Oggi il dibattito intorno all’uso dell’anestesia epidurale durante il travaglio dovrebbe essere affrontato in modo non ideologico, senza il fanatismo e la polemica che lo hanno accompagnato negli anni passati. L’assistenza alla nascita è multidisciplinare, e l’ostetrica, figura di riferimento non solo per la donna ma per tutto il team che lavora al fine di garantire la nascita, sostiene la partoriente nelle sue scelte, informandola senza prevaricare né giudicare e avvalendosi delle consulenze specialistiche necessarie. L’attesa di un figlio è un’esperienza intensa ed emozionante, durante la quale una donna si prepara ad un grande cambiamento. Diventare genitore, infatti, è una gioia immensa ma anche una grande responsabilità: le decisioni che prendiamo dal momento del concepimento sono infatti determinanti per la salute futura di un bambino.
Che cos'è l'analgesia epidurale e come agisce
L’analgesia epidurale (o peridurale) è la miglior tecnica per il controllo del dolore durante il parto. La partoanalgesia è una modalità di somministrazione di farmaci analgesici ed anestetici che agiscono esclusivamente sulle vie di trasmissione del dolore e non sulle vie di trasmissione della sensibilità o sulle fibre motorie. In questo modo le contrazioni uterine vengono percepite, ma non sono dolorose. L’analgesia è efficace a dosaggi ridotti, con diminuzione degli effetti collaterali materni e fetali.
La procedura consiste nella somministrazione di farmaci (anestetici locali e/o oppiacei) a bassissime concentrazioni a livello dello spazio “epidurale” della colonna vertebrale, ovvero quello più esterno di una delle meningi (dura madre). Si trova tra la parte esterna della dura madre e la parte ossea del canale spinale. In tal modo si ottiene un blocco temporaneo, reversibile e selettivo delle fibre nervose che conducono la sensibilità dolorifica, mantenendo invece inalterata la sensibilità tattile e l’attività motoria.
Anestesia epidurale | Animazione 3D + Riprese reali
L’obiettivo dell’analgesia peridurale non è quello di abolire completamente il dolore, ma di garantire un buon controllo dello stesso, permettendo alla partoriente di avvertire le contrazioni uterine, potersi muovere durante il travaglio e spingere durante la fase espulsiva. Se l’analgesia è ben fatta non si sente il dolore, ma si sentirà distintamente la pressione della testa del neonato che porta la mamma a spingere; lo stimolo della spinta causato dal riflesso di eiezione è condotto da fibre epicritiche di grosso calibro (quelle motorie e della sensibilità tattile) che non sono bloccate dalla miscela analgesica.
La procedura: posizionamento e svolgimento
L’anestesia epidurale viene generalmente eseguita quando il travaglio è ben avviato, con contrazioni valide e regolari. Generalmente, viene somministrata nella prima fase del travaglio, quando la dilatazione cervicale raggiunge i 3-4 centimetri. La partoriente viene posizionata seduta o sdraiata su un fianco e collegata a un monitor per il controllo dei parametri vitali. Dopo aver disinfettato la regione lombare e praticato un’anestesia locale sulla cute, il medico anestesista inserisce attraverso un ago un tubicino morbido e molto sottile (catetere peridurale) a livello dello spazio epidurale. Una volta raggiunto, viene sfilato l’ago e inserito il piccolo catetere, che rimarrà in sede per poter somministrare i farmaci anestetici. Dopo aver iniettato i farmaci, gli stessi produrranno l’effetto desiderato dopo circa 15-20 minuti. Il catetere viene poi fissato tramite un piccolo nastro adesivo, in modo da permettere alla partoriente di muoversi in completa libertà.
Evoluzione scientifica e studi clinici
Gli studi sull’argomento sono molti e i risultati sono controversi. Sebbene in passato l’uso dell’epidurale risultasse associato a un aumento del ricorso al taglio cesareo e al parto operativo rispetto all’uso di oppioidi, questo effetto non si riscontra negli studi condotti a partire dal 2005, in cui era più probabile l’uso di concentrazioni inferiori di anestetico locale e l’adozione di tecniche epidurali più moderne come l’analgesia epidurale controllata dalla paziente (PCEA).
