto indica un rischio paziente-specifico.
Le componenti del Test Combinato: Prelievo Ematico e EcografiaIl Test Combinato comprende un’ecografia ed un prelievo ematico materno, e i dati ottenuti vengono poi combinati per produrre un unico risultato, espresso come probabilità per lo sviluppo delle patologie indagate.L’esame viene eseguito al primo trimestre, tra le 11 e le 13 settimane di gestazione (precisamente tra le 11 e le 13+6 settimane), quando il CRL (misura della lunghezza fetale, misurata tra il vertice del cranio e l’osso sacro) è compreso tra 45 e 84 mm. Se il CRL è inferiore a 45mm, verrà prenotato un altro appuntamento nella settimana successiva.Il test consiste in un prelievo di sangue che si fa intorno alla decima settimana e un’ecografia che si fa intorno alla dodicesima settimana. Per effettuare il test combinato è sufficiente eseguire un semplice prelievo di sangue materno, prima del quale non è necessario il digiuno. Questo esame consiste in un semplice prelievo del sangue e quindi non necessita di particolare preparazione. La consulenza prenatale dovrebbe avvenire proprio tra le 9 e le 11 settimane di gravidanza. Solitamente il test combinato viene offerto da centri pubblici o privati accreditati, con operatori esperti e con percorsi ben organizzati.Con il prelievo si dosano due proteine che sono la PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) e la free-β-hCG (frazione libera della gonadotropina corionica umana). Queste due proteine placentari presenti nel sangue materno risultano alterate in una buona percentuale di gravidanze con anomalie dei cromosomi fetali o più predisposte allo sviluppo di disturbi ipertensivi materni. Nelle gravidanze in cui il feto ha un’anomalia cromosomica, si trovano infatti dosaggi molto più elevati (circa il doppio) della proteina free Beta HCG, mentre la PAPP-A risulta inferiore alla norma. Questa caratteristica permane fino alla 20^ settimana di gravidanza circa.Con l’ecografia si misura la translucenza nucale. La procedura ecografica può dilungarsi fino a 30-40 minuti, per la necessità che il feto si trovi in posizioni ben precise durante l'esame, il che può anche provocare un certo fastidio alla gestante.
La Traslucenza Nucale (TN): Misurazione e SignificatoLa translucenza nucale è lo spessore della cute del feto a livello del collo ed è presente in tutti i feti. La misurazione della translucenza nucale viene eseguita al primo trimestre. Si tratta di uno spazio liquido che è possibile visualizzare in tutte le gravidanze a livello del collo fetale. Nella maggior parte dei casi con anomalie cromosomiche fetali, questo spazio risulta aumentato di spessore, mentre nella maggior parte dei feti non affetti la misurazione rientra negli intervalli di riferimento.La misurazione della translucenza nucale è effettuata secondo determinati criteri e solo gli operatori accreditati, che cioè hanno superato con successo un esame teorico e una prova pratica e che si sottopongono ogni anno a rinnovo della certificazione, eseguono tale misurazione. La lista degli operatori accreditati è disponibile sul sito della Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.org).
L'integrazione di Marcatori Ecografici AggiuntiviLa misurazione della translucenza nucale del feto per via ecografica assieme al dosaggio nel sangue materno di due ormoni (free beta HCG e PAPP-A) permette di identificare circa l'85-90% dei feti affetti dalla sindrome di Down, con una percentuale di falsi positivi del 5%. Tuttavia, la valutazione anche di marcatori ecografici aggiuntivi, come l’osso nasale, il flusso di sangue attraverso una valvola cardiaca che si chiama tricuspide e il flusso di sangue di un vaso vicino al cuore che si chiama dotto venoso, consentono di aumentare ulteriormente la capacità dell’esame di identificare i feti affetti da sindrome di Down e di ridurre la percentuale di falsi positivi.
