La gravidanza è un percorso costellato di attese e, per molte future mamme e coppie, anche di domande riguardanti la salute del nascituro. Tra le preoccupazioni più comuni vi è il rischio di anomalie cromosomiche, in particolare la Trisomia 21, nota anche come Sindrome di Down. Grazie all'avanzamento della medicina prenatale, oggi esistono diversi strumenti, sia di screening che diagnostici, che permettono di valutare questo rischio in modo sempre più accurato, offrendo alle famiglie la possibilità di compiere scelte informate. Comprendere il significato dei risultati di questi test, in particolare i "cut-off" del test combinato, è fondamentale per interpretare correttamente le probabilità e orientarsi nel percorso di approfondimento.
La Trisomia 21 e le Altre Aneuploidie Comuni
La Trisomia 21, o Sindrome di Down, è una delle principali anomalie cromosomiche e si configura come una delle principali cause di ritardo mentale e problemi fisici, quali difetti cardiaci o difficoltà di vista e udito. Questa sindrome è causata dalla presenza di un cromosoma 21 soprannumerario nelle cellule fetali, anziché i consueti due, motivo per cui si chiama anche trisomia 21. Similmente, la Trisomia 18 (Sindrome di Edwards) e la Trisomia 13 (Sindrome di Patau) sono altre due anomalie cromosomiche caratterizzate dalla presenza di tre cromosomi, rispettivamente il cromosoma 18 e 13 anziché due. Queste patologie sono caratterizzate da un corredo di 47 cromosomi, piuttosto che 46, e possono essere associate a ritardo mentale, malformazioni cardiache o a carico di altri organi e sistemi e, talvolta, non sono compatibili con la vita.
La sindrome di Down è la più frequente tra queste, con una frequenza di tale sindrome nei neonati di circa 1/700 - 1/900. Ogni donna in gravidanza ha un certo rischio di avere un figlio affetto da sindrome di Down. Solitamente non è ereditaria, e così un bambino può risultare affetto anche se non c’è una storia familiare di Sindrome di Down. Tuttavia, la frequenza delle anomalie cromosomiche cresce in modo significativo con l’età materna. La prevalenza della trisomia 21 alla nascita aumenta progressivamente con l’età: da circa 1:1000 a 25 anni fino a circa 1:86 a 40 anni. Storicamente, l’età materna superiore ai 35 anni era un’indicazione diretta per esami invasivi. Tuttavia, l'esperienza ha dimostrato che circa il 70% dei bambini affetti nasce da donne di età inferiore a 35 anni. Questo fenomeno si spiega con il fatto che le donne giovani concepiscono molto di più rispetto a quelle più avanti con gli anni. Pertanto, per una efficace prevenzione, è stato necessario affiancare altre strategie a quella basata esclusivamente sull’età materna, sviluppando test non invasivi in grado di identificare le gravidanze a rischio anche nelle donne più giovani. Utilizzando l’età della gestante per decidere se eseguire esami invasivi, come la villocentesi o l’amniocentesi, si riusciva a identificare solo circa il 30% dei casi di Sindrome di Down. Per questo motivo, per individuare meglio le donne maggiormente a rischio per Sindrome di Down, sono stati messi a punto alcuni test che calcolano il rischio paziente-specifico di avere un feto affetto dalla sindrome di Down, trisomia 13 e trisomia 18.
Il Test Combinato (Bi-Test o Duo Test): Uno Screening Fondamentale
Il Test Combinato, chiamato anche Bi Test o Duo Test, è un esame di screening fortemente raccomandato a tutte le donne in gravidanza, sia singola che gemellare, per valutare la probabilità che il feto possa essere affetto da un’anomalia cromosomica tra quelle note e più frequenti. È un esame di screening non invasivo che stima il rischio di anomalie cromosomiche fetali, non una diagnosi definitiva. Negli ultimi anni, numerosi lavori hanno dimostrato che la determinazione di alcuni parametri biochimici nel siero materno può contribuire a identificare le gravidanze a rischio abbastanza alto per la sindrome di Down e di altre patologie cromosomiche e che, diversamente dalla villocentesi o dall’amniocentesi, non presentano rischi per la gestante.
