L'assistenza ostetrica è un campo in costante evoluzione, guidato da evidenze scientifiche e raccomandazioni cliniche che mirano a ottimizzare la salute e il benessere della madre e del bambino. Infatti, per un approccio basato sulle migliori pratiche, è fondamentale riferirsi alle guide internazionali più autorevoli. Questo articolo si propone di riassumere le informazioni più importanti delle guide internazionali NICE, OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) e ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), così come presenti su La Review dell’Ostetrica, offrendo una panoramica completa dalla fase preconcezionale al puerperio.
La Cura Prenatale: Fondamento di una Gravidanza Sana
La cura prenatale rappresenta il pilastro per una gravidanza serena e per l'identificazione precoce di potenziali complicanze. È un percorso che inizia idealmente prima del concepimento e prosegue con un monitoraggio attento e personalizzato.
La Visita Preconcezionale: Pianificare con Consapevolezza
La pianificazione di una gravidanza dovrebbe prevedere, idealmente, una visita preconcezionale. In questo contesto, le pazienti che stanno pianificando di rimanere incinte e i loro partner devono consultare un medico ostetrico. Durante la visita, il medico rivede le misure preventive generali disponibili prima della gravidanza, fornendo un quadro completo delle azioni da intraprendere. Viene inoltre esaminata l'anamnesi medica, ostetrica e familiare della paziente e del partner (o del donatore, se dello sperma da donatore sarà utilizzato e se l'anamnesi del donatore è disponibile), per identificare eventuali fattori di rischio o predisposizioni. Un aspetto cruciale di questa consultazione è il consiglio del medico alla paziente sulla gestione di malattie croniche o farmaci, o sulla necessità di ricevere delle vaccinazioni prima della gravidanza, al fine di garantire le condizioni ottimali per il concepimento e lo sviluppo fetale. È ampiamente riconosciuto che l'acido folico riduce il rischio di malformazioni del tubo neurale. Per la maggior parte delle donne, la dose raccomandata è di 400 microgrammi, ma nelle donne che hanno avuto un precedente feto o un neonato portatore di un difetto del tubo neurale, la dose raccomandata è di 4000 mcg (4 mg), sottolineando l'importanza di una personalizzazione del trattamento.
Le Visite Prenatali di Routine: Monitoraggio e Prevenzione
Una volta incinta, la donna deve sottoporsi a cure prenatali di routine per monitorare la gravidanza e rilevare o prevenire le complicanze materne o fetali. Questo percorso include visite regolari che, a seconda della fase gestazionale e del profilo di rischio, possono variare nella loro frequenza. Le visite sono necessarie ogni 1-4 settimane per monitorare e valutare i sintomi e i segni della malattia. La prima visita di routine prenatale deve avvenire tra le 6 e le 8 settimane di gestazione, un momento fondamentale per stabilire l'età gestazionale e avviare il piano di cura. Le visite di follow-up di solito si verificano a intervalli di circa 4 settimane fino a 28 settimane, proseguendo con intervalli di 2 settimane da 28 a 36 settimane, e poi ogni settimana da 36 settimane al parto. È importante notare che le visite prenatali possono essere programmate più frequentemente se vi è un alto rischio di complicanze ostetriche, garantendo un'attenzione maggiore quando necessario.
La cura prenatale comprende un insieme di interventi articolati. Questi includono lo screening e la gestione dei disturbi medici generali, delle malattie infettive e dei disturbi psichiatrici, aspetti che possono influire significativamente sull'esito della gravidanza. Si presta attenzione anche allo screening per i determinanti sociali della salute, riconoscendo l'influenza di fattori socio-economici sulla salute materna e fetale. Un altro elemento chiave è la discussione dell'anamnesi di disturbi ostetrici, come il diabete gestazionale, la preeclampsia o il parto pretermine, per identificare precocemente le donne a rischio. Si offre anche lo screening per le malattie cromosomiche fetali, consentendo ai genitori di prendere decisioni informate. Vengono adottate misure per ridurre i rischi materni e fetali e si effettua un monitoraggio costante per nuove patologie materne o complicanze ostetriche. Il monitoraggio della crescita e dello sviluppo fetale è essenziale per assicurare un adeguato progresso della gravidanza. Infine, la promozione della salute e l'educazione della paziente sono parti integranti di ogni visita, fornendo alle donne gli strumenti per essere protagoniste attive della propria salute.
