Il desiderio di avere un bambino è profondamente radicato nell'esperienza umana, eppure, per molte coppie, il percorso verso la genitorialità può rivelarsi arduo. L’infertilità, definita come l’incapacità a concepire figli dopo un anno di rapporti sessuali regolari senza l'adozione di misure contraccettive, è un problema di vaste proporzioni che coinvolge anche in Italia decine di migliaia di persone. I casi d’infertilità continuano ad aumentare, e le cause sono molteplici. Innanzitutto, l’età della donna gioca un ruolo determinante; oggi, per cause che potremmo definire sociali, come la scolarizzazione, il lavoro o problemi relazionali, le donne decidono di avere figli sempre più tardi senza però ricordarsi che dopo i 36 anni la percentuale di aspettativa di gravidanza si riduce considerevolmente. In secondo luogo, gli uomini sono diventati meno fertili di un tempo: fino a vent’anni fa i parametri di normalità del liquido seminale parlavano, mediamente, di 80 milioni/millilitro di spermatozoi, mentre oggi si attestano intorno ai 30 milioni/millilitro. Questa riduzione è dovuta sia all’inquinamento ambientale sia a quello alimentare.
Le cause dell’infertilità possono essere ricondotte a fattori maschili, come alterazioni quantitative e qualitative dei parametri seminali, a fattori femminili, come disturbi ovulatori, patologie ovariche, difetti tubarici e cervicali, e a fattori riferiti a entrambi i membri della coppia. Di fronte a queste sfide, la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) rappresenta una speranza significativa. La PMA è la branca della medicina che mira ad aiutare le coppie a realizzare il desiderio di maternità/paternità quando subentrano difficoltà nel concepimento spontaneo. Tuttavia, non è soltanto una serie di tecniche “artificiali”, ma un percorso che indirizza le coppie a capire, quando possibile, l’origine del problema, a supportare la ricerca della procreazione tramite educazione, conoscenza, percorsi diagnostici ed eventualmente interventi terapeutici.
È in questo contesto complesso che emergono approcci complementari, come l'omeopatia, l'agopuntura e l'osteopatia, che offrono un supporto integrato per aiutare l’organismo a ritrovare l’equilibrio e a prepararsi al meglio al percorso di PMA.
L'Omeopatia come Supporto Funzionale e Olistico alla Fertilità
L'omeopatia aiuta l’organismo a ritrovare l’equilibrio, per cui è molto indicata nei casi di infertilità dovute a cause funzionali, come ad esempio problematiche di ovulazione o nelle sterilità “sine-causa”, dove non ci sono, cioè, evidenti problematiche strutturali o patologiche. L'omeopatia unicista, fondata sui principi di Samuel Hahnemann, agisce stimolando la capacità innata dell’organismo di riequilibrarsi, trattando la causa profonda dei disturbi anziché limitarsi a risolverne i sintomi. L’approccio omeopatico si distingue per la sua personalizzazione: ogni paziente viene valutata nella sua totalità, considerando non solo i sintomi fisici, ma anche la componente emotiva e il quadro costituzionale.
Un vantaggio significativo dei medicinali omeopatici è la loro sicurezza. Nelle donne in gravidanza, in particolare, i medicinali omeopatici non presentano tossicità chimica, nessuna controindicazione, nessuna interazione con altri medicinali, né alcun effetto avverso legato alla quantità di prodotto ingerito. Questo contrasta con la generalità dei rimedi naturali per i quali spesso si riporta l’indicazione “sconsigliato in gravidanza”. Questa consuetudine deriva dalla mancanza di studi oggettivi in tal senso, poiché le sperimentazioni sull’uso in gravidanza non si possono fare, per ovvi motivi. Pertanto, salvo una estrema necessità di assumere farmaci, il pensiero comune è quello di evitare l’assunzione di estratti di piante che tra l’altro non hanno un gran riscontro in letteratura. Invece, la presentazione di un rimedio omeopatico sotto forma di globulo dose è pratica e sicura. Nei trattamenti omeopatici di base, i medicinali omeopatici vengono generalmente assunti in ragione di 3-5 granuli da 2 a 3 volte al giorno, prima dei pasti. È consigliabile non consumare sostanze astringenti come caffè, tabacco, canfora, menta e camomilla entro mezz’ora prima di assumere i granuli o i globuli, per non interferire con la loro efficacia.