Sensibilità e Falsi Positivi: Comprendere i Limiti dello ScreeningIl test combinato ha una sensibilità di circa l'85-90%. Ciò significa che il test ha la capacità di identificare 85 o 90 feti affetti ogni 100 feti con sindrome di Down. Nessun test di screening raggiunge una sensibilità del 100%. Il test combinato identifica circa il 90% dei feti affetti da sindrome di Down, ma ne perde il 10%. Per questo motivo, se si vuole essere sicuri al 100% che il feto non abbia la sindrome di Down, è necessario sottoporsi alla diagnostica prenatale invasiva, cioè l’amniocentesi o la villocentesi.Il test combinato ha un tasso di falsi positivi di circa il 5% dei casi esaminati (1 su 20). Il falso positivo è in pratica “un falso allarme”: si è sospettata una condizione patologica che non sarà presente all’esame invasivo. I casi positivi, sottoposti alla diagnosi prenatale invasiva risulteranno, quindi, quasi tutti non affetti. Praticamente è una rete, nella quale vengono “pescati” i rari casi patologici, insieme a molti “sani” (appunto i falsi positivi).Va comunque considerata anche la possibilità di avere falsi negativi, che sono in pratica false rassicurazioni: in realtà non viene sospettata una condizione patologica nonostante sia presente.
Interpretazione dei Risultati del Test Combinato: Classi di Rischio e Protocolli RegionaliNel Bi-test non esistono valori “normali” in assoluto. La risposta del test combinato è un numero che esprime una probabilità. Per ogni età gestazionale esiste però un valore mediano a cui vengono rapportate tutte le misurazioni. La risposta è fornita solo in termini di probabilità sulla base dell’esame eseguito; questa probabilità è espressa con un valore numerico (es. 1:300).Per comprendere il concetto di rischio in generale, si può immaginare di avere in mano un sacchetto che contiene 1000 palline, di cui una è nera. In questo caso il rischio di pescare quella nera è uno su 1000. Se il sacchetto contenesse 100 palline, di cui una nera, il rischio di pescare quella nera è 1 su 100, il rischio è quindi maggiore rispetto al caso precedente. Il rischio può essere convertito in percentuale: 0.1% di rischio di avere un feto Down.Avere uno screening positivo significa appartenere a un gruppo di donne con un rischio più alto di avere un feto affetto da sindrome di Down. Le classi di rischio sono generalmente definite come:
- Rischio Alto (Test Positivo): Indica che la paziente è ad alto rischio statistico di avere un figlio affetto. In Regione Toscana, il test è considerato POSITIVO se il rischio calcolato è pari o superiore a 1 su 300 al momento dell’esame (ad esempio, si definisce alto rischio per trisomia 21 se il risultato del test è 1:30). Se il rischio calcolato è superiore a 1 su 250, viene offerta gratuitamente la diagnosi prenatale invasiva, previa consulenza genetica. In questo caso si effettuerà anche uno studio accurato dell’anatomia cardiaca e l’ecografia di secondo livello a 20 settimane.
- Rischio Basso (Test Negativo): Indica che la paziente è a basso rischio statistico di avere un figlio affetto, senza però escluderlo con certezza. In Regione Toscana, il test è considerato NEGATIVO se il rischio calcolato è pari o superiore a 1 su 1000 al momento dell’esame (ad esempio, si definisce basso rischio per trisomia 21 se il risultato del test è 1:1500). In questi casi non vengono indicate ulteriori indagini per lo screening della Trisomia 21, 13 e 18. Un test negativo, viceversa, ci dice che la madre è a basso rischio statistico di avere un figlio affetto, venendo meno, di conseguenza, l’indicazione a procedere con esami invasivi dal momento che il rischio di aborto supera quello di malattia.
- Rischio Intermedio: Indica che la paziente è a rischio intermedio statistico di avere un figlio affetto. In Regione Toscana, il test è considerato INTERMEDIO se il rischio calcolato è compreso tra 1:300 e 1:1000 al momento dell’esame e riguarda circa il 15% della popolazione che effettua l’esame di screening. In questa porzione di pazienti si trovano circa il 14% dei feti affetti dalla sindrome di Down. In questi casi viene consigliato di effettuare una Consulenza Genetica e l’esame del DNA FETALE.
