La sindrome di Guillain-Barré (SGB) è un disordine complesso e generalizzato che colpisce il sistema nervoso periferico. Deve il suo nome a Georges Charles Guillain e Jean Alexandre Barré, i due studiosi francesi che per primi la descrissero nel 1916, con la collaborazione di André Strohl. Sebbene possa interessare talvolta il sistema nervoso centrale e i muscoli respiratori, risultando devastante in questi casi, la sindrome è principalmente caratterizzata da un attacco autoimmune diretto contro i nervi periferici, che sono le strutture responsabili di connettere il sistema nervoso centrale (costituito da cervello e midollo spinale) con il resto dell'organismo. Questa patologia è considerata rara, con un’incidenza globale annuale pari a 1-2 casi su 100.000 abitanti. La sindrome di Guillain Barrè è una forma di polineuropatia acquisita dovuta a una lesione rapidamente progressiva dei nervi periferici.
La SGB è una condizione che si manifesta come conseguenza di una violenta reazione autoimmune. Questa reazione si innesca tipicamente a seguito di un'infezione, sia essa di natura batterica o virale. L'attacco autoimmune determina danni rilevanti alla mielina, lo strato lipidico che riveste gli assoni dei neuroni e che permette al sistema nervoso di far viaggiare i suoi impulsi in modo efficiente. A causa di questi danni mielinici, gli impulsi nervosi non vengono più condotti correttamente, o vengono rallentati o interrotti completamente, con la conseguente comparsa di paralisi muscolare, spesso accompagnata da disturbi sensoriali e del sistema autonomo. Nell'80% dei casi, si osserva una perdita della sola mielina, mentre nel restante 20% si riscontra una perdita patologica dell'assone stesso. La sindrome può manifestarsi con un grado più o meno elevato di severità, e il suo decorso è generalmente rapido, con disturbi (sintomi) che raggiungono una fase stazionaria entro 2-4 settimane dall'esordio.
Eziologia: Le Cause Scatenanti e il Meccanismo Autoimmune
La causa esatta della sindrome di Guillain-Barré non è stata ancora completamente individuata, nonostante gli sforzi della ricerca scientifica. Tuttavia, è ampiamente accettato che la SGB sia il risultato di una reazione di tipo autoimmunitario. In questa complessa interazione, il sistema immunitario della persona attacca erroneamente le proprie fibre nervose, danneggiando in particolare le loro guaine mieliniche. Si ipotizza che questo processo sia scatenato da un meccanismo di mimetismo molecolare innescato da un evento infettivo. In pratica, i patogeni, una volta entrati nell'organismo, potrebbero rivestirsi di alcune componenti mieliniche. Di conseguenza, il sistema immunitario, nel tentativo di combattere l'agente infettivo, attiverebbe un processo di auto-immunizzazione anche contro la propria mielina, confondendola con le strutture estranee del patogeno.
In due casi su tre, pochi giorni o settimane prima della comparsa della sindrome, si verificano infezioni delle vie respiratorie o dell'apparato gastrointestinale. Questa frequente anamnesi di infezioni precede di 1-3 settimane l'esordio della sintomatologia neurologica. L'infezione da Campylobacter jejuni è riconosciuta come la causa più frequente di sindrome di Guillain-Barré. Tuttavia, la SGB può essere secondaria anche a infezioni da Citomegalovirus (CMV), Virus di Epstein-Barr (EBV), HIV, virus dell'influenza, herpesvirus, Varicella zoster, e Mycoplasma pneumoniae. Recentemente, è stata osservata anche una possibile correlazione tra l'epidemia di virus Zika (ZIKV) e un aumento dei casi di sindrome di Guillain-Barré. Anche dopo l'infezione da COVID-19, in alcuni soggetti, la sindrome di Guillain-Barré è insorta.