Per i professionisti sanitari, come ginecologi e medici, la School of Homeopathy Hahnemanniana Samuel (SHHS) di Milano offre una formazione di eccellenza, permettendo di integrare l’omeopatia nella propria pratica clinica attraverso un percorso quadriennale strutturato per offrire una preparazione approfondita e graduale. Professionisti esperti di Piante medicinali e Omeopatia, come il titolare della Farmacia Raimo dr. dal 1992, che è anche Fitopreparatore, possono fornire informazioni dettagliate sul rispetto dei principi di Qualità, Sicurezza ed Efficacia dei prodotti.
Preparazione Olistica al Percorso PMA: Agopuntura e Osteopatia
Accanto all'omeopatia, altre discipline complementari offrono un valido supporto al percorso di procreazione medicalmente assistita, agendo sul benessere psico-fisico e sulla funzionalità dell'organismo. Un esempio concreto è la preparazione all'inseminazione intracitoplasmatica dello spermatozoo, per la quale si possono intraprendere sedute di agopuntura per migliorare l'endometrio e rimanere serene.
Il Ruolo dell'Agopuntura
Il trattamento con agopuntura può essere molto d’aiuto in quanto lavora sui meridiani energetici che fanno da trait d’union tra mente e corpo, regolando sia le funzioni organiche sia quelle psichiche. Contribuisce a combattere lo stress e a mantenere uno stato di calma, aspetti fondamentali per affrontare la tensione e le aspettative legate ai trattamenti di fertilità. L'agopuntura può quindi ottimizzare le condizioni interne del corpo, rendendolo più ricettivo.
L'Importanza dell'Osteopatia
Anche nel caso di trattamenti di procreazione medicalmente assistita (PMA), l’osteopatia può rappresentare un valido aiuto per contribuire al benessere psico-fisico delle aspiranti mamme e, in alcuni casi, migliorare le chances di successo. Una persona è fatta dal legame sottile tra soma, corpo, ed emozione. Una coppia con un forte desiderio di genitorialità che vede l’età avanzare senza riuscire a realizzare il proprio sogno rischia di entrare in un tunnel. Così si mettono in atto involontariamente dei meccanismi in cui il corpo accusa il colpo e la mente mantiene il circolo vizioso. Emozioni e fisicità sono un’unica cosa, non esiste distanza, separazione. In situazioni stressanti o intense, come queste, il cervello trasmette lo stress agli organi e crea una relazione organo-comportamento. Ogni persona tende ad avere il proprio punto debole in un particolare organo e ciò si ricollega ai tratti della sua personalità sottostante. Come diceva il grande osteopata John Upledger, “i nostri organi fanno eco alle nostre emozioni”.
Ecco allora che la manipolazione viscerale osteopatica aiuta a capire correttamente quanto tutto sia realmente connesso. Non solo i comportamenti emotivi, ma anche la chirurgia addominale, infezioni o traumi, possono influire sulla mobilità degli organi o dei visceri. Con tecniche manuali, l’osteopatia stimola il ripristino della fisiologia a livello dei diversi sistemi: circolatorio, respiratorio, fasciale, nervoso, muscolo-scheletrico che regolano il sistema corpo, migliorando quindi le funzioni fisiologiche e il mantenimento dell’omeostasi.
Nel caso specifico dell’infertilità, è stata mostrata una maggiore efficacia del trattamento in vitro se preceduto dal trattamento manuale (Wurn et al., 2004; Rice et al., 2015). Per alcune patologie, ad esempio endometriosi e assente pervietà delle tube, si ottiene un successo di gravidanza nelle donne sottoposte a trattamento manipolativo osteopatico maggiore del 40% rispetto alle pazienti che non ne hanno fatto utilizzo. La possibilità del trattamento osteopatico di incrementare la capacità di concepire è legata alla manipolazione delle regioni sacrale, pelvica e coccigea, sia a livello fisiologico sia anatomico. Il trattamento osteopatico, in particolare, si propone di agire sulle restrizioni tissutali, sulla mobilità viscerale e sulle adesioni o le microadesioni degli organi dell’apparato riproduttivo e delle strutture adiacenti. La mobilizzazione dei tessuti molli crea un microfailure (cioè uno sfibramento) dei collegamenti di collagene, che portano a un ripristino della mobilità e della funzionalità delle strutture stesse e di quelle adiacenti. Inoltre, il rilascio delle restrizioni fasciali e legamentose diminuisce la pressione sui vasi sanguigni, permettendo una miglior vascolarizzazione e un’efficacia maggiore dell’attività del sistema linfatico.