Il Bi-Test viene eseguito nel primo trimestre, tra le 11 e le 13 settimane di gestazione (precisamente tra la 11ª e la 13ª settimana e 6 giorni), quando il CRL (misura della lunghezza fetale, misurata tra il vertice del cranio e l’osso sacro) è compreso tra 45 e 84 mm. Se il CRL è inferiore a 45mm, verrà prenotato un altro appuntamento nella settimana successiva.
Il test combinato comprende un’ecografia e un prelievo ematico materno. Con il prelievo, che si fa intorno alla decima settimana, si dosano due proteine che sono la PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) e la free-β-hCG (frazione libera della gonadotropina corionica umana). Queste due proteine risultano alterate in una buona percentuale di gravidanze con anomalie dei cromosomi fetali. Contestualmente all’ecografia, che si fa intorno alla dodicesima settimana, o alcuni giorni prima, viene eseguito il prelievo di sangue.
L’ecografia eseguita nell’ambito del test combinato prevede la misurazione di vari parametri, tra cui la translucenza nucale, ovvero uno spessore della cute del feto a livello del collo. La translucenza nucale è uno spazio liquido che è possibile visualizzare in tutte le gravidanze a livello del collo fetale. Nella maggior parte dei casi con anomalie cromosomiche fetali, questo spazio risulta aumentato di spessore, mentre nella maggior parte dei feti non affetti la misurazione rientra negli intervalli di riferimento. La valutazione include anche la presenza o assenza dell’osso nasale fetale e la frequenza cardiaca fetale. La misurazione della translucenza nucale è effettuata secondo determinati criteri e solo gli operatori accreditati (che cioè hanno superato con successo un esame teorico e una prova pratica e che si sottopongono ogni anno a rinnovo della certificazione) eseguono tale misurazione. La lista degli operatori accreditati è disponibile sul sito della Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.org). La procedura ecografica può dilungarsi fino a 30-40 minuti, per la necessità che il feto si trovi in posizioni ben precise durante l'esame.
La misurazione della translucenza nucale del feto per via ecografica assieme al dosaggio nel sangue materno dei due ormoni (free beta HCG e PAPP-A) permette di identificare circa l’85% dei feti affetti dalla sindrome di Down, con una percentuale di falsi positivi del 5%. L’aggiunta di marcatori ecografici aggiuntivi come: l’osso nasale, il flusso di sangue attraverso una valvola cardiaca che si chiama tricuspide e il flusso di sangue di un vaso vicino al cuore che si chiama dotto venoso consentono di aumentare ulteriormente la capacità dell’esame di identificare i feti affetti da sindrome di Down e di ridurre la percentuale di falsi positivi.
Screening della sindrome di Down - Bi test e NIPT
I parametri ecografici e biochimici, oltre a quelli relativi alla storia clinica materna, vengono inseriti in un software validato a livello internazionale ed utilizzabile solo da operatori ecografici certificati. A questi parametri biochimici ed ecografici si aggiunge l’età materna, che modifica il rischio di base per anomalie cromosomiche. Il software per il calcolo del rischio di avere un feto affetto dalla sindrome di Down si basa su studi effettuati su oltre 100.000 pazienti, pubblicati dal gruppo del Professor Kypros Nicolaides del King’s College Hospital di Londra. Il software calcola la probabilità che il feto sia affetto da Trisomia 21 (Sindrome di Down), Trisomia 18 (Sindrome di Edwards) e Trisomia 13 (Sindrome di Patau). Queste tre sono, in ordine decrescente, le anomalie cromosomiche più frequentemente diagnosticate in epoca prenatale.