Le cause di valori alterati del Bi-test sono da ricercare innanzitutto tra le malattie cromosomiche. Esistono però anche altre cause che possono portare ad avere valori alterati (soprattutto della proteina PAPP-A), come ad esempio un cattivo funzionamento placentare o altre anomalie fetali.
il Bi TEST in gravidanza. Cos'è e a cosa serve?
Il Ruolo Cruciale del Software nel Calcolo del Rischio
Il software per il calcolo del rischio di avere un feto affetto dalla sindrome di Down si basa su studi pubblicati dal gruppo del Professor Kypros Nicolaides del King’s College Hospital di Londra. Questi studi, effettuati su oltre 100.000 pazienti, hanno fornito le basi scientifiche per l'elaborazione degli algoritmi che combinano l'età materna (rischio di base), lo spessore della translucenza nucale e il prelievo ematico per il dosaggio di free-betaHCG e PAPP-A. I parametri ecografici e biochimici, oltre a quelli relativi alla storia clinica materna (come abitudine al fumo, tendenza alla minaccia d'aborto e precedenti figli con anomalie cromosomiche), vengono inseriti in un software validato a livello internazionale ed utilizzabile solo da operatori ecografici certificati.
L'Accreditamento degli Operatori e la Fetal Medicine Foundation (FMF)Per garantire l’elevata qualità e accuratezza delle misurazioni, in particolare della translucenza nucale, è fondamentale che gli operatori siano adeguatamente formati e certificati. La Fetal Medicine Foundation (FMF) fornisce gratuitamente il software per il calcolo del rischio delle anomalie cromosomiche a tutti coloro che hanno completato un percorso formativo teorico-pratico che prevede tre passaggi: un corso teorico online, un logbook online e una prova pratica.
- Corso Teorico Online: Il corso teorico è disponibile sul sito della Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.org) nella sezione “Online Education/The 11-13 weeks scan” previa registrazione. Il corso si articola in più sezioni riguardanti i diversi aspetti dello screening delle anomalie cromosomiche e la diagnosi delle anomalie fetali maggiori nel primo trimestre di gravidanza. Dura circa tre ore e può essere completato in tempi successivi. Al termine del corso, vi è un breve questionario a risposta multipla come verifica personale dell’apprendimento.
- Logbook Online: Il secondo passaggio prevede l’upload sul sito della FMF di 3 immagini di Translucenza Nucale (TN) al fine di dimostrare di aver appreso la metodologia di misura.
- Prova Pratica: La prova pratica consiste nella valutazione, da parte di un esaminatore, della capacità del candidato di misurare correttamente la TN. Al superamento della prova pratica, il Centro Training invia alla SIEOG (Società Italiana di Ecografia Ostetrico Ginecologica) l’attestato di superamento della stessa che la Società provvederà ad inoltrare alla FMF affinché il collega possa essere incluso nella lista degli operatori certificati e gli venga fornita la licenza. I Centri Training sono stati selezionati dalla SIEOG in accordo con la FMF e offrono la possibilità di assistere ad esami di screening del primo trimestre, al counselling pre e post-test e alla gestione degli alti rischi.