Per quanto riguarda il ruolo delle vaccinazioni, in passato, specificamente nel 1976, a seguito di una campagna vaccinale per l'influenza negli Stati Uniti, fu rilevato un aumento dell'incidenza di sindrome di Guillain-Barré. Da allora, l'incidenza di sindrome di Guillain-Barré viene monitorata annualmente, ma non si sono più rilevati casi simili. Diversi studi sono stati condotti per valutare se la vaccinazione per l'influenza causi un aumento del rischio di sindrome di Guillain Barré e la conclusione è che in realtà esso sia addirittura protettivo, poiché il rischio è molto maggiore in coloro che contraggono l'infezione da virus influenzale. Alcuni studi condotti sul vaccino Shingrix contro Herpes zoster hanno, invece, osservato un aumento del rischio di sviluppare la sindrome di Guillain-Barré correlato alla vaccinazione. È importante sottolineare che la sindrome di Guillain Barrè non è contagiosa.
Epidemiologia: Incidenza e Fattori di Rischio
La sindrome di Guillain-Barré è una malattia rara, con un'incidenza che varia da una a due persone ogni centomila. Si presenta più spesso negli individui adulti e ha una leggera prevalenza nel sesso maschile rispetto a quello femminile, con un rapporto maschi:femmine di circa 1.5:1. Il tasso di incidenza tende ad aumentare con l'età, tuttavia, la sindrome può colpire persone di qualsiasi età, inclusi i bambini.
La Sindrome di Guillain-Barré nei Bambini:I bambini possono essere colpiti da questa condizione, con un'incidenza stimata tra 0,2 e 2 casi su 100mila ogni anno. Sebbene la frequenza aumenti dopo i 50 anni di età, la SGB va sempre considerata in un bambino che presenta un'improvvisa difficoltà della deambulazione. La presentazione e il decorso possono avere caratteristiche specifiche nella popolazione pediatrica, rendendo fondamentale una diagnosi e un trattamento tempestivi. La sindrome si manifesta con maggiore frequenza nei membri di corpi militari, probabilmente a causa della loro forte inclinazione allo sviluppo di gastroenteriti infettive, che sono tra i principali trigger della SGB. Un esempio storico che ha destato interesse è l'ipotesi che Alessandro Magno possa essere morto per questa malattia neurologica, riscrivendo così la pagina di storia che attribuiva la sua morte a 32 anni a infezione, cirrosi o avvelenamento.
Sintomatologia e Manifestazioni Cliniche: Un Quadro Dettagliato
La sintomatologia cardine della forma demielinizzante (AIDP) della sindrome di Guillain-Barré è rappresentata da ipostenia progressiva e simmetrica, dolore e ipo-areflessia, quest'ultima presente nel 90% dei pazienti. La sindrome si manifesta tipicamente con una sensazione di progressiva debolezza, che può interessare uno o entrambi gli arti superiori e inferiori. Solitamente, la sintomatologia parte dalle gambe per poi estendersi anche alle braccia, mostrando un caratteristico andamento ascendente. L'esordio della sindrome è generalmente rapido, e il decorso è acuto: la progressione del deficit neurologico avviene nell'arco di una manciata di giorni, massimo alcune settimane. Nel 90% delle persone con sindrome di Guillain-Barré, la debolezza è più grave 3 o 4 settimane dopo l'inizio dei sintomi, per poi rimanere stabile o iniziare a tornare alla normalità. Se si aggrava per più di 8 settimane, è considerata una polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP) e non una sindrome di Guillain-Barré.
Sintomi specifici nei bambini:Nei bambini, i sintomi più frequenti sono la debolezza dei muscoli delle gambe, con perdita dei riflessi, che può gradualmente risalire verso le braccia e, più raramente, al volto e ai muscoli respiratori. Il dolore degli arti è frequente e può essere severo, così come la sensazione di addormentamento delle dita dei piedi o delle mani, descritta come una sensazione di punture di spilli o perdita di sensibilità. La debolezza è spesso più prominente della sensazione anomala. I riflessi sono diminuiti o assenti.
L'ipostenia può avere un'entità variabile: può compromettere leggermente la marcia o causare una paralisi estesa a tutti gli arti, al distretto facciale e alla muscolatura respiratoria e bulbare. Il coinvolgimento della muscolatura respiratoria è una delle complicanze più gravi, con peggioramento della dinamica respiratoria e talvolta necessità di ventilazione meccanica. Circa il 20% dei pazienti deve essere intubato a causa dell'insufficienza respiratoria, e nel 5-10% dei casi i muscoli che controllano la respirazione diventano talmente deboli che è necessario un ventilatore meccanico polmonare. Quando la malattia è grave, i muscoli facciali e responsabili della deglutizione si indeboliscono in oltre la metà delle persone colpite. Questo può portare a difficoltà nella deglutizione, con rischio di soffocamento, disidratazione e denutrizione.