Interpretazione dei Risultati e il Concetto di "Cut-Off"
La risposta è fornita solo in termini di probabilità sulla base dell’esame eseguito; questa probabilità è espressa con un valore numerico (es. 1:100, 1:500, 1:1000). Il risultato finale è un valore di rischio espresso come rapporto: per esempio 1:500, 1:250, 1:50. Un rischio è la possibilità che un evento accada.
Un bi-test viene definito “positivo” o “ad alto rischio” quando il valore supera un certo cut-off. I cut-off più utilizzati nella pratica clinica sono ≥1:250 o ≥1:300, ma il valore esatto varia tra laboratori e linee guida. Ad esempio, la Fetal Medicine Foundation utilizza convenzionalmente ≥1:100 come soglia per l’alto rischio, mentre soglie intermedie si collocano tra 1:101 e 1:1000. In Regione Toscana, il test è considerato POSITIVO se il rischio calcolato è pari o superiore a 1 su 300 al momento dell’esame (ad esempio si definisce alto rischio per trisomia 21 se il risultato del test è 1:30). Indica che la paziente è ad alto rischio statistico di avere un figlio affetto.
Avere uno screening positivo significa appartenere ad un gruppo di donne con un rischio più alto di avere un feto affetto. D’altra parte, se il rischio è più piccolo (es. 1:1000) significa che la gestante appartiene ad una popolazione con rischio diminuito. In Regione Toscana, il test è considerato NEGATIVO se il rischio calcolato è pari o superiore a 1 su 1000 al momento dell’esame (ad esempio si definisce basso rischio per trisomia 21 se il risultato del test è 1:1500). In questi casi, non vengono indicate ulteriori indagini per lo screening della Trisomia 21, 13 e 18.
Esiste anche una fascia di rischio intermedio. In Regione Toscana, il test è considerato INTERMEDIO se il rischio calcolato è compreso tra 1:300 e 1:1000 al momento dell’esame e riguarda circa il 15% della popolazione che effettua l’esame di screening. In questa porzione di pazienti si trovano circa il 14% dei feti affetti dalla sindrome di Down.
La tabella seguente riassume le interpretazioni indicative del risultato del bi-test:
| Risultato del Bi-test | Interpretazione indicativa |
|---|---|
| 1:1000 o inferiore | Rischio basso |
| 1:300 - 1:101 | Rischio intermedio/borderline |
| 1:100 o superiore (es. 1:50) | Rischio alto |
Il punto cruciale da capire è che questi numeri sono probabilità, non certezze. Un risultato di 1:50 non significa che il feto abbia la trisomia 21: significa che, su 50 gravidanze con quel profilo di rischio, mediamente una presenta la trisomia. Le restanti 49 no. Anche con un rischio di 1:10 (molto elevato) la probabilità che il feto non presenti anomalie cromosomiche rimane del 90%. Un risultato di alta probabilità non significa che il bambino sia affetto da trisomia 21 o da malformazioni. Al contrario, un risultato a basso rischio non può escludere completamente la presenza di trisomia 21 o di altre malformazioni fetali.
Limiti del Test Combinato
Il bi-test può sbagliare. Ha un tasso di falsi positivi di circa il 5%: su 100 gravidanze con feto cromosomicamente normale, 5 otterranno un risultato ad alto rischio. I casi positivi, sottoposti alla diagnosi prenatale invasiva, risulteranno, quindi, quasi tutti non affetti. Parallelamente, la sensibilità del bi-test per la trisomia 21 è intorno all’82-87%, il che implica che una quota di casi (circa il 10-15%) può non essere identificata. Il test combinato, infatti, è statisticamente in grado di individuare nove casi di trisomia 21 su 10, mentre il decimo sfugge alla diagnosi. Nessun test di screening raggiunge una sensibilità del 100%.