Il Processo di Accreditamento e Aggiornamento AnnualeAnche ad accreditamento concluso, i Centri Training rimangono un punto di riferimento per i colleghi accreditati. I requisiti minimi richiesti per entrare nella lista dei Centri Training includono l'accreditamento per TN, osso nasale e almeno un altro marker addizionale (tricuspide o dotto venoso), oltre al fatto che gli esaminatori devono essere in regola con il loro audit annuale.Allo scopo di mantenere un’elevata qualità dell’esame e di appurare la concordanza delle misurazioni effettuate con le curve fornite dalla FMF, la FMF richiede annualmente una verifica dei dati raccolti (audit). È necessario inviare, nei tempi richiesti dalla FMF, il backup delle misurazioni effettuate e tre immagini di misurazioni della translucenza nucale. Sulla pagina iniziale del programma compare la data di scadenza della licenza in uso entro la quale l’operatore viene invitato ad inviare i propri dati e le proprie immagini. La FMF spedisce ad ogni operatore una relazione sui dati ricevuti. Se le immagini inviate sono corrispondenti ai requisiti richiesti e la distribuzione delle misurazioni è buona, la licenza viene rinnovata per un anno. Se le immagini non hanno superato i criteri di valutazione o la distribuzione delle misurazioni della TN non è in accordo con le curve fornite dalla FMF, l’operatore viene invitato ad effettuare un’ulteriore verifica a distanza di 6 mesi.
Soluzioni Tecnologiche Avanzate: Il Sistema PRISCANel panorama dei software per il calcolo dei rischi prenatali, il sistema PRISCA* rappresenta una soluzione avanzata, progettata per aiutare i medici a prendere decisioni più precise. PRISCA utilizza marcatori biochimici, misurazioni ecografiche e dati demografici per calcolare con precisione i rischi e fornire referti dettagliati. Come opzione, è disponibile un database condiviso che fornisce la valutazione delle mediane PRISCA.Il software opzionale PRISCAConnect collega PRISCA al LIS (Laboratorio Informatico Sanitario) e facilita l'accesso ai dati del paziente, consentendo di effettuare diagnosi più accurate, offrire i consigli più appropriati e focalizzarsi unicamente sulle pazienti ad alto rischio. L'integrazione di PRISCAConnect con il sistema PRISCA fornisce alle organizzazioni sanitarie una soluzione di valutazione del rischio completamente automatizzata, aumentando la produttività con le valutazioni automatiche. Il software dispone della certificazione CE e permette di trasferire i dati delle pazienti tra il LIS dell’ente/laboratorio e il sistema PRISCA, automatizzando le attività di valutazione e riducendo al minimo l'inserimento manuale dei dati. Offre inoltre funzionalità come l'archiviazione e la consegna, la visualizzazione dei referti con un solo clic, ed è disponibile in 17 lingue, garantendo il massimo controllo sui risultati dei test e la possibilità di creare un elenco personalizzato di medici di riferimento, oltre a gestire i decisionali e gli intervalli di dati.
Oltre le Aneuploidie: Screening Precoce di Altre Patologie nel Primo Trimestre
L’avanzamento della tecnologia ecografica consente lo studio dell’anatomia fetale fin dalle prime fasi dello sviluppo embrionario. L’organogenesi in questa fase è già completata. Già a 11-13 settimane di gestazione, l'ecografia permette di escludere precocemente circa il 30-40% delle malformazioni fetali maggiori. Oltre allo screening per le anomalie cromosomiche, l'esame ecografico del primo trimestre offre la possibilità di identificare precocemente anche altre condizioni patologiche.
Screening delle Cardiopatie CongeniteDurante l’esame ecografico del primo trimestre per le aneuploidie, è possibile effettuare uno screening precoce delle cardiopatie congenite. Questo avviene attraverso la valutazione della traslucenza nucale se superiore al 95° percentile, lo studio delle quattro camere cardiache apicali, la scansione dei tre vasi e la valutazione del flusso nella valvola tricuspide. L'identificazione precoce è cruciale, poiché il rischio di morte fetale e di handicap è maggiormente aumentato nei sottogruppi estremo, precoce e moderato.