Nel 70% dei casi sono presenti disturbi autonomici, che possono includere aritmie cardiache, instabilità della pressione arteriosa (con fluttuazioni ampie), ritenzione urinaria e stipsi o diarrea. Possono essere interessati anche i nervi cranici, portando a modificazioni della motilità oculare con visione doppia.
Sindrome di Guillan-Barrè: cos'è, diagnosi e cura?
Varianti della Sindrome di Guillain-Barré
La sindrome di Guillain-Barré non è una condizione monolitica, ma si presenta in diverse forme o varianti, ognuna con caratteristiche leggermente diverse per quanto riguarda i meccanismi patologici e la presentazione clinica. La poliradiculoneuropatia demielinizzante infiammatoria acuta (AIDP) è la forma più comune in Europa e in Nord America, rappresentando circa il 90% dei casi di SGB in queste regioni. Per questo motivo, nei Paesi occidentali, l'AIDP è spesso sinonimo di SGB. L'AIDP è caratterizzata da un danno mielinico, ossia un attacco alla guaina mielinica che riveste le fibre nervose.
Altre varianti includono:
- Neuropatia assonale motoria acuta (AMAN): Questa forma è caratterizzata da un danno diretto agli assoni dei nervi motori, anziché principalmente alla mielina.
- Neuropatia assonale sensitiva e motoria acuta (AMSAN): Simile all'AMAN, ma con coinvolgimento sia degli assoni motori che di quelli sensitivi.
- Variante faringo-cervico-brachiale: Questa variante si manifesta con sintomi che interessano prevalentemente i muscoli della faringe, del collo e delle braccia.
- Sindrome di Miller-Fisher: Questa è una variante della sindrome di Guillain-Barré che si manifesta in circa il 5% dei casi. È caratterizzata da sintomi specifici come la caduta delle palpebre (ptosi palpebrale), la visione doppia (diplopia) e un'andatura instabile (atassia). Nella sindrome di Miller-Fisher, i movimenti oculari possono paralizzarsi completamente, e i riflessi normali scompaiono.
La sindrome di Guillain-Barré è responsabile di una delle cosiddette "sindromi da paralisi flaccida acuta," dove l'incontrollata produzione di anticorpi a livello del sistema nervoso periferico causa una progressiva paralisi a carico di arti inferiori e superiori.
Diagnosi Tempestiva: Un Processo Multifattoriale
L'accertamento (diagnosi) della sindrome di Guillain-Barré si basa essenzialmente sull'osservazione dell'evoluzione della malattia e sulla progressione rapida dei disturbi (sintomi). La diagnosi viene effettuata attraverso l'associazione di test diagnostici strumentali e una valutazione clinica accurata dei segni e sintomi caratteristici da parte del neurologo, uno su tutti la presenza di paralisi muscolare. È fondamentale che la diagnosi sia tempestiva, poiché una diagnosi precoce è cruciale per un intervento terapeutico efficace e per migliorare la prognosi.
Diagnosi nei bambini:Nei bambini, è particolarmente importante che la diagnosi sia tempestiva. Ciò avviene attraverso una visita pediatrica e neurologica, che spesso richiede il ricovero in ospedale del bambino per monitorare il decorso della malattia e per eseguire gli esami necessari.
Gli esami diagnostici utilizzati includono:
- Puntura lombare (rachicentesi): Viene prelevato un campione di liquido cerebrospinale (liquor), il fluido che circonda l'encefalo e il midollo spinale, introducendo un apposito ago tra le vertebre lombari, dopo aver praticato un'anestesia locale. Il campione viene poi analizzato in laboratorio per misurare la quantità di proteine e il numero di cellule. Nella sindrome di Guillain-Barré è presente la cosiddetta dissociazione albumino-citologica, vale a dire un aumento della quantità di proteine con un normale numero di cellule, ma con scarsità o assenza di globuli bianchi.