Il concetto di valore predittivo positivo (VPP) chiarisce questo punto meglio del dato di sensibilità da solo. Il VPP esprime la probabilità che, dato un risultato positivo, il feto abbia davvero la trisomia. Questo valore non è fisso: dipende in modo significativo dall’età materna e dal rischio pre-test. In una donna di 25 anni, dove la prevalenza della trisomia 21 è molto bassa (circa 1:1250 alla nascita), anche un bi-test positivo avrà un VPP relativamente modesto. In una donna di 40 anni, dove la prevalenza è molto più alta (circa 1:68), lo stesso risultato positivo avrà un VPP notevolmente più elevato. L’età materna è uno dei determinanti principali del rischio cromosomico fetale, infatti, è uno dei fattori che entra direttamente nel calcolo del rischio, perché la prevalenza delle trisomie aumenta con l’età. Lo stesso valore ecografico e biochimico produrrà un rischio stimato più alto in una donna di 40 anni rispetto a una di 25.
Il Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT): Un Passo Avanti nello Screening
Il test del DNA fetale libero circolante (cfDNA), comunemente chiamato NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) o screening prenatale non invasivo basato sul DNA, rappresenta un test avanzato che analizza frammenti di DNA placentare che circolano nel sangue materno. Consente di stimare il rischio di anomalie cromosomiche con una precisione molto superiore al bi-test, senza rischi per il feto. È pertanto privo di rischio abortivo. Il cffDNA è rilevabile nel sangue materno già dalla 10ª settimana di gravidanza, e il test può essere eseguito dalla 10ª settimana di gestazione.
Il test utilizza tecnologie di sequenziamento massivo parallelo (Next Generation Sequencing) per analizzare milioni di frammenti di DNA nel plasma, quantificare la rappresentazione dei diversi cromosomi e identificare eventuali eccessi o difetti di materiale cromosomico. Uno studio multicentrico pubblicato nel 2015 sul New England Journal of Medicine ha dimostrato che il NIPT presenta una sensibilità superiore al 99% per la trisomia 21 e un tasso di falsi positivi significativamente inferiore rispetto al test combinato tradizionale. La sensibilità e la specificità di questo test nel rilevare anomalie cromosomiche fetali sono significativamente più elevate rispetto allo screening del primo trimestre. Il NIPT ha infatti una sensibilità maggiore al 99% e un tasso di falsi positivi inferiore allo 0,1%. Per le trisomie 21, 18 e 13, il NIPT ha performance molto elevate: in una metanalisi del 2017 la sensibilità supera il 99% per la trisomia 21, è del 98% per la trisomia 18 e del 99% per la trisomia 13, con un tasso combinato di falsi positivi dello 0,13%. Il test è in grado di identificare circa il 99% dei feti affetti da Trisomia 21 e circa il 95% di quelli con Trisomia 18 e 13. La percentuale di falsi positivi è di circa lo 0.3%.
Affidabilità del NIPT: la Fetal Fraction
Un parametro tecnico fondamentale per l’affidabilità del risultato è la fetal fraction, cioè la percentuale di DNA di origine placentare sul totale del DNA libero circolante nel campione materno. Il NIPT funziona bene quando la fetal fraction è sufficiente. La soglia minima per un risultato affidabile è generalmente tra il 2% e il 4%. Sotto questa soglia il laboratorio può emettere un risultato “no-call” (non interpretabile). Tra i fattori che possono ridurla figurano l’obesità materna, le gravidanze gemellari (nelle quali l’accuratezza è leggermente inferiore), il mosaicismo placentare, l’età gestazionale molto precoce al prelievo, patologie autoimmuni e la terapia con eparina a basso peso molecolare. Un risultato no-call non è un risultato rassicurante ed è associato a un rischio aumentato di aneuploidia, che varia dal 2,7% al 23,3% a seconda della piattaforma e della popolazione studiata.
Indicazioni e Limiti del NIPT
L’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) raccomanda che il NIPT sia offerto a tutte le donne in gravidanza indipendentemente dall’età materna, che i risultati positivi siano sempre confermati con un test diagnostico invasivo, e che il test sia accompagnato da consulenza genetica appropriata. Anche la SMFM (Society for Maternal-Fetal Medicine) riconosce il NIPT come il test di screening più accurato per le aneuploidie comuni.