Il Contesto Socioculturale e Demografico della Procreazione Medicalmente Assistita
Nonostante i numeri ci dicano che la fertilità umana, già molto ridotta rispetto per esempio a quella animale, si stia riducendo ulteriormente negli anni, sembra che l’informazione al riguardo sia ancora molto scarsa. L’informazione deve essere intesa come educazione alla salute riproduttiva, fin dall’inizio dell’età fertile, e come avvicinamento a una branca della medicina ancora considerata esclusiva di pochi e indice della presenza di un “difetto” di cui vergognarsi e di cui non poter parlare apertamente. Non è un argomento che coinvolge un solo individuo; nella maggior parte dei casi la ricerca di un figlio riguarda una coppia, due persone che condividono un desiderio, e questo non bisogna scordarlo mai. Non si deve parlare di “colpe” e non ci si deve concentrare solamente su un partner: questo comporterebbe uno squilibrio all’interno della coppia che rischia di rendere ancora più difficile un percorso già così delicato e impegnativo, oltre a essere un errore medico ovviamente. Questo per dire che non sono coinvolti solo aspetti medici, ma anche implicazioni sociali e umane che giocano un ruolo importante sia all’origine della ricerca della gravidanza sia nel percorso che può dover affrontare la coppia.
In Italia, il calo delle nascite è un fenomeno marcato: nel 2018 sono stati iscritti all’anagrafe 439.747 bambini, oltre 18 mila in meno rispetto all’anno precedente (- 4%) e quasi 140 mila in meno in confronto con il 2008. L’età media del primo figlio è in aumento e l’Italia è il paese europeo in cui si fa più tardi (31,3 anni). In questo calo di natalità e di fertilità sicuramente incide in modo importante l’età femminile, fattore prognostico più importante per le chance di gravidanza, i cambiamenti nello stile di vita, il desiderio di “stabilità” lavorativa e di ruolo senza adeguato supporto sociale alla maternità/paternità, gli inquinanti ambientali, e non da ultimo l’emergenza Covid, che solo nei primi tre mesi della pandemia ha “causato” 1.500 nati vivi in meno per la riduzione inevitabile dell’attività dei Centri di PMA.
Le tecniche di PMA si suddividono in diversi livelli: il I livello comprende l'inseminazione intrauterina (IUI), mentre il II e III livello includono le tecniche di Fecondazione in Vitro, tra cui la fecondazione eterologa. Dal 2011 al 2018, le coppie che hanno affrontato tecniche di PMA di I-II-III livello sono passate da 73.570 a 77.509. Nel 2018, i nati vivi mediante queste tecniche rappresentano il 3,2% dei nati vivi in Italia, un dato che sottolinea l'importanza crescente della PMA nel panorama demografico del paese.
I Protocolli Specifici di Fecondazione Assistita: dalla Vitrificazione al Trasferimento Embrionale
Il percorso di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) si avvale di protocolli dettagliati e altamente specializzati, mirati a ottimizzare le possibilità di successo. Uno degli aspetti fondamentali di questi protocolli è la gestione degli embrioni e la preparazione dell'utero al trasferimento.
Vitrificazione degli Embrioni
La vitrificazione degli embrioni è una tecnica ampiamente utilizzata nel laboratorio di riproduzione assistita. Consiste nel congelare tutti gli embrioni o gli avanzi di buona qualità dopo un trasferimento fresco, per un utilizzo successivo. Questa procedura permette di conservare gli embrioni per futuri tentativi di gravidanza, riducendo la necessità di nuove stimolazioni ovariche.
Preparazione Endometriale per il Trasferimento
La preparazione dell’endometrio, lo strato interno dell'utero che accoglierà l'embrione, è cruciale e può avvenire seguendo due principali protocolli: con ciclo naturale o con ciclo medicato.