La Preeclampsia: Identificazione Precoce e PrevenzioneLa preeclampsia, anche nota come gestosi, è una patologia della gravidanza che si manifesta, nella maggior parte dei casi, con aumento della pressione materna e la presenza di proteine nelle urine. Insorge dopo la 20ª settimana di gravidanza e riguarda circa il 2-3% delle gravidanze. Nei casi più gravi, si possono avere importanti complicanze sia a carico della madre che del feto, come il ritardo di crescita fetale, il distacco di placenta e, nei casi estremi, convulsioni materne e morte intrauterina del feto. Rimane, ad oggi, la principale causa di mortalità materna e neonatale. Inoltre, in circa lo 0,2-0,8% delle gravidanze, la preeclampsia insorta in epoca gestazionale precoce, richiede l’anticipazione del parto prima della 37ª settimana, con conseguente rischio elevato di complicanze neonatali legate alla prematurità.Ci sono molte teorie che riguardano l’insorgenza di questa patologia. Probabilmente nelle prime fasi della gravidanza, quando si forma la placenta, il sistema microcircolatorio subisce delle alterazioni che determinano, successivamente, la patologia.Anche per la preeclampsia esiste uno screening precoce. La percentuale di falsi positivi per questo screening è del 16%, il che significa che 16 donne su 100 hanno il risultato del test positivo ma non sviluppano la patologia. Le donne che rientrano nello screening positivo per PE (ad esempio con un risultato del calcolo rischio di 1:70) sono considerate ad alto rischio di sviluppare la preeclampsia. Durante lo screening del primo trimestre per PE, nelle donne che appartengono al gruppo identificato ad alto rischio, si trovano circa il 50% dei feti che sono SGA (Small for Gestational Age).Nelle donne a maggior rischio per lo sviluppo di preeclampsia pretermine è raccomandata la somministrazione di Aspirina al dosaggio di 150 mg al giorno, che si è dimostrata efficace nel prevenire lo sviluppo della patologia in più del 60% dei casi. La cura della preeclampsia prevede la somministrazione di farmaci anti-ipertensivi ed un attento monitoraggio delle condizioni cliniche materne e fetali. Tuttavia, l’unica terapia definitiva è rappresentata dall’espletamento del parto.
Screening per il Parto Pretermine: Fattori di Rischio e Strategie PreventiveIl parto pretermine è un'altra condizione che può essere parzialmente valutata durante il primo trimestre. La storia ostetrica di precedenti parti prematuri rimane comunque ancora oggi il fattore di rischio più determinante. Nell’immagine cervicometrica del primo trimestre, è presente un ispessimento miometriale tra l’endocervice e il sacco gestazionale, che rappresenta l’istmo, il quale con la prosecuzione della gravidanza tenderà a scomparire man mano che si formerà il Segmento Uterino Inferiore (SUI).Nelle gravidanze singole in cui sia stata riscontrata una cervice raccorciata (<25mm) all’esame di routine delle 20-24 settimane, il rischio di parto pre-termine prima della 34° settimana è aumentato significativamente. In questi casi, il rischio di parto pretermine può essere ridotto circa del 40% attraverso la somministrazione di progesterone per via vaginale.È importante notare che il riposo a letto in ospedale o a casa è ampiamente raccomandato nella prevenzione del parto pretermine, ma non esiste alcuna evidenza scientifica che supporti questa pratica. Al contrario, studi randomizzati su gravidanze gemellari hanno evidenziato che il riposo a letto aumenta il rischio di parto pretermine.
I Feti SGA (Small for Gestational Age)I feti SGA sono considerati quelli che sono costituzionalmente piccoli o che non raggiungono il loro potenziale di crescita. L'identificazione precoce di questi feti è un aspetto importante dello screening del primo trimestre, in quanto spesso associata a condizioni come la preeclampsia o altre anomalie placentari.
Esami Diagnostici Invasivi: Villocentesi e Amniocentesi
Un test di screening fornisce una stima della probabilità che sia presente una determinata patologia, identificando un gruppo di soggetti a maggior rischio, ai quali riservare ulteriori approfondimenti diagnostici. L’unico modo per avere una diagnosi certa di anomalie dell’assetto cromosomico del feto consiste nel sottoporsi ad un esame invasivo di diagnosi prenatale, come la villocentesi o l’amniocentesi. Tuttavia, questi esami possono associarsi, in circa lo 0.2-1% dei casi, alla perdita della gravidanza.Il limite di età, oltre il quale la diagnosi invasiva viene offerta gratuitamente (35 anni compiuti al momento del parto), dipende da motivazioni di spesa economica e non da fattori biologici. È improponibile fare l’amniocentesi a tutte le donne, poiché, a parte i costi sanitari, l’amniocentesi o la villocentesi sono metodiche invasive, che hanno un rischio di aborto di circa l’1%.