- Elettromiografia (EMG) e studi della conduzione nervosa: Questi esami sono cruciali per valutare la funzionalità dei nervi periferici e dei muscoli. Rivelano un'alterazione delle conduzioni lungo i nervi periferici, che può essere di tipo demielinizzante o assonale a seconda della variante della SGB.
- Risonanza magnetica per immagini (RMI): La RMI può essere utilizzata per escludere altre possibili cause di debolezza grave che possono assomigliare alla sindrome di Guillain-Barré, come una lesione del midollo spinale dovuta a compressione (ad esempio, da parte di un tumore o un ascesso) o la mielite trasversa (infiammazione del midollo spinale).
- Esami del sangue: Utili per escludere altre patologie e per valutare lo stato generale di salute del paziente.
In generale, il medico pone la diagnosi di sindrome di Guillain-Barré in base all'andamento dei sintomi, ma prescrive gli esami allo scopo di confermarla e differenziarla da altre condizioni. Le persone con sospetta SGB vengono ricoverate in ospedale perché la sindrome può aggravarsi rapidamente e compromettere i muscoli coinvolti nella respirazione. Per questo motivo, la respirazione viene controllata frequentemente e attentamente. Una combinazione di alti livelli proteici, scarsità o assenza di globuli bianchi nel liquido cerebrospinale e i risultati caratteristici dell'elettromiografia suggeriscono fortemente una sindrome di Guillain-Barré.
Trattamento: Strategie Terapeutiche e Supporto al Paziente
La sindrome di Guillain-Barré è un'emergenza medica e può aggravarsi rapidamente. Le persone che sviluppano questa sindrome devono essere ricoverate immediatamente. Quanto prima inizia un trattamento adeguato, tanto migliori sono le possibilità di ottenere buoni risultati. Se i sintomi indicano fortemente una sindrome di Guillain-Barré, generalmente il trattamento viene avviato senza attendere i risultati degli esami di conferma.
Terapie specifiche:Il trattamento di scelta per la sindrome di Guillain-Barré prevede la somministrazione precoce di immunoglobuline per via endovenosa (IVIg). Questa soluzione contiene molti anticorpi diversi ottenuti da un gruppo di donatori e può essere somministrata per 1-2 giorni o per 5 giorni consecutivi, ad alte dosi. Le immunoglobuline agiscono sul sistema immunitario riducendo l'infiammazione e contrastando l'azione degli anticorpi dannosi che attaccano i nervi.Nei casi più gravi, o se l'immunoglobulina non è efficace, può essere utile la plasmaferesi. Questa procedura permette di rimuovere le sostanze tossiche, inclusi gli anticorpi alle guaine mieliniche, dal sangue. La plasmaferesi è una procedura che permette di rimuovere gli autoanticorpi dal sangue del bambino. Tuttavia, la rimozione e la sostituzione di una notevole quantità di sangue attraverso un tubo (catetere) inserito in una vena possono causare ipotensione e aumentare il rischio di infezione. Poiché la plasmaferesi rimuove l'immunoglobulina dal sangue, non viene utilizzata contemporaneamente alla somministrazione di immunoglobulina; la plasmaferesi viene ritardata per almeno 2 o 3 giorni dopo la somministrazione di immunoglobuline.Questi trattamenti riducono la degenza ospedaliera, accelerano la guarigione e riducono il rischio di decesso e di invalidità permanente. Quando si posticipa la terapia, i sintomi della sindrome di Guillain-Barré possono accentuarsi, ed il quadro clinico del paziente può precipitare.