1. Preparazione con Ciclo Naturale:In questo tipo di protocollo, vengono effettuati regolari controlli ecografici (CF) durante il ciclo mestruale in cui si desidera effettuare il trasferimento embrionale. Una volta trovate le condizioni adeguate prima dell’ovulazione spontanea e per controllare meglio la finestra di impianto, sarebbe consigliabile indurre l’ovulazione con una dose di coriogonadotropina umana (HCG). A 36-48 ore dalla somministrazione di HCG, sarà il giorno dell’ovulazione, quindi si considera il giorno 0. In questo giorno o il successivo, la paziente inizia il supporto luteo con progesterone a basse dosi, poiché ha già una secrezione endogena, da parte del corpo luteo. Successivamente vengono calcolati i giorni di maturazione endometriale fino alla finestra di impianto, a partire dal giorno 0, in base ai giorni di vita in cui gli embrioni sono stati congelati o vitrificati. In questo modo verrà programmata la data del criotrasferimento.
2. Preparazione con Ciclo Medicato:In questo protocollo è necessario prima bloccare la funzione ovarica e successivamente preparare l’endometrio.
Blocco della funzione ovarica: Se la paziente ha cicli regolari, si può optare per l’inibizione ipofisaria nel ciclo precedente alla preparazione endometriale. In questo caso si previene un’eventuale attività ovarica nel ciclo successivo che potrebbe alterare la recettività endometriale. Non è indispensabile ma consigliabile. Tale inibizione potrebbe essere effettuata somministrando un agonista della GnRH (GnRHa) dalla fase mesoluteale del ciclo precedente, o un antagonista della GnRH (GnRHant) nello stesso ciclo, in caso di attività ovarica. Nel caso del GnRHa, può essere usata una singola dose di preparato depot per via sottocutanea o intramuscolare, o dosi giornaliere sottocutanee o anche intranasali. Nel caso del GnRHant, si tratterebbe di dosi giornaliere sottocutanee, in caso di rilevamento di attività ovarica. Se la paziente ha cicli irregolari, si può coordinare l’assunzione di pillole anticoncezionali per regolare il ciclo con la somministrazione dell’analogo della GnRH.
Preparazione endometriale: La preparazione inizia tra il primo e il terzo giorno del ciclo successivo. Viene utilizzato l’estradiolo. Questo può essere somministrato per via orale o transdermica. Può essere somministrato con dosi progressive o fisse a seconda del tipo di protocollo. Tra il 12° e il 14° giorno di preparazione endometriale, è possibile programmare un’ecografia transvaginale per misurare principalmente lo spessore e l’ecostruttura dell’endometrio. Le informazioni possono essere integrate con un’analisi del sangue per determinare i livelli ormonali (estrogeni +/- progesterone). Lo spessore endometriale adeguato dovrebbe essere compreso tra 8 e 15 mm, anche se un minimo di 6 mm è accettabile. L’ecostruttura dovrebbe essere tristrato.
INSTITUT MARQUÈS - Tutto sul trasferimento embrionale - Dott.ssa Chiara Carella e Lucia Rosellón
Scongelamento e Trasferimento Embrionale
Dopo la preparazione endometriale, vengono calcolati i giorni di maturazione endometriale fino alla finestra di impianto, a partire dal giorno 0, che è il giorno in cui si decide di iniziare la somministrazione di progesterone a dosi medie-alte. Il progesterone può essere somministrato per via vaginale, sottocutanea o intramuscolare. Gli embrioni vengono scongelati di solito lo stesso giorno del trasferimento o nei giorni precedenti (a seconda dello stadio di congelamento) e vengono trasferiti dopo aver confermato la loro sopravvivenza e vitalità. La procedura di criotrasferimento non differisce da quella già spiegata nel post del trasferimento embrionale.
Monitoraggio Post-Trasferimento
A 10-14 giorni dal criotrasferimento embrionale è possibile effettuare un test di gravidanza per verificare se è iniziata una gravidanza. La conferma avverrà mediante una ecografia 15 giorni dopo il test di gravidanza. In caso di gravidanza, si consiglia di continuare il trattamento di supporto luteo con progesterone fino a quando il ginecologo lo riterrà opportuno.