Il NIPT è stato validato e ben documentato a livello scientifico, sia nelle gravidanze singole che in quelle gemellari, per le stesse anomalie indagate dal test combinato, ovvero le Trisomie 21, 18 e 13 (test base). Alcuni laboratori offrono la possibilità di estendere l’analisi anche ad altri cromosomi fetali e, in alcuni casi, allo studio di malattie genetiche molto rare. Tuttavia, i dati attualmente disponibili sull’affidabilità del test esteso ad altre patologie non sono sufficienti per raccomandarne l’utilizzo clinico di routine. Pertanto, le raccomandazioni delle società scientifiche di settore non consigliano di eseguire il test del DNA fetale per lo screening di anomalie diverse dalle comuni trisomie.
È importante ricordare che questo esame resta comunque un test di screening e i risultati positivi devono essere confermati mediante test diagnostico con procedura invasiva (amniocentesi). Inoltre, il test NIPT deve essere preceduto o affiancato all’ecografia del primo trimestre (con misurazione della translucenza nucale e un’attenta valutazione morfologica) per diagnosticare eventuali anomalie fetali non rilevabili con quest’analisi. Il NIPT non è progettato per rilevare tutte le anomalie cromosomiche: difetti strutturali fetali, microdelezioni al di fuori dei pannelli inclusi nel test, anomalie del numero di copie rare e patologie genetiche monogeniche possono risultare non rilevati.
Il ruolo del bi-test in presenza del NIPT dipende dalla strategia di screening adottata. In modelli contingenti, il bi-test viene utilizzato come primo livello per selezionare le pazienti da indirizzare al NIPT, riducendo sia i costi sia il ricorso a procedure invasive non necessarie. In altri contesti, il NIPT è utilizzato direttamente come test di primo livello. Per le coppie che hanno già ricevuto un bi-test positivo, il NIPT rappresenta il passo successivo raccomandato prima di valutare qualsiasi procedura invasiva. Un NIPT a basso rischio dopo un bi-test positivo è molto tranquillizzante. Tuttavia, come indicato dall’ACOG, il NIPT non rileva tutte le anomalie cromosomiche né le malformazioni strutturali; per questo motivo, l’ecografia morfologica del secondo trimestre resta comunque raccomandata.
Esami Diagnostici Invasivi: Villocentesi e Amniocentesi per la Certezza Diagnostica
Quando il rischio è molto elevato, quando il NIPT è risultato ad alto rischio, o quando sono presenti anomalie ecografiche, si pone l’indicazione a un test diagnostico invasivo. L’unico modo per avere una diagnosi certa di anomalie dell’assetto cromosomico del feto consiste nel sottoporsi ad un esame invasivo di diagnosi prenatale, come la villocentesi o l’amniocentesi. Questi sono cosiddetti invasivi poiché prevedono l’inserzione di un ago, mediante guida ecografica, nella cavità uterina, affinché si possa prelevare materiale placentare (villocentesi) o liquido amniotico (amniocentesi). Tali esami sono riservati alle gravidanze con rischio sufficientemente alto da giustificare il pericolo di perdita fetale e il costo importante. Le indicazioni principali al test diagnostico invasivo, secondo le linee guida ACOG, includono un bi-test ad alto rischio con valore molto elevato, un NIPT ad alto rischio, o la presenza di anomalie ecografiche associate.
La Villocentesi
La villocentesi consiste nel prelievo di frammenti di placenta (detti villi coriali), effettuabile dalla 10a settimana fino a 13 settimane. Si esegue tra la 11 e la 13 settimana, per puntura trans addominale sotto guida ecografica, senza l’utilizzo di anestesia. Non è necessario il digiuno.
È un esame diagnostico invasivo che consente di individuare le più frequenti cromosomopatie (es. Sindrome di Down), le anomalie legate ai cromosomi del sesso e le più frequenti anomalie genetiche, tramite il prelievo dei villi coriali (parte embrionale della placenta). I villi coriali hanno la stessa origine embriologica del feto e il loro DNA rispecchia il patrimonio genetico fetale.