Anamnesi Ostetrica Dettagliata: La Chiave per una Cura Personalizzata
Durante la visita iniziale, i medici curanti devono ottenere un'anamnesi medica completa. Questa comprende l'anamnesi ostetrica, con la parità e l'esito di tutte le gravidanze precedenti, incluse le complicanze materne e fetali (come diabete gestazionale, preeclampsia, malformazioni congenite, natimortalità). È inoltre fondamentale raccogliere l'anamnesi medica, che include l'anamnesi chirurgica e psichiatrica. L'anamnesi familiare è importante per identificare eventuali potenziali malattie genetiche. Vengono indagati i farmaci assunti (compresi quelli da banco), gli integratori, l'uso di droghe illecite e le potenziali esposizioni tossiche. Anche i determinanti sociali della salute vengono considerati, così come i fattori di rischio per complicanze durante la gravidanza. Durante le visite iniziali e successive, le pazienti devono essere interrogate circa sintomi di potenziali complicanze della gravidanza, come sanguinamento vaginale, perdita di liquidi, dolore pelvico o addominale, cefalea, cambiamenti nella visione, edema del viso o delle dita, o cambiamenti nella frequenza o nell'intensità dei movimenti fetali.
La documentazione dell'anamnesi ostetrica di base avviene in un formato specifico, notando gravidanza e parità. La gravidanza è il numero di gravidanze confermate; gravida è un termine per una persona che ha avuto almeno una gravidanza. La parità (P) è il numero di parti a ≥ 20 settimane di gestazione. I numeri per la parità sono registrati insieme ad altri esiti della gravidanza, distinguendo i parti a termine (≥ 37 settimane), i parti pretermine (≥ 20 e < 37 settimane), gli aborti (comprese le perdite spontanee di gravidanza a < 20 settimane, aborti indotti, gravidanze ectopiche, o gravidanze molari) e i bambini vivi. La gravidanza multipla è conteggiata come 1 gravidanza in termini di gravidanza e per tutti i numeri di parità, con l'eccezione dei bambini viventi (per esempio, per una donna che ha avuto una gravidanza singola e una gravidanza gemellare e i cui bambini sono tutti vivi, questo è indicato come 3). In questo formato di documentazione, i numeri sono registrati come: G (numero di gravidità) P (numero di parità, indicato come 4 numeri per le gravidanze a termine, gravidanze pretermine, aborti e bambini viventi). Ad esempio, l'anamnesi di una paziente che ha avuto 1 parto a termine, 1 serie di gemelli nati a 32 settimane, 1 aborto spontaneo e 1 gravidanza ectopica è documentata come G4 P1-1-2-3.
L'Esame Obiettivo e la Stima dell'Età Gestazionale
L'esame obiettivo in gravidanza è un momento cruciale per valutare la salute materna e il progresso della gestazione. Viene dapprima eseguito un esame obiettivo generale, compresa la determinazione della pressione arteriosa, di altezza e peso. La pressione arteriosa e il peso devono essere misurati a ogni visita prenatale per monitorare eventuali variazioni significative. Un campione di urina viene raccolto e controllato con una striscia reattiva delle urine per la ricerca di proteine e reperti compatibili con un'infezione.