L'Approccio Farmacologico: L'Uso delle Gonadotropine nella PMA
L’approccio farmacologico all’infertilità di coppia dipende, ovviamente, dal fattore eziologico e si avvale di varie molecole. Tra queste, le gonadotropine giocano un ruolo centrale. Le gonadotropine sono una famiglia di ormoni di origine ipofisaria che esercitano un effetto stimolante sulle gonadi maschili e femminili e includono l’ormone follicolo-stimolante (FSH), l’ormone luteinizzante (LH) e la gonadotropina corionica (HCG).
Nelle Donne
Nella donna, il trattamento dell’infertilità femminile con gonadotropine è indicato nelle diverse condizioni patologiche di cicli anovulari. La perdita progressiva del potenziale di fertilità con il passare degli anni è dovuta principalmente al declino quantitativo e qualitativo dei follicoli ovarici e quindi degli ovociti, processo questo che si accentua durante la quarta decade di vita. La stimolazione ovarica con gonadotropine per l’induzione dello sviluppo dei follicoli multipli rappresenta una tappa fondamentale nei cicli di fecondazione assistita, permettendo un miglioramento significativo dei risultati clinici.
Le gonadotropine utilizzate a scopo farmacologico si possono ottenere per estrazione da urina umana o mediante tecnologia del DNA ricombinante, prodotte tramite transfezione della linea cellulare ovarica di criceto cinese con plasmidi contenenti le due sub unità geniche che codificano per l’FSH. Esistono differenti protocolli di induzione della crescita follicolare per la PMA e, grazie alla disponibilità di nuove molecole e alla possibilità di effettuare un’approfondita valutazione della funzionalità ovarica, si è arrivati ad una sempre maggiore individualizzazione del protocollo di stimolazione in base all’età della donna, alla riserva ovarica e ad eventuali stimolazioni precedenti. La tipologia di gonadotropine e la dose ottimale di FSH da impiegare per ottimizzare i risultati minimizzando i rischi devono essere basate sulla predizione della risposta ovarica di ogni singola paziente. A tal fine, viene suggerito di non superare il dosaggio massimo complessivo di 12.600 UI/paziente diviso in due o più cicli, non superando comunque il dosaggio massimo di 6.300 UI/ciclo nella donna, al fine di evitare l’iperstimolazione ovarica.
Negli Uomini
Nell’uomo, l’efficacia dell’utilizzo delle gonadotropine come terapia sostitutiva dell’ipogonadismo ipogonadotropo, sia primitivo che secondario, è ampiamente riconosciuta (Jungwirth A et al. for the European Association of Urology). Il ruolo delle gonadotropine nell’infertilità maschile idiopatica è invece ancora dibattuto in letteratura e i differenti studi condotti in merito non offrono sufficienti ed inequivocabili evidenze di un miglioramento significativo della percentuale di fecondazione e di gravidanze e dei parametri nemaspermici convenzionali nei pazienti trattati con differenti formulazioni di FSH (Attia AM, Abou-Setta AM, Al-Inany HG). Nell’infertilità maschile si suggerisce di non superare il dosaggio massimo, per singola prescrizione, di 150 UI di FSH 3 volte alla settimana per 4 mesi.
Preservazione della Fertilità nei Pazienti Oncologici
Nelle persone con patologie oncologiche, i trattamenti oncologici antiproliferativi sono associati ad un elevato rischio di infertilità temporanea o permanente. Il tasso di infertilità iatrogena è variabile e dipende da più fattori: classe, dose e posologia del farmaco impiegato, estensione e sede del campo di irradiazione, dose erogata e suo frazionamento, età e sesso dei pazienti, anamnesi di pregressi trattamenti per l’infertilità.