La risposta è composta generalmente da due distinte analisi: una prima si effettua mediante coltura breve di citotrofoblasto e fornisce risposta in una settimana circa. La seconda coltura (mesenchimale) consente il completamento dell’analisi in circa 15/20 giorni. È possibile richiedere indagini di diagnostica molecolare, che rilevano la presenza delle sindromi più diffuse come quella di Down, Edward e Patau, con referto urgente (entro 48 ore). Nel caso in cui ci sia una specifica indicazione medica (ecografica, ereditaria familiare), il materiale prelevato può essere sottoposto ad un’analisi più dettagliata (CGH-array) per la ricerca di alcune anomalie geniche, potenzialmente studiabili e diagnosticabili prima della nascita.
Il principale rischio associato a questi test è la perdita fetale. I dati in letteratura variano considerevolmente a seconda degli studi e dell’epoca di conduzione. Le metanalisi più recenti, che includono solo studi dal 2000 in poi con gruppo di controllo, indicano un rischio aggiuntivo di aborto pari a circa lo 0,20-0,22% per villocentesi. Le linee guida italiane del Ministero della Salute e quelle della Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica (SIEOG) del 2016 riportano stime più conservative dello 0,1-1%, che rappresentano un dato tradizionale ancora presente in molti documenti istituzionali. L’ISSalute indica un rischio aggiuntivo compreso tra l’1% e il 2% per la villocentesi rispetto al rischio di aborto spontaneo già presente in ogni gravidanza. Secondo la letteratura, il rischio generale di aborto è di 1/100, ma entità e qualità di tale rischio devono essere valutati dallo specialista Ginecologo-Ostetrico. Il rischio è correlato all’esperienza dell’operatore; infatti, il Royal College of Obstetricians and Gynaecologists raccomanda che ogni operatore esegua almeno 30 procedure invasive l’anno per mantenere un livello adeguato di competenza.
L’esame può non dare risultato a causa di problemi tecnici relativi al prelievo od alla coltura cellulare (1% dei casi circa). In tale eventualità può essere successivamente effettuata un’amniocentesi. Per quanto riguarda la Sindrome di Down, il test può dare errore diagnostico con probabilità inferiore a 1/1000. Qualora l‘analisi dei villi coriali sia eseguibile unicamente su preparato diretto (per insufficiente quantità del prelievo o fallimento della coltura) è riconosciuto un rischio di falso negativo di 1:3000. In tali casi possono rendersi opportuni approfondimenti specifici.
In pazienti sottoposte a terapie epariniche o con antiaggreganti piastrinici è suggerita la sospensione del farmaco 24 ore prima dell’esame. Dopo la villocentesi si consigliano tre giorni di riposo ed è consigliato astenersi da attività fisica intensa (es. jogging o aerobica) per almeno uno o due giorni. Grazie ad uno studio randomizzato e controllato si è dimostrato che la profilassi antibiotica prima della villocentesi abbatte di circa il 90% gli aborti, passando da un episodio ogni 500 donne (0,2%) a uno ogni 3.400 pazienti (0,03%) che si sottopongono a questo tipo di esame prenatale. Pertanto, tre giorni prima dell’esame è consigliato l’utilizzo di un antibiotico della famiglia dei macrolidi.
L'Amniocentesi
L'amniocentesi consiste nel prelievo di liquido amniotico, effettuabile a partire dalla 15a settimana. Si esegue tra la 15 e la 18 settimana per puntura trans addominale sotto guida ecografica, senza l’utilizzo di anestesia. Non è necessario il digiuno.
È un esame diagnostico invasivo che consente di individuare le più frequenti cromosomopatie (es. Sindrome di Down). Il prelievo di liquido amniotico presenta, secondo letteratura, un rischio di complicanze, incluso l’aborto, che risulta dipendente da diverse variabili cliniche. Le metanalisi più recenti indicano un rischio aggiuntivo di aborto pari a circa lo 0,11-0,30% per amniocentesi.