Studi recenti (2019) hanno evidenziato che l’epidurale non aumenta il rischio di lacerazioni perineali severe, ma si associa a eventi quali parto cesareo o strumentale e posizione anomale della testa. La revisione Cochrane Epidurals for pain relief in labour del 2018 ha preso in esame circa 40 studi condotti su un campione di 11.000 soggetti. Gli autori sono giunti alla conclusione che l’anestesia epidurale è più efficace nel ridurre il dolore del parto e soddisfa maggiormente le donne, rispetto ad altre tecniche. Dalla meta-analisi è inoltre emerso che l’epidurale non ha un impatto sul rischio di parto cesareo o sul mal di schiena a lungo termine.
Diffusione e accesso alla procedura
Stando ai dati dell’Osservatorio Onda (Osservatorio Nazionale sulla Salute della Donna), a richiederne l’esecuzione è una partoriente su cinque, con una maggiore concentrazione nelle regioni del Nord. La mancanza di mezzi e personale ha certamente influito, ed influisce anche oggi, sulla sua scarsa diffusione; a ciò si aggiunge il fatto che per praticarla è necessaria la presenza stabile di un anestesista nella sala parto. La bassa diffusione di questa tipologia analgesica in effetti è anche da ricercare nei rischi spesso sovrastimati. A rassicurarci, su questo punto, è uno studio del Bath's Royal United Hospital (GB, anestesia epidurale: Rischi sovrastimati), secondo il quale l’epidurale comporta delle complicazioni solo per 1 paziente ogni 23 mila.
Dal 2017 l’analgesia epidurale rientra nei LEA (Livelli essenziali di assistenza) e pertanto dovrebbe essere garantita in tutti i punti nascita che registrano almeno 1.000 parti all’anno. In molte realtà non riescono a fornire l’analgesia epidurale, non solo per mancanza di personale, ma anche di competenze. Purtroppo, l’informazione e le conoscenze riguardo questa pratica sono scarse, anche da parte del personale medico.
Gestione dei rischi e possibili complicanze
Come ogni trattamento medico, anche l’anestesia epidurale implica delle linee guida che è bene tener presente, e non può esser praticata in particolari situazioni. Tra le controindicazioni principali figurano: patologie della coagulazione (anche terapie con anticoagulanti), infezioni sistemiche (sepsi), allergie ai farmaci utilizzati, patologie neurologiche, interventi alla colonna vertebrale e gravi problemi alla schiena.
L’incidenza di complicazioni è molto bassa. La complicanza più comune è la cefalea per puntura accidentale della dura madre. Quando questo strato meningeo viene accidentalmente punto con l’ago da peridurale (circa 10 casi su 1000), può talora svilupparsi un mal di testa tipico: intenso e aggravato dalla posizione eretta, attenuato/abolito con quella sdraiata. La procedura di inserimento del catetere epidurale prevede due momenti: in primo luogo ci sarà un’anestesia locale a livello della zona lombare; dopodiché si introdurrà nello spazio peridurale lombare un sottile catetere. Un professionista che si occupa di anestesia ostetrica non dirà mai alla partoriente che è troppo presto o troppo tardi per ricorrere all’analgesia. Posso fare analgesia anche a dilatazione completa con testa impegnata, sta a me usare un'altra via rispetto alla semplice epidurale, come la via combinata spino-peridurale.
Il ruolo della donna e dell'informazione pre-parto
Il travaglio e il parto non sono che un brevissimo momento in un percorso molto più lungo. Fare figli attiene soprattutto alla sfera culturale e solo in parte a quella medica. Oggi gli studi e le evidenze scientifiche ci avvertono che siamo andati molto oltre, raggiungendo un livello di tecnologia che è non solo inutile, ma anche dannoso. La risposta migliore è: sì, a volte. Epidurale sì, dunque, ma non per forza per tutti. Per chi è convinto di volerla scegliere, avendo però sempre a disposizione anche ogni altro aiuto “naturale” che serva a contenere il dolore.