Nell'esame ostetrico iniziale, viene eseguito un esame pelvico completo. Questo serve a stimare l'età gestazionale in base alle dimensioni dell'utero, a verificare la presenza di anomalie uterine (come il leiomioma) o di dolorabilità e a controllare la presenza di lesioni, secrezioni o sanguinamento. Durante questo esame, si ottengono campioni cervicali per il test, importanti per lo screening di infezioni. L'esame pelvico è di solito ripetuto solo se sono presenti sintomi (come sanguinamento o perdite vaginali, dolore pelvico). A partire da circa 37 settimane, si può eseguire un esame cervicale digitale sterile per verificare la presenza di dilatazione e di accorciamento cervicali, fornendo indicazioni sullo stato di preparazione al parto.
L'età gestazionale può essere stimata dall'esame obiettivo, anche se queste stime sono imprecise e la data presunta del parto deve essere determinata sulla base dell'ultimo ciclo mestruale e delle misurazioni ecografiche. L'approccio abituale per la stima dell'età gestazionale comprende diverse tappe:
- < 12 settimane: l'età gestazionale è stimata sulla base delle dimensioni dell'utero all'esame pelvico bimanuale. Tradizionalmente, una guida generale è che un utero gravido di 6 settimane si percepisce come una piccola arancia, a 8 settimane come un'arancia grande e a 12 settimane come un pompelmo; la precisione può migliorare con l'esperienza clinica.
- 12 settimane: il fondo uterino è palpabile a livello della sinfisi pubica.
- 16 settimane: il fondo uterino si trova a metà tra il livello della sinfisi pubica e l'ombelico.
- 20 settimane: il fondo uterino si trova a livello dell'ombelico.
- > 20 settimane: la misurazione dalla sinfisi pubica al fondo in centimetri si correla approssimativamente con l'età gestazionale.È importante notare che l'esame obiettivo per stimare l'età gestazionale non è accurato in presenza di altre cause di aumento di volume uterino, come il leiomioma uterino o la gestazione multipla.
Alla fine del terzo trimestre, la palpazione del feto attraverso l'addome viene utilizzata per valutare la posizione fetale e stimare il peso fetale. Tradizionalmente, la pelvimetria clinica era eseguita per stimare la capacità pelvica e identificare il tipo pelvico (ginecoide, androide, antropoide o platipelloide), con l'obiettivo di predire la necessità di un parto vaginale operativo o di un taglio cesareo. Questo si basava sulle misurazioni dell'apertura pelvica mediante esame pelvico, radiografia, TC o RM. Tuttavia, la pelvimetria clinica è raramente utilizzata nella pratica clinica attuale perché non ha dimostrato di essere più efficace di una prova di travaglio nel predire la modalità del parto. La frequenza cardiaca fetale viene misurata ad ogni visita, fornendo un importante indicatore della vitalità fetale.
Sintomatologia e Diagnosi della Gravidanza
La gravidanza induce una serie di cambiamenti fisiologici che si manifestano con sintomi specifici, spesso tra i primi indizi di un concepimento. La gravidanza può causare un ingrossamento del seno e una sensazione lievemente dolente a causa dell'aumento dei livelli di estrogeni (principalmente) e di progesterone, simile all'ingrandimento del seno premestruale. Una nausea, associata a vomito, può verificarsi a causa dell'aumento della secrezione di estrogeni e della subunità beta della gonadotropina corionica umana (beta-hCG), prodotti dalle cellule sinciziali della placenta a partire da 10 giorni dopo la fecondazione. Il corpo luteo nell'ovaio, stimolato dalla beta-hCG, continua a secernere elevati livelli di estrogeni e di progesterone per sostenere la gravidanza. Molte donne in questo periodo si sentono affaticate e qualcuna nota un gonfiore addominale molto precocemente. Le donne, in genere, cominciano a percepire i movimenti fetali tra la 16a e la 20a settimana di gestazione, un momento emotivamente significativo. Durante la gravidanza avanzata, un edema degli arti inferiori e vene varicose sono comuni; la causa principale è la compressione della vena cava inferiore dall'utero aumentato di volume.