La Villocentesi: Procedura, Tempistiche, Rischi e AnalisiLa villocentesi è un esame diagnostico invasivo che consente di individuare le più frequenti cromosomopatie (es. Sindrome di Down), le anomalie legate ai cromosomi del sesso e le più frequenti anomalie genetiche, tramite il prelievo dei villi coriali (parte embrionale della placenta). Si esegue tra la 11ª e la 13ª settimana, per puntura transaddominale sotto guida ecografica, senza l’utilizzo di anestesia. Non è necessario il digiuno.Secondo la letteratura, il rischio di complicanze, incluso l’aborto, risulta dipendente da diverse variabili cliniche. Il rischio generale di aborto, desunto dalla letteratura mondiale, è di 1/100, ma entità e qualità di tale rischio devono essere valutati dallo specialista Ginecologo-Ostetrico, che potrà anche disporre una eventuale tipologia di prelievo differente in funzione di epoca gestazionale e di specifiche valutazioni cliniche.La risposta è composta generalmente da due distinte analisi: una prima si effettua mediante coltura breve di citotrofoblasto e fornisce risposta in una settimana circa. La seconda coltura (mesenchimale) consente il completamento dell’analisi in circa 15/20 giorni. È possibile richiedere indagini di diagnostica molecolare, che rilevano la presenza delle sindromi più diffuse come quella di Down, Edward e Patau, con referto urgente (entro 48 ore).L’esame può non dare risultato a causa di problemi tecnici relativi al prelievo o alla coltura cellulare (1% dei casi circa). In tale eventualità può essere successivamente effettuata un’amniocentesi. Per quanto riguarda la Sindrome di Down, il test può dare errore diagnostico con probabilità inferiore a 1/1000. Qualora l‘analisi dei villi coriali sia eseguibile unicamente su preparato diretto (per insufficiente quantità del prelievo o fallimento della coltura) è riconosciuto un rischio di falso negativo di 1:3000. In tali casi possono rendersi opportuni approfondimenti specifici.
L'Amniocentesi: Procedura, Tempistiche, Rischi e AnalisiL'amniocentesi è un altro esame diagnostico invasivo che consente di individuare le più frequenti cromosomopatie (es. Sindrome di Down, Edward e Patau). Si esegue tra la 15ª e la 18ª settimana per puntura transaddominale sotto guida ecografica, senza l’utilizzo di anestesia. Non è necessario il digiuno.Il prelievo di liquido amniotico presenta, secondo letteratura, un rischio di complicanze, incluso l’aborto, che risulta dipendente da diverse variabili cliniche. La risposta è disponibile in circa tre settimane (21 giorni). Anche in questo caso, è possibile richiedere indagini di diagnostica molecolare, che rilevano la presenza delle sindromi più diffuse con referto urgente (entro 48 ore).L’esame può non dare risultato a causa di problemi tecnici relativi al prelievo o alla coltura cellulare (meno di 1% dei casi). Tale evento viene segnalato dopo circa 10-15 giorni, e il prelievo potrebbe eventualmente essere ripetuto. Per quanto riguarda la Sindrome di Down, il test può dare errore diagnostico con probabilità inferiore a 1/1000. In circa lo 0,3% dei casi il risultato citogenetico è tale da lasciare adito a dubbi interpretativi. In tali casi possono rendersi opportuni approfondimenti specifici. Oltre al cariotipo, il Ginecologo può richiedere un dosaggio di alfafetoproteina.Sia per la villocentesi che per l'amniocentesi, è possibile richiedere alcune indagini aggiuntive sul prelievo del liquido amniotico, come la ricerca dell’X fragile, mutazione della sordità congenita, mutazione della fibrosi cistica, e GCH ARRAY (Tecnica che permette di identificare circa 80 anomalie genetiche).