Tra le strategie per prevenire il danno a carico delle gonadi nella donna con patologia oncologica, l’utilizzo di gonadotropine per l’induzione della crescita follicolare ai fini della crioconservazione degli ovociti maturi non è considerata più una tecnica sperimentale dal gennaio 2013 (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine) e rappresenta dunque la tecnica di prima scelta nelle pazienti che possano dilazionare l’inizio della terapia antineoplastica di 15 giorni e che abbiano una riserva ovarica adeguata per il recupero di un numero sufficiente di ovociti. Le linee guida della Practice Committee of ASRM, dell’ASCO, dell’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e le Linee Guida dell’AIOM raccomandano l’applicazione estensiva della crioconservazione degli ovociti quale metodica di tutela della fertilità nelle pazienti con patologie neoplastiche (Loren AW et al., AIOM, Lambertini M et al.).
Nei protocolli standard, l’induzione della crescita follicolare multipla inizia nei primi giorni della fase follicolare ed è quindi necessario attendere la comparsa del ciclo mestruale, cosa che in alcuni casi può ulteriormente ritardare l’inizio della chemioterapia. Per le pazienti oncologiche sono stati proposti dei “protocolli di emergenza” che prevedono l’inizio della stimolazione in qualsiasi giorno del ciclo mestruale riducendo notevolmente i tempi di attesa nei casi in cui la paziente sia in fase follicolare tardiva o luteale al momento della decisione di intraprendere il congelamento ovocitario. È stato dimostrato che il recupero ovocitario è adeguato anche nei cicli in cui la stimolazione inizia lontano dalla fase post-mestruale (Friedler, S. et al.). Per donne con tumori ormono-responsivi (mammella, endometrio), sono stati sviluppati inoltre approcci alternativi di stimolazione ormonale utilizzando tamoxifene o inibitori dell’aromatasi, così da ridurre il rischio potenziale di esposizione ad elevate concentrazioni di estrogeni (Azim AA et al., Kim J et al.).
Non è ancora chiaro se la risposta ovarica alla stimolazione nelle pazienti oncologiche sia peggiore rispetto ai controlli sani, ed eventualmente in quale patologia (sistemica o localizzata) bisogna attendersi una minore risposta. Tuttavia, una recente meta-analisi (227 cicli in pazienti oncologiche vs. controlli) indica che i tassi di successo del congelamento ovocitario, per quanto relativi a case report o a piccole serie di gravidanze in pazienti oncologiche, non sembrano differire rispetto a quelli della popolazione generale (Martinez M et al.).
Nelle donne affette da patologie neoplastiche in cui si effettua una stimolazione per la crioconservazione degli ovociti, l’utilizzo delle gonadotropine impone alcune considerazioni aggiuntive in merito alla sicurezza, in quanto l’insorgenza di complicanze può comportare un ritardo nell’inizio del trattamento oncologico e alcuni effetti collaterali possono rappresentare un rischio aggiuntivo rispetto a complicanze già note della patologia neoplastica di base (come ad esempio l’aumentato rischio trombotico legato all’iperestrogenismo indotto dalla stimolazione). È infine da considerare con attenzione il possibile effetto detrimentale della stimolazione ovarica sulla prognosi in caso di tumore endocrino-sensibile. I particolari aspetti di sicurezza impongono una comunicazione dettagliata alle pazienti riguardo le tecniche di preservazione della fertilità e i loro potenziali rischi. Si rappresenta infine l’importanza della segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione dei medicinali, al fine di consentire un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio dei medicinali stessi.
Il Supporto Psicologico: Un Elemento Cruciale nel Percorso PMA
Il percorso di fecondazione medicalmente assistita è intrinsecamente legato a forti implicazioni emotive e psicologiche per le coppie che lo intraprendono. L’infertilità viene vissuta dalle coppie che ripetono i tentativi di fecondazione in vitro come l’esperienza più preoccupante della loro vita e il concepimento è percepito come un’ossessione. Questo comporta sentimenti dolorosi e la tendenza della coppia a non condividere il “segreto” con gli altri, arrivando a poco a poco all’isolamento sociale.
Il contributo sul "concepimento in-possibile" evidenzia che l’infertilità e i trattamenti necessari sono situazioni traumatiche. Le coppie devono prendere decisioni condivise e il confronto con lo psicologo evita che la coppia deleghi totalmente alla tecnica e al medico la riparazione della ferita psichica. L’intervento psicologico, come quello svolto presso il Centro Medico di Fecondazione dell’Azienda Ospedaliera - Divisione Ostetricia Medicina ad Ancona dal 2009 al 2011, assume caratteristiche diverse secondo la coppia che lo richiede, tenendo presente la specificità delle diverse fasi del trattamento. L'invio viene proposto alla coppia per affrontare il percorso in un servizio integrato, un’ottica che dà valore ai processi psicologici, al di fuori dell’esclusiva medicalizzazione del problema.