La diagnosi di gravidanza può essere confermata con vari metodi. Solitamente l'urina e, occasionalmente, gli esami del sangue vengono utilizzati per confermare o escludere la gravidanza; i risultati sono tipicamente accurati alcuni giorni prima di un ciclo mestruale e spesso già alcuni giorni dopo il concepimento. La gravidanza può anche essere confermata con altri reperti più oggettivi, tra cui la presenza di un sacco gestazionale nell'utero, visualizzato con l'ecografia intorno alla 4a-5a settimana e tipicamente corrispondente a un livello di beta-hCG sierica di circa 1500 mUI/mL (un sacco vitellino è solitamente visibile all'interno del sacco gestazionale dalla 5a settimana). Un altro segno inequivocabile è il movimento cardiaco fetale visualizzato all'ecografia già da 5 a 6 settimane, o i rumori cardiaci fetali, uditi con l'ecodoppler portatile già alla 8a-10a settimana se l'utero è accessibile per via addominale. Infine, i movimenti fetali percepiti dal medico esaminatore dopo la 20a settimana rappresentano una conferma tattile della gravidanza.
La Data Presunta del Parto (DPP): Calcolo e Precisione
La data stimata del parto è un parametro fondamentale che guida l'intero percorso assistenziale della gravidanza. Essa si basa sull'ultimo periodo mestruale. Un modo per calcolare la data stimata del parto è quello di sottrarre 3 mesi dall'ultimo periodo mestruale e aggiungere 7 giorni (regola di Naegele). Altri metodi includono la data del concepimento più 266 giorni, oppure l'ultimo periodo mestruale più 280 giorni (40 settimane) per le donne con cicli mestruali regolari di 28 giorni. Per le donne con cicli mestruali regolari di durata diversa da 28 giorni, si applica la formula ultimo periodo mestruale + 280 giorni + (durata del ciclo - 28 giorni). È importante ricordare che partorire fino a 3 settimane prima o 2 settimane dopo la data presunta rientra nella norma. Il parto prima delle 37 settimane di gestazione è considerato pre-termine; il parto dopo 42 settimane di gestazione è considerato post-termine.
Quando i periodi mestruali sono regolari, la storia mestruale è un metodo relativamente affidabile per determinare la data stimata del parto. Tuttavia, quando mancano altre informazioni, l'ecografia del primo trimestre fornisce la stima più accurata dell'età gestazionale. Quando la data del concepimento è sconosciuta e i cicli mestruali sono irregolari o le informazioni su di essi non sono disponibili, l'ecografia può essere l'unica fonte della data stimata del parto. Se c'è incertezza sulla datazione mestruale, vengono confrontate l'età gestazionale basata sull'ultimo periodo mestruale e quella basata sulla prima ecografia fetale dell'attuale gravidanza. Se queste stime di età sono incoerenti, la data stimata del parto (e, quindi, l'età gestazionale stimata) può essere modificata, a seconda del numero di settimane e del grado di incoerenza. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomanda di utilizzare la data basata sulle misurazioni ecografiche se differisce dalla data mestruale nelle situazioni seguenti: a ≥ 8 6/7 settimane di gestazione con una differenza > 5 giorni; a 9-15 6/7 settimane di gestazione con una differenza > 7 giorni; a 16-21 6/7 settimane di gestazione con una differenza > 10 giorni; a 22-27 6/7 settimane di gestazione con una differenza > 14 giorni; e a ≥ 28 settimane di gestazione con una differenza > 21 giorni. La riconciliazione delle date mestruali ed ecografiche viene eseguita solo dopo la prima ecografia della gravidanza attuale, la data stimata del parto non viene modificata in base alle ecografie successive. Poiché le stime ecografiche sono meno accurate successivamente in gravidanza, i risultati ecografici del secondo e terzo trimestre devono raramente essere utilizzati per modificare l'età gestazionale stimata, e, se si considera la modifica della data stimata del parto, deve essere consultato uno specialista in ecografia fetale.