Terapia di supporto:La terapia di supporto è di vitale importanza. In ospedale, le persone sono monitorate attentamente, e la funzione respiratoria deve essere costantemente assicurata. In caso di insufficienza respiratoria, può essere necessario assistere la respirazione con un ventilatore polmonare.La sindrome di Guillain-Barré è una patologia a decorso rapido che richiede un monitoraggio costante delle funzioni vitali. Particolare attenzione deve essere posta nel mantenere il paziente correttamente idratato e nel prevenire traumi o compressioni degli arti paralizzati nel letto, anche da parte delle stesse lenzuola e coperte.Può essere necessario alimentare le persone con debolezza dei muscoli del viso e del collo attraverso un catetere inserito in una vena (alimentazione endovenosa) o un sondino posizionato direttamente nello stomaco o nell'intestino tenue (sondino gastrostomico, inserito tramite gastrostomia endoscopica percutanea, o sondino PEG) attraverso una piccola incisione nell'addome. Si possono somministrare liquidi per via endovenosa.Non essere in grado di muoversi a causa della debolezza muscolare può causare molti problemi, come piaghe da decubito e muscoli rigidi e permanentemente accorciati (contratture). Pertanto, per evitare le piaghe da decubito, gli infermieri prendono delle precauzioni con materassi morbidi e girando le persone affette da debolezza grave ogni 2 ore.Viene avviata una precoce fisioterapia per cercare di prevenire le contratture e preservare la funzionalità articolare e muscolare, nonché la capacità di camminare. La termoterapia può essere utilizzata per rendere più confortevole la fisioterapia. All'inizio, la fisioterapia può consistere nei movimenti degli arti effettuati dal fisioterapista (esercizi passivi). Via via che la debolezza diminuisce, i soggetti cominciano a muovere gli arti da soli (esercizi attivi).Inoltre, è fondamentale un adeguato controllo del dolore, che può essere particolarmente intenso. È altrettanto importante prevedere un sostegno psicologico al bambino e alla famiglia per affrontare la complessità della malattia.È da notare che i corticosteroidi non sono utili e possono aggravare la sindrome di Guillain-Barré.
Prognosi e Recupero: Un Percorso a Lungo Termine
Il decorso della malattia è estremamente variabile da persona a persona. I pazienti possono avere un recupero completo grazie alla rigenerazione della mielina che avviene nell'arco di settimane o mesi, oppure sperimentare astenia, dolore e disabilità motorie residue, legate a una riparazione non completa della fibra nervosa. Senza trattamento, la maggior parte delle persone con la sindrome di Guillain-Barré migliora lentamente nel corso di diversi mesi. Tuttavia, con un trattamento precoce, il miglioramento può essere molto rapido, nell'arco di giorni o settimane.
Sono frequenti le sequele neurologiche: circa il 20% dei pazienti, infatti, non è in grado di deambulare in autonomia nei 6 mesi successivi all'insorgenza della malattia. La sindrome di Guillain-Barré ha tempi di recupero che possono oscillare da alcune settimane ad anni. Il recupero comincia tra le sei e le otto settimane dall'esordio della sintomatologia, ma può durare anche diversi mesi o anni. Talora permangono degli esiti.
La mortalità si attesta attorno al 3-7% in Europa e nel Nord America ed è prevalentemente legata a una compromissione cardiorespiratoria. Con le moderne strategie terapeutiche, che includono la terapia intensiva di supporto, la prognosi è eccellente nella maggior parte dei pazienti. Lo score EGOS può essere utilizzato a distanza di due settimane dalla dimissione ospedaliera per predire la capacità di deambulazione del paziente a sei mesi di distanza. Esso tiene conto di diversi parametri: età del paziente, tempo del ricovero, presenza o meno di diarrea e grado di compromissione dei muscoli interessati.
Prognosi nei bambini:Nei bambini, la maggioranza dei casi con sindrome di Guillain-Barré va incontro a guarigione completa senza ulteriori complicanze nel giro di due-tre mesi, anche se il recupero della forza può richiedere tempi più lunghi. Circa il 30% degli adulti e un numero ancora maggiore di bambini con tale patologia manifesta una debolezza residua 3 anni dopo l'inizio della sindrome. La malattia può evolvere verso la paralisi totale e l'insufficienza respiratoria, che possono mettere in pericolo la vita della persona (circa il 5% dei pazienti muore). La storia di Carlo Scierra, uno dei protagonisti della campagna di sensibilizzazione #lenostrestorie sulle neuropatie disimmuni acquisite, ci ricorda la rapidità e la severità con cui la malattia può manifestarsi: "Mi sono alzato la mattina, ho fatto la barba, e a un certo punto sono crollato per terra: non avevo più nessun muscolo che funzionava, se non quelli delle dita". Questa testimonianza sottolinea l'importanza di una gestione rapida e competente della sindrome.