Le donne sono invitate al colloquio pre-parto con l’anestesista, circa alla 35esima settimana di gravidanza. In questa occasione verrà valutata e verificata l’idoneità al posizionamento della peridurale tramite anamnesi, esame obiettivo, esami del sangue. Inoltre, le donne verranno informate su tutte le varie strategie per il controllo del dolore durante il parto oltre a quelle sull’eventuale parto cesareo. Il nostro compito è quello di offrire un'informazione quanto più accurata possibile, ma la scelta e la decisione di effettuare o meno analgesia durante il parto verrà presa dalla mamma nel momento in cui si confronterà con il dolore del travaglio.
L'impatto sul post-parto e l'allattamento
Una delle preoccupazioni più comuni tra le future mamme riguarda l’impatto dell’epidurale sull’allattamento al seno. Tuttavia, è fondamentale che, dopo il parto, il personale sanitario supporti attivamente la madre nell’avvio dell’allattamento, fornendo indicazioni precise sul corretto posizionamento del bambino e sulla gestione delle prime poppate. In alcuni casi, l’epidurale potrebbe causare sonnolenza nella madre o nel neonato, rendendo più difficile l’inizio dell’allattamento; in queste situazioni, un supporto aggiuntivo da parte di ostetriche e consulenti per l’allattamento può fare la differenza. L’anestesia epidurale è innocua per il feto e, inoltre, non interferisce con l’allattamento.
Distinzioni cliniche: epidurale vs spinale
È importante distinguere tra le diverse procedure. L’anestesia spinale è una vera e propria anestesia: annulla temporaneamente la sensibilità dal tronco fino agli arti inferiori e in ostetricia viene utilizzata durante il taglio cesareo, che è un vero e proprio intervento chirurgico. In questo caso la donna è cosciente, ma perde la sensibilità della parte inferiore del corpo. Anche gli spazi dove i farmaci vengono iniettati sono differenti: nell’anestesia spinale gli anestetici vengono iniettati più in profondità, ovvero nello spazio subaracnoideo, tra l’aracnoide e la dura madre. L’epidurale, al contrario, agisce nello spazio esterno alla dura madre, permettendo una gestione più modulabile del dolore durante il travaglio spontaneo.
Gestione dei ritardi mestruali e contesto clinico
Può capitare che, in un periodo di attesa o di pianificazione familiare, una donna riscontri un ritardo mestruale. Il primo a cui si deve pensare, se ci sono stati rapporti non protetti, è l’inizio di una gravidanza. Per escluderlo, basta fare un test di gravidanza già dal primo giorno di ritardo delle mestruazioni. Il ritardo potrebbe essere correlato con eventi fisici o psicologici. Se, in seguito a un rapporto a rischio, si decide di prendere la pillola del giorno dopo, non dovrebbero esserci grosse ripercussioni sull’arrivo delle prossime mestruazioni, anche se molto dipende dalla fase del ciclo in cui viene assunta e dalla variabilità individuale.
Vivere con serenità i giorni in cui si aspetta il flusso mestruale è la prima regola per evitare che ansia e stress possano interferire con il meccanismo fisiologico che regola il ciclo. Qualora il ciclo tenda ad allungarsi sempre di più, fino a sparire del tutto, anche per mesi, accompagnandosi ad altri segni clinici, come acne, irsutismo, capelli che tendono ad essere più "grassi" o a diradarsi, si potrebbe pensare anche alla sindrome dell'ovaio policistico. Infine, bisogna considerare anche la possibilità che l’irregolarità del ciclo indichi l’inizio della premenopausa, che può durare da tre a cinque anni e rappresenta una sorta di “anticamera” della menopausa vera e propria. La fine delle mestruazioni, infatti, non si presenta da un giorno all’altro, ma attraverso questo periodo il cui le mestruazioni possono arrivare con un mese di ritardo o più, essere più o meno abbondanti rispetto al solito.