Screening e Test di Laboratorio in Gravidanza
Una parte integrante e fondamentale della cura prenatale è la valutazione attraverso esami di laboratorio, che consentono di monitorare la salute materna e fetale, identificando precocemente eventuali rischi o patologie. La valutazione prenatale comprende esami del sangue, esami delle urine, prelievi cervicali, ecografia, e talvolta altri esami più specifici. Gli accertamenti di laboratorio iniziali sono accurati; alcuni esami ematochimici devono essere ripetuti nelle successive visite di controllo per monitorare l'andamento nel tempo.
I test di routine valutano l'anemia, la proteinuria e le malattie infettive che possono influenzare lo sviluppo fetale o la salute materna. In particolare, la proteinuria prima delle 20 settimane di gestazione suggerisce una malattia renale, mentre la proteinuria dopo 20 settimane di gestazione può indicare preeclampsia, una complicanza grave della gravidanza. Le pazienti con qualsiasi conta di colonie di streptococco di gruppo B in un'urinocoltura in qualsiasi momento durante la gravidanza (il che suggerisce una forte colonizzazione vaginale-rettale) devono essere sottoposte a profilassi antibiotica al momento del parto per prevenire la trasmissione al neonato.
Il gruppo sanguigno e gli alloanticorpi vengono controllati poiché le donne con sangue Rh-negativo sono a rischio di sviluppare anticorpi Rh(D) (se precedentemente esposte a sangue Rh-positivo). Se il padre è Rh-positivo, il feto può anche essere Rh-positivo, e gli anticorpi materni anti-Rh(D) possono attraversare la placenta e causare una malattia emolitica del feto. I livelli di anticorpi anti-Rho(D) devono essere misurati in gravidanza al momento della visita prenatale iniziale, e nelle pazienti con sangue Rh-negativo, di nuovo verso la 28a settimana, per attuare la profilassi necessaria. Generalmente, tutte le donne sono sottoposte a screening per la ricerca di diabete gestazionale tra la 24a e la 28a settimana con un test orale di tolleranza al glucosio. Tuttavia, se le donne hanno significativi fattori di rischio per il diabete di tipo 2 non diagnosticato, devono essere sottoposte a screening durante il primo trimestre con una glicemia casuale o a digiuno e misura dell'HbA1C. Questi fattori di rischio comprendono una combinazione di obesità e di uno o più dei seguenti fattori di rischio: inattività fisica, un parente di primo grado con diabete, razza o etnia associati ad aumentato rischio (come afroamericano, Latino, nativo americano, asiatico americano, nativo delle isole del Pacifico), anamnesi di diabete gestazionale o un neonato macrosomico.
Leggiamo degli esami ematochimici che ho prescritto ad un mio paziente
Il Travaglio e il Parto: Un Percorso Supportato e Consapevole
Il complesso dei fenomeni che hanno lo scopo di espellere il feto e i suoi annessi dall’organismo materno costituisce il travaglio di parto o più semplicemente ‘parto’. In Italia siamo soliti distinguere diverse fasi legate al travaglio definite periodo. Ma con le linee guida internazionali abbiamo familiarizzato con un’altra terminologia, che spesso pone l'accento su un approccio più olistico e centrato sulla donna. L'informazione è sempre stata la parola chiave e il punto forza delle linee guida, poiché grazie alla consapevolezza di ciò che si dice si rispetta la madre e il parto.
Valutazione Iniziale e Supporto Materno
L’iniziale valutazione della donna in travaglio comprende l’anamnesi, l’attenzione al suo stato emozionale e un’accurata osservazione clinica di madre e feto. Questa è la prima fase che una gravida vive con incertezza, ed è qui che il supporto e l'informazione giocano un ruolo fondamentale. Fornendo informazioni utili e reali durante gli incontri prenatali o servendosi di materiale scritto o dal web, si può aiutare la donna a sentirsi più preparata e meno ansiosa.