La risposta è disponibile in circa tre settimane (21 giorni). È possibile richiedere indagini di diagnostica molecolare, che rilevano la presenza delle sindromi più diffuse come quella di Down, Edward e Patau, con referto urgente (entro 48 ore). È possibile richiedere alcune indagini aggiuntive sul prelievo del liquido amniotico, come la ricerca dell’X fragile, mutazione della sordità congenita, mutazione della fibrosi cistica, GCH ARRAY (Tecnica che permette di identificare circa 80 anomalie genetiche). Oltre al cariotipo il Ginecologo può richiedere un dosaggio di alfafetoproteina. L’esame può non dare risultato a causa di problemi tecnici relativi al prelievo o alla coltura cellulare (meno di 1% dei casi). Tale evento viene segnalato dopo circa 10-15 giorni. Eventualmente il prelievo potrebbe essere ripetuto. Per quanto riguarda la Sindrome di Down, il test può dare errore diagnostico con probabilità inferiore a 1/1000. In circa lo 0,3% dei casi il risultato citogenetico è tale da lasciare adito a dubbi interpretativi. In tali casi possono rendersi opportuni approfondimenti specifici.
Come per la villocentesi, in pazienti sottoposte a terapie epariniche o con antiaggreganti piastrinici è suggerita la sospensione del farmaco 24 ore prima dell’esame. Dopo l’amniocentesi si consigliano tre giorni di riposo ed è consigliato astenersi da attività fisica intensa (es. jogging o aerobica) per almeno uno o due giorni. Tre giorni prima dell’esame è consigliato l’utilizzo di un antibiotico della famiglia dei macrolidi.
Screening Complementari nel Primo Trimestre
L’ecografia ostetrica è lo strumento più efficace per valutare l’anatomia del feto ed escludere o diagnosticare malformazioni gravi degli organi fetali, alcune visibili già a partire dal primo trimestre di gravidanza. L’avanzamento della tecnologia ecografica consente lo studio dell’anatomia fetale fin dalle prime fasi dello sviluppo embrionario. A 11a-13a settimane, consente di escludere precocemente circa il 30-40% delle malformazioni fetali maggiori. L’organogenesi in questa fase è già completata. La valutazione di marcatori ecografici aggiuntivi durante l’esame ecografico del primo trimestre per le aneuploidie consente anche uno screening precoce delle cardiopatie congenite attraverso la valutazione della traslucenza nucale > 95°, lo studio delle quattro camere cardiache apicali, la scansione dei tre vasi e valutazione del flusso nella valvola tricuspide.
Il test combinato, oltre allo screening per le anomalie cromosomiche, offre benefici aggiuntivi come la datazione accurata della gravidanza, l'individuazione precoce di anomalie strutturali fetali, e la diagnosi accurata delle gravidanze multiple, in particolare del numero di placente presenti (corialità).
Un ulteriore beneficio è il calcolo del rischio di sviluppare preeclampsia, anche nota come gestosi, una complicanza della gravidanza che consiste in un aumento della pressione arteriosa materna e una conseguente alterata funzionalità di alcuni organi, e in una possibile restrizione della crescita fetale. Questa patologia insorge dopo la 20a settimana di gravidanza, riguarda circa il 2-3% delle gravidanze e, nei casi più gravi, può portare a importanti complicanze sia a carico della madre che del feto, come il ritardo di crescita fetale, il distacco di placenta e, nei casi estremi, convulsioni materne e morte intrauterina del feto. Rimane, ad oggi, la principale causa di mortalità materna e neonatale. Inoltre, in circa lo 0,2-0,8% delle gravidanze, la preeclampsia insorta in epoca gestazionale precoce, richiede l’anticipazione del parto prima della 37a settimana, con conseguente rischio elevato di complicanze neonatali legate alla prematurità.