Il percorso di fecondazione assistita ha un rituale complesso per l’alta frequenza dei controlli, il grande numero di variabili, l’incertezza della riuscita e per le aspettative che vengono a generarsi, creando sentimenti di continua speranza e di frustrazione. L’attenzione eccessiva ai processi corporei, indotta dalle cure, genera paure e tensioni. L’ansia è particolarmente evidente nella donna, per l’aspettativa di trattamenti invasivi. Il livello di ansia aumenta con il numero dei tentativi falliti. La consulenza dello psicologo viene proposta con l’obiettivo di sostenere la coppia nella decisione di iniziare il trattamento, di accompagnarla nella evoluzione, e nell’affrontare gli insuccessi. Gli incontri di psicoterapia sono concordati con la coppia a conclusione della fase di valutazione per affrontare le emozioni negative e aiutarla a ristabilire una condizione di migliore benessere. Di fronte agli insuccessi del trattamento, il compito dello psicologo non è tanto di contenere l’ansia e la frustrazione connesse all’evento di perdita, né di dare ascolto, ma quello di rendere la coppia più consapevole del significato della propria decisione di continuare o meno il percorso. Gli studi che considerano l’effetto dell’intervento nei percorsi PMA hanno privilegiato i campioni solo femminili oppure l’attenzione è stata diretta alla risposta maschile all’infertilità, ma meno frequentemente hanno valutato come ne è stata influenzata la relazione di coppia. Tuttavia la maggioranza delle coppie che avevano ricevuto un aiuto psicologico sono riuscite a vivere serenamente o con minore disagio il percorso PMA.
All’interno della cornice di riferimento dell’ottica sistemico-relazionale, la psicoterapia cerca di cogliere quale significato assume la diagnosi di “sterilità” nella storia personale e familiare della coppia. Qualunque siano le cause specifiche, la sterilità è un evento traumatico che modifica profondamente la qualità delle relazioni di coppia e della famiglia estesa; e se l’esperienza non viene rielaborata, rischia di pregiudicare anche il legame con il futuro bambino. Inoltre, si è rilevato che in molte coppie che chiedono la fecondazione assistita o l’adozione si osservano dinamiche conflittuali sopite, spesso legate a problematiche non risolte con le famiglie di origine, che vengono agite proprio attraverso un figlio, con probabili evoluzioni patologiche nel futuro. Le coppie che cercano la fecondazione assistita presentano un ventaglio ampio di caratteristiche: recentemente anche coppie straniere, donne già in età matura ma anche giovani coppie senza una infertilità accertata; quest’ultime sembrano concepire la fecondazione assistita come un tentativo di soluzione al disagio dell’incertezza e del dubbio di non poter avere figli o di non poter concepire nei tempi programmati. Questo è un fenomeno nuovo nella realtà sociale attuale, al contrario del passato in cui per secoli la nascita dei figli è stata vissuta come un accadimento naturale e imprevedibile. Come osservato in uno studio, “una vita felice tende ad identificarsi con l’assenza di fastidi, di disagi e di incertezza (la maternità, il concepimento, la nascita e tutto ciò che segue). Un impegno a tempo indeterminato, con un coniuge o un genitore, una prospettiva di amore e cura dei figli ad infinitum richiedono costi e un’abnegazione impossibile da calcolare in anticipo.”
Quando il Bambino Non Arriva: Aspetti Psicologici Comuni
Un gruppo di 20 coppie di età compresa tra i 30 e 40 anni che ha effettuato il percorso di consulenza psicologica e di psicoterapia presso un Centro PMA ha mostrato alcuni aspetti comuni, indipendentemente dalla situazione economica e dal livello di istruzione:
- Relazione di coppia rigidamente complementare, con evitamento del conflitto, quasi simbiotica: La donna in posizione dominante, attraverso le richieste di essere accudita, mantiene il controllo della relazione con il partner che appare dipendente, ritirato in uno stato depressivo.