Cosa prevede l’assistenza ostetrica? L’ostetrica dovrebbe informare le donne in tal senso e supportarle nell’adottare ogni possibile posizione durante il travaglio e il parto e di poterla cambiare come e quando vogliono, promuovendo l'autonomia e il comfort della partoriente. L’assistenza dovrà ruotare intorno alla posizione scelta dalla donna, adattandosi alle sue esigenze. Fattori come il respiro, il rilassamento e le posizioni, ai quali sono associati benefici in termini di dolore e di esperienza emozionale della partoriente, sono fortemente incoraggiati, così come l’uso dell’acqua, il movimento, il massaggio e le terapie alternative. Pensate all’importanza che questa consapevolezza ha durante il travaglio di parto quando la donna si affida clinicamente e psicologicamente all’ostetrica. In questo contesto, vasche da parto e altri sostegni (sedie, tappetini e bean bags) sono molto considerate dalle donne per il supporto alle differenti posizioni durante il travaglio o il parto. Anche l'aspetto nutrizionale è considerato: cosa possono mangiare e bere le donne in travaglio? Le linee guida moderne tendono a favorire la libertà di assunzione di liquidi e cibi leggeri, se desiderato dalla donna e in assenza di controindicazioni.
Il Monitoraggio Fetale Durante il Parto
Il monitoraggio fetale intrapartum ha come scopo quello di determinare l’abilità del feto a rispondere positivamente allo stress del travaglio. La prima domanda che ci poniamo è: auscultazione intermittente o CTG continua? Le linee guida offrono indicazioni chiare su quando optare per una o l'altra modalità.
La CTG in continua va eseguita nel caso di indicazione specifica, mentre non vi sono forti evidenze circa l’efficacia dell’ “admission test” (esecuzione del tracciato cardiotocografico per 20’ - 30’ su tutte le gravide all’inizio della fase attiva), e vi è inoltre il dubbio che tale procedura comporti un incremento dei tagli cesarei. Questo suggerisce un approccio più mirato al monitoraggio continuo.
Quali sono, secondo le Nice guideline, le indicazioni per il monitoraggio continuo o un'attenzione particolare? Esse includono: pulsazione cardiaca > 120 battiti/minuto in 2 momenti lontani 30 minuti; variazione della pressione sanguigna (ipertensione); presenza di proteine nelle urine associata ad aumento della pressione sanguigna diastolica o sistolica; temperatura di 38 ° o sopra in una singola lettura o 37.5° o sopra in 2 consecutive letture lontani 1 ora; perdite di sangue vaginale; rottura delle membrane da più di 24 ore prima dell’inizio del travaglio ‘attivo’ ; presenza di meconio; dolore diverso da quello associato alle contrazioni; fattori di rischio nell’anamnesi; contrazioni che durano più di 60 secondi (ipertono) o più di 5 contrazioni in 10 minuti (tachysystole); uso di ossitocina. È fondamentale garantire che il focus dell’assistenza rimanga la donna piuttosto che il tracciato cardiotocografico. Per seguire il filo di questo discorso, ci basta solo sapere che i parametri CTG possono essere raggruppati nelle seguenti classi: rassicurante, non rassicurante o anormale. L’analisi del tracciato inizia con l’identificazione delle caratteristiche fondamentali (linea di base, variabilità, accelerazioni, decelerazioni e contrazioni uterine), seguita dalla valutazione complessiva del CTG. Quest’ultima deve essere contestualizzata al singolo caso clinico, prendendo in considerazione il contesto clinico della madre e del feto. Integrare l’assistenza continua documentando sistematicamente le condizioni della donna e del feto ogni ora è una pratica raccomandata. Le LG NICE suggeriscono di conservare i tracciati cardiotocografici per 25 anni, se possibile, in forma elettronica. Sebbene le linee guida internazionali suggeriscono la conservazione per 25 anni, in Italia, le SIGO specificano solo che i tracciati devono essere integrati nella cartella ed archiviati insieme ad essa.