Ci sono molte teorie che riguardano l’insorgenza di questa patologia. Probabilmente nelle prime fasi della gravidanza, quando si forma la placenta, il sistema microcircolatorio subisce delle alterazioni che determinano, successivamente, la patologia. Se il rischio per queste condizioni patologiche è alto, è possibile adottare delle misure preventive quali l’assunzione profilattica di acido acetilsalicilico (Aspirina) al dosaggio di 150 mg al giorno, che si è dimostrata efficace nel prevenire lo sviluppo della patologia in più del 60% dei casi. Le donne che rientrano nello screening positivo per PE (ad esempio con un il risultato del calcolo rischio di 1:70) sono considerate ad alto rischio di sviluppare la PE. Va notato che la percentuale di falsi positivi per lo screening di PE è del 16%: 16 donne su 100 hanno il risultato del test positivo ma non sviluppano la patologia. Durante lo screening del primo trimestre per PE, nelle donne che appartengono al gruppo identificato ad alto rischio per PE, si trovano circa il 50% dei feti che sono SGA (Small for Gestational Age), considerati feti che sono costituzionalmente piccoli o che non raggiungono il loro potenziale di crescita.
Durante l'ecografia del primo trimestre si valuta anche il rischio di parto pretermine. La storia ostetrica di precedenti parti prematuri rimane comunque ancora oggi il fattore di rischio più determinante. Il riposo a letto in ospedale o a casa è ampiamente raccomandato nella prevenzione del parto pretermine, ma non esiste alcuna evidenza scientifica che supporti questa pratica. Al contrario, studi randomizzati su gravidanze gemellari hanno evidenziato che il riposo a letto aumenta il rischio di parto pretermine. Nelle gravidanze singole in cui sia stata riscontrata una cervice raccorciata <25mm all’esame di routine delle 20-24 settimane, il rischio di parto pre-termine prima della 34° settimana è aumentato significativamente. In questi casi, il rischio di parto pretermine può essere ridotto circa del 40% attraverso la somministrazione di progesterone per via vaginale.
La Strategia di Screening e Diagnosi
La strategia di screening che permette di avere il massimo di informazioni cliniche sulla salute fetale e materna prevede, in prima battuta, l’esecuzione del test combinato in tutte le donne in gravidanza a 11-13 settimane di gestazione. In caso di rischio intermedio dopo il test combinato, il test del DNA fetale (NIPT) viene consigliato come screening di seconda linea, in modo da poter riassegnare la gravidanza ad una classe di rischio molto basso o molto alto per Trisomia 21, 18 e 13.
Nei casi con rischio molto alto, così come in quelli con translucenza nucale elevata e/o con anomalie ecografiche significative, non viene consigliata l’esecuzione del test del DNA fetale, bensì l’esecuzione di una villocentesi o un’amniocentesi, sempre che la gestante desideri ricevere più informazioni possibili su eventuali patologie cromosomiche e genetiche fetali, alcune delle quali non sono indagabili con i test di screening attualmente a disposizione. L'unico modo per avere la certezza definitiva in caso di test positivo per trisomia 21, 13 o 18, è quello di sottoporsi ad una villocentesi o ad una amniocentesi. Per confermare od escludere il sospetto che lo sia, è necessario sottoporsi ad un esame invasivo (amniocentesi o villocentesi), che nella maggior parte dei casi mostra un feto assolutamente privo di malattie cromosomiche.
È fondamentale ricordare che i contenuti di questo articolo hanno esclusivamente scopo divulgativo e non sostituiscono in alcun modo il parere del medico o dello specialista. Le informazioni riportate si basano su linee guida e letteratura scientifica di riferimento, ma ogni gravidanza è un caso individuale che richiede una valutazione clinica personalizzata. Un risultato ad alto rischio al bi-test non impone una scelta immediata ma apre un percorso di approfondimento che la coppia può percorrere gradualmente, con il supporto del ginecologo o del genetista. Resta ferma la facoltà della persona assistita di non sottoporsi a nessuno degli esami precedentemente descritti.