- Ansia elevata intorno al tema del concepimento: Correlata più alla condizione di sterilità che non ai protocolli di procreazione assistita.
- Sentimenti di rabbia e di tristezza non accolti né riconosciuti: Arrivano a compromettere l’intimità, la qualità del legame tra i coniugi, la sfera sociale e lavorativa.
- Tendenza a inibire le componenti affettive, in una sorta di “sterilità emotiva” (alessitimia): E al contrario l’accento è posto sulle componenti somatiche e fisiche in modo quasi ossessivo, da parte della donna nei confronti del proprio corpo, descritto come “vuoto”.
- Lutti familiari, aborti, eventi traumatici, conflittualità nascoste, legami di attaccamento di tipo insicuro con le famiglie di origine: Rendono faticoso un processo di individuazione e di separazione; entrambi i partner non sembrano aver completato il processo di svincolo.
- Decisione della PMA tenuta segreta e vissuta con senso di isolamento e di vergogna: Per il timore della disapprovazione di familiari, amici e colleghi per il fatto che è un modo “non naturale” di procreare. Entrambi i partner percepiscono nelle relazioni significative un carico di aspettative e le famiglie di origine sono molto presenti nello spazio di coppia.
- La donna tende a percepire la diagnosi di infertilità con sensi di colpa e di inadeguatezza: Come se fosse l’unica causa del problema anche quando gli esiti e gli accertamenti medici mettono in evidenza la responsabilità del partner.
La Finestra Aperta Sul Giardino: Una Metafora Relazionale
La valutazione relazionale della coppia prende in considerazione vari elementi di osservazione dell’interazione tra i partner, con particolare attenzione alla comunicazione non verbale. In questo contesto, l'immagine può essere rappresentata attraverso una metafora visiva per descrivere in modo più immediato l’aspetto affettivo-emozionale. Il quadro di David Hockney, "La finestra aperta sul giardino" (Figura 1), dove l’autore ritrae una coppia di amici che si sono separati pochi anni dopo l’esecuzione del famoso ritratto, i personaggi in posa, in un’atmosfera “artificiale”, sembrano raccontare una storia di coppia infertile che rispecchia le caratteristiche sopra descritte. Si coglie tra i due uno spazio vuoto e un clima di attesa. Il gatto che troneggia in mezzo ai due fa pensare al sostituto del figlio desiderato che non arriva. Lui seduto, piedi nudi, capelli lunghi, imbronciato, ha un’aria infantile, di certo non virile; lei in posizione eretta e dominante, con un’espressione malinconica, sembra mostrare la pancia vuota. L’appartamento quasi spoglio appare uno spazio provvisorio, ancora da arredare considerati gli oggetti a terra. I gigli bianchi simboleggiano la purezza femminile. I due potrebbero avere una relazione madre-figlio o fratello e sorella, suggerendo dinamiche relazionali complesse e irrisolte all'interno della coppia.
L’intervento sistemico, nei casi esaminati, ha sperimentato una sorta di “prescrizione invariabile” che la coppia svolge con la famiglia di origine. Tale strumento ha l’effetto di ridefinire i confini della coppia, evidenzia le conflittualità nascoste, consente di accedere alle tematiche antiche non risolte, permette di far acquisire alla coppia la propria autonomia di scelta e di eventualmente intraprendere, in modo più consapevole e sereno, il trattamento di fecondazione assistita. Se il medico, quale tecnico della riproduzione, pone l’accento sugli elementi concreti e somatici, lo psicologo pone l’accento sui sentimenti e sulle relazioni affettive per sciogliere quelle eventuali condizioni di disagio che costituiscano dei fattori di rischio della stessa possibilità riproduttiva. Si è osservato che alcune coppie, dopo la psicoterapia richiesta per superare il lutto di aborti e di insuccessi di fecondazione in vitro (fecondazione in vitro embryo transfer - FIVET), hanno concepito un figlio in modo naturale. Questa esperienza dimostra come la componente emotiva e relazionale sia indissolubilmente legata alla fisiologia della riproduzione e come un supporto integrato, che tenga conto di tutti gli aspetti dell'individuo e della coppia, possa fare la differenza nel percorso verso la genitorialità.
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