La Gestione Pre e Post-EsameIn pazienti sottoposte a terapie epariniche o con antiaggreganti piastrinici è suggerita la sospensione del farmaco 24 ore prima dell’esame. Dopo la villocentesi o l'amniocentesi, si consigliano tre giorni di riposo. È consigliato di astenersi da attività fisica intensa (es. jogging o aerobica) per almeno uno o due giorni.Grazie ad uno studio randomizzato e controllato si è dimostrato che la profilassi antibiotica prima della villocentesi abbatte di circa il 90% gli aborti, passando da un episodio ogni 500 donne (0,2%) a uno ogni 3.400 pazienti (0,03%) che si sottopongono a questo tipo di esame prenatale. Pertanto, tre giorni prima dell’esame è consigliato l’utilizzo di un antibiotico della famiglia dei macrolidi.
Il Test del DNA Fetale (NIPT): Uno Screening di Seconda Linea
Il test del DNA fetale (o NIPT, Non-Invasive Prenatal Testing) è un altro test di screening per anomalie cromosomiche fetali. Consiste in un prelievo di sangue materno, che può essere eseguito in qualsiasi momento durante la gravidanza a partire dalle 10-11 settimane di gestazione. Come il test combinato, il test del DNA fetale esprime la probabilità che il feto sia affetto da una delle anomalie cromosomiche indagate.
Accuratezza e Limiti del Test del DNA FetaleIl test del DNA fetale è in grado di identificare circa il 99% dei feti affetti da Trisomia 21 e circa il 95% di quelli con Trisomia 18 e 13. La percentuale di falsi positivi è di circa lo 0,3%, significativamente inferiore rispetto al Test Combinato. Il test del DNA fetale è stato validato e ben documentato a livello scientifico, sia nelle gravidanze singole che in quelle gemellari, per le stesse anomalie indagate dal test combinato, ovvero le Trisomie 21, 18 e 13 (test base).Alcuni laboratori offrono la possibilità di estendere l’analisi anche ad altri cromosomi fetali e, in alcuni casi, allo studio di malattie genetiche molto rare. Tuttavia, i dati attualmente disponibili sull’affidabilità del test esteso ad altre patologie non sono sufficienti per raccomandarne l’utilizzo clinico di routine. Pertanto, le raccomandazioni delle società scientifiche di settore non consigliano di eseguire il test del DNA fetale per lo screening di anomalie diverse dalle comuni trisomie. Nella maggior parte dei laboratori, il test base è a pagamento.
Il Posizionamento Strategico del NIPT nel Percorso di ScreeningSulla base delle evidenze scientifiche disponibili, la strategia di screening che permette di avere il massimo di informazioni cliniche sulla salute fetale e materna prevede, in prima battuta, l’esecuzione del test combinato in tutte le donne in gravidanza a 11-13 settimane di gestazione.Nei casi con rischio molto alto, così come in quelli con translucenza nucale elevata e/o con anomalie ecografiche significative, non viene consigliata l’esecuzione del test del DNA fetale, bensì l’esecuzione di una villocentesi o un’amniocentesi, sempre che la gestante desideri ricevere più informazioni possibili su eventuali patologie cromosomiche e genetiche fetali, alcune delle quali non sono indagabili con i test di screening attualmente a disposizione.Il test del DNA fetale viene consigliato nei casi che rientrano nella fascia di rischio intermedio dopo il test combinato, in modo da poter riassegnare la gravidanza ad una classe di rischio molto basso o molto alto per Trisomia 21, 18 e 13. Questo approccio a due livelli massimizza l'efficacia dello screening, riducendo al contempo la necessità di procedure invasive non necessarie.