Gestione di Condizioni Specifiche
Alcune condizioni che si verificano durante il travaglio richiedono un'attenzione particolare, sebbene non sempre implichino un intervento medico aggressivo. La TPROM (rottura pretermine delle membrane a termine) generalmente è da considerarsi una situazione non patologica e la sua gestione si concentra sul monitoraggio e sulla prevenzione delle infezioni.
L'Uso dell'Ossitocina: Indicazioni e Protocollo
Quando il travaglio si protrae o le contrazioni sono insufficienti, l'ossitocina può essere impiegata per stimolarle. In caso di diagnosi di ritardo, cosa prevede l’assistenza ostetrica? È fondamentale informare la donna che l’ossitocina aumenterà la frequenza e la forza delle sue contrazioni e che il suo bambino dovrà essere monitorato continuamente. Il protocollo prevede di garantire che il tempo tra una somministrazione della dose e un’altra non sia più frequente di ogni 30 minuti. Si deve aumentare l’ossitocina sino alla presenza di 4-5 contrazioni in 10 minuti, documentando la frequenza delle contrazioni ogni mezz’ora. Il monitoraggio fetale è intensificato, con l'esecuzione dell'auscultazione intermittente della frequenza cardiaca fetale immediatamente dopo la contrazione per almeno 1 minuto ogni 5 minuti.
Il Secondo Stadio del Travaglio: Accompagnare la Nascita
Il secondo stadio del travaglio è il periodo espulsivo, quello che porta direttamente alla nascita del bambino. È un momento di grande impegno fisico ed emotivo per la donna. Il supporto emozionale e psicologico è cruciale in questa fase, così come tenere conto della posizione, dell’idratazione e delle strategie di sollievo del dolore per tutta la durata del periodo espulsivo. L'ostetrica deve offrire valutazione vaginale ogni ora nel secondo stadio del travaglio attivo per monitorare la progressione.
La durata del secondo stadio varia. Per le donne nullipare, il parto è previsto che avvenga entro 3 ore dall’inizio del secondo stadio di travaglio attivo nella maggior parte di esse. Per le donne pluripare, il parto è previsto che avvenga entro 2 ore dall’inizio del secondo stadio di travaglio attivo nella maggior parte di esse. Se ci sono preoccupazioni circa la salute del bambino o se c’è un prolungamento del secondo stadio, cosa fare? Le linee guida suggeriscono di offrire un parto operativo. Tuttavia, se la dilatazione completa della cervice è stata confermata nella donna (senza analgesia regionale) ma essa non sente il bisogno di spingere, è opportuno effettuare un’ulteriore valutazione dopo 1 ora, per dare tempo alla donna di avvertire lo stimolo. Tra le pratiche di supporto, il massaggio perineale può essere di grande aiuto per ridurre il rischio di lacerazioni.
La Gestione del Terzo Stadio del Travaglio: La Nascita della Placenta
Il terzo stadio del travaglio, ovvero l'espulsione della placenta e degli annessi, è un momento critico che richiede una gestione attenta per prevenire l'emorragia post-partum. È fondamentale informare la donna prima del parto sul secondamento, su cosa aspettarsi con il package di assistenza (attivo o fisiologico) per la gestione del terzo stadio di travaglio e i benefici/rischi associati ad ognuno.
Se le donne scelgono comunque un management attivo invece di attesa, ci sono forti evidenze in favore dell’uso della sola ossitocina (syntocinon) [RCOG 2018], che è l'anno di riferimento per questa specifica raccomandazione. L’uso di farmaci uterotonici è centrale in questa gestione: l’ossitocina (10 IU, IM/IV) oppure, in sua assenza, ergometrine/methylergometrine (se appropriato) o misoprostol orale (600 µg), sono le opzioni raccomandate. Questi farmaci devono essere somministrati dopo l’espulsione della spalla anteriore o immediatamente dopo la nascita del bambino e prima che il cordone sia clampato o tagliato (anche le SIGO e le NICE raccomandano questo).
Un piccolo approfondimento sul clampaggio ritardato del cordone rivela quali sono i benefici: non prima di 1 minuto dopo il parto, migliora la salute del bambino e il suo supporto nutritivo, apportando un trasferimento maggiore di ferro e cellule staminali. La trazione del cordone come controllo è un’altra pratica raccomandata per il parto vaginale in presenza di professionisti QUALIFICATI, in quanto riduce la perdita di sangue e la durata del terzo stadio. Al contrario, il massaggio uterino NON è RACCOMANDATO nelle donne che hanno ricevuto profilassi ossitocinica, per evitare un'eccessiva stimolazione dell'utero già contratto farmacologicamente.
Il Puerperio e l'Assistenza al Neonato: Le Prime Ore e Oltre
Il puerperio è un periodo di transizione e adattamento per la madre e il neonato, che si estende oltre l'evento del parto. È definito come il periodo di tempo che inizia subito dopo il parto e termina con il ritorno dell’apparato genitale alle condizioni anatomo-funzionali pregravidiche (4-6 settimane). Per questo, una guida di supporto per affrontare questo periodo può essere molto importante per la donna.
Definizione e Importanza del Puerperio
L'assistenza immediata dopo il parto è cruciale. La pressione sanguigna dovrebbe essere misurata subito dopo il parto. È necessario registrare temperatura, polso e pressione sanguigna, monitorare le contrazioni uterine e le lochiazioni. Si procede anche a esaminare la placenta e le membrane, valutando le loro condizioni, struttura, vasi del cordone e completezza per assicurarsi che non siano rimasti residui uterini. È altrettanto fondamentale attenzionare le emozioni e lo stato psicologico della donna in risposta al travaglio e al parto, offrendo supporto e ascolto. Infine, valutare la vescica e la minzione è importante per prevenire ritenzione urinaria.
Un aspetto spesso sottovalutato del puerperio riguarda la salute mentale della madre. Sapete che è stato evidenziato un legame tra depressione postpartum e ansia legati al peso e all’immagine del proprio corpo a un anno dal parto? Questo sottolinea l'importanza di un supporto continuo e olistico che vada oltre gli aspetti puramente fisici.
L'Assistenza al Neonato nelle Prime Ore di Vita
La transizione dalla vita intrauterina a quella extrauterina è un momento delicato per il neonato. L’assistenza al neonato prevede una stretta osservazione dello stesso durante le sue prime 12 ore di vita (a 1 ora, a 2 ore, a 6 ore e a 12 ore). Di cosa si tratta, ad esempio? Si monitorano parametri vitali come temperatura, frequenza cardiaca e respiratoria, e si cercano segni clinici quali la presenza di rantoli, la retrazione subcostale e il capillary refill, che possono indicare difficoltà di adattamento o problemi di salute.
Gestione della PPROM e Rischio di Parto Pretermine
La PPROM (Preterm Prelabor Rupture of Membranes) e il rischio di parto pretermine rappresentano situazioni che richiedono una gestione specifica. Cosa prevede l’assistenza ostetrica in questi casi? La valutazione consiste nell'osservazione attenta per segni di infezione o per l'inizio del travaglio. Per quanto riguarda possibili interventi di routine, la risposta è "nessuno" specificato in questo contesto per la PPROM non complicata, focalizzandosi piuttosto sul monitoraggio e sulla gestione conservativa, a meno di complicanze evidenti.
Considerazioni Professionali sull'Assistenza Ostetrica
L'informazione è stata sempre la parola chiave e il punto forza delle linee guida. La sapienza può fare la differenza, sia nel nostro campo che nella nostra vita professionale, elevando la qualità dell'assistenza e il rispetto per la persona. È importante sottolineare che questa traduzione non è stata creata né dall’OMS, né dal NICE né dal RCOG. Nessuno di loro è responsabile del contenuto o della precisione dello stesso, ma essa si basa sulla raccolta e rielaborazione di tali autorevoli fonti, al fine di fornire un quadro riassuntivo utile per i professionisti del settore.
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